Surviving Sepsis Campaign 2016

1. A. INITIAL RESUSCITATION
Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management
of Sepsis and Septic Shock: 2016
ICU O.Yamaguchi
Rhodes A,et al.
Intensive Care Med. 2017 Jan 18. doi: 10.1007
Crit Care Med. 2017 Jan 17. doi: 10.1097

2. A. INITIAL RESUSCITATION
A. 当初の蘇生

3. A. INITIAL RESUSCITATION
A. 当初の蘇生
1. 敗血症,敗血症性ショックは緊急を要する病態
であり,直ちに治療,蘇生を開始する事を推奨す
る(BPS).
2. 敗血症が原因の低血圧から3時間以内に,少
なくとも30mL/kgの晶質液を輸注する事を推
奨する(強い推奨,エビデンスの質は低).
3. 当初の輸液蘇生の後,頻回の血行動態の再評
価を指標に,追加輸液を行う.
血行動態の再評価とは:理学的所見,HR,BP,体温,SpO2,
尿量その他利用可能な侵襲的,非侵襲的モニタ-
ICU O.Yamaguchi

4. A. INITIAL RESUSCITATION
A. 当初の蘇生
4. 臨床診断で,明白な診断に至らない場合,さらなる血行動
態評価(心機能の評価など)を行う事を推奨する(BPS).
5. 輸液反応性を評価する場合,静的な評価より,使えるならば
動的な評価を使用することを提案する(弱い推奨,低いエビ
デンス).
6. 昇圧薬を要する敗血症性ショック患者では,当初の目標とし
て平均動脈圧65mmHgとする事を推奨する(強い推奨,
中等度のエビデンス).
7. 血清乳酸値が上昇している患者では,組織低灌流の指標と
して乳酸値の正常化をガイドに蘇生を行う事を提案する(弱
い推奨,低いエビデンス).
ICU O.Yamaguchi

5. A. INITIAL RESUSCITATION
目標早期指向型治療
ICU O.Yamaguchi
16.Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368

6. A. INITIAL RESUSCITATION
目標早期指向型治療
ICU O.Yamaguchi
16. Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368

7. A. INITIAL RESUSCITATION
目標早期指向型治療
ICU O.Yamaguchi
16. Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368
標準治療 目標早期指向型 P値
在院死亡率 46.5 30.5 0.009
28日後死亡率 49.2 33.3 0.01
60日後死亡率 56.9 44.3 0.03

8. A. INITIAL RESUSCITATION
ARISE study
The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group
 The Australasian Resuscitation in Sepsis
Evaluation study
 51施設. 初期のseptic shock患者1600名
 感染がある/疑われる
 SIRS基準 2つ以上
 60分以内に1000mlの容量負荷をしても
低血圧(SBP<90mmHg or MBP<65mmHg)
 乳酸値≧4.0mmol/L
 EGDT群 796名
 標準治療群 804名
ICU O.Yamaguchi
17. Peake SL. N Engl J Med 2014;371:1496

9. A. INITIAL RESUSCITATION
ARISE study
EGDT群
N=793
標準治療群
N=798
P値
90日後死亡率 18.6 18.8 0.90
在院日数 8.2 8.5 0.89
人工換気(%) 30.0 31.5 0.52
昇圧薬(%) 76.3 65.8 <0.001
透析(%) 13.4 13.5 0.94
ICU O.Yamaguchi
17. Peake SL. N Engl J Med 2014;371:1496

10. A. INITIAL RESUSCITATION
ProCESS study
the Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS) study
 目的:EGDTのprotcolの検証
 方法:31の救急施設.septic shock患者を6
時間の蘇生の間,3群に振り分け
 protocol based EGDT群(n=439)
 protocol based standard therapy群
(n=446)
(CVC,強心薬,輸血なし)
 通常治療群(n=456)
60日後の病院死亡率,長期予後,臓器補助の必
要性などで比較
ICU O.Yamaguchi
18. Yealy D. New Engl J Med 2014; 370: 1683

