SlideShare ist ein Scribd-Unternehmen logo

NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx

•Als PPTX, PDF herunterladen•
•
N
NelyBalverde

En el examen neurológico, el médico trata de detectar problemas en el sistema nervioso central. El sistema nervioso central está formado por el cerebro, la médula espinal y los nervios. Controla y coordina todo lo que hacemos: Los movimientos musculares, el funcionamiento de los órganos del cuerpo e incluso el pensamiento complejo y la planificación. Hay más de 600 tipos de enfermedades del sistema nervioso central. Las más comunes son: Enfermedad de Parkinson Esclerosis múltiple Meningitis Epilepsia Accidente cerebrovascular Migrañas El examen neurológico consiste en una serie de pruebas que evalúan el equilibrio, la fuerza muscular y otras funciones del sistema nervioso central. Nombres alternativos: exploración neurológica, reconocimiento neurológico ¿Para qué se usa? El examen neurológico se usa para averiguar si usted tiene una enfermedad del sistema nervioso central. El diagnóstico precoz puede ayudarle a conseguir el tratamiento adecuado y a disminuir las complicaciones a largo plazo. ¿Por qué necesito un examen neurológico? Usted podría necesitar un examen neurológico si tiene síntomas de una enfermedad del sistema nervioso. Los síntomas varían dependiendo del tipo de enfermedad, pero algunos de los más comunes son: Dolores de cabeza Problemas con el equilibrio o la coordinación Entumecimiento en los brazos o las piernas Visión borrosa Cambios en la audición o el olfato Cambios en el comportamiento Hablar arrastrando las palabras Confusión u otros cambios en la capacidad mental Debilidad Convulsiones Fatiga Fiebre ¿Qué ocurre durante un examen neurológico? Por lo general, un neurólogo hace este examen. Un neurólogo es un especialista en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades del cerebro y la médula espinal. Durante el examen, el neurólogo pone a prueba diferentes funciones del sistema nervioso. Los tipos de pruebas dependen de sus síntomas, pero la mayoría de los exámenes neurológicos incluyen pruebas de algunos o todos los siguientes elementos:: Estado mental: El neurólogo o profesional de la salud le hace preguntas generales como la fecha, el lugar y la hora. También le podría pedir que haga ciertas cosas, como recordar una lista de artículos, nombrar objetos y dibujar formas específicas Coordinación y equilibrio: El neurólogo podría pedirle que camine en línea recta, colocando un pie directamente delante del otro. Otras pruebas incluyen cerrar los ojos y tocarse la nariz con el dedo índice Reflejos: Un reflejo es una respuesta automática a un estímulo. Los reflejos se ponen a prueba golpeando suavemente diferentes partes del cuerpo con un martillo de caucho. Cuando los reflejos son normales, el cuerpo se mueve de cierta manera en respuesta a estos golpecitos. Durante el examen neurológico, el neurólogo puede golpear suavemente varias partes del cuerpo, por ejemplo, debajo de la rótula (un hueso de la rodilla) y alrededor de un codo o un tobillo Sensación: El neurólogo le toca las piernas, los brazos y otras partes d

Bildung
1 von 556
NEUROLOGÍA • El sistema nervioso: • Central y periférica, mantiene y controla todas las funciones corporales mediante sus respuestas voluntarias y autónomas. La evaluación del componente motor, sensitivo, autónomo, cognitivo y conductual hace de la valoración neurológica una de las partes más complejas de la exploración física.
NEUROLOGÍA La neurología se caracteriza por una correlación precisa entre lo signos y síntomas que presenta el paciente y las estructuras anatómicas dañadas, de manera que la historia clínica, con una correcta exploración neurológica, sigue siendo la base del diagnóstico.
NEUROLOGÍA • Los principios básicos del diagnóstico neurológico son: • Todo paciente debe ser considerado como urgente por la especial vulnerabilidad del tejido nervioso; cualquier retraso en el diagnóstico puede tener consecuencias muy graves. • El primero objetivo es discriminar entre los pacientes que aquejan síntomas funcionales sin valor patológico y los que son verdaderamente sospechosos de una enfermedad orgánica.
NEUROLOGÍA • Los principios básicos del diagnóstico neurológico son: • Todos los síntomas y signos se deben valorar en términos anatomofisiológicos, dado que la queja del enfermo no apunta necesariamente al lugar de la lesión. • Al terminar la anamnesis, se debe tener alguna hipótesis sobre la naturaleza de la enfermedad (por su historia natural).
