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Monitorizacion hemodinamica invasiva

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Monitorizacion hemodinamica invasiva

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Monitorizacion hemodinamica invasiva

  1. 1. OSCAR DAVID RUBIO B RESIDENTE CIRUGÍA GENERAL UNIVERSIDAD JAVERIANA
  2. 2. Monitorización invasiva • Línea arterial • Cateterismo cardiaco derecho – CVC – Swan-Ganz
  3. 3. ¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!! MONITOREO HEMODINAMICO
  4. 4. Visión Global • Monitorización continua de la saturación de oxigeno de la mezcla venosa (SvO2) • Refleja momento a momento la dinámica entre el aporte y la demanda de oxigeno. • Representa elementos de los sistemas pulmonar y venoso • Mide el O2 que permanece en la sangre después de atravesar el lecho capilar.
  5. 5. CO2- 40 CO2- 45 O2- 100 O2- 40 O2- 100 CO2- 40 CO2- 45 O2- 40 SANGRE ARTERIAL O2- 30 CO2- 50 SANGRE VENOSA
  6. 6. Aporte de Oxigeno • Presión parcial de Oxigeno PO2 – Tensión que ejerce el oxigeno disuelto en el plasma (0.31 ml x 100 cc sangre) • Saturación de Oxigeno SO2 – Cantidad de oxigeno unida a la hemoglobina (Hb) – Arterial 95 – 98% – Venosa 60 – 80% – Los tejidos en reposo utilizan solo el 25%
  7. 7. VARIABLES HEMODINAMICAS • Precarga • Contractilidad • Postcarga • Gasto Cardiaco • Resistencia vascular periférica • Volumen sistólico de eyección e índice sistólico de eyección
  8. 8. Precarga • Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole. • La precarga está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular. • Su medición con el catéter de Swan Ganz y corresponde a la presión de oclusión de la Arteria Pulmonar. • La presión venosa central y la presión de aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón
  9. 9. Contractilidad • Mientras más se alargue la fibra muscular mayor será la fuerza de contracción y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). • Existe una relación directa entre contractilidad y GC • Aumentada por estimulación simpática endógena o por catecolaminas exógenas como la dobutamina, adrenalina y dopamina. • Disminuída en enfermedades que afecten al músculo cardíaco, hipoxemia, acidosis y por acción de drogas con efecto inotrópico negativo. • La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o índice sistólico.
  10. 10. Postcarga • Es la resistencia a la eyección ventricular. • En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS). • Mientras mayor sea la postcarga menor será el débito cardíaco, de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha
  11. 11. • Vasodilatación • Sepsis • Hipertermia • Hipotensión • Drogas vasodilatadoras • Vasoconstricción • Hipovolemia • Hipotermia • Hipertensión • Estenosis aórtica AUMENTO DISMINUYE
  12. 12. Gasto cardiaco • Es el producto de la frecuencia cardíaca (FC) por el volumen sistólico de eyección (VS) en litros por minuto. GC= FC x VS • Débito cardíaco derecho e izquierdo es básicamente el mismo (exc. Shunt intracardiaco) • Uso de catéter de Swan-Ganz para medir GC • Decisión dada por la sospecha de un déficit en la oxigenación tisular por alteraciones en la función cardíaca. • IC: Es el GC en relación a SCT
  13. 13. Principio de Fick • La diferencia de contenido de Oxígeno entre la sangre arterial y la sangre venosa central es directamente proporcional al consumo de Oxígeno e inversamente proporcional al gasto cardíaco • – a – v O2 = Consumo O2 / Gasto Cardiaco • – Gasto Cardiaco = Consumo O2 / a – v O2 • Fórmula: GC = Peso x 3 ml/Kg/(SO2% - VO2%) x 1,36 x Hb x 10
  14. 14. Línea arterial • Monitorización continua y obtención muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a múltiples punciones • Arterias de elección son la radial, axilar o femoral. Arterias centrales en algunas condiciones circulatorias de intensa vasoconstricción • Test de Allen • Complicaciones: hematomas, trombosis arterial, isquemia distal, pseudoaneurismas arteriales, fístulas A-V e infección. • El Gasto Cardíaco es directamente proporcional al área bajo la curva de presión.
