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Linfomas No Hodgkin
Dr. Ramiro Espinoza Zamora
Coordinador del Seguro Popular en Adolescentes
Coordinador de la Clínica de...
Leucemia aguda mieloblástica
Definición
•Grupo heterogéneo de neoplasias que se originan
en médula ósea, con diferencias e...
Definición
• Son neoplasias localizadas en ganglios linfáticos y
tejidos linfoides (al inicio carecen de
comportamiento le...
• Pueden propagarse a otros órganos.
• Es más frecuente que el LNH se disemine a sitios
extraganglionares.
Amitage JO. Tre...
• 6° entre los nuevos casos de cáncer
• Hombres (4%) y mujeres (4%)
• 5° causa de muerte: hombres (4%)
• 6° causa de muert...
Mohar A, Frías M, Epidemiología descriptiva de cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología de México; Salud Publica, J...
Vose JM, Update on Epidemiology and therapeutics for Non Hodgkin`s Lymphoma,. Hematology 2002: 241-257.
Epidemiología
sexo...
Vose JM, Update on Epidemiology and therapeutics for Non Hodgkin`s Lymphoma. Hematology 2002: 241-257
Factores etiológicos
Knowles, Etiology and pathogenesis of AIDS-related non-Hodgkin´s Lymphoma,,Hematol Oncol Clin N Am 2003:17: 785-820.
Harris NL et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues...
Sistema linfático
Ganglio
linfático
Linfa
filtrada
HEMATOLOGÍA CLÍNICA. Sans Sabrafen 4ª edición. 2000.
LINFOCITO
PEQUEÑO
CÉLULA
MANTO
Célula
pequeña no
hendida
Centroblasto...
HEMATOLOGÍA CLÍNICA. Sans Sabrafen 4ª edición. 2000.
L. dif. cel grandes
31%
L. folicular
22%
Otros
17%
L. Linfoc. peq
6%
L. Manto
6%
L.T. perif
6%
L. MALT
5%
L.C.G.Anaplásico...
F.C.*09.09.50, bilateral breast carcinoma, pT1c N0 M0 R0, G2.
Normal UDH Flat atypia
ADH IDC IDC
Pathologie
RNA
Arreglos A...
HEMATOLOGÍA CLÍINICA. Sans Sabrafen 4ª edición 2000
Clasificación de Rappaport 1966
Clasificación de Lukes y Collins 1973
...
Clasificación Real /OMS
• Fiebre persistente > 38° C
• Diaforesis nocturna
• Pérdida de peso inexplicable > 10% en 6
meses
Síntomas “B”
Radiologic clinic of North America. No. 42 2004
Estadificación de Ann Arbor
Factores adversos Tipo de linfoma
Difusos Foliculares
Edad > 60 años + +
DHL elevada + +
Estadio clínico III y IV + +
S. e...
Blood Rev 2005. 19, 165-178.
*RRM= riesgo Relativo de Muerte Solal-Celigny et al, Blood 2004, 104:1258.
Índice Pronóstico ...
ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL
TODOS LOS PACIENTES ÍNDICE INTERNACIONAL TODOS LOS PACIENTES
Edad > 60 años Bajo 0 ó 1
Sue...
*RRM= riesgo Relativo de Muerte Solal-Celigny et al., Blood 2004, 104:1258.
Linfoma Folicular
Índice Pronóstico Internacio...
Pacientes(%)
Años después de la aleatorización
100
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Rituximab
Linfoma
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Años
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• LDCGB NOS
• LDCGB coexiste con LF cualquier grado
• LDCGB coexiste con linfoma MALT gástrico
• LDCGB coexiste con linfom...
• LCB intravascular
• LDCGB asociado con inflamación crónica
• LDCGB ALK positivo
• LDCGB EBV positivo del anciano
• LCGB ...
• Linfoma cutáneo de células B
• LDCGB primario de SNC
• LCGB primario mediastinal
LNH difuso de células grandes B
Categoría 2A
PARA RT Categoría 2B
Versión 1.2011
DHL elevada
Estadio II
Mayor 60
ECOG +2
Estadio I. II
Estadio III. IV
Sín...
Categoría 2A
Versión 1.2011
TRATAMIENTO.
•Iniciar antes de iniciar Qtx
•Hidratación rigurosa
•Manejo de la hiperuricemia
•...
Categoría 2A
Versión 1.2011
Curso completo de
Tx planeado
Pre Evaluación RT
Tx Seguimiento
Curso completo de Tx
planeado +...
Categoría 2A
Versión 1.2011
Continuar
R-CHOP
x 6 ciclos
Re estadificación
Intervalo Tx Seguimiento
Continuar R-CHOP
x 6 ci...
Categoría 2A
Versión 1.2011
Tx adicional
RC
R # 2
RP
NoR
Consolidación Tx
Adicional
Recaída # 2
LNH difuso de células gran...
