1. Grupo heterogéneo de fármacos capaces de inhibir el flujo de Ca2+ a
través de los canales voltaje-dependientes tipo L (CVD-L)
específicos de las membranas de las células excitables.
• FENILALQUILAMINAS: VERAPAMILO
Depresión cardíaca
Reducción de la fuerza de contracción cardíaca y de la conducción
aurículoventricular
Vasodilatación moderada
• BENZOTIAZEPINAS: DILTIAZEM
Propiedades intermedias
• DIHIDROPIRIDINAS:NIFEDIPINA, AMLODIPINA, FELODIPINA,
NITRENDIPINA, NICARDIPINA, ISRADIPINA, LACIDIPINA
Vasodilatación potente
Sin efecto sobre la conducción o contracción cardíaca
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
2. • FENILALQUILAMINAS VERAPAMILO
• Depresión cardíaca (más efectivos cuanto mayor es la frecuencia):
Reduce
• la fuerza de contracción cardíaca,
• la actividad del nódulo sino-auricular
• la conducción aurículoventricular
• DIHIDROPIRIDINAS:NIFEDIPINO, AMLODIPINO, FELODIPINO,
NITRENDIPINO, NICARDIPINO, ISRADIPINO, LACIDIPINA
• Vasodilatación arteriolar potente
• Sin efecto sobre conducción o contracción cardíaca.
• Respuesta refleja simpática (taquicardia) que contrarresta
parcialmente su acción antianginosa.
• Menos evidente con preparados retard o compuestos de larga duración
(amlodipino) que con los preparados de liberación normal de los
compuestos de corta duración (nifedipino) que no se deben administrarpor
el riesgo de agravar la angina.
Efectos
• Vasodilatación arteriolar moderada
Actividad
• DILTIAZEM
• Propiedades intermedias
Deprimen poco la conducción en
pacientescon ritmo sinusal, pero sí
en taquicardias supraventriculares
o por reentradaintranodal
Antiarrítmica
3. Efectos antianginosos
Su administración repetida no produce tolerancia
a su efecto antianginoso
• Vasodilatación arterial coronaria aporte O2
• Vasodilatación arterias y arteriolas periféricas
la postcarga, junto al efecto cronotrópico e
inotrópico negativo demanda de O2
• Poco efecto sobre venas por lo que no reducen
el retorno sanguíneo
4.
5. Musculatura lisa no vascular
• Efecto espasmolítico digestivo, biliar, bronquial,
uretral y uterino.
Acción citoprotectora
• El aumento de [Ca2+]i es una de las causas de
necrosis, por eso se han utilizado en isquemias
como citoprotectores.
Acción antiateroesclerótica
• Retrasan el desarrollo de nuevas lesiones, sin
modificar la progresión de las antiguas.
Otros efectos farmacológicos
6. Acciones renales
• Aumentan la filtración glomerular
– Vasodilatan arteriolas aferentes del glomérulo sin
modificar apenas a las arteriolas eferentes.
• Efecto diurético y natriurético:
– no poducen retención hidrosalina a diferencia de
otros vasodilatadores.
Otros efectos farmacológicos (II)
7. • VERAPAMIL:
– Fenómeno de primer paso muy acusado.
Biodisponibilidad del 20-25%, que aumentan en insuf.
hepática y con administración repetida, posiblemente
por saturación enzimática.
– Unión a proteínas plasmáticas >90%
• NIFEDIPINA:
– Buena absorción oral. Biodisponibilidad 50%.
– Debido a su breve vida media se utilizan preparados de
liberación retardada.
– Unión a proteínas plasmáticas 97%
– Metabolismo hepático
Farmacocinética
10. • Vasodilatación
Rubor facial
Hipotensión
Cefalea
Vértigo
Palpitaciones
Taquicardia refleja
Edema maleolar
• Inotropismo negativo: Problema sólo si I.C.C., vía I.V., trastornos
conducción o administración concomitante β2 antagonistas
•Disminución de conducción cardiaca: Verapamil y diltiazem
están contraindicados en bloqueos o bradicardia.
• Empeoramiento angina
• Relajación de fibra lisa: reflujo y estreñimiento.
Reacciones adversas
11. La suspensión brusca de tratamientos
prolongados en cardiopatía isquémica
puede desencadenar angina
Cuidado con administración i.v. en
pacientes con bloqueos (AV ó SA),
hipotensos o tratados con bloqueantes β2
(más con dihidropiridinas)
13. AC: Efectividad antianginosa
• Angina de esfuerzo
– Eficaces en el tratamiento preventivo a largo plazo
– Utilizados cuando fallan o no se toleran bloqueantes .
