Topic : Bleeding in first half of pregnancy

1. Bleeding in first half of pregnancy
Group C, D

2. Bleeding in first half of pregnancy
 ซักประวัติ ประจําเดือน ปริมาณเลือด ลักษณะของเลือด สิ่งที่ออกมากับเลือด อาการ
ปวดทอง
 ตรวจรางกาย สัญญาณชีพ ตรวจหนาทอง (ลักษณะหนาทอง ) มีภาวะซีด ไข ชีพจรเร็ว
 ตรวจภายในดวย Speculum
 ลกษณะ และปรมาณเลอดทออก
ั ิ ื ่ี
 ลกษณะชนเนอทออกมาดวย
ั ้ิ ้ื ่ี 
 ปากมดลกเปด หรอปด
ู  ื 
 ตรวจภายในเพื่อดู
 ขนาดมดลก (บอกระยะเวลาการตงครรภ)
ู ้ั
 ปากมดลก ู
 กอนทปกมดลก ( Ectopic Pregnancy, Ovarian mass)
 ่ี  ู
 อาการปวดทอง 
 Excitation pain
 ตรวจU/S ในกรณีที่ลักษณะทางคลินิก ไมชัดเจน

3. Differential Diagnosis
 Implantation of embryo into endometrium (normal)
 Spontaneous abortion
 Ectopic pregnancy
 Gestational trophoblastic disease
 Abnormal placentation (ie. placenta previa) usually does
not cause bleeding until later in pregnancy

4. Spontaneous Abortion

5. Spontaneous Abortion
 Definition: Passing of a pregnancy prior to 20 weeks
gestation (aka: miscarriage)
 Half of pregnancies complicated by 1st trimester bleeding
end in spontaneous abortion
 Causes separated into genetic and environmental
(maternal)
 Genetic abnormalities in 50-70% of SAs
 Trisomy most common anomaly
 Other causes include maternal systemic disease (ie. diabetes,
hypothyroidism, autoimmune dx), infection, maternal anatomic
defects (ie. bicornuate uterus)
 Often, exact cause is unknown

6. Classification of Spontaneous
Abortion
 Threatened: Vaginal bleeding without cervical dilation
 Incomplete: Vaginal bleeding with partial expulsion of products of
conception (POC) + cervical dilation
 Missed: Embryonic demise prior to 20 wks without expulsion of POC
+/- vaginal bleeding
 Complete: Vaginal bleeding + expulsion of all POC
 Inevitable: Vaginal bleeding + cervical dilation
 Septic: Any of the above + uterine infection

7. First-trimester Milestones
 5 weeks: Gestational sac
(~5mm) seen with TVUS
 6 wks: Embryo (1-2mm)
visible on TVUS
 Yolk sac: Seen with TVUS
when GS>10mm (>20 w/
TAUS)
 Cardiac activity: Seen with
TVUS when GS >18mm Normal gestational sac at arrow, endometrial
(>25mm on TAUS) cavity at curved arrow
 Cardiac activity should
always be seen when
embryo >5mm

8. “Double decidual sac” sign
GS=gestational sac, DP=decidua parietalis, *
= endometrial cavity, arrow=decidua
capsularis

9. Normal US Findings
Yolk sac (at arrow) within gestational sac Yolk sac (at curved arrow) with embryo
(between X’s)

10. Normal US Findings
Embryo (black arrow); amnion (small arrow) does not fuse with chorion (large
arrow) until 12-16wks gestation.

11. Spontaneous Abortion
 Presentation: Varies greatly
depending on type of abortion,
but often presents with vaginal
bleeding and uterine cramps or
 β-hCG: Falling or rising
back pain.
abnormally slow
 US findings vary depending on
classification and cause of
abortion
Anembryonic pregnancy: large (>18mm) gestational sac
without embryo

12. Abnormal US Findings: Spontaneous
Abortion
Abortion in progress: low-lying gestational sac (thick Missed abortion: embryo (at arrow) is relatively
arrow), decidual reaction and hemorrhage (mixed hyper- small compared to large gestational sac. No
and hypo-echoic material between arrowheads) cardiac activity was present.

