1. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Symposium
Boehringer
Ingelheim
Urgences
2014
–
Palais
des
Congrès
Porte
Maillot
Jeudi
5
juin
2014
Dr
Nicolas
PESCHANSKI
Urgences
Adultes
-­‐
SAMU
76
A
CHU
–
Hôpitaux
de
Rouen
Inserm
U1096

2. Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
Titre :
SANOFI, Boehringer-Ingelheim France
Boehringer-Ingelheim France
Boehringer-Ingelheim France
Nicolas PESCHANSKI
Fibrillation atriale aux Urgences – Vers de nouveaux
horizons stratégiques et thérapeutiques
U
ic
v
c
P
c
c
le
c
N
v
«
p
d
o
p
c
c
M

3. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
Cas
clinique
1…
! Anamnèse
! Homme
de
74
ans
en
bon
état
général
–
HTA
! FA
traitée
par
Pradaxa®
150
mg
x
2/j
depuis
2
ans
! Selles
noires
intermiCents
depuis
1
mois
! SensaDon
de
malaise
! PrésentaSon
clinique
aux
urgences
! Fc
=
90/min
! PA
:
104/75
mmHg
! Pas
de
récidive
de
méléna

4. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
ECG…
! ECG…
FA
et
alors
?

5. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
Vous
suspectez
un
saignement
diges1f,
que
faites-­‐vous
?
Roy
?
Goldstein
?
Elalami
?
Mme
Soleil
?
Appel
à
un
expert
?
Vous
arrêtez
le
Pradaxa®
J’sais
pas
!
Vous
dialysez
en
urgence
Vous
demandez
un
anSdote

6. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
Bonnes
praSques
cliniques…
! Vous
êtes
des
médecins
éclairés
et
avisés…
ESC
GIHP
SFMU
Cochrane
AHA
ACC
EuSEM
ACEP

7. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
RecommandaSons
ESC/EHRA
H.
Heidbuchel
et
al.
Europace
(2013)
15,
625–651

8. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
Concrètement,
je
fais
quoi
?
! Aux
urgences
(H+3)
! Pâleur
conjoncDvale
! Hémodynamique
inchangée
! Pas
de
saignement
extériorisé
! TR
=
traces
de
méléna
mêlé
aux
maDères
! HémoCue©
=
7,8
g/dL
! Comment
j’évalue
mon
paSent
! Bilan
de
coagulaDon
:
lequel
?
! FoncDon
rénale
:
pourquoi
?
! Dosage
spécifique
:
ça
existe
?

9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
Prise
en
charge…
! Suspicion
d’HDH
sous
Dabigatran
! Pas
d’autre
traitement
anD-­‐thromboDque
! Mesures
d’urgence
au
SU
! Arrêt
de
la
prise
quoDdienne
OK
!
! Pas
de
choc
:
remplissage
?
! Hb
=
8,1
g/dL
:
transfusion
isoGp/isoRh
?
! PlaqueCes
=
182.103/mm3,
TP
=
79%
(INR
1,2)
! CréaDninémie
=
95
μmol/L
(DFG
67
ml/min
-­‐
MDRD)
! H0
:
Troponine
THS
=
27
ng/L
(seuil
14
ng/ml)
! Glycémie
=
8,1
mmol/L
(sans
ATCD
DNID)

10. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
Dabigatran
=
PEC
spécifique
?

11. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
PEC
spécifique
=
quelques
principes
! Arrêter
le
traitement
! 36
à
48
heures
! si
la
foncDon
rénale
est
normale…
! …
et
la
foncDon
hépaDque
également
! Evaluer
l’éliminaSon
du
Dabigatran
! Clairance
de
la
créaDnine
(Cockron-­‐Gault)
FoncSon
rénale
(ClCr,
mL/min)
Demi-­‐vie
Dabigatran
(hr)
>
80
13
>
50–80
15
>
30–50
18
<
30
27
Pradaxa®
PM
November,
2012

12. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
PEC
spécifique
=
quelques
principes
! Evaluer
la
coagulaSon
! INR
non
exploitable
! Temps
de
céphaline
acDvée
(TCA)
! …
et/ou
Hemoclot®
toutes
les
3
heures
TCA
>
2
x
TCA
témoin
(TCA
prolongé
≈
80
sec.)
Risque
hémorragique
ì
Pour
les
paSents
sous
150
mg
x
2/j
(10
à
16
h
après
la
dernière
dose)
Valeur
du
Temps
de
thrombine
HEMOCLOT®
>
60
seconds
(concentraDon
plasmaDque
en
dabigatran
>
200
ng/mL)
Risque
hémorragique
ì
Crowther
MA
&
WarkenDn
TE.
J
Thromb
Haemostat
2009;7
(Suppl
1):107-­‐110
van
Ryn
J,
et
al.
Thromb
Haemostat
2010;103:1116-­‐1127.
Cairns
et
al.
Can
J
Card
2011
27:74-­‐90

