Une approche bayésienne de cas cliniques ECG de diagnostics difficiles en cardiologie et médecine d'urgence. Présentation du Dr Peschanski et du Pr Lapostolle

1. Atelier 16 : ECG: Le jour où j'ai "loupé" un diagnostic
Orateurs : Nicolas PESCHANSKI / Frédéric LAPOSTOLLE
Modérateur : Dr Pierre Taboulet

2. • Honoraires symposia
Sanofi, Eli Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, Roche
Diagnostics, Bayer, Boehringer Ingelheim, Heartscape
• Financements recherche pré-clinique
Servier, Boehringer Ingelheim
Liens d’intérêts N. Peschanski

3. Liens d’intérêt de F. Lapostolle
3
• Conférencier
• Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Daiichy-Sankyo,
Lilly, Medtronic, Merck-Serono, Novartis, Serb, Teleflex, The Medicine
Company
• Investigateur d’une recherche ou d’une étude clinique
• Astra-Zeneca, Bayer, Daiichy-Sankyo, Lilly, Merck-Serono, Novartis,
Teleflex, The Medicine Company

4. Cas 1
Un ECG infectieux

5. Probabilité de
SCA ?
SCA Pas SCA
1 2 3 4 5 6
• DNID/Tabagisme/Obésité
• Caractéristiques douleur
• Signes associés
Mr D…35 ans, fumeur, obèse, DNID
Douleur épigastrique, sueurs intermittentes, sensation de malaise
Appel du SAMU à H4 -> SMUR

6. Mr D…35 ans, fumeur, obèse, DNID
Douleur épigastrique, sueurs intermittentes, sensation de malaise
Appel du SAMU à H4 -> SMUR
ECG per-critique

7. Mr D…35 ans, fumeur, obèse, DNID
1 2 3 4 5 6
Probabilité de
SCA ?

8. Mr D…35 ans, fumeur, obèse, DNID
SMUR -> Cath Lab

9. Mr D…35 ans, fumeur, obèse, DNID mal traité
Cath Lab -> SMUR

10. Mr D…35 ans, fumeur, obèse, DNID mal traité
Cath Lab -> SMUR

11. Mr D…35 ans, fumeur, obèse, DNID mal traité
Cath Lab -> SMUR

12. Mr D…35 ans, fumeur, obèse, DNID mal traité
SMUR -> Cath Lab
ECG initial

13. Mr D…35 ans, fumeur, obèse, DNID mal traité
SMUR -> Réa
- Cétonémie 9,7 mmol/L
- Créatininémie 267 mmol/L
- pH = 7,13
- RA = 8 mmol/L
- K = 6,9 mmol/L
Prise de 5 à 8 cp AINS/j
… depuis 7 j
Asthénie, polyurie, polydypsie

14. Mr D…35 ans, fumeur, obèse, DNID mal traité
SMUR -> Réanimation (HCO3- / Ca2+) : ECG avant dialyse (K = 6,1 mmol/L)

15. HyperK
=
Syphilis de l’ECGRéaction de Jarisch-Herxheimer

16. Montague BT, et al. Clin J Am Soc Nephrol
2008;3:324-30.

17. 8,3 > K > 9,2
Durfey N, et al. West J Emerg Med
2017;5:963-71.

18. Cas 2
L’ECG… oui, mais…?

19. • J4 d’un syndrome grippal
• Douleur thoracique à type de pression, irradiation
maxillaire, sueurs et vomissements
• Examen clinique normal
Homme de 20 ans, sans antécédent

20. • J4 d’un syndrome grippal
• Douleur thoracique à type de pression, irradiation
maxillaire, sueurs et vomissements
• Examen clinique normal
SCA Pas SCA
1 2 3 4 5 6
Homme de 20 ans, sans antécédent
Probabilité de
SCA ?

21. Homme de 20 ans, sans antécédent. J4 d’un syndrome grippal
Douleur thoracique à type de pression, irradiation maxillaire, sueurs et vomissements. Clinique OK

22. Homme de 20 ans, sans antécédent. J4 d’un syndrome grippal
Douleur thoracique à type de pression, irradiation maxillaire, sueurs et vomissements. Clinique OK
1 2 3 4 5 6
Probabilité de
SCA ?

