Χρήστος Ν. Μπακογιάννης Αγγειοχειρουργός

1. Χρήστος Ν. Μπακογιάννης
Επίκουρος Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής
Α΄ Χειρουργική Κλινική ΕΚΠΑ
Γ.Ν.Α Λαΐκό
Υβριδική Αποκατάσταση Ανιούσας
Αορτής και Αορτικού τόξου

2. Κατευθυντήριες οδηγίες αποκατάστασης ανευρύσματος ανιούσας αορτής και
αορτικόυ τόξου (Class IIa Level B Recommendations)
 Proximal arch aneurysm
Hemiarch Replacement
 Isolated arch aneurysm
> 5.5cm, asymptomatic
Full arch replacement
 Symptomatic or growth rate
greatr than 0.5cm/y
Full arch replacement
Hiratzka et al Circulation 2010;121:e266-e369

3. Χειρουργικές επιλογές για αποκατάσταση του
αορτικού τόξου
 Ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση
 Υβριδικές Τεχνικές
 Ενδαγγειακή αποκατάσταση (Θυριδωτά και με Πλάγιους
κλάδους μοσχεύματα)
 Τεχνικές Chimney

4. Επιλογές ανοιχτής αποκατάστασης
Hemiarch repair
Coselli J.S Congress 2014

5. Επιλογές ανοιχτής αποκατάστασης
Total arch repair
Island Branched Y-Graft
Coselli J.S Congress 2014

6. Επιλογές ανοιχτής αποκατάστασης
Coselli J.S Congress 2014
Total Arch repair + Thoracic aorta
Elephant Trunk Island

7. Επιλογές ανοιχτής αποκατάστασης
Y- Graft Elephant Trunk Repair
Coselli J.S Congress 2014

8. Αποτελέσματα ανοιχτής αποκατάστασης
 Elective Mortality 2-8%
 Stroke 2-7%
 1-year survival 75-90%
 Typical perfusion times
 Average cardiac ischemic time is 167 min (157-177)
 Average cerebral ischemic time is 3 min (0-6)
 Average bypass time is 261 min (242-280)
 Kazui et al. J.Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:491-499
 Strauch et al. Ann.Thorac Surg 2004;77:581-590
 Safi et al. Circulation 2001; 104:2938-2942
 Spielvogel et al. Ann Thorac Surg 2005;80:90-95

9. Περιγραφή Υβριδικών τεχνικών
 Συνδυασμός μέσης στερνοτομής
επαναιμάτωσης βραχιονοκεφαλικών
στελεχών και TEVAR

10.  Involves the ascending aorta
proximal to the innominate artery
(LZ0)
 Involves the aortic arch between
the innominate and left common
carotid artery (LZ1)
 Involves the aortic arch between
the left common carotid artery and
left subclavian artery (LZ2)
 Involves the proximal descending
thoracic aorta distal to the left
subclavian artery (LZ3)
 Involves the mid-descending
thoracic aorta (LZ4)
Mitchell RS,Ishimaru S J.EndovascTher 2002
Proximal landing zones for TEVAR and the hybrid arch repair

11. Πλεονεκτήματα Υβριδικής τεχνικής
1. Αποφυγή Στερνοτομής (LZ1-2)
2. Απουσία Καρδιακής παύσης (LZ1-2)
3. Απουσία Εξωσωματικής κυκλοφορίας(LZ1-2)
4. Απουσία παρατεταμένου χρόνου σύγκλεισης της αορτής (LZ1-2)
5. Απουσία πιθανών σοβαρών επιπλοκών
A.Z.Oskowitz et al.J.Cardiovasc Surg 2015; 56: 719-28

12. Ταξινόμηση με βάση την έκταση της βλάβης στο
τόξο
 Ανευρύσματα που περιορίζονται στο
αορτικό τόξο (Type I)
 Ανευρύσματα που καταλαμβάνουν
την ανιούσα αορτή και το τόξο
(Type II)
 Ανευρύσματα που καταλαμβάνουν
την ανιούσα αορτή, τόξο και
κατιούσα θωρακική αορτή (Type
III)
Mitchell RS,Ishimaru S J.EndovascTher 2002

13. Επιλογές υβριδικής αποκατάστασης ανάλογα τον τύπο
του ανευρύσματος
1. Debranching (Type I,II)
2. “Frozen elephant trunk” (Type III)

14. Υβριδικές τεχνικές- τεχνικές επαναιμάτωσης
Arch Debranching TEVAR

15. Ανεύρυσμα στο αορτικό τόξο (Isolated) (Τύπου Ι)
(LZ2)
 Ενδαγγειακό μόσχευμα στο LZ2
(Debranching of the left subclavian
artery)
1. (ΑΡ)Καρώτιδο – (ΑΡ)Υποκλείδια
Παράκαμψη
2. Μετατόπιση Αριστερής υποκλειδίου
στην αριστερή καρωτίδα
TEVAR
 (τοποθέτηση ενδαγγειακού
μοσχεύματος)
A.Z.Oskowitz et al.J.Cardiovasc Surg 2015; 56: 719-28

16. Επαναιμάτωση αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας ?
?
 Όταν η αριστερή έσω μαστική αρτηρία είναι βατή σε ασθενείς με
προηγούμενη αορτοστεφανιαία παράκαμψη
 Μικρή, αποφραγμένη ή απούσα δεξιά σπονδυλική αρτηρία
 Επικρατούσα αριστερή σπονδυλική αρτηρία
 Αρτηριοφλεβική επικοινωνία σε ασθενείς υπό ΤΝ
 Ασθενείς με μασχαλο-μηριαία παράκαμψη
Buth J et al. (Eurostar Registry) J Vasc Surg 2007