LNH difuso de células grandes B
TRATAMIENTOS
GUÍAS Versión 1.2011.
Categoría 2A
TERAPIA INICIAL
Indicación de tratamiento ESTADIOS IIx. III. IV.
PRIMERA LÍNEA
Benda + ...
GUÍAS Versión 1.2011.
Categoría 2A
INDICACIONES DE Tx
PRIMERA LÍNEA
Benda + R.
R-CHOP
RCVP
Flu + R.
FDMR.
RadioinmunoTx(2B...
CRITERIO DE RESPUESTA PARA LINFOMA
PET no incluido
Categoría de respuesta Valoración física Nódulos linfáticos Masas en nó...
GUÍAS Versión 1.2011.
Categoría 2A
RESPUESTA INICIAL
Candidato a estudios Cx
Síntomas
Daño a órgano blanco
Citopenia
Bukky...
GUÍAS Versión 1.2011.
Categoría 2A
Linfoma folicular grado 1-2
Transformación histológica LDCGB
Linfoma no Hodkin
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  1. 1. Linfomas No Hodgkin Dr. Ramiro Espinoza Zamora Coordinador del Seguro Popular en Adolescentes Coordinador de la Clínica de Mieloma Múltiple Instituto Nacional de Cancerología
  2. 2. Leucemia aguda mieloblástica Definición •Grupo heterogéneo de neoplasias que se originan en médula ósea, con diferencias en sus características clínicas, genéticas, respuesta al tratamiento y pronóstico. •Se distinguen por la proliferación de blastos de características mieloides (línea celular diferente a la linfoide).
  3. 3. Definición • Son neoplasias localizadas en ganglios linfáticos y tejidos linfoides (al inicio carecen de comportamiento leucémico). • Grupo heterogéneo con diferentes comportamientos y respuestas al tratamiento. Amitage JO. Treatment of non-Hodgkin´s lymphoma. N Engl. J. Med 1993;328 (14): 1023-1030. Linfomas
  4. 4. • Pueden propagarse a otros órganos. • Es más frecuente que el LNH se disemine a sitios extraganglionares. Amitage JO. Treatment of non-Hodgkin´s lymphoma. N Engl. J. Med. 1993;328 (14); 1023-1030. Linfomas
  5. 5. • 6° entre los nuevos casos de cáncer • Hombres (4%) y mujeres (4%) • 5° causa de muerte: hombres (4%) • 6° causa de muerte: mujeres (3%) Jemal A, Tiwani RC, Murray T, et al. Cancer statitstics 2004; Co Cancer J Clin 2004;54; 8-29. Epidemiología DIAGNÓSTICO FRECUENCIA % Linfoma No Hodgkin 281 52.9 Enfermedad Hodgkin 85 16.0 L. Linfoblástica Aguda 57 10.7 L.Granulocítica Crónica 41 7.7 L. Mieloblástica Aguda 39 7.3 Mieloma Múltiple 28 5.3 Total 531 99.9
  6. 6. Mohar A, Frías M, Epidemiología descriptiva de cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología de México; Salud Publica, Julio 1997;39:1-7. Epidemiología
  7. 7. Vose JM, Update on Epidemiology and therapeutics for Non Hodgkin`s Lymphoma,. Hematology 2002: 241-257. Epidemiología sexo, edad, raza Tasadeincidenciax100,000 personas/años Edad (años)
  8. 8. Vose JM, Update on Epidemiology and therapeutics for Non Hodgkin`s Lymphoma. Hematology 2002: 241-257 Factores etiológicos
  9. 9. Knowles, Etiology and pathogenesis of AIDS-related non-Hodgkin´s Lymphoma,,Hematol Oncol Clin N Am 2003:17: 785-820.
  10. 10. Harris NL et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: Report of the clinical advisory commitee meeting. Airlie House, Virginia 1997. J Clin Oncol1999; 17:3835-3849. Neoplasias linfoidales: A. Leucemias agudas linfoblásticas. B. Leucemia linfocítica crónica. C. Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin).
  11. 11. Sistema linfático Ganglio linfático Linfa filtrada
  12. 12. HEMATOLOGÍA CLÍNICA. Sans Sabrafen 4ª edición. 2000. LINFOCITO PEQUEÑO CÉLULA MANTO Célula pequeña no hendida Centroblasto Centrocito Cel. Zona marginal Célula plasmática ZONA MARGINAL CENTRO GERMINAL Inmunoblasto Célula plasmocitoide Célula plasmatica
  13. 13. HEMATOLOGÍA CLÍNICA. Sans Sabrafen 4ª edición. 2000.
