Overview de infecciones oportunistas en el SNC en pacientes con VIH en medio de medianos ingresos

1. M R 2 O S C A R M A L P A R T I D A T A B U C H I
E N F E R M E D A D E S I N F E C C I O S A S Y
T R O P I C A L E S
H N G A I - U P C H
1 8 D E A B R I L 2 0 1 5
Infecciones oportunistas en el SNC
en paciente con HIV

2. Resumen
 Introducción
 Toxoplasmosis, criptococosis, LEMP, TBC
 Cuadro clínico
 Diagnostico
 Tratamiento
 Pronóstico
 Diagnóstico diferencial imagenológico

4. Introducción
 35 millones infectados con HIV en el mundo
 24.7 millones en SAA
 12.9 (37% en TARV)

5. Toxoplasmosis cerebral
Belanger F, Derouin F, Grangeot-Keros L, Meyer L. Incidence and risk factors of toxoplasmosis in a
cohort of human immunodeficiency virus-infected patients: 1988-1995. HEMOCO and SEROCO
Study Groups. Clin Infect Dis. 1999 Mar;28(3):575-81.
 Reactivación de infección latente por T.gondii
 Infección más común (en quienes no reciben
profilaxis)
 Seroprevalencia hasta 80% en adultos
 CD4 <100 c/uL
 HIV: SNC 89% pulmonar 6%, ocular 3.5%,
diseminada 1.7%

6. Cuadro clínico
Toxoplasmosis cerebral
Porter SB, Sande MA. Toxoplasmosis of the central nervous system in the
acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1992 Dec 3;327(23):1643-
8.
 Cefalea 55%
 Confusión 52%
 Fiebre 47%
 Déficit neurológico focal (70%) Convulsiones
 Compromiso puede abarcar desde afecto plano hasta
coma (por elevación de presión intracraneana)

7. Diagnóstico
 No existe prueba de laboratorio convencional
específica para toxoplasmosis en HIV
 Diagnóstico definitivo
 Cuadro clínico compatible
 Imagen una o más masas cerebrales
 Detección del organismo en biopsia

8. Diagnóstico Presuntivo
Luft BJ, Remington JS. Toxoplasmic encephalitis in
AIDS. Clin Infect Dis. 1992 Aug;15(2):211-22. Review.
 Paciente con CD4< 100/ sin profilaxis
 IgG(+) para T. Gondii
 Imagen con lesión compatible
Sensibilidad >90%

9. Encefalitis por toxoplasma CT/MRI
Miller RF, Hall-Craggs MA, Costa DC, Brink NS, Scaravilli F, Lucas SB, Wilkinson ID, Ell PJ, Kendall BE, Harrison MJ.
Magnetic resonance imaging, thallium-201 SPET scanning, and laboratory analyses for discrimination of cerebral
lymphoma and toxoplasmosis in AIDS. Sex Transm Infect. 1998 Aug;74(4):258-64,
 Lesiones:
 Generalmente múltiples
 Lóbulos frontal y parietal,
ganglios basales, interfase
córtico medular
 90% presentan realce en
anillo y edema perilesional

10. Tratamiento
 De elección
 Sulfadiazina/pirimetamina+ leucovorina 6 ss
 Alternativas
 Clindamicina/pirimetamina+leucovorina
 TMP /SMX: 5mg/Kg/día BID 6ss
 No inferior a Sulfadiazina/pirimetamina, menos efectos
adversos cutáneos
 Mayor tasa de recaída a los 30 días
 Tendencia no significativa a recaída antes de 1996 (HAART)
Béraud G, Pierre-François S, Foltzer A, Abel S, Liautaud B, Smadja D, Cabié A. Cotrimoxazole for treatment of cerebral
toxoplasmosis: an observational cohort study during 1994-2006. Am J Trop Med Hyg. 2009 Apr;80(4):583-7

11. Tratamiento adyuvante
 Corticosteroides
 Para pacientes con efecto de masa (lesión o edema)
 Dexametasona 4 mg/6h
 Anticonvulsivantes
 Sólo para quienes han convulsionado

12. Tratamiento de mantenimiento /profilaxis
 Mantenimiento
 TMP/SMX (160/800) 1TB BID
 Profilaxis
 TMP/SMX (160/800) 1tb qD si IgG(+) para toxoplasma gondii
 Si tiene anticuerpos negativos prevención de infección por
t.gondii
TARVASAP
 Hasta que haya iniciado TARV, CV indetectable y
CD4 >200 por 6 meses