  15. 15. Catéter venoso central • Útil para la reposición de volumen • La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala función ventricular izquierda • Indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta
  16. 16. • La punta del catéter debe quedar alojada entre la vena cava superior y la aurícula derecha, confirmándose su ubicación mediante una RX de tórax. • Complicaciones: punción arterial y la formación de hematomas con obstrucción de vía aérea. Neumotórax es la complicación más frecuente. • El abordaje izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el conducto torácico produciendo un quilotórax. La infección del catéter es frecuente cuando no se respeta la técnica estéril. Catéter venoso central
  17. 17. PVC La presión venosa central (PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava, Esta determinada por: el volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Los valores normales • 0 a 6 cm de H2O en aurícula derecha y • de 6 a 12 cm de H2O en vena cava Presión Venosa Central
  18. 18. Interpretación de la PVC PVC Signos Dx Baja Taquicardia, PA normal, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado Hipovolemia Baja, normal o alta Taquicardia, signos de infección, vasodilatación/vasoconstricción Sepsis Normal Taquicardia, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado hipovolemia
  19. 19. Interpretación de la PVC PVC Signos Dx Alta Asimetría de tórax, sonidos respiratorios unilaterales,torax resonante con desviación de traquea, taquicardia Neumotórax a tensión Alta Polipnea, presencia S3, espectoración espumosa rosacea Insuficiencia cardiaca Muy alta Taquicardia, sonidos cardiacos disminuidos Taponamiento cardiaco
  20. 20. Historia • Cateterismo cardiaco derecho utilizado desde los años 1940, para evaluar si pacientes con cardiopatías eran aptos para cirugía. • En 1970, Swan y colaboradores describieron el uso de un catéter pulmonar guiado por balón en la punta • Desde la introducción del Swan-Ganz, uso en intensivos para guiar terapéutica.
  21. 21. =
  22. 22. Utilidad • Permite la medición y calculo de varios parámetros hemodinámicas: – Presión venosa central. – Presión arterial pulmonar. – Presión capilar pulmonar. – Saturación venosa mixta de oxigeno. – Gasto cardíaco. – Resistencias vasculares periféricas.
  23. 23. Indicaciones • Diagnósticas: – Causa de shock. – Causa de edema pulmonar. – Evaluación de hipertensión pulmonar. – Evaluación de shunts intracardíacos. • Terapéuticas: – Aminas vasoactivas vs. líquidos IV. – Ayuda para ventilación mecánica (manejo de PEEP).
  24. 24. Two methods for referencing the pressure system to the phlebostatic axis are shown. The system can be referenced by placing the air-fluid interface of either the in-line stopcock or the stopcock on top of the transducer at the phlebostatic level. Redrawn from Bridges, EJ, Woods, SL, Heart Lung 1993; 22:99. Position of pulmonary artery catheter pressure system
  25. 25. Mediciones • Presión Aurícula Derecha: – 0-6 mmHg • Presión Ventrículo Derecho: – Sistólica: 15-25 mmHg – Diastólica: 0-8 mmHg
  26. 26. Mediciones • Presión Arterial Pulmonar: – Sistólica: 15-25 mmHg – Diastólica: 8-15 mmHg – Media: 10-20 mmHg • Presión Capilar en Cuña (Presión de Oclusión de la Arteria Pulmonar) – 6-12 mmHg
  27. 27. Presión capilar de arteria pulmonar • A pesar de que el catéter no entra en el lado izquierdo del corazón, puede sin embargo reflejar la presión de la aurícula izquierda • El catéter se ubica en la arteria pulmonar, pero el inflado del globo del extremo del catéter permite al tubo desembocar en un pequeño vaso capilar de esta arteria – Así se mide la presión capilar de la arteria pulmonar • Llamada también presión capilar pulmonar (PCP) o presión de enclavamiento de la arteria pulmonar • Refleja presión aurícula izquierda
  28. 28. Mediciones • Gasto cardíaco bajo + PCWP baja + RVP alta = choque hipovolémico. • Gasto cardíaco bajo + PCWP alta + RVP alta = choque cardiogénico. • Gasto cardíaco normal/elevado + PCWP normal + RVP alta = choque distributivo (sepsis, anafilaxis, etc.)