• Angina de reposo
– De elección como profilaxis
– Utilizar dosis máximas y puede ser necesario asociar nitrato
• Angina inestable
– De segunda elección, útiles asociados a bloqueantes
– De elección solo si bloqueantes contraindicados o si existe
fuerte componente vasoespástico
• Infarto agudo
– Datos contradictorios y no están indicados
14.
15. Respuestas 1
• Frecuencia (cronotrópico +), fuerza de
contraccción (inotrópico +), velocidad de
conducción y automatismo cardiaco.
• Relaja músculo intestinal
• Liberación de renina
• Lipólisis
• Secreción hormona antidiurética
16. Respuestas 2
• Relajación arteriolas en territorio coronario,
músculo esquelético y pulmón.
• Relajación fibra muscular lisa estómago e
intestino.
• Relajación fibra muscular lisa traqueobronquial
y uterina.
• Contracción músculo esquelético.
• Glucogenolisis
• Liberación de insulina
17. Bloqueantes
• Perfil de actividad diverso, simultaneando una acción
sobre el 1 con acciones sobre los receptores 2 y .
–Algunos bloquean tanto 1 como2, o tienen
actividad agonista parcial.
–Los cardioselectivos antagonizan preferentemente
los 1… pero no de forma exclusiva s/t dosis altas.
• La mayoría son inactivos sobre 3 y no modifican la
lipólisis
• Sus efectos dependen del grado de actividad
simpática. Mayores cuanto más grande es esta y
escasas en sujetos en reposo
19. - Bloqueantes: Efectos antianginosos
• Frecuencia cardíaca, Contractilidad y gasto
cardíaco consumo de O2
• Pueden disminuir flujo coronario total... pero
acompañado de redistribución del flujo favoreciendo
irrigación de las zonas con mayor riesgo de isquemia
• Dosis altas: contractilidad y gasto cardíaco el
volumen ventricular telediástolico y prolongan el
tiempo de eyección sistólica requerimiento de O2
y contrarrestan su acción antianginosa
– Pueden el flujo coronario total y la resistencia vascular
coronaria: responsable del fracaso en angina de reposo
• Al el gasto cardíaco, elevación refleja de la
resistencia vascular periférica, máxima con los no
selectivos, y que se intentó evitar con bloqueantes
con actividad antagonista 1
20. - Bloqueantes: Acción antihipertensiva
• Aparece en el sujeto con la PA elevada (no en el
normotenso) y tarda varios días en instaurarse.
• Es s/t consecuencia de sus efectos cardíacos
aunque también pueden contribuir una
) secreción de renina,
b) bloqueo de receptores 2 presinápticos
c) Disminución resistencia vascular periférica (de
causa desconocida y de aparición a medio plazo)
• Algunos producen vasodilatación periférica directa
21. - bloqueantes: Acción antiarrítmica
• Velocidad de conducción nódulo AV:
Aumenta el espacio PR del ECG e incrementa
el período refractario
22. Otros efectos de los - bloqueantes
• En asmáticos los no selectivos pueden inducir casos
de broncoconstricción severa.
– En sujetos normales apenas se modifica la resistencia
bronquial.
– Menor peligro con los cardioselectivos
• En diabéticos tipo 1 insulino-dependientes (en tipo 2
NO) incrementa la posibilidad de hipoglucemia por
ejercicio
– En sujetos normales muy poco
– En diabéticos emplear un selectivo β1
23. Efectos adversos de los - bloqueantes
Consecuencia del bloqueo 1
• Bradicardia, bloqueos de la conducción e insuficiencia cardíaca
de intensidad mayor cuanto mas grande sea la contribución del
tono simpático
Consecuencia del bloqueo periférico
• Broncoconstricción
• Tono vascular (s/t en vasos musculares): claudicación
muscular, extremidades frías, cansancio...
• Hipoglucemia en diabéticos
• Concentración plasmática de triglicéridos y HDL (crónicos)
No consecuencia del bloqueo periférico
• Alteraciones del sueño (pesadillas)
• Cansancio
• Depresión
Síndrome de retirada o abstinencia
26. • NO VASCULARES
– Glaucoma de ángulo abierto
– Hipertiroidismo
– Control manifestaciones stress
– Temblor esencial
– Migraña
– Deshabituación alcohólica
– Akatisia
– Sangrado variceal en hipertensión portal
– …..
