1. Antolín López Viña
Hospital universitario Puerta de Hierro: Majadahonda
Controlando el asma en 2013

2. • Concepto de control en el asma
• Situación del control en España
• Cómo conseguir el control

3. • Concepto de control en el asma
• Situación del control en España
• Cómo conseguir el control

4. • Definición de control:
Concepto multidimensional que se refiere a la ausencia de
manifestaciones clínicas y de las alteraciones funcionales
propias del asma
Se mide después de poner el tratamiento y refleja la idoneidad
del tratamiento
Es el objetivo tratamiento del asma

5. Dominios del control

6. ¿Cómo medir el control?

7. ¿Cómo medir el control?
Datos clínicos
Función pulmonar
Estudio de la inflamación

8. 1. En las últimas 4 semanas, ¿durante cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus actividades habituales en el trabajo, la escuela o el hogar?
Siempre
Casi siempre
A veces
Pocas veces
Nunca
2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha notado que le faltaba el aire?
Más de una vez al día
Una vez al día
De 3 a 6 veces por semana
Una o 2 veces por semana
Nunca
3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le han despertado por la noche o más temprano de lo habitual por la mañana sus síntomas de asma (sibilancias/pitidos,
tos, falta de aire, opresión en el pecho o dolor)?
4 o más noches por semana
De 2 a 3 noches por semana
Una vez por semana
Una o dos veces
Nunca
4. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha utilizado su inhalador o nebulizador de medicación de rescate (p. ej., Salbutamol, Ventolin®, Foradil®, Oxis®,
Terbasmin®?
3 o más veces al día
1 ó 2 veces al día
2 ó 3 veces por semana
Una vez por semana o menos
Nunca
5. ¿ En qué medida diría que su asma ha estado controlada durante las últimas 4 semanas?
Nada controlada
Mal controlada
Algo controlada
Bien controlada
Totalmente controlada
Nº de exacerbaciones
ACT

10. • Concepto de control en el asma
• Situación del control en España
• Cómo conseguir el control

11. • …controlable en la mayoría de los pacientes tratándolos de forma
similar
Prevalencia y características clínicas del asma persistente grave no
controlada (ACD) en consultas hospitalarias especializadas en España
Prevalencia y características clínicas del asma persistente grave no
controlada (ACD) en consultas hospitalarias especializadas en España
Quirce S et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21(6):466-71
Estudio REX

13. n = 1.363 (en tratamiento con ICS+LABA: 76%)
SIN exacerbación último año (n=804)
CON exacerbación último año (n=559)
Olaguíbel JM et al. Respir Res 2012

15. ¿Se puede conseguir un mejor control?
• La experiencia Finlandesa• Programa Nacional de Asma: para mejorar el cuidado del
asma y prevenir un incremento de los costes

16. • Concepto de control en el asma
• Situación del control en España
• Cómo conseguir el control

17. Factores que influyen en el control del control
• Adecuación del tratamiento
• Cumplimiento terapéutico

18. Factores que influyen en el control del control
• Adecuación del tratamiento
• Cumplimiento terapéutico
• Comorbilidades
• Factores agravantes
• Fenotipo del asma
• Gravedad

19. ¿Qué hacer inicialmente, ante un paciente con asma mal
controlada, que está con GCI a dosis alta y LABA?
1. ¿Poner más tratamiento?
2. ¿Subir de escalón terapéutico?
3. ¿Valorar añadir Omalizumab?
4. ¿Cuestionar el diagnóstico de asma?

20. Abordaje del asma mal controlada
1. Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está
adecuadamente tratado y que el paciente cumple con
el tratamiento
2. Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores
agravantes que pueden contribuir a la gravedad del
asma o a una perdida de control
3. Determinar el tratamiento necesario para conseguir un
buen control

21. Abordaje del asma mal controlada
1. Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está
adecuadamente tratado y que el paciente cumple con
el tratamiento
2. Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores
agravantes que pueden contribuir a la gravedad del
asma o a una perdida de control
3. Determinar el tratamiento necesario para conseguir un
buen control

22. Diagnóstico de asma
• Sospecha clínica
• Demostrar obstrucción
espiratoria reversible o
variable, hiperrespuesta
bronquial o inflamación de
la vía aérea
• Comprobarlo con una
buena respuesta al
tratamiento