11. A. INITIAL RESUSCITATION
ProCESS study
EGDT群 プロトコル標準群 通常治療群
年齢 60±16 61±16 62±16
敗血症源(%)
肺炎 31.9 34.1 33.1
UTI 22.8 20.2 20.6
腹腔感染 15.7 12.8 11.2
不明 13.0 10.5 14.5
軟部組織 5.7 7.4 8.3
カテ感染 2.5 3.6 2.4
血培陽性(%) 31.7 28.3 28.7
APACHE II score 20.8±8.1 20.6±7.4 20.7±7.5
SBP 100.2±28.1 102.1±28.7 99.9±29.5
Lactate(mmol/L) 4.8±3.1 5.0±3.6 4.9±3.1
ICU O.Yamaguchi
18. Yealy D. New Engl J Med 2014; 370: 1683

12. A. INITIAL RESUSCITATION
ProCESS study
EGDT群 プロトコル標準群 通常治療群 P値
60日後死亡率% 21.0 18.2 18.9 0.83
90日後死亡率% 31.9 30.8 33.7 0.66
支持療法日数
心血管 2.6±1.6 2.4±1.5 2.5±1.6 0.52
呼吸 6.4±8.4 7.7±10.4 6.9±8.2 0.41
腎 7.1±10.8 8.5±12 8.8±13.7 0.92
ICU滞在日数 5.1±6.3 5.1±7.1 4.7±5.8 0.63
在院日数 11.1±10 12.3±12.1 11.3±10.9 0.25
ICU O.Yamaguchi
18. Yealy D. New Engl J Med 2014; 370: 1683

13. A. INITIAL RESUSCITATION
ProMISe trial
(Protocolised Management in Sepsis trial)
 背景:EGDTの受け入れは限定的で有効性に
関して不透明.
 方法:英国の56病院で行われたRCT.
1260名を2群に分けて検討
 EGDT群 630名
 通常ケア群 630名
全ての原因による90日後の死亡率で評価
ICU O.Yamaguchi
19. Mouncey PR. New Engl J Med 2015; 372: 1301

14. A. INITIAL RESUSCITATION
ProMISe trial
(Protocolised Management in Sepsis trial)
EGDT群 標準ケア群
年齢 66.4±14.6 64.3±15.5
MBP(mmHg) 58.8±15.8 59.0±10.7
Lactate (mmol/L) 7.0±3.5 6.8±3.2
既輸液量(ml) 1950(1000-2500) 2000(1000-2500)
受診から無作為化までの時間 2.5(1.8-3.5) 2.5(1.8-3.5)
APACHE II score 18.7±7.1 18.0±7.1
ICU O.Yamaguchi
19. Mouncey PR. New Engl J Med 2015; 372: 1301

15. A. INITIAL RESUSCITATION
ProMISe trial
(Protocolised Management in Sepsis trial)
EGDT群 標準ケア群
ScvO2用CV line(%) 87.3 0.3
CV line (%) 92.1 50.9
A line 74.2 62.2
輸液量 2000 1784
昇圧薬 53.3 46.6
DOB 18.1 3.8
RBC(ml) 309 535
ICU O.Yamaguchi
19. Mouncey PR. New Engl J Med 2015; 372: 1301
最初の0-6時間で行われたこと

16. A. INITIAL RESUSCITATION
ProMISe trial
(Protocolised Management in Sepsis trial)
EGDT群 標準ケア群 P値
90日後死亡率 29.5 29.2
相対リスク 1.01,0.85-1.20 0.90
心補助(%) 37.0 30.9 0.026
呼吸補助(%) 28.9 28.5 0.90
腎補助(%) 14.2 13.2 0.62
ICU滞在日数 2.6 2.2 0.005
90日間のコスト 1.7万ドル 1.6万ドル 0.25
ICU O.Yamaguchi
19. Mouncey PR. New Engl J Med 2015; 372: 1301

17. A. INITIAL RESUSCITATION
ProMISe trial
(Protocolised Management in Sepsis trial)
ICU O.Yamaguchi
19. Mouncey PR. New Engl J Med 2015; 372: 1301

18. A. INITIAL RESUSCITATION
EGDTは,推奨できないが...
 最近の研究は,EGDTの症例と比べると
 Lactate値が低い
 入院時のScvO2の値が,すでにEGDTの目標値を
超えている.
 対照群の死亡率が低い
 EBMの見地からは,EGDTを推奨できないが,
重症患者で参考にすることは出来そう.
ICU O.Yamaguchi