24. J-point
J-point J-point
Reciprocal PR-elevation

26. Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.
Research
Original Investigation
894 Population-Based Colonoscopy
Screening for Colorectal Cancer:
A Randomized Clinical Trial
M Bretthauer and Coauthors for the
Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer
(NordICC) Study Group
905 Effect of Pictorial Cigarette Pack
Warnings on Changes in Smoking Behavior:
A Randomized Clinical Trial
NT Brewer and Coauthors
913 Telephone-Based Cognitive Behavioral
Therapy for Insomnia in Perimenopausal
and Postmenopausal Women
With Vasomotor Symptoms:
A MsFLASH Randomized Clinical Trial
SM McCurry and Coauthors
921 Comparison of Posthospitalization
Function and Community Mobility in
Hospital Mobility Program and Usual Care
Patients: A Randomized Clinical Trial
CJ Brown and Coauthors
930 PatientNavigationforComprehensive
CancerScreeninginHigh-RiskPatientsUsing
aPopulation-BasedHealthInformation
TechnologySystem:ARandomizedClinicalTrial
S Percac-Lima and Coauthors
939 EffectofAddingLiraglutidevsPlacebo
toaHigh-DoselnsulinRegimeninPatientsWith
Type2Diabetes:ARandomizedClinicalTrial
A Vanderheiden and Coauthors
948 CentrallyAssistedCollaborativeTelecare
forPosttraumaticStressDisorderandDepression
AmongMilitaryPersonnelAttending
PrimaryCare:ARandomizedClinicalTrial
CC Engel and Coauthors
958 Efficacy, Tolerability, and
Dose-Dependent Effects of Opioid
Analgesics for Low Back Pain:
A Systematic Review and Meta-analysis
CA Shaheed and Coauthors
969 Intensive Treatment and Severe
Hypoglycemia Among Adults
With Type 2 Diabetes
RG McCoy and Coauthors
981 Characteristics and Outcomes
of Patients Presenting With Hypertensive
Urgency in the Office Setting
KK Patel and Coauthors
990 Hospital Prescribing of Opioids
to Medicare Beneficiaries
AB Jena and Coauthors
998 ComparisonofLow-ValueCareinMedicaid
vsCommerciallyInsuredPopulations
CJ Charlesworth and Coauthors
Opinion
Viewpoint
881 Time-Based Billing: What Primary Care in
the United States Can Learn From Switzerland
K Selby and S Edwards
883 Accelerated Drug Approval
and Health Inequality
AJ London and J Kimmelman
Perspective
885 I Wish Someone Had Told Us
the Risks and Benefits of Replacing
My Father’s Defibrillator
P Diaconis
887 Ductal Carcinoma In Situ Stage 0
Breast Cancer: When Less May Be Better
JV Harris
Invited Commentary
886 A Maturing Use of Defibrillators
J Lynn
888 When Less Is Better, but Physicians
Are Afraid Not to Intervene
L Esserman
903 Colorectal Cancer Screening
With Colonoscopy
D Lieberman
928 Activating Hospitalized Older Patients
to Confront the Epidemic of Low Mobility
SR Greysen
937 Cancer Screening Navigation:
From Promising Practice to Standard of Care
R Wender
956 Extending Collaborative Care
for Posttraumatic Mental Health
PP Schnurr
978 Deintensification of Routine
Medical Services: The Next Frontier
for Improving Care Quality
EA Kerr and TP Hofer
988 Hypertensive Urgency—
Is This a Useful Diagnosis?
I Heath
Clinical Review & Education
Evidence to Practice
1005 Nonfasting for Routine Lipid Testing:
From Evidence to Action
S Mora
Challenges in Clinical Electrocardiography
1007 Refractory Hypotension and
“Ventricular Fibrillation” With Large U Waves
After Overdose
JB Cole and Coauthors
1010 Syncope Following Orthotopic
Heart Transplant: Sinoatrial or
Atrioventricular Nodal Block?
JM Wright and ME Field
1013 A Case of Ventricular Arrhythmia:
When the Right Isn’t Right
S Ching and CS Yue
Continuing Medical Education
1040 Online Quiz Questions
1016 LETTERS
Issue Highlights and Continued Contents
on page 877
jamainternalmedicine.com July 2016
Volume 176, Number 7
Pages 877-1040
Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.
Downloaded From: http://archinte.jamanetwork.com/ by a Hopitaux de Paris -Assistance Publique User on 08/24/2016

27. Cas 3
Un ECG qui me fait
penser à Osler

28. Mr D…65 ans, HTA, HCT, cardiopathie ischémique (pontage)
Douleur thoracique il y a 3 j, fond douloureux diffus
Asthénie, Malaise -> SMUR
Probabilité de
SCA ?
SCA Pas SCA
1 2 3 4 5 6
• HTA/Cholestérol/Cardiopathie ischémique
• Caractéristiques douleur
• Signes associés

29. Mr D…65 ans, HTA, HCT, cardiopathie ischémique (pontage)
Douleur thoracique il y a 3 j, fond douloureux diffus
Asthénie, Malaise -> SMUR
ECG systématique

30. Mr D…65 ans, HTA, HCT, cardiopathie ischémique (pontage)
1 2 3 4 5 6
Probabilité de
SCA ?

31. Mr D…65 ans, HTA, HCT, cardiopathie ischémique
(pontage)
Recrudescence douloureuse pendant transport + malaise
et HypoTA
ECG 2 -> USIC