13. Meningoencefalitis por criptococo
 C. neoformans seroprevalencia 3-14% (USA-Uganda)
 Inmunosuprimidos e inmunocompetentes
 CD4<100 c/uL
 Mayor carga de enfermedad en África Subsahariana
Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ, Govender N, Pappas PG, Chiller TM. Estimation
of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with
HIV/AIDS. AIDS. 2009 Feb 20;23(4):525-30

14. Manifestaciones clínicas
 Cuadro clínico lentamente progresivo (dos a tres
semanas antes hay Ag+ en suero)
 Fiebre, malestar y cefalea
 Rigidez de nuca, fotofobia y vómitos 25%
 Coma, y muerte en varios días (raro)
 Algunos casos tos, disnea y lesiones cutáneas
Cox GM, Perfect JR. Cryptococcus neoformans var neoformans and gattii and Trichosporon species. In: Topley and
Wilson's Microbiology and Microbial Infections, 9th Ed, Edward LA (Ed), Arnold Press, London 1997

15. Criptococosis cutánea

16. Diagnóstico
 Cuadro clínico: cefalea, fiebre
 Antígeno criptococo sérico (comparable con SNC)
 Punción lumbar (de no haber contraindicación)
 Celularidad escasa (<5 c/ml) mononucleares
 Hiperproteinorraquia
 Hipoglucorraquia
 Tinta china (sensibilidad aumentada en HIV)
 Cultivo criptococo neoformans
 Medición de PIC (>25 cm H2O mayor mortalidad a las 2
semanas)
Graybill JR, Sobel J, Saag M, van Der Horst C, Powderly W, Cloud G, Riser L, Hamill R, Dismukes W. Diagnosis and
management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID
Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):47-54

17. Tratamiento antifungico
 Fase de inducción (esterilizante) mínimo 2 semanas
 De elección :Anfo B liposomal EV+fluocitosina (1A)
 Alternativa: Anfo B deoxicolato(0.7 mg/kg/día) + Fluconazol
800mg /día (1B)
 Anfo B deoxicolato monoterapia
 Fase de consolidación mínimo 8 semanas
 Fluconazol 800 mg/día
 Fase de mantenimiento
 Fluconazol 200 mg/día por un año, hasta TARV, CD y
CD4>100
Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill JR, Hamill RJ, Harrison TS, Larsen RA, Lortholary O, Nguyen
MH, Pappas PG, Powderly WG, Singh N, Sobel JD, Sorrell TC. Clinical practice guidelines for the management of
cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322.

18. Tratamiento antifungico
 Toxicidad Anfo B
 Monitorización de función renal, electrolitos (K, Ca,
P, Mg), hemoglobina, pruebas de función hepática
 Se previene con infusiones prolongadas (3 horas)
 “Salt-loading”
 Puede espaciarse su utilización C/2 días

19. Tratamiento adyuvante
 Punción lumbar terapéutica
 Manejo de PIC beneficio en mortalidad
 90% de mortalidad atribuida en primeras 2 ss
 PL diaria mientras P.apertura > 20 cm H20 y síntomas
 Evacuar 20-30 ml hasta disminuir 50% P.apertura
 Derivación de LCR (lumbar o ventricular) en pacientes que no
se pueda controlar PIC o no tolere PL
 Manitol, acetazolamida, corticoides no recomendados
Guidelines for the prevention of oportunistic infections HIV in adults Aug 2015. Aids.gov

20. Signos de mal pronóstico
 Alteración del estado mental
 Títulos de antígeno en LCR>1:1024
 Recuento celular < 2 cel/ml
 Inicio TARV entre 2-10 semanas
Guidelines for the prevention of oportunistic infections HIV in adults Aug 2015. Aids.gov

21. Leucoencefalopatía multifocal progresiva
 Enfermedad demielinizante focal severa del SNC por
reactivación de virus JC (poliomavirus)
 Infección y destrucción de oligodendrocitos
 LEMP clásico, inflamatorio, meningitis
 Inmunosupresión celular prolongada
 Puede ocurrir en pacientes en TARV y CD4 100-200
 Puede ocurrir como IRIS
Guidelines for the prevention of oportunistic infections HIV in adults Aug 2015. Aids.gov

22. Manifestaciones clínicas LEMP clásico
 Déficit neurológico focal insidioso y progresivo en
semanas
 Puede lesionarse cualquier región cerebral
 Occipital: hemianopsia
 Frontal-parietal: afasia, hemiparesia, déficit sensitivo
 Pedúnculos cerebrales: dismetría, ataxia
 Convulsiones 20%
 Fiebre y dolor de cabeza no son comunes