13. Threatened Abortion

14. Threatened Abortion
 Threatened abortion is defined as vaginal
bleeding before 20 weeks of gestation
 30-40% of all pregnant women
 25-50% will progress to spontaneous abortion

15. History
 ประจําเดือนครั้งสุดทาย
 อายุครรภโดยประมาณ
 เลือดที่ออก
 ลักษณะ
 ระยะเวลา
 ปริมาณ ( ประมาณการเสียเลือดคราวๆ )
 มีชิ้นเนื้อปนออกมาหรือไม
 ประวัตเคยแทง
ิ
 ประวัติโรคเลือด
 อาการทีพบรวม เชน ปวดทอง หนามืด เปนลม ไข
่

16.  Symptoms
 Usually bleeding begins first
 Cramping abdominal pain follows a few hours
to several days later
 Presence of bleeding & pain
→ Poor prognosis for pregnancy continuation

17. Physical examination
 Vital signs : normal
 Abdomen usually is not tender
 Cervix is closed
 Bleeding can be seen coming from the os, and
usually there is no cervical motion or adnexal
tenderness

18. Investigation
การตรวจทั่วไป
 CBC : ประเมินการเสียเลือด
 Blood group : ตรวจทัง ABO และ Rh
้
 UA : ประเมิน UTI
 Wet smear : ถามีตกขาวผิดปกติ แนะนําใหพิจารณาตรวจหา
gonorrhea และ chlamydia

19. Investigation
การตรวจยืนยันการตั้งครรภ
 Urine pregnancy test
 Serial measurements of hCG
 Ultrasonography : ควรตรวจทังสองวิธี
้
 TAS : สามารถเห็นทังอุงเชิงกรานและชองทอง ทําใหตรวจพบ
้ 
กอนที่ปกมดลูกและเลือดออกในชองทองได
 TVS : วินิจฉัยการตั้งครรภในโพรงมดลูกไดเร็วกวา TAS
ประมาณ 1 สัปดาห

20. หลังจากการตรวจ ultrasound จะทําใหจําแนกไดเปน 3 กลุมดังนี้
1. กลุมการตั้งครรภที่ไมมีชีวิตรอด : ขูดมดลูกหรือยุติการตั้งครรภ
2. กลุมที่ไมแนใจในการวินิจฉัย : ultrasound ซ้ําในอีก 1
สัปดาหตอมา
3. กลุมการตั้งครรภที่มีชีวิต : รักษาแบบประคับประคอง

21. Treatment
 There are no effective therapies for threatened
abortion.
 Bedrest, although often prescribed, does not alter its
course.
 Progesterone or sedatives should not be used
 Acetaminophen-based analgesia may be given to help
relieve discomfort
 All patients should be counseled and reassured so
that they understand the situation

22. Inevitable abortion

23. Inevitable / Imminent abortion
 การแทงทีการตั้งครรภไมสามารถดําเนินตอไปได
่
 Hx : - ปวดทองนอยแบบปวดเกร็ง (cramp)
- ปริมาณเลือดที่ออกมากขึ้นเรอยๆ
ื่
- อาจมีน้ําคร่าไหลจากชองคลอดจากถุงน้ําคร่ําแตก แตไมมีชิ้นเนื้อ
ํ
 PE : - ปากมดลูกเปดเพิ่มขึ้นและบางตัวลงอยางตอเนื่อง
- เลือดออกมากจากชองคลอด

- มักมีการหดตัวของมดลูกเปนระยะ
- อาจพบถุงน้ําคร่ําแตกหรือโปงตุงที่ปากมดลูกได

24. Inevitable / Imminent abortion
 Tx : “เอาชิ้นสวนการตงครรภออกใหหมด”
ั้  
- มดลูกขนาด <12wk : ขูดมดลูก
- มดลูกขนาด >12wk : evacuate โดยใช oxytocin IV หรือ
prostaglandin เหนบชองคลอด
็ 

25. Incomplete abortion

26. Incomplete abortion
 การแทงที่มชิ้นสวนรกและเยื่อหุมเด็กบางสวนคางอยูภายในมดลูก มักพบใน first
ี 
trimester
 ซักประวัติ
⁻ ปวดทองนอย
⁻ เลือดออกทางชองคลอด
⁻ มีสวนของเด็กหรือรกหลุดออกมาแลว
 ตรวจรางกาย