Indicaciones terapéuticas (II)
27. Efectividad antianginosa
Primera elección para tratamientos prolongados
Reduce mortalidad
• Angina de esfuerzo (I)
–De elección s/t si es grave o con antecedentes de
infarto previo
–Reducen la frecuencia de los ataques y sus
manifestaciones ECG
–Aumentan la tolerancia al ejercicio
–No hay tolerancia a su efecto antianginoso
–Sinergiza el efecto de los nitratos, disminuyendo su
consumo y la incidencia de arritmias
28. Efectividad antianginosa
• Angina de esfuerzo (II)
–Eficacia similar con los diferentes bloqueantes ,
sin importar diferencias farmacocinéticas,
cardioselectividad y actividad simpaticomimética
intrínseca
• En angina de esfuerzo grave preferible productos
sin actividad simpaticomimética intrínseca
• Los cardioselectivos alguna ventaja cuando hay
broncoespasmo pero con frecuencia sustituidos
por antagonistas del calcio
29. Efectividad antianginosa (II)
• Angina de reposo
–Contraindicados
• Angina mixta
–Siempre asociados a nitritos o AC
• Angina Inestable
–De elección, reducen el riesgo de progresión a
infarto
–con riesgo bajo o medio cualquiera por v.o.
–En riesgo alto i.v.
30. Efectividad antianginosa (II)
• Infarto de miocardio
–Inmediato:
• Reducen reinfartos e isquemia recurrente si se
instaura pronto (antes de 12 h)
• Sin tratamiento concomitante con fibrinolíticos
también reduce mortalidad y tamaño del infarto
–Uso mantenido
• Reduce riesgo de muerte y reinfarto no fatal
• Tratamiento instaurado entre 1-4 semanas
después manteniéndose de forma indefinida
31.
32. Sinergias antianginosas
Dihidropiridinas + nitratos
–Los nitratos reducen s/t la precarga y los AC la
postcarga, su asociación permite una mayor
reducción de la demanda miocárdica de O2.
–Util en anginas coincidentes con insuficiencia
cardíaca, bloqueo AV o enfermedad del seno pues
en ellos el empleo de verapamilo, diltiazem o
bloqueantes esta contraindicado.
–Puede aparecer una excesiva hipotensión que debe
ser evitada
33. Sinergias antianginosas
• Dihidropiridinas + bloqueantes
–Las 1ª reducen el posible vasoespasmo
coronario de los 2º
–los 2º suprimen taquicardia y contractilidad
refleja por las 1ª
• El diltiazem el efecto antianginoso de los
bloqueantes , pero existe riesgo de
cardiodepresión excesiva s/t si hay alteraciones
conducción o insuficiencia cardíaca.
• El verapamilo no debe asociarse a bloqueantes
por depresión cardiaca excesiva
• Cuidado administración i.v. dihidropiridinas
34. Terapéutica farmacológica del angor
Angina de esfuerzo:
• Crisis: nitroglicerina sublingual.
•
•
Profilaxis a corto plazo: nitratos via sublingual
Profilaxis a largo plazo Angina grado I o II: pocas diferencias
entre los distintos antianginosos
• Angina grado III ó IV: mejor - bloqueantes (solos o asociados
a AC pues existe sinergismo) que AC o nitritos.
– Si hay intolerancia a la dihidropiridinas se puede asociar
nitratos
– Si fracasa, y previo a cirugía, se pueden combinar las tres
35. Terapéutica farmacológica del angor (II)
Angina de reposo
• AC solo o asociados a nitratos (si la hora de aparición es
previsible, profilaxis con nitroglicerina tópica)
Angina mixta
• Comienzo con asociación de nitratos y - bloqueantes o
AC. En los casos refractarios se administran los tres
Angina inestable
• Consideración como urgencia médica y tratamiento
hospitalario: AAS, heparina, nitratos y - bloqueantes
36. Insuficiencia Cardíaca
El corazón es incapaz de mantener un volumen minuto
adecuado en relación con el retorno venoso y las
necesidades tisulares de cada momento
• IC sistólica : síntomas secundarios a la hipoperfusión
tisular
• IC diastólica : predominio de congestión pulmonar
• Aguda ó crónica
37. Insuficiencia cardíaca
• Su prevalencia aumenta con la edad,
–menos del 1% en la población menor de 60 años
y el 10% en la de más de 80 años
• Causa más frecuente de ingreso en personas
de más de 65 años y principal causa de
mortalidad en la mayoría de la cardiopatías
• >2/3 responsabilidad del medico general
• La IC sintomática tiene peor prognosis que la
mayoría de los cánceres, con una mortalidad
del 45% en el primer año
NEJM 348, 20 2007-18, 2003
38. Framingham— HF Survival
by Gender 1950-1969
1970-1979
1980-1989
1990-1999
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 2 4 6 8 10
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 2 4 6 8 10 Yr1
1950-1969
1970-1979
1980-1989
1990-1999
Women
Men
Probability
of survival
Probability
of survival
Yr
Levy
, et al. N Engl J Med 2002;347:1397.
