Controverse Syndrome Coronarien Aigu - Symposium The Medicines Company, Congrès Urgences 2013

1. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Des études spécifiques pour modifier mes pratiques ?Des études spécifiques pour modifier mes pratiques ?
Dr NicolasDr Nicolas PESCHANSKIPESCHANSKI
Urgences AdultesUrgences Adultes –– SAMU 76ASAMU 76A
U1096

2. Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L ’ orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique OUI NON
Titre :
Nicolas PESCHANSKI
SCA ST+ : Quelle prise en charge anti-thrombotique à
la phase aiguë ?
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude
clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Lilly, Daiichi-Sankyo, Astra-Zeneca, SANOFI
The Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, Astra-Zeneca, SANOFI
The Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, SANOFI

3. Merci Tahar…
Mais tu es un ALIEN = un urgentiste qui SAIT !?!
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

4. Merci Tahar…
Alors j’ai fait appel à une équipe SMUR… particulière
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4

5. Merci Tahar…
Pour repartir sur des bases saines…
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5

6. Pourquoi…?
Homme de 51 ans
Douleur thoracique inaugurale depuis 50’
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6

7. Diagnostic…
Douleur infarctoïde
TNT sensible
Nombreux FDR CV
ECG : ST+ isolé en V1
Diagnostic = SCA ST -
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7

8. Thérapeutique…
Orientation USIC avec CathLab
TNT 2 bouffées SL
AAS 250 mg IV
HNF 5000 UI IV Bolus
EFIENT 10 mg x 6 PO
Mais anatomie coronaire ?
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
Mais anatomie coronaire ?
Nouvelle indication ?
Recos SFC/SFMU 2015 ?

9. Tahar…
Comme tu es un urgentiste éclairé et avisé…
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9

10. Des recommandations… SCA ST+
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10

11. Des recommandations… SCA non-ST+
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11

12. Et en pratique, avant la cardiologie ?
Choix d’une filière
Stratégie de reperfusion
Angioplastie coronaire
Chirurgie de pontage
Thrombolyse
Thérapeutique
Risque ischémique
Traitement médical
Âge, comorbidités…
Filières non-cardiologiques
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
Thérapeutique
Anti-ischémiques
Antiagrégants
Anticoagulants
Thrombolytiques
Stratégie thérapeutique multidisciplinaire !!!
Risque hémorragique
Quel médicament utiliser ?
Quand le donner ?

13. ThrombinThrombin
ThromboxaneThromboxane
AA22
5HT5HT
P2Y
ADPADP ADPADPADPADP
5HT5HT
PLATELETPLATELET
P2Y 1
5HT 2A
PAR1
PAR4
Dense
granule
TP a
GPVI
CollagenCollagen
ATPATPATPATP
P2X 1
ASPIRINASPIRIN
x TICLOPIDINETICLOPIDINE
CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL
PRASUGRELPRASUGREL
ACTIVEACTIVE
METABOLITEMETABOLITE
x TICAGRELORTICAGRELOR
CANGRELORCANGRELOR
Parfois un peu complexe…
x
BIVALIRUDINBIVALIRUDIN
xCoagulationCoagulation
UFH/LMWHUFH/LMWH
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
P2Y 12PLATELETPLATELET
ACTIVATIONACTIVATION
ThrombinThrombin
generationgeneration
ShapeShape
changechange
aIIb b3
aIIb b3
FibrinogenFibrinogen
aIIb b3
AggregationAggregation
AmplificationAmplification
Alpha
granule
Coagulation factorsCoagulation factors
Inflammatory mediatorsInflammatory mediators
x CANGRELORCANGRELOR
GP IIb/IIIa ANTAGONISTSGP IIb/IIIa ANTAGONISTS
xx
Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12:1255-59.