  14. 14. L. dif. cel grandes 31% L. folicular 22% Otros 17% L. Linfoc. peq 6% L. Manto 6% L.T. perif 6% L. MALT 5% L.C.G.Anaplásico 2% L. Burkit <1% L. Linfoplasm 1% L.linfoblástico B o T 2% L. Burkit 2% L.Zona B marg nodal 1 % L.C.G.Med.1rio 2% Frecuencia de LNH
  15. 15. F.C.*09.09.50, bilateral breast carcinoma, pT1c N0 M0 R0, G2. Normal UDH Flat atypia ADH IDC IDC Pathologie RNA Arreglos Affimetrix PCR, tiempo real Proteína Micro-arreglos del tejido DNA FISH secuencia Análisis de fragmento Patología
  16. 16. HEMATOLOGÍA CLÍINICA. Sans Sabrafen 4ª edición 2000 Clasificación de Rappaport 1966 Clasificación de Lukes y Collins 1973 Clasificación de Kiel 1974 Clasificación del grupo de trabajo
  17. 17. Clasificación Real /OMS
  18. 18. • Fiebre persistente > 38° C • Diaforesis nocturna • Pérdida de peso inexplicable > 10% en 6 meses Síntomas “B”
  19. 19. Radiologic clinic of North America. No. 42 2004
  20. 20. Estadificación de Ann Arbor
  21. 21. Factores adversos Tipo de linfoma Difusos Foliculares Edad > 60 años + + DHL elevada + + Estadio clínico III y IV + + S. extraganglionares > 2 > 4 Edo. funcional (ECOG) > 2 --- Hemoglobina --- < 12 g/dL Blood Rev 2005. 19, 165-178. *RRM= riesgo Relativo de Muerte Solal-Celigny et al, Blood 2004, 104:1258. Índice Pronóstico Internacional (IPI)
  22. 22. Blood Rev 2005. 19, 165-178. *RRM= riesgo Relativo de Muerte Solal-Celigny et al, Blood 2004, 104:1258. Índice Pronóstico Internacional (IPI)
  23. 23. ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL TODOS LOS PACIENTES ÍNDICE INTERNACIONAL TODOS LOS PACIENTES Edad > 60 años Bajo 0 ó 1 Suero LDH > 1 x normal Bajo-intermedio 2 Estado general 2-4 Alto-intermedio 3 Involucro extraganglionar > 1 lugar Alto 4 ó 5 ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL AJUSTADO A EDAD PACIENTES ≤ 60 AÑOS ÍNDICE INTERNACIONAL PACIENTES ≤ 60 AÑOS Etapa III o IV Bajo 0 Suero LDH > 1 x normal Bajo/intermedio 1 Estado general 2-4 Alto/intermedio 2 Alto 3
  24. 24. *RRM= riesgo Relativo de Muerte Solal-Celigny et al., Blood 2004, 104:1258. Linfoma Folicular Índice Pronóstico Internacional (FLIPI) Grupos de Riesgo (1,795 pacientes)
  25. 25. Pacientes(%) Años después de la aleatorización 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 CHOP m-BACOD ProMACE-CytaBOM MACOP-B • 1993...CHOP CHOP-14 CHOEP 14CHOP 21 CHOEP 21 Blood, 15 August 2005, Volume 106, Number 4.
  26. 26. Rituximab Linfoma Maloney DG & Press OW, Newer treatments for non Hodgkin´s lymphoma monoclonal antibody. Oncology 1998;12:76. Press OW, Appelbaum F, Ledbetter JA et al. Monoclonal antibody IF5 (anti-CD20) serotherapy of human B cell lymphomas. Blood1987;69:584- 91. Regiones murinas variables SS SS CDR Dominio de fijación FcRI Dominio de fijación Clq Regiones humanas constantesCarbohidrato Articulación Nuevas opciones de tratamiento en los linfomas
  27. 27. 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 120 2 4 6 8 10 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 120 2 4 6 8 10 Años 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 120 2 4 6 8 10 Años 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 120 2 4 6 8 10 Años CHOP R-CHOP Winter JN, et al. ASH 2011. Abstract 87. Probabilidad FFS P = .003 < Mediana ≥ Mediana OS P = .001 < Mediana ≥ Mediana FFS P = .001 Años OS P = .0015
  28. 28. • LDCGB NOS • LDCGB coexiste con LF cualquier grado • LDCGB coexiste con linfoma MALT gástrico • LDCGB coexiste con linfoma MALT No gástrico • LF grado 3 LNH difuso de células grandes B
  29. 29. • LCB intravascular • LDCGB asociado con inflamación crónica • LDCGB ALK positivo • LDCGB EBV positivo del anciano • LCGB de rico en histiocitos/células T LNH difuso de células grandes B
