PRK e FEMTOLASIK. Indicazione chirurgica.7° corso Refractive Live Surgery. Findazione Poliambulanza. Brescia. Maggio 2017

2. • Dott. Vincenzo Miglio
• Responsabile U. Funzionale
Complessa Oculistica
• Fondazione Poliambulanza

3. BREVI CENNI STORICI
• 1939: Sato pubblica una serie di lavori sulla modificazione del potere refrattivo corneale mediante
incisioni lineari anteriori e posteriori (risultati disastrosi)
• 1949: Barraquer idea tecnica cheratomileusi (KM); resezione di un cappuccio corneale e sua
lavorazione refrattiva mediante l'utilizzo del cryolathe, un particolare tornio che consente la
lavorazione refrattiva del lembo corneale previo congelamento dello stesso.
• Tra il 62 e il 63 lo stesso Barraquer per primo usò un microcheratomo su cornee umane per
correggere miopia o ipermetropia
• 1980-83: La tecnica fu rivista e rielaborata da altri chirurghi, i quali grazie anche allo sviluppo di nuove
tecnologie ne apportarono modifiche tali da renderla più semplice e più affidabile. Uno dei problemi
maggiori della tecnica originaria fu superato dall'avvento della tecnica planare senza congelamento di
Krumeich: ci si liberava dalla necessità del congelamento del lembo
• Dal 1972 al 1979 Fyodorov, Durneve e Yenaliev avendo intuito che il punto debole della tecnica di
Sato era il grave danno all'endotelio che veniva indotto dalle incisioni posteriori, eseguirono un
notevole numero di radiali ma questa volta praticando solo delle incisioni anteriori.
• 1986: primo occhio vedente trattato da Seiler a Berlino
• 1987-89: Summit Technology, Tauton Technologies e VISX: i tre insieme presentano gli studi per l’
approvazione FDA
• 1988: primo occhio vedente trattato dalla Dott.ssa McDonald in USA
• 1989: primo laser commerciale in Italia da Buratto che esegui' il primo intervento di associazione
(mileusi-eccimeri)
• 1991: Stephen Brint effettua la prima Lasik in USA.

4. Nacquero così i laser di prima generazione e
poi, attraverso una continuo miglioramento di
strumenti, tecniche e conoscenze, arriviamo
agli strumenti attuali di quarta generazione
dotati di eye-tracker sofisticati per seguire
anche i movimenti più impercettibili
dell’occhio e in grado di realizzare un
trattamento personalizzato, la cosiddetta
“custom ablation”.

5. WAVELIGHT ALLEGRETTO
ALCON
BAUSH&LOMB NIDEK
SWIND AMARIS VISX STAR MEL 80 ZEISS

6. Adoggisonoleduetecnichedichirurgiarefrattivapiù
utilizzateper
lacorrezionedeidifettivisivitramiteilrimodellamentodella
cornea:
LASER AD ECCIMERI: asporta i tessuti per evaporazione con la precisione del
millesimo di millimetro (micron) → PRK E LASIK
FEMTOLASER: laser IR in grado di modellare LA geometria corneale; IL nome deriva
dal tempo impiegato dal laser per creare gli spot sulla cornea: un femtosecondo
rappresenta un milionesimo di miliardesimo di secondo

7. 1
3
4
2
5
Distribuzione ottimizzata degli spot
Diametri spot più piccoli
7/05/13 Ablation Profiles 7

9. treatmentzone
transitionzone
optical zone
treatment zone
transition zone
Ablazioni e profili ottimizzati
Ablation Profiles 9

10. Peripheral Pulse Control
Ablation Profiles
Normal Ablation
Peripheral Ablation

11. Meccanismo d’ azione
FOTODISTRUZIONE
Il laser a femtosecondi , è un laser
ultraveloce che emette una radiazione di
lunghezza d’ onda nell’ infrarosso della
durata di pochi femtosecondi (come il più
noto YAG laser che però è più lento).
Dunque agisce con un emissione di energia
che induce la formazione di una BOLLA DI
PLASMA capace di separare le lamelle di un
tessuto circostante: questo plasma si
espande formando bolle di cavitazione che
a loro volta vanno a separare i tessuti

12. I° passo : COLLOQUIO COL PAZIENTE
• Tipo di intervento e perchè
• Descrizione intervento
• Aspettative
• Possibili complicanze
• Decorso post-op
• Risposta a quesiti e dubbi
• Farsi un’idea sulla tipologia di paziente che si ha di fronte,
DEDICARE IL GIUSTO
TEMPO IN BASE ALLE ESIGENZE DEL PAZIENTE