  29. 29. Mediciones • Saturación Venosa Mixta*: – ≥ 70% : Gasto cardíaco normal o elevado. • El paciente necesita aminas vasoactivas. – < 70% : Gasto cardíaco bajo • Con PCWP < 18 mmHg: hipovolemia – el paciente necesita líquidos. • Con PCWP ≥ 18 mmHg: normovolemia - el paciente necesita aminas vasoactivas. * Paciente en choque...
  30. 30. Extracción de muestras de sangre venosa mezclada • Si la diferencia de saturación de oxígeno entre ambas es superior al 30% – Significa que hay una mayor extracción de oxígeno por parte de las células, y si los tejidos extraen una mayor cantidad de oxígeno es porque el gasto cardíaco ha disminuido o es insuficiente para satisfacer las necesidades de los tejidos
  31. 31. Mediciones • Diferencia AV de O2= 1.34 x Hb x (SaO2 – SvO2) Normal: 3.5 – 5.5 ml O2/100 mL – Una diferencia AV de O2 aumentada es compatible con un gasto cardíaco bajo. – Una diferencia AV de O2 disminuida es compatible con un gasto cardíaco alto.
  32. 32. Pero... ¿sirve de algo?
  33. 33. Swan-Ganz y Sobrevida • No se ha demostrado impacto en la mortalidad o en la morbilidad en múltiples estudios: – Connors AF Jr, et al. JAMA 1996 Sep 18;276(11):889-97 – Sandham JD, et al. N Engl J Med 2003 Jan 2;348(1):5-14 – Yu DT, et al. Crit Care Med 2003 Dec;31(12):2734-41 – Shah MR, et al. JAMA 2005 Oct 5;294(13):1664-70. – Richard C, et al. JAMA 2003 Nov 26;290(20):2713-20 – Chittok DR, et al. Crit Care Med 2004 Apr;32(4):911-5 – Cohen MG, et al. Am J Med 2005 May;118(5):482-8 – Harvey S, et al. Lancet 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7
  34. 34. Swan-Ganz y Sobrevida Kaplan-Meier survival curves to one year following high-risk surgery guided by pulmonary artery catheterization or standard perioperative management in almost 2000 patients. There was no difference in survival between the two groups. Data adapted from Sandham, JD, Hull, RD, Brant, RF, et al, N Engl J Med 2003; 348:11.
  35. 35. Conclusiones • El catéter de Swan-Ganz: – Nos proporciona una gran riqueza de información sobre el estado hemodinámico del paciente. – Permite orientar mejor el tratamiento. – No altera la sobrevida.
  36. 36. Referencias • Marino P. El Libro de la UCI. 3ª Edición, 2007. Editorial Wolters & Kluwer. • Cooper D. Manual Washington de Terapéutica Médica. 32ª Edición, 2007. Editorial Wolters & Kluwer. • Halfman M. Quick Guide to central venous access. Ed. Edwards. 2002. Irwin R. Intensive Care Medicine. 4ª Edición, 2008. Editorial Wolters & Kluwer. • Muñoz A. Manual de Anestesiología y Reanimación.2ª Edición, 2002. Editorial Mediterráneo. • Irwin & Ripe. Medicina Intensiva. 5ª Edición, 2007. Editorial Marbá

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