14. Alors finalement… l’urgentiste
Doit établir le diagnostic
SCA ST+ : ECG
SCA non-ST+ : ECG + Troponines HS/US
+/- imagerie : échocardiographie, coro-scanner, angioIRM
Evaluer les risques
Risque ischémique : Scores TIMI STEMI, GRACE, TIMI NSTEMI/UA,
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
Risque ischémique : Scores TIMI STEMI, GRACE, TIMI NSTEMI/UA,
Risque hémorragique : comorbidités, score CRUSADE ?
Engager le traitement médical initial
AAS
Inhibiteurs P2Y12 : Plavix, Ticagrelor ou Prasugrel, (…Cangrelor)
Anticoagulants : HNF, Enoxaparine, Fondaparinux, Bivalirudine, (…Rivaroxaban)
Thrombolytiques : Ténectéplase, Altéplase
En tenant compte de considérations particulières
Personnes âgées, femmes, insuffisance rénale, diabète, anémie, insuffisance cardiaque…

15. Pas toujours facile…
Antiagrégants plaquettaires et SCA non-ST+
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15

16. Voire encore moins simple…
Anticoagulants et SCA non-ST+
Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours
2 of 3: Age>60, ST Segment ∆, ↑ cardiac markers
Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hoursPatients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours
2 of 3: Age>60, ST Segment2 of 3: Age>60, ST Segment ∆∆,, ↑↑ cardiac markerscardiac markers
Fondaparinux
2.5 mg sc once daily
FondaparinuxFondaparinux
2.5 mg sc once daily2.5 mg sc once daily
Study Design:
Randomized, Double Blind
ASA, Clop, GP IIb/IIIa,
planned Cath/PCI as per
local practice
ASA, Clop, GPASA, Clop, GP IIb/IIIaIIb/IIIa,,
plannedplanned CathCath/PCI as per/PCI as per
local practicelocal practice
RandomizeRandomize
Enoxaparin
1 mg/kg sc twice daily
EnoxaparinEnoxaparin
1 mg/kg sc twice daily1 mg/kg sc twice daily
Primary: Efficacy: Death, MI, refractory ischemia at 9 days
Safety: Major bleeding at 9 days
Risk benefit: Death, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 days
Secondary: Above & each component separately at day 30 & 6 months
Hypothesis: First test non-inferiority, then test superiority
Primary:Primary: EfficacyEfficacy:: Death, MI, refractory ischemiaDeath, MI, refractory ischemia at 9 daysat 9 days
SafetySafety:: Major bleeding at 9 daysMajor bleeding at 9 days
Risk benefitRisk benefit:: Death, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 daysDeath, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 days
SecondarySecondary:: Above & each componentAbove & each component separatelyseparately at day 30 & 6 monthsat day 30 & 6 months
HypothesisHypothesis:: First test nonFirst test non--inferiority, then test superiorityinferiority, then test superiority
Outcomes
PCI< 6 hPCI< 6 h,, No additional UFHNo additional UFH
PCI >6 hPCI >6 h,, IV UFHIV UFH
WithWith IIb/IIIaIIb/IIIa 65 U/kg65 U/kg
WithoutWithout IIb/IIIaIIb/IIIa 100 U/kg100 U/kg
PCI <6 hPCI <6 h:: IV Fonda 2.5 mgIV Fonda 2.5 mg
withoutwithout IIb/IIIaIIb/IIIa, 0 with, 0 with IIb/IIIaIIb/IIIa
PCI> 6 hPCI> 6 h:: IV Fonda 2.5 mg withIV Fonda 2.5 mg with
and 5.0 mg withoutand 5.0 mg without IIb/IIIaIIb/IIIa
Exclude
Age < 21
Any contra-ind to Enox
Hem stroke< 12 mo.
Creat> 3 mg/dL/265 umol/L
N=20,000
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16

17. Designs pas vraiment pré-cardiologie…
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17

18. Chouihed ?
Steg ?
Goldstein ?
Mme Soleil ?
Appel à un
ami ?
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Vous prenez en charge un SCA ST +, que faites vous ?
ASA + PRASU + HBPM + anti IIb IIIa
ASA et Basta !Une écho, une Coro et dodo
ASA + BIVA + TICA

