Quid du remplissage et des catécholamines en médecine d'urgence

1. Solutés(de(Remplissage(et(
Catécholamines(
Dr(Nicolas(PESCHANSKI(
SU(Tenon(@(APHP(

2. Solutés(de(Remplissage(

3. PeAte(histoire(du(remplissage(
• 1832((
– Robert(Lewins(:"effets"de"l’administra/on"IV"d’une"
soluAon(alcaline(sodique(chez"des"pa/ents"vic/mes"
d’une"épidémie"de"Cholera."
– «"la#quan'té#injectée#nécessaire#correspond#à#la#
perte#sérique#es'mée…#avec#comme#objec'f#
d’obtenir#un#état#hémodynamique#semblable#à#celui#
correspondant#à#une#circula'on#sanguine#normale#
dans#les#vaisseaux.#»"

4. PeAte(histoire(du(remplissage(
• 1885(
• Alexis(Hartmann(modifie"une"solu/on"de"sérum(salé(
physiologique"développée"par"Sydney(Ringer(pour"la"
réhydrata/on"des"enfants"vic/mes"de"gastroentérite"
aiguë."
• 1941(
• Développement"des"techniques"de"fracAonnement(
du(sang(total"humain."
• L’Albumine"est"u/lisée"en"grande"quan/té"pour"la"
première"fois"chez"les"brûlés,"puis"durant"l’aHaque"
de"Pearl(Harbor(lors"du"second"conflit"mondial."

5. Physiologie(du(remplissage(
N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.

6. Physiologie(du(remplissage(
N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.

7. • Doit"pouvoir"entraîner"une"expansion(
volumique"prévisible"et"durable"
• A"une"composiAon(moléculaire(la"plus"proche"
possible"des"fluides"extracellulaires"
• Est"complètement"métabolisable"et"excrété"
sans"accumula/on"/ssulaire"
• Ne"provoque"pas"d’effet"secondaire"
métabolique"ou"systémique"
• A"un"rapport"bénéfice@risque(favorable"
Soluté(de(remplissage(«(idéal(»(
NaAonal(Research(Council(–(USA((1963)(

8. • Colloïdes":"assurent"la"meilleure"expansion"
volumique"
• Cristalloïdes":"rapport"de"3/1"pour"assurer"le"
même"volume"intravasculaire"
• Colloïdes(semi@synthéAques(:"durée"d’ac/on"
longue"et"accumula/on"dans"les"/ssus"
• Cristalloïdes":"soluté"de"choix"pour"les"
premières"heures"?"
En(Magasin…(

9. N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.
ComparaAf…(

10. Choix(des(solutés(
• Cristalloïdes(
• Sérum"salé"isotonique":"NaCl"0,9%"
• Ringer"lactate"
• Sérum"salé"hypertonique":"NaCl"10%,"NaCl"7%,"NaCl"3%"
• Colloïdes(
• Gela/nes"
• Dextrans"
• Amidons"
• (Albumine"humaine"4%)"
• (Sang)(
• (SubsAtuts(hémoglobine)(

11. Cristalloïdes

12. Cristalloïdes(

13. Cristalloïdes(

14. NaCl(0,9%(

15. NaCl(0,9%(

16. Sérum(physiologique""
• N’a"rien"de"physiologique"!!!"
• U/liser"le"terme"de"“Serum(salé(isotonique”"
• Si"apport"important"
• Acidose"métabolique"hyperchlorémique"
• Surcharge"hydrosodée
NaCl(0,9%(

17. • Non(isotoniques"=>"hypotoniques"
• Comportent"des"anions"“alterna/fs”"
– Lactate"(Ringer,"Hartmann)"
– Acetate"(PlasmaLyte),"Malate…"
• Risques"si"apports"importants"
• Alcalose"métabolique"hyperlactatémique"
• Hypotonie"(Ringer)"
• Toxicité"myocardique"(solu/ons"avec"acetates)"
• NaCl"0,9%"vs.(Solu/ons"balancées"
• Peu"de"liHérature"
• Chirurgie"majeure":"Avantage"SB">"NaCl"0,9%"
SoluAons(“balancées”(
Ann(Surg(2012;255:821@9.