NEUROLOGÍA • Los principios básicos del diagnóstico neurológico son: • Al finalizar, la exploración debe haber llegado a un diagnóstico topográfico al menos aproximado. • Tras elaborar un posible diagnóstico etiológico, se solicitará las exploraciones complementarias pertinentes.
NEUROLOGÍA • Funciones del SNC • Recibir estímulos sensitivos del entorno • Identificar e integrar los procesos adaptativos necesarios para mantener las funciones corporales • Orquestar los cambios en la función corporal que se requieren para la adaptación y la supervivencia
NEUROLOGÍA • Funciones del SNC • Integrar la rápida capacidad de respuesta del SNC con la capacidad de respuesta más gradual del sistema endocrino • Controlar los procesos cognitivos y conductuales voluntarios • Controlar las funciones corporales subconscientes e involuntarias • El encéfalo y la médula espinal están protegidos por el cráneo y las vértebras, las meninges y el líquido cefalorraquídeo.
NEUROLOGÍA • Exploración neurológica • La exploración neurológica básica debe constar de los siguientes apartados: • l. Nivel de consciencia. • 2. Exploración de las funciones superiores (lenguaje, praxias, gnosias). • 3. Pares craneales y campo visual. • 4. Función motora. • 5. Función sensitiva . • 6. Coordinación, estática y marcha. • • El encéfalo y la médula espinal están protegidos por el cráneo y las vértebras, las meninges y el líquido cefalorraquídeo.
NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • El sistema nervioso central (SNC) está formado por el encéfalo y la médula (cubiertos por las meninges, suspendidos en el líquido cefalorraquídeo –LCR- y protegidos por el cráneo y la columna vertebral). • El SNC está compuesto por gran cantidad de células nerviosas excitables (neuronas) y sus prolongaciones (axones o fibras nerviosas). • Las fibras nerviosas pueden ser mielínicas (la mielina en el SNC se origina de una célula de sostén llamada oligodendrocito) o amielínicas.
ANATOMÍA MACROSCÓPIC A DEL ENCÉFALO.
NEUROLOGÍA • Síndromes por afectación de los lóbulos cerebrales • Cada lóbulo cerebral se encarga de controlar una función distinta, así: • Lóbulo frontal: actividad motora y conductas sociales. • Lóbulo parietal: sensibilidad táctil. • Lóbulo temporal: memoria, aprendizaje y audición. • Lóbulo occipital: visión. • - -
NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • El interior del SNC está formado por sustancia gris (células nerviosas) y sustancia blanca (fibras nerviosas) • El encéfalo se divide en tres partes: • La corteza cerebral o sustancia gris, de unos 2 o 3 mm de espesor, está dividida en cuatro lóbulos: frontal, parietal, temporal y occipital • - -
NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • Telencéfalo: hemisferios cerebrales, ganglios de la base, sistema límbico • La sustancia blanca formando sistemas de conexión: cápsula interna, externa y extrema. • Cuerpo calloso, formado por fibras que interconectan ambos hemisferios.
NEUROLOGÍA • Síndromes topográficos • El telencéfalo está constituido por los dos hemisferios cerebrales que tienen unas funciones en común y otras que son diferentes a cada lado. • Esto define la dominancia cerebral, que está en el hemisferio izquierdo en el 95% de las personas diestras y el 50% de las personas zurdas. • El hemisferio dominante es superior en el lenguaje y la audición, y el no dominante en la percepción espacial y visual. • - -
NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • Diencéfalo: • Tálamo, núcleo de sustancia gris localizado en la zona medial del cerebro, a ambos lados del tercer ventrículo. • Hipotálamo, encargado de la regulación de las funciones viscerales: homeostasis, ciclo sueño- vigilia, control endocrino.
NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • Ganglios de la base: • Los núcleos grises del cerebro son formaciones de sustancia gris situadas en la proximidad de la base del cerebro. Son el núcleo caudado, putamen y pálido (los dos últimos constituyen juntos el núcleo lenticular). • Entre estos núcleos se encuentran interpuestas dos láminas de sustancia blanca, llamadas cápsula interna y cápsula externa.
NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • Tronco del encéfalo • El tronco del encéfalo está dividido anatómicamente. • Mesencéfalo. En él se pueden encontrar los núcleos de los pares craneales III y IV, además de los tubérculos cuadrigéminos, el núcleo rojo y la sustancia nigra. • Protuberancia o puente. Donde se localizan los núcleos de los pares I, VII y VIII, y los pedúnculos cerebelosos medios, que conectan el tronco del encéfalo con el cerebelo. • - -
NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • Tronco del encéfalo • El tronco del encéfalo está dividido anatómicamente. • Bulbo raquídeo. En el que se pueden localizar los núcleos de los pares craneales IX; X; XI y XII, así como los centros de control de las funciones cardíacas, vasoconstrictoras y respiratorias y otras actividades reflejas como el vómito.
NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • Cerebelo y ganglios basales • Ambos forman parte de la vía motora indirecta • Posterior al tronco del encéfalo, se encarga de la vía motora indirecta, secuenciando las actividades motoras, realizando las correcciones necesarias en su realización y regulando el tono postural y el equilibrio. • Los ganglios basales, sin embargo, contribuyen a planificar y regular los patrones complejos de movimiento muscular.
NEUROLOGÍA • SISTEMA PIRAMIDAL • El sistema piramidal o vía corticoespinal es un conjunto de axones motores que viajan desde la corteza cerebral (donde se encuentra la motoneurona superior) hasta las astas anteriores de la médula espinal (donde hace contacto con la motoneurona inferior). • La vía corticoespinal contiene exclusivamente axones motores. • Cerca del 80% de los axones se decusan (se cruzan) en el bulbo raquídeo (en el punto conocido como decusación de las pirámides).
NEUROLOGÍA • SISTEMA PIRAMIDAL • Esto explica por qué los movimientos de un lado del cuerpo son controlados por el lado opuesto del cerebro. • Sistema formado por las vías del sistema nervioso central encargadas de llevar los impulsos nerviosos desde la corteza cerebral motora hasta las motoneuronas alfa de las astas ventrales de la médula espinal.
NEUROLOGÍA • SISTEMA PIRAMIDAL • Vía corticoespinal se origina en las neuronas piramidales gigantes ´(células de Betz) de la corteza motora. • Los cuerpos neuronales en la corteza motora envían sus axones a los núcleos motores de los nervios craneales principalmente del lado contralateral de los pedúnculos cerebrales (tracto córtico-peduncular) • Protuberancia o puente de Varolio (tracto córtico-pontino) • Bulbo raquídeo (tracto cótico-bulbar)
NEUROLOGÍA SISTEMA PIRAMIDAL  Vía corticoespinal la mayor parte de estas fibras cortico-espinales (cerca del 90%) se cruzan hacia el lado contralateral en el bulbo raquídeo (decusación piramidal), mientras que algunas de ellas (10%) se cruzan a su nivel en la médula espinal.
NEUROLOGÍA SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL  El sistema extrapiramidal es una red neuronal que forma parte del sistema nervioso central y es parte del sistema motor, relacionado con la coordinación del movimiento.  Está constituido por las vías nerviosas polisinápticas que incluyen los núcleos basales y los núcleos subcorticales.  Este sistema es llamado “extrapiramidal” para distinguirlo de los tractos de la corteza motora que viajan a través de las pirámides de la médula.
NEUROLOGÍA • SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL • Vías neuronales • Los centros del sistema extrapiramidal se encargan de la modulación y regulación (control indirecto) de las células del asta anterior mientras que las vías piramidales (tractos corticoespinal y corticobulbar) inervan directamente las motoneuronas de la médula espinal y tronco cerebral (asta anterior y algunos núcleos de los pares craneales).
NEUROLOGÍA • SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL • Vías neuronales • Los tractos extrapiramidales nacen principalmente en la formación reticular del puente y bulbo raquídeo, y sus neuronas diana en la médula espinal están relacionadas con los reflejos, la locomoción, los movimientos complejos y el control postural. • Complementando al sistema piramidal que se encarga de los movimientos voluntarios fundamentalmente.
NEUROLOGÍA • SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL • Vías neuronales • Estos tractos están a su vez modulados por varias partes del sistema nervioso central, incluyendo el cuerpo estriado, los núcleos basales, el cerebelo, los núcleos vestibulares y diferentes áreas sensoriales de la corteza cerebral. • Todos estos componentes reguladores pueden ser considerados parte del sistema extrapiramidal, en cuanto a que modulan la actividad motora sin inervar directamente a las motoneuronas. • Los neurotransmisores implicados en la función del sistema extrapiramidal son dopamina, serotonina, acetilcolina y ácido gamma- aminobutírico.