19. Heureusement, les registres…
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Hanssen, Fast-MI 2010, Heart 2012

20. Fibrinolyse+angioplastie
Angioplastie seule
20
15
10
Mortalité(%)
SCA ST +
(n= 1667)
SCA ST +
(n= 1667)
ATL seule
(n=838)
ATL seule
(n=838)
TNK+ATL
(n=829)
TNK+ATL
(n=829)
18,8 %18,8 % 13,7 %13,7 %p=0,0055p=0,0055
Méthode :
Analyse prospective
• Étude randomisée
Évaluation
• Critère composite à 90 j
• 1667 patients
• IdM< 6 h
• Mortalité à 90 j
Méthode :
Analyse prospective
• Étude randomisée
Évaluation
• Critère composite à 90 j
• 1667 patients
• IdM< 6 h
• Mortalité à 90 j
6.0% (50/828 )
Fibrinolyse + Angioplastie vs Angioplastie seule
Regardons il y a quelques années…
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
5
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Nombre de jours de suivi
Mortalité
4.13.1Ambulances
4.85.3Hôpital sans ATL
5.28.5Hôpital avec ATL
ATL seule
(%)
TNK+ATL
(%)
Lieu de
randomisation
Taux de mortalité en fonction du lieu de randomisation
18,8 %18,8 %
6,7 %6,7 %
13,7 %13,7 %
5,0 %5,0 %p=0,141p=0,141
p=0,0055p=0,0055
Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment
elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet. 2006
6.0% (50/828 )
3.8% (32/835 )
p=0,042

21. Fibrinolyse + Angioplastie vs Angioplastie seule
Et aujourd’hui…?
Méthode
Analyse prospective
• Etude randomisée
• 1892 patients
• STEMI < 3 h
• PCI impossible < 1 h
Evaluation
• Critères composites 30 j
• Mortalité 30 j
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
Fibrinolysis or Primary PCI in patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STREAM) NEJM 2013
La fibrinolyse par ténecteplase administrée avant le transport à vers un centre de coronarographie
• est aussi efficace que l’angioplastie primaire chez les patients atteints de STEMI se présentant dans les 3
heures suivant l'apparition des symptômes qui ne peuvent pas bénéficier d’une angioplastie primaire
dans l'heure suivant le premier contact médical.
• est associée à une légère augmentation du risque d'hémorragie intracrânienne.

22. EUROMAX
Exemple d’évolution des études…
EMS/MedEMS
Studies
Bivalirudine
Anticoagulant
Inhibiteur direct de la thrombine
Comparée à HNF +/- AntiGpIIbIIIa
SAMU
Urgences
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
EUROVISION
Diversity
across PCI
patients
BAT
ACUITY-PCI
REPLACE-2
HORIZONS
AMI
Meta-
analyses
Time
SCAAR
Real World
Studies
Cardiology Studies
HEAT-PPCI
CathLab
USIC

23. En conclusion… Tahar tu as tort !
Car les études de cardiologie…
Ne sont pas ou peu dessinées pour l’inclusion de patients de la vraie vie,
donc nos populations du SAMU/SMUR et des Urgences
Excluent trop souvent les patients > 75 ans
Elles identifient les patients candidats à une stratégie invasive
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
Il nous faut des études pré-cardiologiques…
Car nous n’avons pas de biais de recrutement aux urgences
Nous pouvons inclure des patients qui échappent aux registres de
cardiologie : ReSCue, RESUVAL…
Nous pouvons aider encore plus nos collègues cardiologues
Et l’industrie ne doit pas être frileuse…

24. En conclusion… Tahar tu as tort !
Cependant, j’accepte tes excuses… car mettre en place des
études sur le SCA ST+ à la phase pré-cardiologique…
Cela nécessite une prise en charge pluridisciplinaire qui implique en
tout premier lieu les cardiologues
Avec des protocoles communs intéressant toute la filière
Extra-hospitalière : SAMU, SMUR, Ambulances, SDIS
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
Extra-hospitalière : SAMU, SMUR, Ambulances, SDIS
Hospitalières : Urgences, Services hospitaliers, USIC sans et avec Cath-Lab.
A l’échelon régional, départemental et local…
Et pourquoi pas national : RFE ?!? SFMU/SFC – EuSEM/ESC
Et puis, tu es mon ami… alors
Il faut s’appuyer sur les recommandations de cardiologie
En essayant d’infiltrer les études et les sociétés savantes
Afin d’y retrouver quelques urgentistes passionnés

25. Urgences
SCA
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25

26. Urgences
SCA
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26