13. INDICAZIONI
CLINICHE
• Età > 18-24 anni
• Refrazione stabile da almeno un anno e valutata
anche in cicloplegia
OTTICHE
• Miopia: range da - 1.00 a - 7.00 D (in rari casi fino a -
10.00 D)
• Ipermetropia: range da + 1.00 D a + 4.00 D (in rari
casi fino a + 5.00 D)
• Astigmatismo: range da 1.00 a 4.00 D (meglio se
miopico, ma anche ipermetropico e misto)

14. CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE
• Cheratocono o altre ectasie
• Patologie retiniche; cataratta
• Cheratiti
• Cornea patologicamente sottile; molto piatta; molto
curva
• Diametro pupillare > 7.00 mm in luce mesopica, con
alta ametropia
• Malattie del connettivo
• Gravidanza
• Stati psicotici
• Epilessia

15. RELATIVE
• Monocoli (più assoluta che relativa)
• Distrofia endoteliale o della membrana basale
• Occhio secco
• Glaucoma o familiarità per glaucoma
• Paziente iperteso oculare
• Diabete

16. Scelta della procedura
• PRK
da -1.00 a -5.00 sf. Da + 1.00 a +200 sf.
da – 1.00 a – 3 .00 cyl. Da +1.00 a+2.00 cyl.
• LASIK
non oltre – 7.00 sf , non oltre +4.00 sf. e oltre
4.00 cyl.
CURVATURA CORNEALE : compresa fra 40 e
45.50 diottrie

17. NON IDONEI A PRK
• Desiderio di rapido recupero visivo
• Tendenza alla formazione di cheloidi
• Risposta alla terapia steroidea
NON IDONEI A LASIK
• Occhio piccolo o infossato
• Orbita stretta o arcata orbitaria prominente
• Problemi congiuntivali che possono indurre
perdita di suzione
( pterigio, pinguecola..)
• Leucomi corneali

18. VANTAGGI
PRK
• Tecnica semplice
• Relativa assenza di rischi intraoperatori
• Rapida curva d’ apprendimento
LASIK
• Assenza di dolore post-operatorio
• Recupero visivo rapido
• < rischio di regressione in ipermetropia e
astigmatismo
• Rapida ripresa attività lavorativa

19. SVANTAGGI
PRK
• Dolore post-operatorio intenso
• Fotofobia
• Recupero visivo non immediato
LASIK
• > rischi intraoperatori
• > possibilità di infezioni
• Secchezza oculare
• Curva d’apprendimento lunga

20. PREPARAZIONE
• Visita oculistica completa con refrazione in cicloplegia e
valutazione
ortottica
• Topografia: sia con disco di Placido che con Scheimpflug camera
• Pachimetria: > 500 micron per miopie medie e basse
> 550 micron per miopie alte
• Pupillometria: < a 7.0 mm per miopie medio basse
< a 6.5 mm per miopie medio alte
• Endoteliometria
• Test lacrimali

21. Questi esami servono per...

22. ... programmare al meglio il
trattamento in modo che:
• la zona ottica principale sia maggiore o uguale al
diametro della pupilla
scotopica
• lo spessore corneale totale a fine intervento sia
almeno 400 micron
( 110-120 di lembo + 290 di stroma)
• In caso dubbio → ASTENERSI!!

23. CONSENSO INFORMATO
• Consegnato al paziente già alla fine della visita
per leggerlo a casa
• Chiaro
• Completo
• Eventualmente personalizzato, in caso di occhi
con possibili complicanze (occhio secco,
possibilità di ritocco..)

24. IL GIORNO DELL’ INTERVENTO
• Affidarsi ad un key-operator di esperienza (fondamentale per il buon
uso del laser
e programmazione intervento)
• Eventuale blando sedativo per pazienti agitati
• Il paziente non deve:
- avere trucco da almeno 2 gg
- avere profumo e dopobarba, che alterano l’energia del laser
• Pulire la regione oculare e perioculare con soluzione iodata (Betadine)
• Spiegare al paziente le varie fasi dell’ intervento, quali sensazioni
aspettarsi, cosa
dovrà e cosa non dovrà fare
• Eseguire gli interventi in campo sterile come fosse un intervento
intraoculare

26. Procedura LASIK
• Applicazione di telo adesivo palpebrale
• Applicazione di blefarostato
• Marcatura corneale ( no nella femto )
• Applicazione di microcheratomo o di anello
suzione di femtolaser
• Suzione e taglio
• Sollevamento del flap
• Centratura e fissaggio eye tracker
• Fotoablazione
• Riposizionamento del flap
• Verifica della pulizia dell’interfaccia

28. ANIMAZIONE FEMTOLASIK

29. ALLA DIMISSIONE
• Controllare sempre bene il paziente prima di dimetterlo; nel
caso di LASIK,
se necessario, non esitare a riportarlo sotto microscopio per
riposizionare
flap
• Terapia: collirio antibiotico, cortisonico di superficie e lacrime
LAC nella PRK
• Controlli: a 1 g
a 5 gg
a 30 gg
a 6 mesi
a 1 anno

30. COMPLICANZE
«... In medicina le regole possono essere assolute,
ma le conseguenze sono variabili...» (Celso)
Per fare bene questa chirurgia è essenziale saper
gestire le complicanze; il paziente entra in sala
operatoria «da sano»!