⁻ ปากมดลกเปด
ู
⁻ มีเลือดออกไมหยุด อาจเห็นชิ้นเนื้อคาอยูที่ปากมดลูกหรือชองคลอด
⁻ ขนาดมดลูกเล็กกวาจํานวนสันที่ขาดระดู

27. Complete Abortion

28. Complete Abortion
 Definition
 is an abortion (induced or spontaneous) in which all of the fetal
and placental material has been expelled from the uterus before
20 weeks or before a viable fetus

29.  History
 Vaginal bleeding
 Abdominal pain
 Passage of tissue
 Vaginal bleeding and abdominal pain diminish after passage of
tissue

30.  Physical Examination
 Blood in vagina
 Closed cervical os
 No tender of cervix, uterus, adnexa or abdomen
 Investigation
 Ultrasound: empty uterus

31.  Treatment
 Follow up for complication
 Infection
 Anti D immunoglobulin in Rh negative patient

32. Habitual Abortion

33. Habitual Abortion
 defined as 2 to 3 or more consecutive pregnancy losses before 20
weeks of gestation ,each with a fetus weighing less than 500 g
 Etiology
 Eldery mom : advice
 Genetic Errors
− Balanced rearrangements of parental chromosomes are found
in approximately 2–5% of couples with repetitive abortions
− Balanced translocations are the most common
− 1st trimester
− karyotype screening should be performed

34. Habitual Abortion
 Uterine Abnormalities
− Generally, losses from anatomic abnormalities occur in the second
trimester
− causes of habitual abortion up to 15%
− congenital uterine anomalies (Unicornuate and bicornuate uter), cervical
incompetence, submucous leiomyomas, abnormalities due to DES
exposure in utero
 Hormonal CausesUnicornuate and bicornuate
− Hypothyroidism and hyperthyroidism, progesterone insufficiency, and
uncontrolled diabetes mellitus.
− Progesterone deficiency or luteal phase defect (LPD) is a controversial
etiology of habitual abortion.

35. Habitual Abortion
 Infection
− Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma
gondii, C trachomatis, T pallidum, Borrelia burgdorferi, N
gonorrhoeae, S agalactiae, L monocytogenes, herpes simplex,
and cytomegalovirus.
 Immunologic Factors
− Antiphospholipid antibodies (lupus anticoagulant and
anticardiolipin antibodies) may damage platelets and vascular
endothelium
− PTT
− Tx : heparin / low dose ASA

36. Missed Abortion

37. Missed Abortion—Early Pregnancy
Failure
 Fetal death before 20 weeks of gestation without expulsion
of any fetal or maternal tissue thereafter
 Dead products of conception that were retained for days,
weeks, or even months [6 wks]in the uterus with a closed
cervical os.
 Always preceded by embryofetal death
 Regression of changes of pregnancy

38. Missed Abortion—Early Pregnancy Failure
[cont’]
 History is not diagnosis.
-Early pregnancy appears to be normal, with amenorrhea, nausea
and vomiting, breast changes, and uterine growth.
-After embryonic death, there may or may not be vaginal
bleeding or other symptoms of threatened abortion with persistent
amenorrhea.
 With sonography, confirmation of an anembryonic gestation or of fetal
or embryonic death is possible

39. Missed Abortion—Early Pregnancy Failure
[cont’]
 Physical examination cannot help diagnosis.
-Uterine size not to the gestational age; becomes smaller.
-Absence of FHT
-Mammary changes usually regress
-Often lose a few pounds.
-Have no symptoms during this period except persistent amenorrhea.
-Vaginal bleeding may be seen in PV exam.
 Investigation as threatened abortion
-β-hCG
-USG;Embryonic demise ,Blighted ovum

40. Missed Abortion—Early Pregnancy Failure
[cont’]
 Transvaginal sonography displays an anembryonic gestation.

41. Missed Abortion—Early Pregnancy Failure
[cont’]
 Medical or surgical termination at the time of diagnosis.
 Not termination
-Uterine size remains unchanged, and then gradually
becomes smaller.
-Mammary changes usually regress
-Often lose a few pounds.
-Have no symptoms during this period except persistent
amenorrhea.
 If the missed abortion terminates spontaneously, and most do,
the process of expulsion is the same as in any abortion