23. Diagnóstico diferencial
• Enfermedades que cursan con obstrucción bronquial
– EPOC
– Bronquiectasias
– Bronquiolitis obstructivas
– Tumores en o invadiendo las vías centrales
– Obstrucciones traqueales (tumores, anillos vasculares)i
– Traqueobroncomalacia
– Como parte de la diátesis asmática: Aspergilosis broncopulmonar alérgica y
síndromes eosinofílicos pulmonares
• Enfermedades que cursan sin obstrucción bronquial
– Bronquitis eosinofilica
– Disfunción de cuerdas vocales
– Síndrome de hiperventilación
– Disneas funcionales

24. Mujer de 41 años. Administrativa
E. A.:
Enviada a la consulta de neumología por “asma de control difícil”. Refería
despertar por tos y “pitos” todas la noches desde hacía año y medio con
disnea progresiva al esfuerzo llegando a producirse con las tareas de casa
y al caminar en llano. Necesitaba β‐2 adrenérgicos de alivio de 4 a 6 puff
al día.
Hacia tratamiento con la asociación de salmeterol y fluticasona
aparentemente con buen cumplimiento al menos en los últimos 2 meses

25. Antecedentes personales
• Fumadora de 20 cigarrillos /día desde los 14 hasta los 17 años (4
paquetes‐año)
• Desde los 18 años tiene 4 o 5 episodios al año de tos, pitos y disnea
acompañados de estornudos y rinorrea sin claro ritmo estacional de
aproximadamente 15 días de duración.
• Desde hace 3 años es seguida en un Servicio de Alergia con el
diagnóstico de asma (basado en la clínica y una prueba
broncodilatadora positiva) hace tratamiento con una asociación de
salmeterol y fluticasona que la paciente discontinua frecuentemente.

26. • Auscultación pulmonar: Ruidos respiratorios disminuidos
globalmente, sibilancias diseminadas por ambos campos
pulmonares.
Pruebas complementarias
• Hemograma y Bioquímica básica: parámetros dentro de la
normalidad (sin eosinofilia)
• IgE total: 46
• Pruebas alérgicas cutáneas (PricK test) a dermatofagoides, pólenes
y epitelio de animales y asperguilus: negativas

28. PBD: FEV1 1.3 (45%)
Rev: 10%

29. ¿Qué diagnóstico es el más probable?
1. EPOC
2. Bronquiolitis
3. Asma
4. Bronquiectasias

30. ¿Qué harías en primer lugar?
1. Pedir un TACAR de tórax
2. Iniciar tratamiento en el escalón 3 de GEMA
3. Hacer una prueba de metacolina
4. Hacer una prueba terapéutica con esteroides orales

31. • Salmeterol/fluticasona (50/500) dos veces al día y
esteroides orales a dosis de 32 mg de metil‐
prednisolona durante 2 semanas
• Se inició estrategia educativa.

32. Abordaje del asma mal controlada
1. Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está
adecuadamente tratado y que el paciente cumple con
el tratamiento
2. Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores
agravantes que pueden contribuir a la gravedad del
asma o a una perdida de control
3. Determinar el tratamiento necesario para conseguir un
buen control

33. MantenerMantener el control a largo plazo con la mínima medicación posible
Tratamiento adecuado

34. Tratamiento adecuado
•• ConseguirConseguir el control de la enfermedad (la mejor situación clínica y funcional y lo
más pronto posible)
– En pacientes sintomáticos o con un FEM o FEV1 por debajo del 80%:
Corticosteroides inhalados, β2 de acción prolongada y pauta de esteroides orales
(Prednisona 40 mg/ día en una toma matutina durante 14 días)
– En el resto según clínica
– Revisión a corto plazo para medir grado de control

35. Revisión a los 21 días
• Desaparición progresiva de la disnea. La última semana
asintomática

36. ¿Cuál es el diagnóstico?
1. Asma
2. EPOC con HRB
3. EPOC con reversibilidad parcial
4. Asma con LCFA

37. Revisión a los 3 meses
Salmeterol/Flticasona 50/500 cada 12 horas
• Se mantiene asintomática. Sin crisis.
• Espirometría
• Feno 39 ppb

38. ¿Qué harías?
1. Suspender tratamiento
2. Bajar la dosis de Fluticasona a la mitad
3. Mantener el mismo tratamiento
4. Bajar la dosis de Fluticasona a la mitad y añadir
Montelucast

39. Revisión a los 6 meses (segunda visita de seguimiento )
• ACT: 25
• Crisis: 0
• Espirometría: FEV1 3.18 (111%) PBD: FEV1 3.3 (112%)
• FeNO: 18 ppb