32. Mr D…65 ans, HTA, HCT, cardiopathie ischémique (pontage)
1 2 3 4 5 6
Probabilité de
SCA ?

33. Mr D…65 ans, HTA, HCT, cardiopathie ischémique
(pontage)
Fond douloureux diminué (morphine)
USIC
Troponine (THS) D-dimères CRP
58 8865 113
Hb GB Créat
9,8 17400 142
Examen
EVA 2/10
PNI = 98/62 (G) – 95/60 (D)
Fc = 45
BDC présents, réguliers, souffle ?
Pouls mal perçus mais pas de décoloration cutanée

34. Mr D…65 ans, HTA, HCT, cardiopathie ischémique
Fond douloureux diminué (morphine)
Bonne réponse au remplissage par 250 ml NaCL 0,9%
USIC

35. Mr D…65 ans, HTA, HCT, cardiopathie ischémique
Fond douloureux diminué (morphine)
USIC -> un interne passe par là avant la coronarographie…
Dissection
Aortique

36. Mr D…65 ans, HTA, HCT, cardiopathie ischémique
Fond douloureux diminué (morphine)
USIC -> TDM puis chirurgie cardiaque…
Dissection
Aortique

37. Dissection
Aortique
Type IA

38. -------------------

39. Imamura H, et al. Circ J.
2011;75(1):59-66.
FDR
HTA
Chir. Card
Marfan

40. 3 Questions
1. Qualité
2. Irradiations
3. Intensité
Howard S, et al. Chest 1998;114:793-5.

41. DT 70%
DD 45%
DA 20%
17%
Imamura H, et al. Circ J.
2011;75(1):59-66.

42. Type B
DD 65%
DT 45%
DA 45%
Imamura H, et al. Circ J. 2011;75(1):59-66.

43. ∆TA20 mmHg 19%
HTA = 49% vs. NTA = 35%
Pouls LR 7,6
Singer AJ, et al. Arch Intern Med 1996;1656:2005-8.
Souffle IA 32%

44. AVC = 5%
Syncope = 35%
DT + 1 ou 1 + DT = 15%
Voix = 3%

45. “Medicine is a science
of uncertainty and an
art of probability”
William Osler

46. Cas 4
Question de point de vue

47. • HTA négligée
• Pas d’autre facteur de risque
• Signes d’IVG sans douleur
Homme 55 ans vu pour une dyspnée d’effort

48. Probabilité de
SCA ?
SCA Pas SCA
1 2 3 4 5 6
Homme 55 ans vu pour une dyspnée d’effort
• HTA négligée
• Pas d’autre facteur de risque
• Signes d’IVG sans douleur

49. • Homme 55 ans vu pour une dyspnée d’effort
• HTA négligée
• Pas d’autre facteur de risque
• Signes d’IVG sans douleur

50. SCA Pas SCA
1 2 3 4 5 6
Probabilité de
SCA ?

51. Q
ST+
ST-T < 0ST-T < 0
SCA Pas SCA
1 2 3 4 5 6
Probabilité de
SCA ?

52. • Douleur médio-thoracique en barre depuis 10 heures
• HTA négligée
• Tabagisme actif
Homme 55 ans

53. SCA Pas SCA
1 2 3 4 5 6
• Douleur médio-thoracique en barre depuis 10 heures
• HTA négligée
• Tabagisme actif
Homme 55 ans
Probabilité de
SCA ?

54. • Homme 55 ans
• Douleur médio-thoracique en barre depuis 10 heures
• HTA négligée et tabagisme actif

55. SCA Pas SCA
1 2 3 4 5 6
Probabilité de
SCA ?

56. Q
ST+
ST-T < 0ST-T < 0
SCA Pas SCA
1 2 3 4 5 6
Probabilité de
SCA ?

57. SCA Pas SCA
1 2 3 4 5 6
• Douleur médio-thoracique en barre depuis 10
heures
• HTA négligée
• Tabagisme actif
Probabilité de
SCA ?
Homme 55 ans vu pour une dyspnée d’effort

58. RV+ 30
RV- 0,44
Probabilité
pré test
Probabilité
post test
Rapport de vraisemblance
Seuil d’intervention
Seuil d’abstention
Zone d’indécision
ST+
RV+ = 30
RV- = 0,44

59. RV+ 30
RV- 0,44
Probabilité
pré test
Probabilité
post test
Rapport de vraisemblance
Seuil d’intervention
Seuil d’abstention
Zone d’indécision
ST+
RV+ = 30
RV- = 0,44
Biais de connaissance
Biais d’expectation

60. Valeur clinique de la sémiologie
BMJ, 2017

61. Hollander JE, et al. Circulation 2016;134:547
« Rules of 5 » ECGs en Urgence
• ECG = indispensable, rapide mais pas toujours sensible
• Un ECG « normal » n’exclut pas une pathologie aiguë
• Ne jamais interpréter un ECG sans le contexte clinique
• Sus-décalage de ST ≠ SCA
• Un seul ECG… est moins performant qu’un 2nd ECG