18. • Sérum(salé(isotonique(
• Soluté"de"référence"en"cas"de"remplissage"ini/al"
• Sauf":"brûlures"(Solu/ons"balancées),"hypertension"
intracrânienne"(Sérum"salé"hypertonique),"choc"
hémorragique"(dérivés"du"sang)"
• ÉvoluAon"actuelle"de"la"réanima/on""
• Solu/ons"balancées"+++"
• Réduc/on"du"risque"d’hyperchlorémie,"d’acidose"
• Mais…(
• Manque"de"preuves"et"d’études"randomisées"!!!"
Quel(Crystalloïde(?(

19. Cristalloïdes(
• Cristalloïdes(
• Faible"coût"
• Expansion"volumique""
• Pouvoir"modéré"(1:3"vs."Colloïdes)"
• Effet"hémodynamique"transitoire"(20r30’)"
• Améliore"le"DFG"
• Risque"
• Œdème"périphérique"(dilu/on"protéines)"
• Œdème"pulmonaire"(!PAP)"
• SoluAons(salées(
• Pas"d’apport"K+"
• Risque"d’acidose"hyperchlorémique(
• SoluAons(“balancées”(
• Faible"apport"en"Na+"
• Lactates,"Acétates,"Malates…""

20. Colloïdes

21. Colloïdes(

22. Colloïdes((
(pas(ou(peu(de(fuite(capillaire)(

23. • Hydroxyethyl@amidons((HEA)(
• Représentent"la"majorité"des"colloïdes"u/lisés"
• …surtout"en"Europe"
• Autres(colloïdes(
• Géla/nes""
• Dextrans"
• CaractérisAques(
• Haut"degré"de"subs/tu/on"glucosée"moléculaire"
• Evite"l’hydrolysa/on"
• Expansion"prolongée"
• Accumula/on"ré/culorendothéliale"(reins+++)"
Colloïdes(semi@synthéAques

24. • Poids(molléculaire(
• Dispari/on"des"solutés"concentrés"10%"avec"PM">"200"kD"
• Préférence"HEA"6%"avec"PM"="130"kD"
• Capacité(de(subsAtuAon(
• Subs/tu/on"38r45%">"subs/tu/on"50%"
• DispariAon(
• Dextrans":"réac/ons"allergiques"
• Gélofusine":"protéines"de"bœuf"
EvoluAon
Lancet""2001;357:911r6"
N"Engl"J"Med"2008;358:125r39

25. • Usages(courants(
• Chirurgie"lourde":"«"goalrdirected"periopera/ve"fluid"therapy"»"
• Traumatologie"lourde":"«"première"ligne"»"sur"le"théâtre"
d’opéra/ons"militaires"
• Réanima/on"?!?":"de"plus"en"plus"discutée"
• Limites(
• Poten/el"d’accumula/on"dans"les"/ssus":"rein+++,"foie,"peau"
• Dose"maximale"quo/dienne"="33r50"ml/kg/24h"
• Remise(en(cause(+++(
• Affaire"BOLDT
UAlisaAon

26. Affaire(Joachim(BOLDT(
• Qui(?(
• Chef"de"service"d’anesthésie"au"Ludwigshafen"Hospital"(All.)"
• Principal"avocat"de"l’u/lisa/on"des"HEA"
• Auteur"prolifique">"1"publica/on"par"mois"entre"2007"et"2010"
• Quoi(?(
• Baisse"de"la"mortalité"rela/ve"HEA"vs."Cristalloïdes"(11"ar/cles)"
• Cités"dans"les"recommanda/ons,"AMM,"protocoles"d’études"et"
métaranalyses"
• Comment(?(
• Revue"Cochrane"2007":"Métaranalyse"="pas"de"différence"
• 2011":"89/101"publica/ons"sans"accord"de"comité"d’éthique"
• Travaux"remis"en"cause"dans"de"nombreuses"leHres"à"l’éditeur"
• Rétrac/on"d’ar/cles"et"«"excuses"»"scien/fiques""
• Poursuites"pénales"en"cours"d’instruc/on"