23. Diagnóstico
 Clínico + neuroimágenes + evidencia de virus JC en
LCR
 Presencia del virus en 70-90% pacientes sin TARV
 60% de pacientes con TARV
 MRI
 Bilaterales asimétricas
 Lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR e hipointensas en T1
 Sustancia blanca subcortical y periventricular
 Captación de contraste 10-15%

24. MRI
Whiteman ML, Post MJ, Berger JR, Tate LG, Bell MD, Limonte LP. Progressive multifocal leukoencephalopathy in 47
HIV-seropositive patients: neuroimaging with clinical and pathologic correlation. Radiology. 1993 Apr;187(1):233-40

25. Tratamiento
 Pronóstico muy malo
 Optimizando o modificando TARV supervivencia 1
año 50%
 Sin tratamiento, supervivencia 1 año <10%
 En LEMP inflamatorio se pueden usar corticoides,
especialmente si asociado a IRIS
Antinori A, Cingolani A, Lorenzini P, Giancola ML, Uccella I, Bossolasco S, Grisetti S, Moretti F, Vigo B, Bongiovanni
M, Del Grosso B, Arcidiacono MI, Fibbia GC, Mena M, Finazzi MG, Guaraldi G, Ammassari A, d'Arminio Monforte A,
Cinque P, De Luca A; Italian Registry Investigative Neuro AIDS Study Group. Clinical epidemiology and survival of
progressive multifocal leukoencephalopathy in the era of highly active antiretroviral therapy: data from the Italian
Registry Investigative Neuro AIDS (IRINA). J Neurovirol. 2003;9 Suppl 1:47-53

26. Tuberculosis SNC
 Alta prevalencia en Perú
 Puede coexistir con otros oportunistas
 Cualquier CD4
 Muy importante identificar resistencia a drogas
 MDR 5.3%
 Hasta 30% de algún tipo de resistencia en Lima
 Pruebas de susceptibilidad rápida y convencional
 Duración del tratamiento en HIV >12 meses
Estimates of TB and MDR-TB burden are produced by WHO in consultation with
countries. PERU www.who.int/tb/data

27. Meningitis Tuberculosa
Bernaerts A, Vanhoenacker FM, Parizel PM, Van Goethem JW, Van Altena R, Laridon A, De Roeck J, Coeman
V, De Schepper AM. Tuberculosis of the central nervous system: overview of neuroradiological findings. Eur
Radiol. 2003 Aug;13(8):1876-90
 Hidrocefalia 75%
 Realce meníngeo 38%
 Principalmente base
cerebro
 Infartos cerebrales 15%

28. Tuberculoma
Bernaerts A, Vanhoenacker FM, Parizel PM, Van Goethem JW, Van Altena R, Laridon A, De Roeck J, Coeman
V, De Schepper AM. Tuberculosis of the central nervous system: overview of neuroradiological findings. Eur
Radiol. 2003 Aug;13(8):1876-90
 Tuberculomas
tempranos: densidad
normal o disminuida,
edema no proporcional a
la masa de la lesión y
cápsula no bien definida
 Tuberculomas
avanzados: bien
encapsulados, iso o
hiperdensos y captación
en anillo

29. Paciente HIV + lesiones cerebrales
según CD4 (c/microlitro)
 >500 : tumores benignos, malignos y metástasis
(como inmunocompetente)
 200-500: trastornos motores y cognitivos asociados
al HIV (no lesiones focales)
 <200: Infecciones oportunistas (OI) y tumores
asociados al SIDA

30. Lesiones cerebrales
 Con efecto de masa
 Encefalitis por toxoplasma
 Linfoma primario del SNC
 Otras infecciones: TBC,
Neurocisticercosis,
absceso cerebral
 Sin efecto de masa
 Leucoencefalopatía
multifocal progresiva
(LEMP/PML)
 Encefalopatía por HIV
 Encefalitis por CMV

31. Modi M, Mochan A, Modi G. Management of HIV-associated focal brain lesions in developing countries. QJM. 2004
Jul;97(7):413-21

32. Conclusiones
 Importante conocer antecedentes y estadio
inmunológico del paciente (Cd4)
 Cuadro clínico es importante para orientar
diagnóstico y tratamiento pero puede haber
superposición
 Imágenes son de gran importancia para orientar
conducta
 Puede haber más de una etiología para cada paciente
 Terapia antirretroviral debe ser iniciada lo más antes
posible

33.  Gracias!