13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
Cas
clinique
1…
Suite
! Dans
la
vrai
vie…
! FoncDon
rénale
(Cockron-­‐Gault)
=
68,4
ml/min
! FoncDon
hépaDque
non
évaluée
au
SU
! HEMOCLOT®
=
68
sec.
! Traitement
! Arrêt
du
dabigatran
! Transfusion
2
CGR
! En
prévision
d’une
exploraSon
endoscopique
! …dans
les
24-­‐72
h
!?!

14. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
StraSficaSon
du
risque
hémorragique
!
Pister
R,
et
al.
Chest
(2010)
138;5:1093-­‐1100
Camm
AJ,
et
al.
Eur
Heart
J.
(2010);31:2369-­‐2429

15. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Cas
clinique
1…
Fin
! HospitalisaSon
en
HGE…
! Fibroscopie
OGD
=
pas
d’hémorragie
!
! FoncDon
hépaDque
normale,
TnTHS
H12
=
21
ng/mL
! Coloscopie
longue
à
72
h
=
RAS
! EvaluaSon
du
risque
hémorragique
! Score
HAS-­‐BLED
=
4
! Avis
du
cardiologue
=
poursuite
de
la
prévenDon
! En
prévision
d’une
reprise
à
48
h…
! Pradaxa®
110
mg
x
2/j

16. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
HD
sous
Pradaxa®…
Pas
de
panique
!
! ObjecSf
de
l’anScoagulaSon
! Réduire
le
risque
d’AVC
ischémique
! En
minimisant
le
risque
d’AVC
hémorragique
! Vigilance
! PaDent
informé
du
risque
d’hémorragie
digesDve
! Rechercher
les
symptômes
d’HD
! Stratégie
de
prise
en
charge
! Dépend
de
la
sévérité
du
syndrome
hémorragique
! Du
degré
d’anDcoagulaDon
et
de
la
foncDon
rénale
! Le
dabigatran
! A
une
demi-­‐vie
courte
! PermeCant
le
plus
souvent
les
exploraDons
endoscopiques

17. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
Cas
clinique
2…
! Anamnèse
! Femme
de
78
ans
–
HTA
–
Insuffisance
cardiaque
! FA
traitée
par
Pradaxa®
110
mg
x
2/j
depuis
3
ans
! Adressée
par
le
SAMU
pour
malaise
et
aphasie
! PrésentaSon
clinique
aux
urgences
! Fc
=
78/min
! PA
:
184/85
mmHg
! Hémiparésie
droite
! Heure
de
début
non
déterminée

18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Cas
clinique
2…
! Scanner
! Hématome
sous-­‐dural
aigu

19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Que
faire
comme
bilan
d’urgence
?
Neuro-­‐chir
?
Hémato
?
Soins
Pal
?
Mme
Irma
?
J’appelle
au
secours
?
AcSvité
anS-­‐Xa
C’est
le
job
des
réa
neurochir
!
Hemoclot®
INR

20. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
Quel
bilan
biologique
?
! Trouvez
l’intrus
?!?
! NFS
! CréaDnine
! Temps
de
thrombine
! AcDvité
anD-­‐Xa
! TP
TCA
! Dosage
du
Pradaxa®
(Hemoclot©)

21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
Quel
bilan
biologique
?
! Quelle
est
la
mauvaise
réponse
?…
! NFS
! CréaDnine
! Temps
de
thrombine
! AcDvité
anD-­‐Xa
! TP
TCA
! Dosage
du
Pradaxa®
(Hemoclot©)

22. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
Rappel
pharmacologique
Pernod
G.
et
al.
Archives
of
Cardiovascular
Disease
(2013)
106,
382—393

23. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
Mais
que
faire
comme
traitement
en
urgence
?
OK
J’suis
tout
seul
!
Pas
de
traitement
Dialyse
FEIBA
On
atend
le
bloc

24. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
Quelle
autude
thérapeuSque
?
! Aux
urgences…
! Arrêter
le
Pradaxa®
! PPSB
! FEIBA
! NovoSeven®
! IntervenDon
neurochirurgicale
en
urgence
! IntervenDon
après
dialyse

25. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
Quelle
autude
thérapeuSque
?
! Aux
urgences…
! Arrêter
le
Pradaxa®
! PPSB
! FEIBA
! NovoSeven®
! IntervenDon
neurochirurgicale
en
urgence
! IntervenDon
après
dialyse

26. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26
Que
nous
disent
les
experts
?
*
FoncSon
de
la
disponibilité.
Pas
de
données
disponibles
sur
le
risque
thromboSque
des
fortes
doses
de
CCP
ou
de
FEIBA
chez
ces
paSents
**
[
]
signifie
concentraSon
***
CCP=25-­‐50
UI/kg
ou
FEIBA=30-­‐50
UI/Kg
! En
cas
de
disponibilité
du
dosage
spécifique
Eerenberg
ES
et
al.
CirculaSon
2011;124:1573–9
van
Ryn
J
et
al.
Thromb
Haemost
2010;103:1116–27

27. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
Que
nous
disent
les
experts
?
*FoncSon
de
la
disponibilité.
Pas
de
données
disponibles
sur
le
risque
thromboSque
des
fortes
doses
de
CCP
ou
de
FEIBA
chez
ces
paSents
**
CCP=25-­‐50
UI/kg
ou
FEIBA=30-­‐50
UI/Kg
! En
l’absence
de
dosage
spécifique
Eerenberg
ES
et
al.
CirculaSon
2011;124:1573–9
van
Ryn
J
et
al.
Thromb
Haemost
2010;103:1116–27

28. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28
RecommandaSons
ESC/EHRA
H.
Heidbuchel
et
al.
Europace
(2013)
15,
625–651

29. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29
Cas
clinique
2…
Fin
! Neurochirugie
en
urgence…
! UDlisaDon
CCP
(Clotafact®)
25
UI/kg
! EvoluSon
! Admission
en
réanimaDon
neurochirurgicale
! SorDe
de
réanimaDon
à
J10
! SorDe
d’hospitalisaDon
en
SSR
à
4
semaines
! Pas
de
reprise
de
traitement
anScoagulant
! Ré-­‐évaluaDon
prévue
à
6
mois

30. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30
! Priorités
! Traitement
de
l’urgence
vitale
! Réduire
le
risque
d’aggravaDon
hémorragique
! En
uDlisant
les
facteurs
de
coagulaDon
CCP
ou
FEIBA
! Et
en
privilégiant
le
geste
hémostaDque
! Stratégie
de
prise
en
charge
! Dépend
de
la
sévérité
du
syndrome
hémorragique
! Du
type
d’organe
aCeint
! Le
dabigatran
! Dialysable,
permeCant
son
éliminaDon
! Uniquement
en
cas
de
chirurgie
différée/semi-­‐urgente
Hémorragie
grave
sous
Pradaxa®
Khadzhynov
D
et
al.
Thromb
Haemost
2013;109(4)

31. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31
① Les
NACO
ou
AOD
sont
là
pour
durer
…
…
le
dabigatran
aussi
!
• Il
ne
faut
donc
pas
en
avoir
peur
• Mais
plutôt
apprendre
à
le
connaître
• Afin
d’appréhender
avec
raison
les
éventuelles
complicaDons
hémorragiques
Aux
urgences…

32. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32
② N’engageant
pas
le
pronosSc
vital
…
…
Ne
pas
s’affoler
!
• Arrêter
le
dabigatran
• Effectuer
un
bilan
de
coagulaDon
:
TP,
TCA,
TThr.
• Si
possible
en
dosant
le
dabigatran
/
Hemoclot©
• Ne
pas
oublier
la
foncDon
rénale
:
ClCréat
(Cockron)
• StraDfier
le
risque
hémorragique
:
HAS-­‐BLED
• Car
l’urgence,
c’est
parfois
d’aCendre…
Ø …
les
exploraDons
éDologiques
!
En
cas
d’hémorragie…

33. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33
③ Engageant
pas
le
pronosSc
vital
…
…
Ne
pas
s’affoler
non
plus
!
• Arrêter
le
dabigatran
et
faire
un
bilan
de
coagulaDon
• Connaître
les
indicaDons
et
limites
des
CCP/FEIBA
• Faire
des
choix
thérapeuDques
=
protocoles
• Stratégie
mulDdisciplinaire
=
filière
de
PEC
• Car
l’urgence,
c’est
parfois
de
ne
pas
aCendre
Ø …
un
anDdote
!
En
cas
d’hémorragie…

34. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34
Merci
de
votre
atenSon