19. A. INITIAL RESUSCITATION
30mL/kgの論拠
 ©SSC&Institute for Healthcare
Improvement 最低20ml/kgの晶質液
 PROCESS trial 30mL/kg
 ARISE trial 30mL/kg
 PROMISE trial 約2L
ICU O.Yamaguchi

20. A. INITIAL RESUSCITATION
輸液必要性の継続的評価
 機能的血行動態評価
HR,BP,SpO2, 呼吸数,体温
尿量,その他
 エコー
ICU O.Yamaguchi

21. A. INITIAL RESUSCITATION
エコー
 ドップラーエコー
 LVEFを計測可ーLVの収縮力,後負荷を反映
 transmitral flowをパルスドップラーで評
価することによりLVの充満圧を評価できる
(E/A ratio, E/Ea ratio).
E/Ea ratio≦5.4 低LV充満圧
(PCWP<8mmHg)
E/Ea ratio≧6 高LV充満圧
(PCWP>13mmHg)
ICU O.Yamaguchi
22. Cecconi Intensive Care Med 2014; 40: 1795.

22. A. INITIAL RESUSCITATION
エコー
 velocity-time integral(VTI),IVC,SVCの呼吸性変
動から輸液反応性を評価出来る.
 VTI,IVC,SVCの下肢挙上に対する反応性でも輸液反応
性が評価出来る.
 RVEDA/LVEDA ratioからRV機能を評価出来る.
0.6-1.0 中等度RV拡張
>1.0 高度RV拡張
 acute cor pulmonale
RVEDA/LVEDA ratio>0.6
+paradoxical septal motion
ICU O.Yamaguchi
22. Cecconi Intensive Care Med 2014; 40: 1795.

23. A. INITIAL RESUSCITATION
CVPだけを指標に輸液してはいけない
ICU O.Yamaguchi
23, Eskesen TG. Int Care Med 2016; 42: 324
22題,1148症例の輸
液反応性をメタ解析

24. A. INITIAL RESUSCITATION
その他の静的指標も同様
 右心系の圧
 左心系の圧
 右心系のvolume
 左心系のvolume
いずれも,単独で輸液の指標として使用してはなら
ない.
ICU O.Yamaguchi

25. A. INITIAL RESUSCITATION
動的評価をおこなうべき
 受動的下肢挙上(passive leg raise)で一
回拍出量が増加するか
 容量負荷 (fluid challenge)で一回拍出量
が増加するか
 陽圧人工呼吸による胸腔内圧上昇から
 収縮期圧 systolic pressure variation(SPV)
 脈圧 pulse pressure variation(PPV)
 一回拍出量 stroke volume variation(SVV)
などが,変動するか
ICU O.Yamaguchi

26. A. INITIAL RESUSCITATION
受動的下肢挙上のメタ解析
 21題 (991名,995回の容量負荷)
 心拍出量の評価
 心エコー 6題
 動脈圧波形 6題
 bioreactance 4題
 食道ドップラー 3題
 PAC 1題
 胸骨上ドップラー 1題
 下肢挙上方法
 45゜-45゜ 17題
 0゜-35~40゜4題
ICU O.Yamaguchi
24 Monnet X. Int Care Med 2016;42:1935

27. A. INITIAL RESUSCITATION
受動的下肢挙上のメタ解析
 負荷した容量
19題 500mL
1題 250mL
1題 5mL/kg
 反応性有りと判断した増加率
15題 15%
3題 10%
1題 12%,9%,7%
ICU O.Yamaguchi
24 Monnet X. Int Care Med 2016;42:1935

28. A. INITIAL RESUSCITATION
受動的下肢挙上のメタ解析
PLRとCO変化
 相関 0.76
 感度 0.85
 特異度 0.91
 ROC下面積
0.95±0.01
 COの最適域値
10±2%
PLRとpulse pressure
 相関
 感度 0.56
 特異度 0.83
 ROC下面積
0.77±0.05
 PPの最適域値
12±4%
ICU O.Yamaguchi
24 Monnet X. Int Care Med 2016;42:1935