27. Colloïdes(
• Coût"élevé"
• Expansion"volumique""
– Pouvoir"important"(1:1)"
– Pas"de"fuite"capillaire"
– Effet"hémodynamique"prolongé"(4r8"h)"
– Diurèse"osmo/que"
• Risques(
– Moins"de"risque"d’œdème"cérébral"
– Persistance"du"risque"d’OAP"(lésionnel)"
– Coagulopathie"
– Baisse"du"DFG":"IRA"hyperonco/que"
– Réac/ons"allergiques":"Dextrans">"Géla/nes">"HEA"

28. Colloïdes(
Vs.(
Cristalloïdes(
(

29. Limérature(abondante…
• Dans(le(sepsis(
• HEA"6%"vs."Ringer"Acétate":"mortalité"!"à"90"j"et"!"dialyses"
N(Engl(J(Med(2008;358:125@39"
• Chez(le(paAent(de(réanimaAon(
• HEA"6%"vs."Cristalloïdes":"mortalité"="et"!"dialyses"
CriAcal(Care(2013;17:319((
N(Engl(J(Med(2012;367:1901@11(
• Pa/ent"hypovolémique":"mortalité"""et"!"dialyses"
JAMA(2013;310(17):1809@181(
• Pa/ent"trauma/que":"mortalité"="et"!"dialyses"
Cochrane(Database(Syst(Rev.(2007;4:CD000567(
• Colloïdes"vs."Cristalloïdes":"mortalité"="et"!"dialyses"
Cochrane(Database(of(Syst(Rev.(2012;7:CD001319(

30. Résultats(convergents(?...(
• Pas"de"soluté"de"remplissage"idéal"!"

31. Résultats(convergents(?...(
• Choix"guidés"par"la"situa/on"clinique"

32. 4(objecAfs(
• Objec/f"d’expansion"volumique"
• Objec/f"de"transport"d’oxygène"
• Objec/f"de"restaura/on"de"l’équilibre"homéstasique"
• Objec/f"de"main/ent"des"volumes"de"distribu/on"

33. Inotropes(&(
Vasopresseurs(

34. Récepteurs(
" " "#
" " "#
" " ""
" " ""
Récepteurs(adrénergiques((Système(Nerveux(Sympathique)(
Récepteur" AcAons( LocalisaAons"
α" ↑RVS " ""
↑PA ""
↓Produc/on"insuline"
Artérioles"coronaires"
Cellules"musculaires"lisses"vasculaires ""
Pancréas"
β1" ↑Fc""
↑Contrac/lité""
Nœud"sinusal ""
Myocarde"
β2" ↑Contrac/lité"
↓RVS"
Artères"coronaires"
Cellules"musculaires"lisses"bronchiques"
Nœud"Atriorventriculaire"
Cellules"musculaires"lisses"vasculaires"
DA" Vasodila/on" Rein"
Mésentère ""
Myocarde"
RVS"="résistances"vasculaires"systémiques " ""
PA"="Pression"artérielle"
Fc"="Fréquence"cardiaque"
DA"="récepteurs"dopaminergiques"

35. Médicaments(cardio@vasoacAfs(
Effets inotropes+ (β1) Effets vasomoteurs
inoconstricteurs(
vasoconstricAon((α1)(
inodilatateurs(
vasodilataAon((β2)(

36. 2(objecAfs"
• Augmenter"le"Volume"d’Ejec/on"Systolique"(VES)"
• Augmenter"les"RVS(
"""""""""""""""""
Pression"de"perfusion"artérielle"systémique"
"
"
Pression"de"perfusion"/ssulaire"adéquate"
Médicaments(cardio@vasoacAfs(