31. PRK
HAZE
→ Anomala cicatrizzazione della superficie corneale con
formazione di zone meno trasparenti
→ In genere risponde a terapia cortisonica locale
→ PTK (MMC) in ultima istanza e casi gravi

32. TRATTAMENTO DECENTRATO
→ decentramenti < 0.50 mm non creano di
solito problemi
→ se > 1 mm possono dare: ALONI
DIPLOPIA MONOCULARE
RIDUZIONE SENSIBILITA’ AL
CONTRASTO
CALO VISIVO

33. CHERATITE INFETTIVA
→ immediatamente tampone
→ terapia antibiotica ad ampio spettro
(ed ev. anche antifungina)
DIFETTI DI REFRAZIONE
IPERCORREZIONE: * di solito limitata a primo periodo post operatorio
* legata ad iperplasia epiteliale che tende a
normalizzarsi
IPOCORREZIONE: * cattiva calibrazione laser
* alterata idratazione cornea in fase di trattamento
* errata valutazione parametri refrattivi nel pre-op
REGRESSIONE DEL DIFETTO: di solito a distanza di qualche mese

34. LASIK
INCIDENTI INTRAOPERATORI
• Perdita di suzione
• Impossibilità ad alzare il lembo RIMANDARE
INTERVENTO ANCHE SOLO DI UN
OCCHIO
• Taglio decentrato o incompleto
• Rottura della cerniera (free cap): in questo caso utile
marcatura pre op

35. COMPLICANZE POST-OPERATORIE
Dislocazione del lembo
Cause:
- Errato posizionamento durante l’ intervento
- Dislocamento da sfregameno
- Dislocamento da trauma
RIPORTARE PAZIENTE IN SALA OPERATORIA IL GIORNO DOPO E
RIPOSIZIONARE LEMBO

36. Pieghe del lembo
Cause:
- Elevata ametropia (principalmente ipermetropia)
corretta e quindi elevato cambio di curvatura della
cornea
- Errato posizionamento del lembo a fine intervento
- Lieve spostamento del lembo
Soluzioni:
- Se fuori dal campo pupillare possono essere lasciate
- Se limitano la qualità della visione è necessario
provare ad eliminarle, cioè ridistendere il lembo

37. Erosioni epiteliali

38. Botton hole

39. Epiteliazzizzazione dell’interfaccia

40. Sindrome del Sahara (DLK)
• Cheratite lamellare diffusa (4 stadi progressivi)
• Base infiammatoria, non infettiva (haze dell’ interfaccia)
• Descrive l’ aspetto sabbioso del materiale evidente nell’
interfaccia
Fase precoce → prednisone 1% ogni ora
Intervento tardivo o persistenza quadro → sollevamento
lembo
lavaggio con
cortisone ed antibiotico
esame colturale

41. Infezioni
• Microorganismi più frequentemente coinvolti:
- Staph Aureus (insorgenza precoce)
- Mycobacterium Chelonae (insorgenza tardiva)
- Candida, Fusarium (insorgenza tardiva)
• Sintomi: fotofobia, dolore, sensazione di corpo
estraneo, iperemia, calo del visus

43. Cosa fare?
• Sollevare il lembo
• Prelievo per esame colturale prima di iniziare terapia
• Terapia dell’ interfaccia con Vancomicina o
Amicacina, eventualmente anche antifungino
• Iniziare terapia con colliri antibiotici rinforzati ed
antifungini; se quadro clinico grave iniziare anche
terapia sistemica
• Se situazione non migliora procedere ad
amputazione lembo

44. Complicanze tardive PRK
• Dry Eye
• Regressione
• Haze

45. Complicanze tardive LASIK
• Dry eye
• Corneal neuralgia
• Riduzione sensibilità al contrasto
• Aloni in visione mesopica
• Ectasia corneale

46. TAKE HOME MESSAGE
• Grande tecnologia
• Accurata selezione paziente ed onestà: saper
dire di no!
• Meticolose valutazioni e verifiche pre ed
intraoperatorie
• Scrupolosi controlli post-operatori e consegna
dei dati preoperatori
• La prudenza non è mai troppa!