42. Missed Abortion—Early Pregnancy Failure
[cont’]
Management
-Expectant management
-Medical treatment
-Surgical treatment

43. Induced Abortion
“การชักนาใหเกดการแทง”
ํ ิ
การทาใหการตั้งครรภยุตลงกอนที่
ํ  ิ
ทารกในครรภจะสามารถมชีวตรอด
ี ิ

44. ในประเทศไทย ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 305 พ.ศ.2500 อนุญาตให
แพทยทาแทงไดใน 2 กรณีคอ กระทําเพื่อสุขภาพของหญิงนั้นหรือกระทําในกรณที่
ํ ื ี
หญิงนั้นตังครรภเพราะถูกขมขืนกระทําชําเรา
้
ในปจจบันทางแพทยสภาไดเสนอขอบังคับวาดวยหลักเกณฑการปฏิบัติเกียวกับการ
ุ ่
ยุติการตงครรภทางการแพทย ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 305 พ.ศ. 2548 ซึ่ง
ั้
ไดลงประกาศในราชกจจานุเบกษา มีผลบังคับใชตงแตวันที่ 15 ธันวาคม พ.ศ. 2548
ิ ั้
โดยมสาระสําคัญ คือ ขยายความของคาวา “สุขภาพ” ในกฎหมายอาญามาตรา 305
ี ํ
ใหครอบคลุมสุขภาพกายและสุขภาพจิตของหญิงตังครรภและอนุญาตใหแพทยยุติการ
้
ตั้งครรภได เมื่อหญิงตั้งครรภมีปญหาสุขภาพกายหรือจิตใจ หรือเมื่อทารกในครรภ
มีความพิการหรือเปนโรคทางพันธุกรรมอยางรุนแรง ทั้งนี้ดวยความยินยอมของหญิง
นั้น

45. เมื่อไหรจะทํา?
 มีขอบงชี้ทางการแพทย (Therapeutic abortion)
 ไมมีขอบงชีทางการแพทย (ผิดกฎหมาย – Criminal abortion)
้
ขอบงชีทางการแพทย ;
้
1. ถาการตังครรภนนดําเนินตอไป ทําใหเปนอันตรายตอชีวิตและสุขภาพของมารดา
้ ั้
เชน CHF, Severe HT, CA cervix
2. การตงครรภทเกดจากการถูกขมขนกระทาชาเรา
ั้ ี่ ิ ื ํ ํ
3. การตงครรภทมีผลทําใหทารกพิการและปญญาออน
ั้ ี่

46. อยางไร ?
แบงตามวิธการทําได เปน 2 แบบ คือ โดยการใชยาและการทําหัตถการ พิจารณา
ี 
จากอายครรภเปนหลักคือ
ุ
• อายุครรภกอน 12 สัปดาห มักพจารณาทาหัตถการ เชน vacuum aspiration
 ิ ํ
(Suction curettage) หรือขูดมดลูก ( D&C )
• อายุครรภหลัง 12 สัปดาห มักชกนําใหเกดการแทงโดยการใชยา
 ั ิ เพื่อ
ลดภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นจากการทําหัตถการ

47. โดยการใชยา
การทาแทงโดยการใชยา โอกาสประสบความสาเรจประมาณ 95%
 ํ ็
ขอดี - หลีกเลี่ยงการทําหัตถการที่รุนแรง
- หลีกเลี่ยงการดมยาสลบ
ขอเสีย - ใชเวลาหลายวันจึงจะแทง
- ตองนัดผูปวยมาตรวจซ้ําเปนระยะกอนแทง
- อาจตองทําหลายขั้นตอนหรือหลายวิธีรวมกัน
พิจารณาแยกตามอายุครรภ ดังนี้

48. โดยการใชยา
 First Trimester
ยาที่นยมใช มีอยู 3 กลุม ไดแก
ิ
- antiprogestin (mifepristone)
- antimetabolite (methotrexate)
- prostaglandin (misoprostol)
ยาทัง 3 กลุมนี้ทําใหเกิดการแทงโดยการกระตุนการหดรัดตัวของมดลูก
้ 
ขอหามของการทาแทงโดยการใชยา เชน มีประวติแพยา, ใสหวงคุมกําเนิด, โลหิตจาง,
ํ   ั 
ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ, โรคตับ, หัวใจ เปนตน