La mortalidad se
mantiene, aunque
se ha retrasado
39. • Cardiopatia isquémica
– Angina
• Nitratos
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes
– Infarto
• Antiagregantes
• Fibrinolisis
• Oxígeno
• Bloqueantes
• IECA
• Nitratos
• Opioides
• Antiarrítmicos
• Amiodarona
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes
• Insuficiencia:
• IECA
• ARA II
• Bloqueantes
• Digoxina
• Diuréticos
• Vasodilatadores
(hidralazina) + dinitrato
isosorbide
• Dopaminérgicos
• Antihipertensivos:
• IECA
• ARA II
• Bloqueantes
• Antagonistas del calcio
• Diuréticos
Antiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento de fondo
44. Modulación del Stma Renina-Angiotensina
• Inhibición de la liberación de renina por acción
periférica (-bloqueantes, AINEs) o central (-
metildopa, clonidina)
• Inhibidores de la renina (enalkirén, remikirén,
aliskiren)
• Inhibidores del enzima convertidor (IECA:
captopril, enalapril, perindopril, ramipril,
spirapril, trandolapril)
• Antagonistas del receptor AT (ARA2) (losartan,
Irbesartan, valsartan)
45. Modulación del Stma Renina-Angiotensina
• Inhibición de la liberación de renina por acción
periférica (-bloqueantes, AINEs) o central (-
metildopa, clonidina)
• Inhibidores de la renina (enalkirén, remikirén)
• Inhibidores del enzima convertidor (IECA:
captopril, enalapril, perindopril, ramipril,
spirapril, trandolapril)
• Antagonistas del receptor AT (ARA2) (losartan,
irbesartan, valsartan)
46. Efectos de la Angiotensina II
• Vasoconstricción generalizada, con particular
importancia en las arteriolas eferentes renales
• Liberación de NA por las terminaciones
nerviosas simpáticas (potencia la
vasoconstrición y sus acciones cardíacas)
• Reabsorción de Na2+ por acción (a) directa
sobre el túbulo contorneado proximal y (b)
indirecta al la secreción de aldosterona por la
corteza suprarrenal
• Crecimiento celular en el ventrículo izquierdo y
en la pared arterial
47. Efectos de los IECA
• P arterial (veno y arteriodilatadores)
• Diminuyen la postcarga y el retorno venoso pero sin
efecto sobre la contractilidad cardíaca: normalmente
Vol/min.
• diuresis
• Interfieren con la aterogénesis y son protectores de la
función renal en nefropatía diabética o hipertensiva.
• La mayoría de los estudios no muestras diferencias
significativas en mortalidad entre utilizar dosis altas o
bajas.
• No diferencias significativas en su eficacia clínica,
pero sí en cuanto a su perfil farmacocinético y a la
duración de sus efecto hipotensor.
48. JNC 7: patologías y fármacos
recomendados
Aldo Ant = aldosterone antagonist.
Chobanian AV et al, for the NHBPEPCC. Bethesda, Md: NHLBI; 2004. NIH Publication No. 04-
5230. Available at: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.
Compelling Indication Recommended Drugs
Diuretic ACEI BB ARB CCB Aldo
Ant
Heart failure • • • • •
Post MI • • •
High coronary
disease risk
• • • •
Diabetes • • • • •
Chronic kidney disease • •
Recurrent stroke prevention • and •
49. JNC 7 Clasificación de hipertensión arterial
Consider treatment
in those with diabetes
or renal disease who
fail lifestyle
modification
NORMAL SBP<120 mm Hg and
DBP<80 mm Hg
PREHIPERTENSION
SBP120-139 mm Hg or
DBP80-89 mm Hg
ESTADIO 1
SBP140-159 mm Hg or
DBP 90-99 mm Hg
ChobanianA
V et al, for the NHBPEPCC. Bethesda, Md: NHLBI; 2004. NIH Publication No. 04-5230.
A
vailable at: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.
ESTADIO 2
SBP 140-159 mm Hg or
DBP 90-99 mm Hg
Treatment
recommended
50. Farmacocinética y diferencias* entre IECA
• Potencia
• La mayor parte actúan como profármacos y precisan de una
transformación hepática previa a la posibilidad de ejercer su
actividad. Las excepciones más destacadas Captopril y
lisinopril.