29. A. INITIAL RESUSCITATION
受動的下肢挙上のメタ解析
ICU O.Yamaguchi
24 Monnet X. Int Care Med 2016;42:1935
感度 0.85
特異度 0.91
ROC下面積 0.95±0.01
PLRとCO変化

30. A. INITIAL RESUSCITATION
Fluid challenges in ICU
 背景:世界中で行われている容量負荷の具体的な方
法を調べる.
 方法:一施設20名までの容量負荷の例
 結果:46カ国
311施設
2279症例
負荷容量(ml) 中央値(IQR)
500(500-900)
負荷速度(ml/h)
1000(500-1333)
ICU O.Yamaguchi
25. Cecconi M. the FENICE study. Int Care Med 2015; 41: 1529

31. A. INITIAL RESUSCITATION
Fluid challenges in ICU
ICU O.Yamaguchi
25. Cecconi M. the FENICE study. Int Care Med 2015; 41: 1529

32. A. INITIAL RESUSCITATION
Fluid challenges in ICU
ICU O.Yamaguchi
25. Cecconi M. the FENICE study. Int Care Med 2015; 41: 1529

33. A. INITIAL RESUSCITATION
Fluid challenges in ICU
ICU O.Yamaguchi
25. Cecconi M. the FENICE study. Int Care Med 2015; 41: 1529

34. A. INITIAL RESUSCITATION
Fluid challenges in ICU
ICU O.Yamaguchi
25. Cecconi M. the FENICE study. Int Care Med 2015; 41: 1529

35. A. INITIAL RESUSCITATION
Fluid challenges in ICU
ICU O.Yamaguchi
25. Cecconi M. the FENICE study. Int Care Med 2015; 41: 1529

36. A. INITIAL RESUSCITATION
Fluid challenges in ICU
ICU O.Yamaguchi
25. Cecconi M. the FENICE study. Int Care Med 2015; 41: 1529

37. A. INITIAL RESUSCITATION
Fluid challenges in ICU
ICU O.Yamaguchi
25. Cecconi M. the FENICE study. Int Care Med 2015; 41: 1529

38. A. INITIAL RESUSCITATION
Fluid challenges in ICU
ICU O.Yamaguchi
25. Cecconi M. the FENICE study. Int Care Med 2015; 41: 1529
47.9 49.452.4

39. A. INITIAL RESUSCITATION
Fluid challenges in ICU
ICU O.Yamaguchi
25. Cecconi M. the FENICE study. Int Care Med 2015; 41: 1529

40. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症患者の目標血圧について
ICU O.Yamaguchi

41. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症患者の灌流圧
ICU O.Yamaguchi
 目的:敗血症患者の平均動脈圧を上昇させた
場合の全身酸素代謝および局所組織灌流を
観察.単施設研究
 患者:平均動脈圧≧60mmHgを維持するため
に昇圧薬を要した10名
 介入:norepinephrineを調節して
 MAPs 65mmHg
 MAPs 75mmHg
 MAPs 85mmHg
に維持した. 26 LeDoux D. Crit Care Med 2000; 28: 2729

42. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症患者の灌流圧
ICU O.Yamaguchi
26 LeDoux D. Crit Care Med 2000; 28: 2729
F:p value for repeated-measures analysis of variance (ANOVA) as MAP is increased
from 65 mm Hg to 85 mm Hg;

43. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症患者の灌流圧
ICU O.Yamaguchi
26 LeDoux D. Crit Care Med 2000; 28: 2729

44. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症患者の灌流圧
ICU O.Yamaguchi
26 LeDoux D. Crit Care Med 2000; 28: 2729
PiCO2: gastric intramucosal PCO2

45. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症患者のMAP上昇が,
酸素諸量,腎機能に及ぼす影響
 目的:敗血症患者のMAPを上げて,酸素諸量,
腎機能に及ぼす影響を調べる.
 患者:MAP≧60mmHgを維持するために輸
液蘇生と昇圧薬を要する敗血症患者28名.単
施設研究.
 介入:norepinephrineを使用して,患者の
MAPを2群に分けて管理
 Group 1 MAP 65→65mmHg (n=14)
 Group 2 MAP 65→85mmHg (n=14)
ICU O.Yamaguchi
27 Bourgoin A. Crit Care Med 2005; 33: 780

46. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症患者のMAP上昇が,
酸素諸量,腎機能に及ぼす影響
Group 1 MAP 65→65mmHg Group 2 MAP 65→85mmmHg
Baseline 4hrs 8hrs Baseline 4hrs 8hrs
HR 122 118 114 124 122 123
MAP 65 66 65 66 66 85
CI 4.6 4.8 4.5 4.8 5.2 5.8
SVR 785 770 775 750 780 1030
SvO2 75 76 75 75 74 78
ICU O.Yamaguchi
27 Bourgoin A. Crit Care Med 2005; 33: 780

47. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症患者のMAP上昇が,
酸素諸量,腎機能に及ぼす影響
ICU O.Yamaguchi
27 Bourgoin A. Crit Care Med 2005; 33: 780
乳酸値

48. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症患者のMAP上昇が,
酸素諸量,腎機能に及ぼす影響
ICU O.Yamaguchi
27 Bourgoin A. Crit Care Med 2005; 33: 780
酸素消費量

49. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症患者のMAP上昇が,
酸素諸量,腎機能に及ぼす影響
ICU O.Yamaguchi
27 Bourgoin A. Crit Care Med 2005; 33: 780
尿量

50. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症患者のMAP上昇が,
酸素諸量,腎機能に及ぼす影響
ICU O.Yamaguchi
27 Bourgoin A. Crit Care Med 2005; 33: 780
血清クレアチニン値

51. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症患者のMAP上昇が,
酸素諸量,腎機能に及ぼす影響
ICU O.Yamaguchi
27 Bourgoin A. Crit Care Med 2005; 33: 780
クレアチニンクリアランス

52. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症患者の血圧を上昇させた場合の
血行動態,代謝,微小血管の反応性の変化
 背景:敗血症患者の最適な目標血圧は,明らか
になっていない.
 方法:13名のnorepinephrineを要する敗血
症患者. MAPを65,75,85→65mmHgと
変化させて,血行動態,代謝諸量,微小血管の
反応性などを調べた.単施設研究.
 結果:血圧上昇により
 CO,SvO2上昇.
 VO2不変.
 乳酸値減少
 母指球の虚血解除後組織酸素飽和度上昇率改善ICU O.Yamaguchi
28 Thooft A. Crit Care 2011; 15: R222

53. A. INITIAL RESUSCITATION
患者毎に,上昇率が最高となる血圧が異なり,一定の傾向を示さない.
敗血症患者の血圧を上昇させた場合の
血行動態,代謝,微小血管の反応性の変化
ICU O.Yamaguchi
28 Thooft A. Crit Care 2011; 15: R222
母指球の虚血解除後の組織酸素飽和度上昇率

54. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症の血圧設定を比較した
多施設共同研究
 背景:MAP目標は,65mmHgが推奨されてい
るが,より高い血圧を比較してより効果的か否か
は不明.
 方法:仏の29病院による多施設共同研究.
非盲目試験. 776名の敗血症患者.
 高圧群 80-85mmHg
 低圧群 65-70mmHg
主たる評価項目は28日目の死亡率
ICU O.Yamaguchi
the Sepsis and Mean Arterial Pressure (SEPSISPAM) trial
29 Asfer P. N Engl J Med 2014; 370: 1583

55. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症の血圧設定を比較した
多施設共同研究
ICU O.Yamaguchi
the Sepsis and Mean Arterial Pressure (SEPSISPAM) trial
29 Asfer P. N Engl J Med 2014; 370: 1583
高圧群
低圧群

56. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症の血圧設定を比較した
多施設共同研究
低血圧群 高血圧群 P値
5日間の累積輸液(L) 10.0 10.5 0.89
5日間の累積尿(L) 6.7 6.9 0.87
5日間の水分バランス(L) 2.8 2.4 0.74
NE使用量(μg/kg/min.) 0.45 .58 <0.001
クレアチニン値倍増 41.5 38.7 0.42
非高血圧症 33.0 38.5 0.32
高血圧症 52.0 38.9 0.02
透析 35.8 33.5 0.50
非高血圧症 30.7 34.8 0.36
高血圧症 42.2 31.7 0.046
ICU O.Yamaguchi
the Sepsis and Mean Arterial Pressure (SEPSISPAM) trial
29 Asfer P. N Engl J Med 2014; 370: 1583

57. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症の血圧設定を比較した
多施設共同研究
重篤な副作用 低血圧群 高血圧群 P値
全体 17.8 19.1 0.64
AMI 0.5 1.8 0.18
心房細動 2.8 6.7 0.02
心室細動or頻拍 3.9 5.7 0.24
手指の虚血 2.3 2.6 0.82
消化管虚血 2.3 2.3 1.00
出血 10.8 8.0 0.22
ICU O.Yamaguchi
the Sepsis and Mean Arterial Pressure (SEPSISPAM) trial
29 Asfer P. N Engl J Med 2014; 370: 1583

58. A. INITIAL RESUSCITATION
敗血症の血圧設定を比較した
多施設共同研究
ICU O.Yamaguchi
the Sepsis and Mean Arterial Pressure (SEPSISPAM) trial
29 Asfer P. N Engl J Med 2014; 370: 1583
累積生存率(%)
高圧群
低圧群

59. A. INITIAL RESUSCITATION
カナダの多施設共同研究
 目的:敗血症患者の血圧目標値を2群に分け
た場合の,血圧差を比較すること,およびその効
果を比較
 方法:カナダの11施設,118名の患者を2群に
分けて計測,追跡した.
 低血圧群 60-65mmHg
 高血圧群 75-80mmHg
ICU O.Yamaguchi
Lamontagne F. Int Care Med 2016; 42: 542

60. A. INITIAL RESUSCITATION
カナダの多施設共同研究
ICU O.Yamaguchi
Lamontagne F. Int Care Med 2016; 42: 542

61. A. INITIAL RESUSCITATION
カナダの多施設共同研究
ICU O.Yamaguchi
Lamontagne F. Int Care Med 2016; 42: 542
高血圧群 低血圧群 P値
不整脈 36 20 0.07
上室性 31 17 0.09
心室性 7 5 0.72
心筋障害 16 19 0.81
消化管虚血 3 7 0.68
四肢末梢の壊死 2 5 0.62
経腸栄養不耐 12 10 0.78
静脈塞栓血栓 3 2 0.62

62. A. INITIAL RESUSCITATION
カナダの多施設共同研究
ICU O.Yamaguchi
Lamontagne F. Int Care Med 2016; 42: 542
在院死亡率に関するサブグループ解析
低血圧が好ましい高血圧が好ましい
全体
高血圧
うっ血性心不全
年齢
<75
≧75
登録以前の昇圧薬使用時間

63. A. INITIAL RESUSCITATION
血清乳酸値について
 組織灌流を直接測定しているわけでは無い.
 乳酸値上昇の原因は
1. 組織低酸素
2. 過剰なβアドレナリン刺激による好気的解糖亢進
3. その他の原因(肝不全など)
 原因の如何に関わらず乳酸上昇は,予後不良
 理学的所見や尿量より組織灌流を反映してい
るかもしれない.
ICU O.Yamaguchi

64. A. INITIAL RESUSCITATION
Lactateとショック状態
ICU O.Yamaguchi
31Levy B. Curr Opin Crit Care 2006;12: 315

65. A. INITIAL RESUSCITATION
Lactateとショック状態
ICU O.Yamaguchi
31Levy B. Curr Opin Crit Care 2006;12: 315

66. A. INITIAL RESUSCITATION
Lactateとショック状態
ICU O.Yamaguchi
31Levy B. Curr Opin Crit Care 2006;12: 315

67. A. INITIAL RESUSCITATION
Lactateとショック状態
ICU O.Yamaguchi
31Levy B. Curr Opin Crit Care 2006;12: 315

68. A. INITIAL RESUSCITATION
乳酸値上昇は,予後不良の徴候
 目的:SSC2012では,乳酸値を評価するように
推奨している. 4mmol/Lを越え,低血圧があ
る場合の予後を調べる.
 方法:SSCのdatabase(28150例)を使用
ICU O.Yamaguchi
32 Casserly B. Crit Care Med 2015; 43: 567