49. โดยการใชยา
 Second Trimester
- การให oxytocin ทางกระแสเลอด (IV) ดวยวิธี Concentration
ื
technique (ระวง anuria, water intoxication)
ั
- การฉีดสารความเขมขนสูงเขาถุงน้ําคร่ํา (Intra-amnionic hyperosmotic
fluid) อาจใชเปน 20% saline หรอ 30% urea
ื
- การใช Prostaglandins E2, F2 ,E1 เหน็บชองคลอดหรอทวารหนัก
 ื

50. โดยการทําหัตถการ
 Dilatation and Curettage
นิยมทําในอายุครรภกอน 16 สัปดาห

51. โดยการทําหัตถการ
Complications;
- Uterine perforation
- Intra-abdominal damage
- Cervical incompetence
- Uterine synechiae

52. โดยการทําหัตถการ
 Vacuum aspiration (Suction curettage)
คลายการขูดมดลูก แตมีการใชเครืองดูดสุญญากาศ
่

53. โดยการทําหัตถการ
 Menstrual aspiration (MVA)ใชเมืออายุครรภไมเกิน 8 สัปดาห มีอัตรา
่
สําเรจ 98% ทําที่ OPD ได ไมตอง admit
็
 Hysterotomy ทําในรายที่ตงครรภเกิน 14 สัปดาหและตองการทําหมันดวย
ั้
ปจจุบันไมนยมทํา
ิ
 Hysterectomy ใชในรายที่มีพยาธิสภาพมดลูกรวมดวยเทานั้น
วิธีผาตัด พิจารณาทําเมือยุติการตั้งครรภดวยวิธีอื่นไมไดผล ตองใชการระงับปวด
 ่
และมโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนไดมากกวาวิธอื่นหรือพิจารณาทําในกรณีที่ผูปวย
ี ี 
จําเปนตองไดรับการผาตัดมดลูก

54. Septic abortion

55. Septic abortion
 เปนผลตามหลังการลักลอบทําแทง แตอาจพบไดในรายที่มีการแทงเอง
 เชืออาจเกิดจากเชือทีมอยูภายในชองคลอด ปากมดลูก หรืออาจมาจากทวารหนัก
้ ้ ่ ี 
และลําไส

56. Septic abortion
STATESTICS
 10% of all pregnancies end into abortion.
 10% of all abortions admitted to hospital are septic.
 % of maternal mortality is due to septic abortions.

57. Septic abortion
CAUSES
1. Predisposing factors
• Poor socio-economic condition
• Incomplete abortion
• Criminal abortion
2. Exciting factors
Presence of blood, blood clots & a dead ovum or fetus  micro-organisms to
grow.

58. Septic abortion
 เชื้อที่พบมีทั้ง aerobes และ anaerobes
Aerobes Anaerobes
Peptostep. spp. E. coli
Bacteroides fragilis Pseudomonas
Clostidium perfringens Enterococcus
… Beta-hemolytic strep.

59. Septic abortion
Definition
 Any abortion associated with clinical evidences of infection of uterus and its
contents is called as septic abortion.
 Clinical evidences of infection are :
 Fever 38 C or more for at least 24 hr.
 Offensive or purulent vaginal discharge
 Lower abdominal pain, tenderness or mass.
 Tachycardia of more than 100 per min.

60. Septic abortion
Clinical Grading of septic abortion
Grade 1
 Infection localized to uterus
Grade 2
 Infection beyond uterus to parametrium, tubes, ovaries or pelvic
peritoneum
Grade 3
 Generalized peritonitis and or endotoxic shock or ARF

61. Septic abortion
Symptoms
 High fever, usually above 101 °F
 Chills
 Severe abdominal pain and/or cramping
 Prolonged or heavy vaginal bleeding
 Foul-smelling vaginal discharge
 Backache
 A cold or UTI may mimic many of the symptoms.