• Características farmacocinéticas
El que mas eliminación
hepáticas tiene…
51. Farmacocinética IECA (II)
• Se eliminan mayoritariamente por riñón y si existe
insuficiencia renal hay que reducir dosis.
• Reducir dosis iniciales de IECA en pacientes con
niveles elevados de renina (depleción salina o
insuficiencia cardíaca).
52. Efectos adversos de los IECA
• Tos seca (5-20%, tras 1-6 m, más en mujeres)
• Mareo
• Hipotensión (s/t tras primera dosis o
concomitante a uso de diuréticos del asa)
• Deterioro función renal acompañando de una
hiperpotasemia (no administrar con diuréticos
ahorradores de K+ o suplementos de K+)
• Contraindicados durante el embarazo
• Otros: Rash, angioedema reversible,
proteinuria, alteraciones gusto…
53. Granger et al, Lancet 2003
Placebo
n=1015
Reason for ACE inhibition intolerance (%)
cough 74
hypotension 12
renal dysfunction 10
angioedema/anaphylaxis 4
other 11
54. • AINE (incluido AAS) pueden reducir su
efectividad.
• Diuréticos ahorradores de K+ y suplementos
hiperpotasemia
de K+ pueden potenciar la
generada por IECA
• niveles de digoxina y litio
Interacciones medicamentosas
55. Uso clínico de los IECA
Recomendados cuando la patología cardíaca coexiste
con hipertensión o diabetes
• Insuficiencia cardíaca
• Hipertesión (s/t cuando coexiste con insuficiencia
cardíaca congestiva, afectación renal)
• Tratamiento del infarto de miocardio (s/t si hay
disfunción ventricular, hipertensos y diabéticos))
• Nefropatía diabética (sobre todo tipo 1)
• Insuficiencia renal progresiva
59. ARA II
• Antagonistas no peptídicos AT1, de administración
VO, que inhiben la
AngII
mayoría de las acciones de la
• Diferencias en la afinidad por el receptor:
Candesartan = omesartan > ibesartan = eprosartan >
telmisartan = valsartan > losartan
• No produce la tos seca característica de los IECAs
• Efectividad antihipertensora similar a los IECAs
aunque con un comienzo de actuación más gradual
• Potencia la acción antihipertensora de otros fármacos
60. Efectos adversos de los ARA-II
• Mareo
• Hipotensión (s/t tras primera dosis o concomitante a
uso de diuréticos del asa)
• Deterioro función renal acompañando de una
hiperpotasemia (no administrar con diuréticos
ahorradores de K+ o suplementos de K+)
– Cuidado en pacientes donde funcion renal dependiente de
angiotensina (estenosis arteria renal)
• Diuréticos ahorradores de K+ y suplementos de K+…
pueden potenciar la hiperpotasemia
• Contraindicados durante el embarazo
• Otros: Rash, angioedema reversible, proteinuria,
alteraciones gusto…
61. Uso clínico de los ARAII
Alternativa a la intolerancia a IECA
• Insuficiencia cardíaca (evidencia
contradictoria uso combinado IECA + ARAII)
• Hipertesión
• Renoprotector Nefropatía diabética de
elección
• Prevención stroke
• Tratamiento hipertensión portal
62.
63.
64. Diuréticos del asa
• Diuresis copiosas y de corta duración
• Incrementan eliminación de Na+, Cl-, Ca2+, Mg2+,
H+ y K+
• De forma aguda aumentan eliminación de Ac.
Úrico, de forma crónica la reducen
• Efecto venodilatador directo o indirecto (liberación
de factores renales)
• Su efecto disminuye con el tiempo distinguiéndose
una fase aguda (mecanismos de compensación) y
otra crónica (hipertrofia del epitelio del túbulo renal
con incremento de su capacidad para reabsorber
Na+)
65. Efectos adversos diuréticos del asa
Poco frecuentes los efectos severos
Relacionados con su efecto:
• Perdida de K+ ó H+: Hipopotasemia y alcalosis metabólica
(frecuentes)
• Hiponatremia
• Hipomagnesemia e hipocalcemia
– No administrar en postmenopausicas osteopénicas
• Hiperuricemia y gota
No relacionados con sus efectos renales:
• Ototoxicidad (s/t tras i.v.) reversible (tinnitus, problemas
audición, vértigo)
• Hiperglicemia (infrecuente precipitacion diabetes)
• LDL, colesterol y trigliceridos; ↓ HDL
• Rash cutáneo, molestias gastrointestinales, parestesias,
depresión médula,...)