40. ¿Qué harías?
1. Suspender tratamiento
2. Bajar la dosis de Fluticasona a la mitad
3. Mantener el mismo tratamiento
4. Bajar la dosis de Fluticasona a la mitad y añadir
Montelucast

41. Revisión a los 9 meses (tercera visita)
• ACT: 25
• Nº de crisis: 0
• Espirometría: FEV1 3.19 (111%) PBD: FEV1: 3.25 (112%)
• FeNO: 25 ppb

42. Situación actual (22/05/2013)
• Tratamiento actual: Budesonida 200 mcg cada 12 horas.
• ACT: 25
• Nº de crisis: 0
• Espirometría: FEV1 2.9 (105%) PBD FEV1: 3 (106%)
• FeNO: 17 ppb

43. MantenerMantener el control a largo plazo con la mínima medicación posible
Bajar de escalón cuando el asma esta
controlada:
• Cuando se usa esteroides inhalados solos en dosis
media o alta reducir el 50% cada 3 meses
• Cuando están controlados con dosis bajas de
esteroides solos, en muchos se puede bajar a una
sola dosis al día
• Cuando están controlados con combinación
(esteroides/β2 de larga) debe empezarse por
bajar la dosis de esteroides el 50%
• Con dosis bajas de esteroides quitar el β2
• El tratamiento de mantenimiento puede ser
suspendido si los pacientes permanecen
controlados con la dosis más baja de esteroides
inhalados y no recurren los síntomas en un año

44. 16
84
25
75
32
68
37
63
0
20
40
60
80
100
%
Gran Bretaña Alemania Italia España
IMS 2008IMS 2008
Dosis altas
Dosis medias
Proporción de la prescripción de combinaciones (ICS+LABA)

45. Persistente
GRAVEDAD Intermitente Leve Moderada Grave
Necesidades
mínimas de
tratamiento
para
mantener el
control
Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3
o
escalón 4
Escalón 5
o
escalón 6

46. Abordaje del asma mal controlada
1. Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está
adecuadamente tratado y que el paciente cumple con
el tratamiento
2. Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores
agravantes que pueden contribuir a la gravedad del
asma o a una perdida de control
3. Determinar el tratamiento necesario para conseguir un
buen control

47. Asegurarse que cumple con el tratamiento
Asma de control difícil
Tratamiento de mantenimiento:
Symbicort forte 1 inhalación mañana y noche
Singulair 10 1 comprimido por las noches.
Terbasmin 2 inhalaciones siempre que lo necesite.
Plan de acción por escrito:
- Cuando tenga tos, pitos o fatiga 2 o más días seguidos o su FEM baje de 400,
tomará Pulmicort 400 2 inhalaciones 3 veces al día hasta que su FEM sea
superior a 475 y después seguirá igual otros tantos días. (si no mejora en 7
días, póngase en contacto con nuestra consulta)
- Cuando su FEM baje de 300 tomará Urbasón 32 mg (por la mañana) todos
los días hasta que su FEM este por encima de 475 y después 1 comprimido
otros tantos días. (si no mejora en 7 días, pongase en contacto con nuestra
consulta)
- Cuando su FEM baje de 200 acudirá a Urgencias. Tomará mientras va
Ventolín 4 inhalaciones cada 20 minutos y Urbason de 16 mg 3 comprimidos.
Telé fonos de la consulta: 911916170 / 911917170

48. Abordaje del asma mal controlada
1. Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está
adecuadamente tratado y que el paciente cumple con
el tratamiento
2. Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores
agravantes que pueden contribuir a la gravedad del
asma o a una perdida de control
3. Determinar el tratamiento necesario para conseguir un
buen control

49. “La prevalencia de comorbilidades es
particularmente alta en asma grave e influyen
en el control”

50. Más frecuentes en no controlados:
- Poliposis nasal
- RGE
- Broncoaspergilosis alérgica

51. Formas de influir en el control:
- Modificando el fenotipo
- Formando parte del mismo
proceso patológico
- Como factor de confusión en el
diagnóstico o la valoración del
control
Influencia individual

52. Patología de vías altas
• Rinitis
• Rinosinusitis crónica
• Poliposis nasal

53. Disfunción de cuerdas vocales y disneas
funcionales

54. Factores agravantes
- ExposiciExposicióón a alergenos (mascotas)n a alergenos (mascotas)
- Asma ocupacionalAsma ocupacional
- Fármacos (β-bloqueantes, AINE, ¿IECA?)
- Tabaquismo

55. Abordaje del asma mal controlada
1. Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está
adecuadamente tratado y que el paciente cumple con
el tratamiento
2. Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores
agravantes que pueden contribuir a la gravedad del
asma o a una perdida de control
3. Determinar el tratamiento necesario para conseguir un
buen control

57. Cuando no se puede conseguir un control óptimo, el
objetivo del tratamiento debe ser: conseguir los mejores
resultados posibles con los mínimos efectos indeseables

58. Determinar el tratamiento necesario para
conseguir un buen control
• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y
que el paciente cumple con el tratamiento
• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden
contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control
– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña
– Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si no
son eficaces.
– Explorar tratamientos menos experimentados o en investigación.
– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.