62. Septic abortion
 As the condition becomes more serious, signs of septic shock may appear,
including:
 Hypotension
 Hypothermia
 Oliguria
 Respiratory distress (dyspnea)
 Septic shock may lead to kidney failure, bleeding tendency and DIC.
 Intestinal organs may also become infected, potentially causing scar tissue
with chronic pain, intestinal blockage, and infertility.

63. Septic abortion
Investigation
1. CBC
• Anemia, Plt count
2. Coagulogram
• Coagulation, DIC, Bleeding & Clotting time.
3. Urine analysis and Urine culture
• Bacteriological study for pus cells & culture.
4. Uterine discharges gram stain and culture
• Gram staining-aerobic & anaerobic culture & sensitivity
determination.

64. Septic abortion
5. Blood culture
• Blood culture prior to antibiotic therapy.
6. Serum electrolyte
• Fluid & electrolytes disturbances.
7. Chest X-ray
• Pneumonia associated with spontaneous abortion
• Air underneath the dome of diaphragm is an indication of perforation
of uterus or intestines.

65. Septic abortion
Treatment
 การรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรค และภาวะแทรกซอนที่เกิดขึ้น
 Admit
การรกษาประคับประคอง
ั
• Intravenous fluids to maintain blood pressure, urine output and
E’lyte imbalance Ex. LRI โดย keep urine>0.5-1cc/kg/hr
• ยาลดไข แกปวด ตามอาการ
• O2 เพื่อปองกัน ARDS

66. Septic abortion
Supportive Treatment
• Intravenous fluids to maintain blood pressure, urine output and
E’lyte imbalance
Ex. LRI โดย keep urine > 0.5-1cc/kg/hr
• ยาลดไข แกปวด ตามอาการ
• O2 เพื่อปองกัน ARDS

67. Septic abortion
Specific Treatment
 ATB broad spectrum
Ex. PenG 15 - 20 X 106 U in 24 hr. รวมกับ
Gentamycin 2 mg/kg in 24 hr. และ
Clindamycin 600 - 1200 mg/day แบงใหวันละ 2 – 4 ครั้ง
 D&C หลังให ATB แลว 2-4hr แตหากเลือดออกมากหรือ impending
septic shock ควรรีบทําเลย
 ให Tetanus toxoid และ Tetanus antitoxin เพื่อปองกันบาดทะยัก
 พิจารณาตัดมดลูกเมื่อมีขอบงชี้ ex. มดลูกทะลุ ติดเชื้อ clostridium ไม
ตอบสนองตอยาการขูดมดลูก

68. Septic abortion
 After successful treatment of a septic abortion, a woman
may be tired for several weeks.
 In case of substantial bleeding, iron supplementation may be
helpful.
 Sexual intercourse or use tampons should be avoided until
recommended by the healthcare provider.

70. Ectopic pregnancy
ครรภนอกมดลูก

71. นิยาม
การฝงตัวของไขที่ผสมแลวที่ตําแหนงอื่น นอกเหนือจาก
มดลูกแลวเจริญเปนตัวออน

72. อุบัติการณ และ สาเหตุ
 พบได รอยละ 2 ของการตั้งครรภ
 โดยจะเพิ่มขึนตามปจจัยเสี่ยง
้

73. อุบัติการณ และ สาเหตุ
 ปจจัยสงเสริมไดแก
 เคยผาตัดทอนําไขมากอน  5 เทา

 เคยมีรอยโรคที่ทอนําไข หรือมีเคยมี PID  3 เทา

 มีบุตรยาก หรือมีการทํา IVF, GIFT
 สูบบุหรี่  2 เทา

 มเพศสัมพันธุเมื่ออายุนอยกวา 18 ป  1.6 เทา
ี 
 เคยแทง

 คมกาเนดเชน การใชหวงคมกาเนด
ุ ํ ิ    ุ ํ ิ
 เคยเปนครรภนอกมดลูกมากอน  7-13 เทา

 มารดาอายมาก
ุ
 สุบบหร่ี
ุ
 การไดรับสาร diethylstilbestrol


74. อุบัติการณ และ สาเหตุ
 ตําแหนงที่พบ

75. การดําเนินโรค
ฝอ
ทอนําไขแตก
แทง
แทงแลวฝงตัวใหม

76. การวินิจฉัย
วินิจฉัยจาก อาการ อาการแสดง และการตรวจทาง
หองปฏิบัตการ
ิ

77. อาการ
Classical triad
 ขาดระดู
 มีเลือดออกผิดปกติ (มักมีปริมาณนอย)
 ปวดทองนอย (คลําไดกอนที่ปกมดลูก)
อาการอื่นๆที่อาจพบไดเชน อาการที่พบในคนทองปกติทั่วไปเชน
คลื่นไส อาเจียน, hyperesthesia,อาการที่เกิดจากการภาวะ
hypovolemic กรณีที่มีการเสียเลือดในชองทองมาก