66. Interacciones medicamentosas
• Aminoglucósidos y cisplatino ( ototoxicidad)
• acción de anticoagulantes
• Digital y antiarrítmicos ( arrítmias)
• Sinergismo con tiazidas ( diuresis)
• niveles de propranolol y sulfonilureas
• AINE (salicilatos) y probenecid disminuyen sus
efectos
67. Uso clínico
• Edema agudo de pulmón
• Inuficiencia cardíaca congestiva
• Hipertensión
• Edema síndrome nefrótico
• Edema y ascitis en cirrosis
68. Tiazidas
• Intensidad moderada actuando en la porción inicial
del túbulo contorneado distal.
• Todos tienen una eficacia similar, aunque su potencia
y el curso temporal de sus acciones varía mucho
• Inhiben la excreción de Ca2+ y urea
• Aumenta la excreción de Na2+ y Mg+
• Elevadas pérdidas de K2+
• Efecto paradójico en la diabetes insípida (reducen el
volumen de orina)
• Efectos no renales: vasodilatación e hiperglucemia
69. Efectos adversos de las tiazidas
Poco frecuentes los efectos severos
• Hipotensión
Relacionados con su efecto:
• Perdida de K+, Na+y H+: Hipopotasemia, hiponatremia y
alcalosis metabólica (frecuentes)
• Hipercalcemia e hiperuricemia
• Hiperglucemia (desenmascaramiento diabetes)
No relacionados con sus efectos renales:
• Aumento de colesterol plasmático
• Impotencia
• Reacciones de hipersensibilidad (rash cutáneo, discrasias
sanguíneas,...)
• En casos de insuficiencia hepática pueden precipitar una
encefalopatía
70. Interacciones medicamentosas
• ↓ acción de anticoagulantes, uricosúricos y
sulfonilureas
• acción anestésicos, diazoxido, digital y litio
• Sinergismo con diuréticos del asa ( diuresis)
• Anfotericina B y corticoides riesgo
hipokalemia
• riesgo torsades de pointes con antiarrítmicos
que incrementan el intervalo QT
• Aine (salicilatos) disminuyen sus efectos
71. Uso clínico
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Hipertensión
• Edema síndrome nefrótico
• Edema y ascitis en cirrosis
• Osteoporosis (por reducir eliminación Ca2+)
• Diabetes insípida nefrogénica
75. Espironolactona (I)
• Antagonista de la aldosterona que compite por
sus receptores intracelulares en las células
epiteliales del túbulo distal.
• Solo son activos si existe aldosterona y su
eficacia terapéutica depende la intensidad con
que esta contribuya a la retención de sodio o
agua, y a la pérdida de potasio
76. Espironolactona (II)
Farmacocinética: Buena absorción oral aunque su vida
plasmática es de solo 10 min.
• Su metabolito (canrenona) tiene una vida media de 16 h.
• Comienzo de acción muy lento y tarda varios días en ejercer su
efecto máximo.
• Canreonato sódico: sal de un metabolito de la espironoloactona
Efectos adversos:
• Hiperpotasemia: relevante en ancianos, insuficientes renales o
tras suplementos de K+.
• Otros: molestias gastrointestinales, ginecomastia, trastornos
menstruales y atrofia testicular
77. Triamtereno y Amiloride (I)
• Acción algo más independiente de la actividad
de la aldosterona
• Efectos adversos: Hiperpotasemia, acidosis
metabólica, rash cutáneo, pocas molestias
gastrointestinales.
–El triamtereno por su estructura química puede
comportarse como un antagonista débil del ácido
fólico.
79. Fármacos que alteran el pH urinario
Existen situaciones donde es ventajoso el modificar el
pH urinario entre 5 y 8.5
Aumento
• La metabolización de sales como el citrato sódico o
potásico, u otras sales (acetato, lactato,...) origina
cationes que son excretados con bicarbonato y
producen una orina alcalina. Esto produce ciertos
efecto antibacteriano y disminuye la irritación o
inflamación del tracto urinario
• La alcalinización aumenta la excreción de fármacos
que son ácidos débiles (salicilatos, algunos
barbitúricos,..)
80. Prevenir remodelado cardiaco
Mejorar supervivencia,
reducir la progresión de
la enfermedad, mejorar
síntomas y minimizar
factores de riesgo
De elección cuando la ICC
cursa con ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES:
• Fibrilación auricular
• Flúter auricular
81.