37. Médicaments(cardio@vasoacAfs(
• Catécholamines((
• Sympathomimé/ques"CA"naturels"(adrénaline,"noradrénaline,"dopamine)"
• Sympathomimé/ques"CA"de"synthèse"(isoprotérénol,"dobutamine,"
dopexamine)"
• Non@catécholamines(
• Sympathomimé/ques"non"CA"(éphédrine,"phényléphrine,"méthoxamine)"
• Effets"modérés"sur"contrac/lité"myocardique"et"vasopresseurs"
• Hormones(pepAdiques(vasoacAves(
• Andothéliner1,"Angiotensine"II,"Argininervasopressine"
• Inhibiteurs"des"phosphodiestérases"(inodilatateurs)"
• inotrope"faible,"chronotrope"posi/ve,"vasodilatateurs"(β2)"
• Autres""
• Calcium,"glucagon,"digitaliques":"effet"inotrope"posi/f"modéré"et"retardé"

38. AcAvités(agonistes(régionales(comparées(
• Récepteurs(adrénergiques(
• Effets(α1(:"vasoconstric/on"périphérique"
• Effets(β1(:(inotrope"++,"chronotrope"+"
• Effets(β2(:(vasodilata/on,"inotrope"+,"chronotrope"+"
• Récepteurs(dopaminergiques(
• DA1(:(vasodilata/on"rénale,"!"DFG,"!"natriurèse"et"!"
diurèse"
• DA2(:(""DFG,"""natriurèse"et"""diurèse"
Catécholamines("

39. α1( β1( β2( DA1(
vasoconstricAon( cardiosAmulaAon(
vasodilataAon(
bronchodilataAon(
utérorelaxaAon( vasodilataAon(
NORADRENALINE(
ADRENALINE(
DOPAMINE(
=(Restaurer(la(pression(de(perfusion(
Inoconstricteurs"

40. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
Dopamine
0-3 µg.kg
-1
.min
-1
3-10 µg.kg
-1
.min
-1
> 10 µg.kg-1
.min-1
0
+
++
+
+
++
0
++
++
0
+
+
+++
++
+
+++
++
+
Dobutamine + 0 +++ ++ 0 0
Noradrénaline +++ +++ ++ + 0 0
Adrénaline +++ +++ ++ +++ 0 0
Inoconstricteurs"

41. Inoconstricteurs(
µg/kg/min α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
0-3 0 + 0 0 +++ +++
3-10 + + ++ + ++ ++
> 10 ++ ++ ++ + + +
DOPAMINE!
• Intérêt(
• Effets"sur"la"PAM":"effet"vasopresseur">"!"débit"cardiaque""
• Limites(d’uAlisaAon(
• Effet"arythmogène":"tachycardie,"arythmie"
• Tachyphylaxie":"""50%"d’efficacité"à"24"h"
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(

42. Inoconstricteurs(
NORADRENALINE!
• Intérêt(
• Effets"sur"la"PAM":"Effet"vasopresseur">"!"débit"cardiaque"(Q)""
• Favorise"la"pression"de"perfusion"dans"le"territoire"splanchnique"
• Peu"d’effet"arythmogène"
• Limites(
• Ischémie"(risque"rela/f)"
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
Noradré. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
+++ +++ ++ 0 0 0

43. Inoconstricteurs(
ADRENALINE!
• Intérêt(
• Effets"sur"la"PAM":"effet"vasopresseur"et"!"débit"cardiaque""
• Limites(d’uAlisaAon(
• Effet"arythmogène":"tachycardie,"arythmie"
• Augmente"la"lactatémie"
• Hétérogénéité"des"récepteurs"sur"l’arbre"vasculaire"
• Effets"doserdépendants,"tachyphylaxie"
• Vasoconstric/on"des"territoires"splanchnique"et"rénal"
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
Adré. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
+++ +++ ++ +++ 0 0