  30. 30. • Linfoma cutáneo de células B • LDCGB primario de SNC • LCGB primario mediastinal LNH difuso de células grandes B
  31. 31. Categoría 2A PARA RT Categoría 2B Versión 1.2011 DHL elevada Estadio II Mayor 60 ECOG +2 Estadio I. II Estadio III. IV Síndrome de Lisis Tumoral LNH difuso de células grandes B Estadios I, II, III, IV
  32. 32. Categoría 2A Versión 1.2011 TRATAMIENTO. •Iniciar antes de iniciar Qtx •Hidratación rigurosa •Manejo de la hiperuricemia •Monitoreo frecuente de electrolitos séricos ALOPURINOL 2 a 3 días antes de Qt continuar 10 a 14 días RASBURICASA •Pacientes con alto riesgo •Necesidad urgente de inicial Qt •Donde la adecuada hidratación esté contraindicada •IRA LNH difuso de células grandes B SDx LISIS TUMORAL
  33. 33. Categoría 2A Versión 1.2011 Curso completo de Tx planeado Pre Evaluación RT Tx Seguimiento Curso completo de Tx planeado + DA RT DA Tx. Rescate auto TCPH Rtx , pero pos TCPH ESTUDIOS CLÍNICOS Alo TCPH Rtx , pero pos TCPH Tx recaída Rtx NO candidatos a Qt Final Tx re estadificar Respuesta inicial Después inducción Qt LNH difuso de células grandes B Estadios I, II Evaluación pre RT
  34. 34. Categoría 2A Versión 1.2011 Continuar R-CHOP x 6 ciclos Re estadificación Intervalo Tx Seguimiento Continuar R-CHOP x 6 ciclos ESTUDIOS CLÍNICOS Tx recaída Rtx NO candidatos a Qt Final Tx re estadificar Respuesta inicial Después de inducción RC RP Observación RT (x)) (2B) autoTCP(2B) NoR LNH difuso de células grandes B Estadios III, IV Intervalo
  35. 35. Categoría 2A Versión 1.2011 Tx adicional RC R # 2 RP NoR Consolidación Tx Adicional Recaída # 2 LNH difuso de células grandes B Recaída. Enfermedad refractaria
  36. 36. LNH difuso de células grandes B TRATAMIENTOS
  37. 37. GUÍAS Versión 1.2011. Categoría 2A TERAPIA INICIAL Indicación de tratamiento ESTADIOS IIx. III. IV. PRIMERA LÍNEA Benda + R. R-CHOP RCVP Flu + R. FDMR. RadioinmunoTx(2B) Rituximab Anciano o intolerancia RadioinmunoTx Rituximab Clorambucil CFA Consolidación Qt + RadioinmunoTx (1) Rituximab x 2 años. (1) SEGUNDA LÍNEA PRIMERA LÍNEA FCMR (1) RADIOINMUNOTx (1) Consolidación AutoTCPH. AloTCPH. RITUXIMAB (1) Linfoma folicular grado 1-2 ESTADIOS I y II
  38. 38. GUÍAS Versión 1.2011. Categoría 2A INDICACIONES DE Tx PRIMERA LÍNEA Benda + R. R-CHOP RCVP Flu + R. FDMR. RadioinmunoTx(2B) Rituximab Anciano o intolerancia RadioinmunoTx Rituximab Clorambucil CFA Consolidación Qt + RadioinmunoTx (1) Rituximab x 2 años. (1) SEGUNDA LÍNEA PRIMERA LÍNEA FCMR (1) RADIOINMUNOTx (1) Consolidación AutoTCPH. AloTCPH. RITUXIMAB (1) ESTUDIOS CLÍNICOS RT LOCAL o PALIATIVA Linfoma folicular grado 1-2 ESTADIOS Iix, III. IV
  39. 39. CRITERIO DE RESPUESTA PARA LINFOMA PET no incluido Categoría de respuesta Valoración física Nódulos linfáticos Masas en nódulos linfáticos Médula espinal CR Normal Norrnal Normal Normal CRu Normal Normal Normal Indeterminado (sin confirmar) Normal Normal > 75% de incremento Normal o indeterminado PR Normal Normal Nornal Positivo Normal ≥ 50 de disminución ≥ 50 de disminución Irrelevante Disminución en hígado o bazo ≥ 50 de disminución ≥ 50 de disminución Irrelevante Recaída/progresión Agrandamiento de hígado, bazo Nuevo o incrementado Nuevo o incrementado Reaparición otros sitios
  40. 40. GUÍAS Versión 1.2011. Categoría 2A RESPUESTA INICIAL Candidato a estudios Cx Síntomas Daño a órgano blanco Citopenia Bukky Progresión Decisión del paciente INDICACIONES DE Tx SÍ NO Observación Linfoma folicular grado 1-2
  41. 41. GUÍAS Versión 1.2011. Categoría 2A Linfoma folicular grado 1-2 Transformación histológica LDCGB

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