82. Farmacología de la IC
Para IC sistólica
• Inotrópicos positivos ( Todos Contractilidad)
–Glucósidos cardiotónicos (+ vol/min,
consecuencias de la activación neurohumoral)
–Inodilatadores (+ Vasodilatación periférica).
IC Diastólica
• Vasodilatadores arteriales y venosos
• Diuréticos
84. Efecto clínico: Incrementan la fuerza y la
velocidad de contracción del corazón y
acortan el tiempo para la contracción máxima
“Contracción más rápida, más corta y más
potente”
Si la IC es sintómatica (y no responde a IECA +
diurético) no reduce la mortalidad pero
mejora síntomas y disminuye la necesidad de
hospitalización
85.
86. Control neurohumoral
• El incremento de contractilidad y vol/min inhibe los
mecanismos compensadores (tono simpático y
sistema renina-angiotensina-aldosterona). Esto
contribuye a reducir la frecuencia cardíaca,
resistencias vasculares periféricas y los signos de
congestión e hipoperfusión periférica.
• Efecto natriurético: Al disminuir la vasoconstricción
renal, se incrementa el flujo sanguíneo y la velocidad
de filtración glomerular con lo que disminuye la
reabsorción de agua y Na+.
87. Propiedades eléctricas
• A dosis terapéuticas:
– tono vagal (predominante en aurícula y
nodo aurículo-ventricular).
– Tono simpático periférico
• A dosis tóxicas: tono simpático por una
actuación a nivel central arrítmias.
88. Debe individualizarse en dependencia de edad, peso,
función renal, gravedad del cuadro y factores que
modifican la sensibilidad a los digitálicos
• PAUTA DE ADMINISTRACIÓN:
Dosis de IMPREGNACIÓN debido a su larga vida
media: por vía I.V. = 0.75-1 mg; por vía oral = 1-
1,25 mg
La impregnación se puede comprobar con signos
electrocardiográficos (alargamiento de PR y
aplanamiento onda T)
Dosis de MANTENIMIENTO: 0,125-0,5 mg / día
por vía oral.
Corresponde al 30-35% de la dosis inicial que se elimina
diariamente.
Dosificación de la digoxina (II)
89.
90. Intoxicación digitálica
• Incidencia: En el 5-25% de los pacientes
– S/T administrados junto diuréticos que aumentan la excreción de K+.
• Manifestaciones cardiacas: cualquier tipo de arritmias
– Alt. del automatismo: extrasístoles auriculares y ventriculares,
taquicardias auriculares, nodales o ventriculares.
– Alt. de la conducción: bloqueos
• Manifestaciones extracardiacas:
– Gastrointestinales: anorexia, nauseas, vómitos, diarrea y pérdida de
peso.
– Nerviosas: depresión, desorientación, confusión, delirios, neuritis y
parestesias.
– Alt. visuales: visión borrosa, escotomas y alteración en la percepción de
los colores (visión verde-amarillenta).
• Tratamiento de la intoxicación digitálica: Suspensión del tto, administrar
potasio, antiarrítmicos y anticuerpos antidigoxina.
91. Aplicaciones terapéuticas de la
DIGITAL
• INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
– sintomática tras diuréticos + IECA
– o con ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES:
• Fibrilación auricular (de elección)
• Flúter auricular (de elección)
• Taquicardia supraventricular paroxística auricular y/o
nodal
92. Agonistas adrenérgicos
• Activan receptor 1 y 2
– A nivel cardíaco efecto inotropo + y cronotropo +
– A nivel vascular relajación fibra lisa vascular y
resistencia periféricas y la PA
• Aumentan la necesidad de O2 y aunque a corto
plazo producen una mejoría de los síntomas a
mas largo plazo pueden empeorarla.
• Aparece tolerancia a sus efectos
• Solo en IC aguda o paciente refractarios
93. Farmacología de la IC
IC sistólica
• Inotrópicos positivos ( Contractilidad)
–Glucósidos cardiotónicos ( contractilidad,
vol/min, consecuencias de la activación
neurohumoral)
–Inodilatadores ( contractilidad, Vasodilatación
periférica).
IC Diastólica
• Vasodilatadores arteriales y venosos
• Diuréticos
95. VASODILATADORES EN LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
• Actúan sobre el componente vascular
periférico.
• Precarga: reducen el retorno venoso, los
signos congestivos, el volumen ventricular y la
presión telediastólica. La utilidad será tanto
mayor cuanto mayores sean los signos de
congestión.
• Postcarga: reducir la poscarga mediante
vasodilatadores arteriales.