44. Inoconstricteurs(
VASOPRESSINE!
• Intérêt(
• Effets"sur"la"PAM":"Effet"vasoconstricteur"direct"(muscle"lisse"vasculaire)"
• Poten/alise"les"effets"noradrénergiques"et"s/mule"produc/on"cor/sol"
(sepsis)"
• Limites(d’uAlisaAon(
• Prudence"en"cas"de"dysfonc/on"myocardique"
• IndicaAon"
• Choc"réfractaire"au"remplissage"et"catécholamines"à"hautes"doses"?"
• Pas"en"première"inten/on"+++"
• Place"reste"à"déterminer""
• Posologie(
• 0,01"à"0,04"U/kg/min"
Mutlu(GM,(et(al.(Intensive(Care(Med(2004(

45. Inoconstricteurs(
TERLIPRESSINE!
• Intérêt(
• PAM":"effet"vasoconstricteur"direct"(muscle"lisse"vasculaire)"
• Poten/alise"les"effets"noradrénergiques"et"s/mule"produc/on"cor/sol"
(sepsis)"
• Limites(d’uAlisaAon(
• Prudence"en"cas"de"dysfonc/on"hépa/que"
• IndicaAon"
• Choc"réfractaire"au"remplissage"et"catécholamines"à"hautes"doses"?"
• Pas"en"première"inten/on"+++"
• Place"reste"à"déterminer"
• Posologie(
• 1"mg"en"bolus"intraveineux"direct"pour"les"sujets"de"50"à"70"kg""
• 1,5"mg"pour"les"sujets"de"70"à"90"kg"
• 2"mg"pour"les"sujets"de"plus"de"90"kg"
• Peut"être"répétée"toutes"les"4r6"h"
Mutlu(GM,(et(al.(Intensive(Care(Med(2004(

46. =(Améliorer(la(performance(myocardique(
Inodilatateurs"
• Intérêt((
• Vasoconstric/on"insuffisante"pour"rétablir"un"Q"suffisant"
• IndicaAons(
• Évidentes"="Q"effondré"et"pressions"de"remplissage"élevées""
• Rela/ves"(et"plus"difficiles"à"jus/fier…)"
• Q"élevé"et"pressions"de"remplissage"normales"(choc"sep/que)"
• Dépression"contrac/lité"myocardique"à"Q"normal"ou"élevé"afin"
d’op/miser"les"condi/ons"de"remplissage"
• Diminu/on"de"l’inotropisme"qui"peut"s’accompagner"d’une"dilata/on"
du"VG"afin"de"maintenir"le"VES"
• Limites(
• Nombreuses"/"des"mollécules"et"des"situa/ons"cliniques"

47. Inodilatateurs(
DOBUTAMINE(
• Intérêts((
• Effet"α"sur"les"artérioles"résis/ves"
• Pas"de"modifica/on"de"la"PAM"
• Réduc/on"de"la"PAP#
Dobu. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
+ 0 +++ ++ 0 0
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(

48. Inodilatateurs(
DOPEXAMINE(
• Intérêts((
• Effet"α"sur"les"artérioles"résis/ves"
• Réduc/on"de"la"PAP"
• Limites(
• Vasodilata/on"
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
Dopex. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
0 0 + +++ ++ +

49. IndicaAons(=(États(de(choc(
! Q! Pressions!de!
remplissage!
RVS! autres!
Cardiogénique- ! ! ! !
Septique-
(distributif)!
=! ! ! Idem!
anaphylaxie!
Anaphylactique- ! ! ! !
Hypovolémique- ! ! ! !
EP-
(obstructif)!
! ! ! VCI,!cavités!
droites!
dilatées,!HTAP!

50. Choix(des(inotropes(
Leone(M(et(al.(EMC(Anesthésie@RéanimaAon(
2008,(36(365):A10(

51. IndicaAons(
• Choc(anaphylacAque(
• Adrénaline(:(bolus"0,1"à"0,2"mg"IV/1"min"+/r"SAP"IVSE"2r20"µg/kg/min"
• Choc(cardiogénique(
• Noradrénaline(:(correc/on"du"collapsus"(courte"période)"
• Dobutamine(:"SAP"IVSE"5r15"µg/kg/min"(tachyphylaxie)"
• Adrénaline(:(en"associa/on"(choc"avec"RVS"basses,"PAD"effondrée)"
• Choc(hémorragique(
• Noradrénaline(:(limiter"le"remplissage"et"luHer"contre"la"vasodilata/on"
secondaire"à"l’ac/va/on"de"l’inflamma/on""
• Adrénaline(:(courte"période"pour"passer"un"cap"poten/ellement"
irréversible"
• Choc(sepAque(