59. Determinar el tratamiento necesario para conseguir
un buen control
• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y
que el paciente cumple con el tratamiento
• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden
contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control
–– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partValorar sustituir los esteroides inhalados por los de partíícula pequecula pequeññaa
– Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si
no son eficaces.
– Explorar tratamientos menos experimentados o en investigación.
– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.

60. Sally Wenzel

61. Determinar el tratamiento necesario para conseguir
un buen control
• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente
tratado y que el paciente cumple con el tratamiento
• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden
contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control
– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña
–– AAññadir otros fadir otros fáármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y rmacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y
retirretiráándolos si no son eficaces.ndolos si no son eficaces.
– Explorar tratamientos menos experimentados o en investigación.
– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.

62. Tratamiento de mantenimiento

63. Antileucotrienos
El montelukast (10 mg/día) no demuestra
ningún tipo de beneficio en pacientes con
asma grave

64. Antileucotrienos
• No hay estudios en asma grave
– Asma con sensibilidad a aspirina
– Asma grave con rinitis asociada
– En escalón 5 de GEMA ensayo durante 3 meses.

65. Teofilinas
Proc Natl Acad Sci USA; 202; 99:8921-8926
La teofilina a dosis baja favorece la acción de los corticosteroides al activar
la histona desacetilasa (revierte la corticoresistencia del asma grave)

66. Teofilinas
• No hay estudios en asma grave
– Ensayo en el escalón 5 con mal control, en
pacientes que lo toleren

67. Tiotropio

68. Tiotropio
• Con LCFA
• Sin inflamación eosinofilica
• Polimosfismo Arg16Gly en receptores β2

69. Omalizumab
Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe
persistent asthma who are inadequately controlled despite best
available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE
M. Humbert 1 , R. Beasley 2 , J. Ayres 3 , R. Slavin 4 , J. Hébert 5 , J. Bousquet 6 , K.-M.
Beeh 7 , S. Ramos 8 , G. W. Canonica 9 , S. Hedgecock 10 , H. Fox 10 , M. Blogg 10 , K.
Surrey 10 Allergy 2005; 60:309-316
• Conclusión: el omalizumab es
eficaz en asma de control
difícil, consigue disminuir el
número y gravedad de las
crisis así como las visitas a
servicios de Urgencias

70. Omalizumab
• Asma alérgica no controlada con los
escalones 5 y 6 de GEMA
– Sensibilizado a alergenos perennes
– Con IgE entre 30 y 1500

71. Determinar el tratamiento necesario para conseguir
un buen control
• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y
que el paciente cumple con el tratamiento
• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden
contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control
– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña
– Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si no
son eficaces.
–– ExplorarExplorar tratamientos menos experimentados o en investigacitratamientos menos experimentados o en investigacióónn..
– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.

72. Otras alternativas para valorar en menos del
5% (ACD)
• Triancinolona
• Macrolidos
• Mepolizumab
• Lebrikizumab
• Termoplastia

73. Determinar el tratamiento necesario para conseguir
un buen control
• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y
que el paciente cumple con el tratamiento
• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden
contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control
– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña
– Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si no
son eficaces.
– Explorar tratamientos menos experimentados o en investigación.
–– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.

74. Organizar un seguimiento regular a la
medida de cada paciente.
– Citas según las necesidades del paciente
– Acceso fácil a la consulta
– Medir el nivel de control en todas las revisiones
– Ajustar el tratamiento según control
– Revisar y reforzar la información y las habilidades necesarias
– Establecer un diálogo sobre el cumplimiento

75. Conclusiones
• La mayoría de los pacientes con asma son controlables
• Para conseguir y mantener el control es necesario:
• Asegurarse que es asma
• Conseguir el control pronto
• Mejorar la adherencia de los pacientes
• Identificar y tratar las comorbilidades
• Determinar el tratamiento necesario para mantener el control

76. Muchas gracias