96. Farmacología de la insuficiencia vascular
• Dirigida a prevenir, suprimir o restituir en lo posible
las obstrucciones de la luz vascular.
• No se puede dilatar farmacológicamente un vaso
arterioesclerótico.
• Los objetivos no suelen cumplirse porque:
–Disminuyen la T.A. y aumentan de forma refleja
la resistencia de la circulación colateral.
–La dilatación afecta a anastomosis
arteriovenosas, limitando el flujo capilar.
–La dilatación se realiza mejor en zonas sanas
que “robaran” el flujo a las zonas isquémicas.
• Indicación: fenómenos vasoespásticos y cuadros
de isquemia repetitivos con componente espástico.
97. Varón, 50 años, PA 160/110 mm Hg, 9 kg
sobrepeso, antecedentes familiares de
hipertensión y fuma 1 paquete al día
• Perder peso, no fumar, ejercicio regular,
modificar dieta y evaluar alteraciones
cardiovasculares o factores
predisponentes.
• Si no existen, hidroclortiazida 12.5 mg /día,
si no es suficiente incrementamos la dosis
o añadimos un segundo fármaco, por
ejemplo IECA.
98.
99.
100. No se ha demostrado que ningún fármaco sea superior
ni en eficacia ni en perfil efectos adversos.
• La mayoría reducen la PA un 5-10%.
• La monoterapia efectiva en un 30-50% y los pacientes
con estadio 2-3 necesitan politerapia con 2 ó 3
fármacos.
– Mayor eficacia y seguridad con dosis bajas de dos fármacos
(s/t diurético) que dosis altas de uno.
– Fármacos de acción prolongada en dosis única
– ¿Mayor riesgo diabetes con BB y diuréticos?
• Variaciones individuales en la respuesta
– La elección del tratamiento basada en la valoración del
paciente y en su respuesta previa a los fármacos
(incluyendo efectos adversos).
101. IECA
AC ó
Diurético
•Diuréticos, IECA y BB si no
existe factores predisponentes
•IECA y ARA II si diabetes 2,
patología renal e insuficiencia
cardiaca
•BB e IECAS cuando existe
infarto previo
•AC en diabéticos o ancianos
con riesgo de stroke
• Los diuréticos de elección
para asociar
Más antiagregantes o
estatinas cuando sea
necesario
Más de 2 fármacos en un 25% de
pacientes de alto riesgo cardiovascular
(diabetes, enfermedad renal o
enfermedad vascular,…)
102.
103.
104.
105. No todas las arritmias detectadas por
ECG necesitan tratamiento
Los antiarrítmicos pueden provocar
cambios de ritmo potencialmente letales
Uso creciente de una aproximación No-
farmacológica
La fibrilación auricular es la arritmia más
frecuente.
106.
107.
108. Contraindicados para la
fibrilación auricular en
pacientes con
cardiomiopatía isquémica.
De elección cuando no
existe modificación
estructural
Los principales durante muchos años, hoy sabemos que son
inferiores en eficacia y toxicidad a los del grupo III, inducen
arrítmias letales y solo deben ser empleados por el especialista
La mejor tolerada en la insuficiencia cardiaca
109.
110.
111. MECANISMO DE ACCIÓN
• Se desconoce el responsable de su actuación antiarrímica.
• Bloquean canales de Na+ (más importante cuanto mayor es la
frecuencia), K+ y calcio2+
FARMACOCINÉTICA:
• Absorción lenta (2-3 días) y errática.
• Biodisponibilidad variable por fenómeno de primer paso.
– Debe evitarse en pacientes con patología hepática severa
– No afectado por estado de la función renal
– Evitar en mujeres embarazadas o lactando
• Por su liposolubilidad se acumula en tejidos (grasa, pulmón y músculo).
Vida media 20-90 días (sus efectos tardan mucho en desaparecer).
El más eficaz para mantener el ritmo sinusal
- >80 en placebo, 63% recurrencia tras un año de tomar
APLICACIONES TERAPÉUT
pr
IC
op
A
a
S
fe
: nona o sotalol; 35% con amiodarona
• Antiarrítmico de amplio espectro: arritmias supraventriculares y
ventriculares, y por reentrada.
• Por su efectos adversos más indicado cuanto mayor gravedad
Amiodarona
112. Interfiere con el metabolismo de múltiples
medicaciones, en particular digoxina y
anticoagulantes orales
13-18% pacientes dejan terapia tras 1 año
Fibrosis pulmonar
fotosensibilidad, coloración
gris-azulada de la piel
ataxia, vértigo, temblor.
Agudos
Crónicos