52. Choc(sepAque(
• CaractérisAques(
• Choc"distribu/f"et"quan/ta/f"
• Syndrome"inflammatoire"systémique":"majore"ou"prolonge"l’état"de"choc"
• Hypoperfusion"prolongée":"augmente"la"réponse"inflammatoire""
• Correc/on"hémodynamique"rapide":"limite"la"réponse"inflammatoire"
• IndicaAons(thérapeuAques(
• Expansion"volémique"""
• Catécholamines"
• ObjecAfs(thérapeuAques""
• PAM(>(65(mmHg(
• Diurèse(>(0,5(mL.kg@1.h@1(
• PVC"="8r12"mmHg"
• SvcO2">"70%"
Marin(N,(Dhainaut(JF.(Ed.(RéanimaAon(médicale.(
Paris,(Masson;(2001(

53. Bases(physiopathologiques(
• Effets(physiopathologiques(
• Diminu/on"de"la"contrac/lité"myocardique"
• Diminu/on"du"tonus"vasoconstricteur"
• Diminu/on"de"la"réponse"cardiaque"inotrope"(βradrénergique)"
• Diminu/on"de"la"réponse"vasoconstrictrice"(αradrénergique)"
• Challenges(thérapeuAques(
• Hypotension"malgré"l’expansion"volémique"
• Hétérogénéité"de"la"réponse"vasculaire"périphérique"
• Hétérogénéité"locorrégionale"du"tonus"vasculaire"
• Anomalies"de"la"redistribu/on"du"débit"de"perfusion"/ssulaire"et"du"Q"

54. Choc(sepAque
Adré Noradré Dopa Dobu Dopex
IC bas
(<2,5 L/min/m2
)
++ − ++ +++ ++
IC nl ou élevé
(>4 L/min/m2
)
+ ++ + + −
RVS basses
(<600-800 dyn/S/cm5
)
++ ++++ +++ − −
RVS élevées
(>1200-1500 dyn/S/cm5
)
− − − +++ ++
PAPO élevée
(> 15-20 mmHg)
+ + + +++ +
PAPO basse
(< 5 mmHg)
+ + + − −

55. Catécholamines(et(Choc(SepAque(
• Noradrénaline((
• >"dopamine"
MarAn(et(al.(Crit(Care(Med(2000;28:2758@65"
• +"dobutamine"si"IC"<"4"L/min/m2"
Yearbook(of(Intensive(Care(and(Emergency(Medicine(
JL(Vincent(Ed,(Springer@Verlag(Berlin(2005:259@65"
• Adrénaline(
• Pas"supérieure"à"l’associa/on"Noradrénaline"+"dobutamine"
Levy(B(et(al.(Intensive(Care(Med(2003;29:292@300(

56. Conclusions

57. Solutés(isotoniques(et(balancés(
• Remplissage"ini/al""
• Dans"la"majorités"des"situa/ons"
rencontrées"aux"urgences"
1

58. Choix(guidé(par(la(clinique(
2

59. Les"Hydroxyethyl@Amidons((
• Non"recommandés"en"cas"de"choc(sepAque(
• …"risque"d’insuffisance(rénale(aiguë(
3

60. Les(catécholamines(
• Doivent"être"u/lisées"précocément(
• …"en"fonc/on"de"la"pathologie"
4

61. Choc(hémorragique((
• Remplissage(
• Transfusion(+++"(CGR,"Plaq.,"PFC,…)"
• SSI"ou"SSH""
• Catécholamines"
• Noradrénaline"
• Adrénaline"
5

62. L’usage"des"solutés(de(remplissage(
et"des"catécholamines"doit"obéir"à"
un"équilibre"réfléchi
6