78. การตรวจรางกาย
 สวนใหญไมมีไข
 ถาแตกแลวอาจมี rebound tenderness
 ถามีเลือดออก อาจพบ orthostatic hypertension ถาเสียเลือด
มาก อาจ shock ได
 PV พบ ปากมดลูกคล้ํา มดลูกนุม แตอาจไมพบในรายที่เสียเลือด
มากจนซีด,เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก, ถามีเลือดออกในชองทอง
cul-de-sac จะโปงและกดเจ็บ, คลําไดกอนที่ปกมดลูกขางใด
ขางหนึ่ง และอาจกดเจ็บ

79. การตรวจทางหองปฏิบัติการ
ยืนยันการตั้งครรภ (UPT)
ตรวจปสสาวะดวย ELISA
ตรวจติดตามระดับ HCG (ดู doubling time ใน 48 ชม.)
ตรวจระดับ progesterone
Ultrasonography (TVS, TAS)
Culdocentesis
Laparoscope (gold standard)
Dilatation & Curettage

81. Tubal Pregnancy at USG
 Detailed view of ectopic (thick, brightly echogenic, ringlike
structure outside the uterus)
 Tubal pregnancy circled in red
 4.5 mm fetal pole (between cursors) in green
 Pregnancy yolk sac in blue

83. Tubal Pregnancy at laparoscope
 A right tubal ectopic pregnancy seen at laparoscopy
 The swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E
 The stump of the left tube is seen at L - this woman had a previous tubal
ligation

84. แนวทางการรักษา
การรักษาดวยการเฝาสังเกต
Vital sign stable
ไมมเลือดออกในชองทอง
ี
Size < 3.5 cm.
hCG ตั้งตนต่ํากวา 1000 mU/mL

85. แนวทางการรักษา
การรักษาดวยยา
methotraxate เริ่มตนดวย single dose 50 mg IMสวน
multidose 0.1 mg/kg IM 4ครั้ง วนเวนวัน
ั
ขอหาม: ใหนมบุตร, Immunocompromised patient,
Alcoholic abuse, Liver or renal disease,
coagulopathy, peptic ulcer, hCG>1000 mU/mL,
lived fetal

86. แนวทางการรักษา
การรักษาดวย salpingocentesis
ฉีดสารเขาไปทําลาย เชน KCl, methotrexate
เหมาะกับ combined pregnancy

87. แนวทางการรักษา
 การรักษาดวยการผาตัด
 
 Salpingostomy
 Salpingectomy

88. Gestational Trophoblastic Disease
(GTD)

89. Gestational Trophoblastic Disease
(GTD)
 เปนโรคของเนอรกที่เกดจากการเจริญแบงตัวมากผดปกติของเซลล trophoblast
ื้ ิ ิ
ซึ่งเกิดจากการตั้งครรภ
 ลักษณะเดนคือ กลุมเซลลของโรคสามารถหลั่ง hCG ได จึงนํามาเปน tumor
marker

90.  Hydatidiform mole
 Complele
 Incomplete or Partial
 Placental-site trophoblastic tumor (GTT)
 Invasive mole
 Choriocarcinoma
 Nonmetastatic
 metastatic

91.  Age
 Hx of hydatidiform mole
 Hx of abortion
 Hypomenorrhea, menarchae > 12 yrs old
 Race
 East>West
 Malnutrition

92.  ซักประวัติ
 ตรวจรางกาย
 ตรวจคนพิเศษเพิมเติม
่
 U/S : snow storm, numerous cystic
echo-densities
 Amniography: moth-eaten, honeycomb
 hCG level > 100,000 unit/L
***ถาพบ mole ออกมาทางชองคลอดทําให