69. A. INITIAL RESUSCITATION
乳酸値上昇は,予後不良の徴候
ICU O.Yamaguchi
32 Casserly B. Crit Care Med 2015; 43: 567
低血圧(+),乳酸測定6時間以降
低血圧(-),乳酸測定6時間以降
低血圧(+),乳酸測定6時間以内
低血圧(-),乳酸測定6時間以内

70. A. INITIAL RESUSCITATION
ICU患者の乳酸ガイド治療
 目的:乳酸>3.0mEq/Lの患者を,その値が減
少するように治療した場合の効果を調べる.
 方法:患者を以下の二群にわける.
 乳酸群:入室後8時間,乳酸を20%/2時間減少さ
せることを目標に治療
 対照群:乳酸の情報なしに治療.
主たる評価項目は,在院死亡率
ICU O.Yamaguchi
33 Jansen TC. AJRCCM 2010; 182: 752

71. A. INITIAL RESUSCITATION
ICU患者の乳酸ガイド治療
 両群共通の治療目標
 MAP≧60mmHg
 HR<100/min
 CVP 8-12mmHg
 尿量≧0.5ml/kg/hr
 Hb≧7.0g/dl
 SaO2≧92%
 先進的なモニターの使用も可(ScvO2)
ICU O.Yamaguchi
33 Jansen TC. AJRCCM 2010; 182: 752

72. A. INITIAL RESUSCITATION
ICU患者の乳酸ガイド治療
 乳酸群のオプション
ICU O.Yamaguchi
33 Jansen TC. AJRCCM 2010; 182: 752

73. A. INITIAL RESUSCITATION
ICU患者の乳酸ガイド治療
対照群 乳酸群 P値
輸液量(0-8hr) 2194±
1669
2697±
1965
0.011
強心薬(%) 32.9 40.1 0.17
血管拡張薬(%) 20.2 42.5 <0.001
昇圧薬(%) 63.6 69.5 0.25
ICU O.Yamaguchi
33 Jansen TC. AJRCCM 2010; 182: 752

74. A. INITIAL RESUSCITATION
ICU患者の乳酸ガイド治療
対照群 乳酸群 P値
非補正解析
在院死亡率 43.5 33.9 0.067
28日後死亡率 35.6 30.4 0.30
ICU死亡率 34.5 28.7 0.24
補正後解析
在院死亡率 0.61 0.006
28日後死亡率 0.75 0.134
ICU死亡率 0.66 0.037
ICU O.Yamaguchi
33 Jansen TC. AJRCCM 2010; 182: 752

75. A. INITIAL RESUSCITATION
乳酸クリアランスとScvO2
 背景:救急領域では,敗血症の治療のために目標
指向型蘇生をおこなうと死亡率を低下させるとほく
濃くされている.
 目的:敗血症蘇生のゴールとして乳酸クリアランス
とScvO2とは優位性に差が無いかを調べる.
 デザイン:多施設共同,無作為比較試験.
 介入:300名の患者を二群に分けた.
 ScvO2群 CVP,MAP,ScvO2>70%
 乳酸クリアランス群 CVP,MAP,10%の乳酸クリ
アランス
ICU O.Yamaguchi
34 Jones DAE. JAMA 2010;303:739

76. A. INITIAL RESUSCITATION
乳酸クリアランスとScvO2
乳酸クリアランス群 ScvO2群 P値
在院死亡率(%) 17 23
ICU在室日数 5.9 5.6 0.75
在院日数 11.4 12.1 0.60
呼吸器フリー日 9.3 9.9 0.67
MOF(%) 25 22 0.68
ICU O.Yamaguchi
34 Jones DAE. JAMA 2010;303:739

77. A. INITIAL RESUSCITATION
より重症な患者では,EGDTもありか?
ICU O.Yamaguchi39 Simpson SQ. J Crit Care 2016; 36: 43

78. A. INITIAL RESUSCITATION
より重症な患者では,EGDTもありか?
ICU O.Yamaguchi39 Simpson SQ. J Crit Care 2016; 36: 43

79. A. INITIAL RESUSCITATION
より重症な患者では,EGDTもありか?
ICU O.Yamaguchi39 Simpson SQ. J Crit Care 2016; 36: 43

80. A. INITIAL RESUSCITATION
ご静聴ありがとうございました.
ICU O.Yamaguchi