17. Ανεύρυσμα στο αορτικό τόξο (Isolated) (Τύπου Ι)
(LZ1)
 Ενδαγγειακό μόσχευμα στο LZ1
(Debranching both the left subclavian
and left carotid arteries)
1. Παράκαμψη μεταξύ Δεξιάς καρωτίδας
Αριστερής καρωτίδας και Αριστερής
υποκλειδίου αρτηρίας
(οπισθοφαρυγγική προσπέλαση/υποδόρια
προσπέλαση)
TEVAR
 (τοποθέτηση ενδαγγειακού
μοσχεύματος)
A.Z.Oskowitz et al.J.Cardiovasc Surg 2015; 56: 719-28

18. Ανεύρυσμα ανιούσας αορτής και αορτικό τόξο (Τύπου ΙΙ) (LZ0)
Complete Arch Debrancing
1. Μέση στερνοτομή
2. Αναστόμωση μοσχεύματος (10-
12mm) με την ανιούσα αορτή και
παράλληλα αναστόμωση αλλών 3
κλάδων με την ανώνυμη, αριστερή
καρωτίδα, αριστερή υποκλείδια.
(Trifurcated branch)
TEVAR
(Τοποθέτηση ενδαγγειακού
μοσχεύματος ορθόδρομα ή
παλίνδρομα) Ενδαγγειακό μόσχευμα
στο LZ0
A.Z.Oskowitz et al.J.Cardiovasc Surg 2015; 56: 719-28

19. Ανεύρυσμα ανιούσας αορτής και αορτικό τόξο (Τύπου ΙΙ)
Εναλλακτική τεχνική-επέκταση
του landing zone κεντρικότερα
 Ανοιχτή αποκατάσταση ανιούσας
αορτής (creates an appropriate
proximal landing zone) +
Επαναγγείωση των αορτικών κλάδων +
ενδαγγειακή αποκατάσταση με
μόσχευμα (παλίνδρομα)
A.Z.Oskowitz et al.J.Cardiovasc Surg 2015; 56: 719-28

20. Ανεύρυσμα ανιούσας, αορτικό τόξο και κατιούσας
(Τύπου ΙΙI)
 Ανοιχτή αποκατάσταση ανιούσας
αορτής (creates an appropriate
proximal landing zone)
 + Elephant Trunk
 + ανοιχτή Επαναγγείωση
αορτικών κλάδων
 + Ενδαγγειακή αποκατάσταση
θωρακικής αορτής
Χρήσιμη τεχνική σε διαχωρισμό τύπου Α
επεκτεινόμενο στη θωρακική αορτή

21. Διεγχειρητικές
επιπλοκές ζώνη Ι

22. Αποτελέσματα (Aortic Arch Debranching)
 N=15 patients
 Debranching of innominate
and left carotid arteries
 Without CPB
 Primary Success rate 100%
 1 Death 2 months later
Saleh et al. J Vasc Surg 2006;44:460-6

23. Αποτελέσματα (Aortic Arch Debranching)
 N=73 patients
 Technical success rate 93%
 In hospital mortality 6.8%
 Endoleak early type I III 9,6%
 Late type endoleak I III 5,5 %
 Survival at 1,3 year 90%/86%
 Gottardi R et al. Ann Thor Surgery 2008:86:1524-9

24. Αποτελέσματα (Aortic Arch Debranching)
Διαφορετικά αποτελέσματα μελετών-επιλογή ασθενών
 15 studies (Systematic
Review)
 In hospital mortality 0%-
13%
 Stroke 0-10%
 Spinal cord injury 0-13 %
Rana MA et al. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther
2013;4:184-92

25. Αποτελέσματα (Aortic Arch Debranching)
 46 Studies (Systematic review)
 Stroke 7.6%
 Kidney failure : 5.7%
 Mortality 11.5%
 Moulakakis et al. Ann. CardioThoracic Surg.2013;2:247-60

26. Σύγκριση Ανοιχτής και Υβριδικής τεχνικής (landing zone 0-1
 N=55 patients (35 Hybrid/20 Open
repair)
 Perioperative death (11% HR/30% OR)
 Survival at 1 year (87.3%
HR/72.4%OR)
 Survival at 3year (83.3% HR/72.4 OR)
 Reintervantion Free- survival rate
(83.8% HR/ 100%OR) at 1 year and
(65.7% HR/ 100%OR) at 3 years
Kang et al. Int.J.of Cardiology 2016

30. Συμπεράσματα
 Ενδείκνυται στην ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου οι οποίοι είναι
ακατάλληλοι για ανοιχτή αποκατάσταση?
 Η τεχνική έχει ποσοστό θνητότητας (10-12%) παρόλο που αφορά
ασθενείς με σοβαρή συννοσηρότητα
 Δυσκολία παρέμβασης για διόρθωση ενδοδιαφυγών
 Απαιτείται καρδιοχειρουργική υποστήριξη σε περίπτωση επιπλοκών
 Ανομοιογένεια μελετών
 Διαφορετική παθοφυσιολογία των ανευρυσμάτων-διαχωρισμών
 Πολλαπλοί τύποι αορτικών τόξων

31.  Σας ευχαριστώ