วินิจฉัยโรคไดเลยนะ***

93.  Vaginal bleeding
 Hyperemesis gravidarum
 Large for date
 Preeclampsia
 Hyperthyroidism
 Theca lutein cyst
 Passage of molar vesicle

94.  ครรภไขปลาอุก
 คือ การตั้งครรภที่มีภาวะแทรกซอน โดยมีการเจริญแบงตัวผิดปกติของ
chorionic villi โดยจะพบเปนลักษณะ hydropic swelling of chorionic
villi

95.  Complete hydatidiform mole
 Incomplete hydatidiform mole

96.  พบไดบอย และพบวา มีโอกาสรอยละ 20 ที่จะเจริญไปเปน gestational
trophoblastic neoplasia
 เกิดจากการที่ sperm ผสมกับ empty egg หรือ inactivated
chromosome หลังจากนั้นจะมีการ duplication ของ haploid
chromosome เปน 46,xx

97. Naked grape-liked appearance of chorionic
villi

98.  พบไดนอย และมีโอกาสที่จะกลายเปน malignant disease ไดนอย (2%)
 เกิดจากการทีมี sperm 2 ตัว ปฎิสนธิกับ egg 1 ฟอง จึงทําใหได triploid
่
karyotype

99.  คลายกับกลุม complete hydatidiform mole มักมาพบแพทย เมืออายุ
 ่
ครรภมาก มักไมพบภาวะ large for date /ภาวะ preeclampsia พบไดแต

นอยกวาและชากวา อาจไดรับ การวินิจฉัยเบื้องตนวาเปน missed abortion
or incomplete abortion

100.  Invasive mole
 Choriocarcinoma

101.  Myometrial invasion แตไมแทรกใน Endometrial stroma
 มักพบวามีการลุกลามของ trophoblast เปนหยอมๆ  hemorrhage &
necrosis
 บางครั้งอาจทําใหเกิด uterine perforation  Metastasis ไปที่ปอด
(hydropic villi)

102.  Malignant trophoblastic and aggressive cancer
 characterized by early hematogenous spread to the lungs
 พบเกิดตามหลัง hydatidiform moles, ทองปกติ, ทองนอกมดลูก, แทง
ดังนั้นจึงเปนขอควรนึกถึงเสมอในกรณีที่ผปวยมีเลือดไหลออกจากชองคลอดไมหยุด
ู
ภายหลังการคลอดหรือแทง

103.  CBC (anemia, thrombocytopenia)
 Urine analysis (hematuria)
 Abnormal liver enzyme
 Abnormal renal function
 Blood in stool exam (Hematochezia)
 Tumor marker
 Ultrasound
 radiology

104.  Serial β-hCG for follow up treatment
 hCG
 Ratio: serum β-hCG/CSF β-hCG
 CA-125 (may be useful in complete mole)

105.  Non-invasive and very
useful
 Intrauterine complex
and multiple cystic
appearance

106.  Chest X-ray for metastatic GTN
 CT brain & MRI

107.  Patient suffers from mole should be controlled for one year and
Rise in β-hCG disturbed the follow up
another one after CMT.

 Teratogenic effects from CMT
 Relapse GTN
 Woman that went on CMT will experience menopause 3
years early from normal one.

108. 1. Evaluation
2. Prophylactic CMT
3. Evacuation
4. Follow up & contraception

109.  Laboratory investigations
 CXR, liver function test, BUN/Cr
 CBC, UA, Electrolyte, coagulogram
 Tumor markers
 hCG, CA-125

110.  Only for high-risk group
 Not available to follow up
 Large for date
 Theca lutien cyst > 6 cm
 Hyperthyroidism
 Maternal age > 40 years
 hCG in blood > 100,000 mU/mL
 Prior molar pregnancy

111.  Actinomycin D
 12 ug/kg/day (IV) 5 days continuous
 Methotrexate
 0.4 mL/kg/day (IV) 5 days continuous

112.  Termination of pregnancy
(if on CMT, do it in day 3)
 Suction & Curettage
 Hysterectomy
 Hysterotomy

113. 1. History taking and pelvic examination
2. hCG
3. Chest X-ray
4. Contraception

114. Thank you for
Your attention