NEUROLOGÍA • INTERROGATORIO • Como en el estudio de cualquier aparato o sistema, es necesario orientar la historia clínica, de tal forma que se convierta en una herramienta que permita recolectar los datos de relevancia en el diagnóstico de la enfermedades de nuestros pacientes. • A continuación se enumera algunos detalles que son importantes en la anamnesis de pacientes con patología del sistema nervioso.
NEUROLOGÍA • Datos de filiación y antecedentes personales • Etnia y lugar de residencia • Factores importantes al explicar la desigual distribución de algunas enfermedades del sistema nervioso en las diferentes regiones del mundo • Mayor incidencia de Esclerosis Múltiple en las zonas templadas • E.L.A. (Esclerosis Lateral Amiotrófica) en el pacífico asiático (Guam, Filipinas, Malasia) • Neurocistecercosis, países subdesarrollados (Ecuador, México, India)
NEUROLOGÍA • Datos de filiación y antecedentes personales • Etnia y lugar de residencia • Existen enfermedades de mayor incidencia en ciertos grupos raciales como por ejemplo la mayor frecuencia con que son admitidos a salas de urgencia pacientes de raza negra que sufren eventos cerebro- vasculares.
NEUROLOGÍA • Datos de filiación y antecedentes personales • Edad y Sexo • En la infancia son más frecuentes los procesos infecciosos del SNC (encefalitis, meningoencefalitis) • Es la edad de manifestación de la mayoría de enfermedades de tipo heredodegenerativo familiar (leucodistrofia, Tay Sachs, esclerosis tuberosa) • Muy frecuente que los niños sufran el Síndrome de Guillain Barré
NEUROLOGÍA Datos de filiación y antecedentes personales  Es necesario recordar que el envejecimiento normal del sujeto también va causando cambios en el examen neurológico, con disminución de la fuerza y tono muscular, aparición de temblores (temblor esencial) y por supuesto las alteraciones de la memoria.
NEUROLOGÍA • Datos de filiación y antecedentes personales • Profesión, hábitos y alimentación • La manipulación de sustancias tóxicas predispone a lesiones del sistema nervioso periférico y central (neuropatía por plomo). • Los buzos y personas que laboran en lugares con mayor presión se predisponen a lesiones de la médula espinal (enfermedad por descompresión) • Obreros que trabajan en fábricas con mucho ruido tienen predisposición a presentar daño auditivo.
NEUROLOGÍA • Datos de filiación y antecedentes personales • Profesión, hábitos y alimentación • El abuso de alcohol predispone a alteraciones tanto del sistema nervioso central como periférico (encefalopatía de Wernicke, síndrome Korsakoff, polineuropatía) • La alimentación pobre en nutrientes juega un papel multiplicador
NEUROLOGÍA • Datos de filiación y antecedentes personales • Antecedentes familiares • Deben considerarse debido a la existencia de las denominadas enfermedades heredodegenerativas de tipo familiar que se caracterizan por afectación progresiva del sistema nervioso, pudiendo llevar a los pacientes hasta la incapacidad o la muerte. • Por ejemplo la migraña o jaqueca es una enfermedad en la que la herencia juega un papel muy importante; la transmisión más frecuente es de madre a hija y luego madre a hijo.
NEUROLOGÍA • Comienzo y evolución de la enfermedad • Las enfermedades neurológicas pueden evolucionar en forma aguda o abrupta como por ejemplo los eventos cerebrovasculares de tipo hemorrágico (ictus); en los que el paciente debuta con compromiso de conciencia y déficit neurológico acompañante. • En otros casos puede evolucionar en forma un poco más lenta, entre horas o días; en estos casos podríamos sospechar un evento isquémico de tipo trombótico.
NEUROLOGÍA • Exploración • Examen general • Examen mental y de conciencia • Pares craneales • Sistema motor
NEUROLOGÍA • Exploración • Sistema sensitivo • Reflejos • Coordinación de los movimientos • Equilibrio • Marcha
NEUROLOGÍA • Tipos de dolor neuropático • Dolor neurítico • Es un dolor vivo y persistente, con fondo de dolor continuo que en muchas ocasiones es expresado como la sensación de quemadura o ardor, que se presenta en periodos de exacerbación y que suele ser despertado por actos motores o la palpación del tronco nervioso responsable (puntos de Valleix). • La percusión sobre un nervio en regeneración produce una sensación de hormigueo doloroso que se extiende en forma centrífuga (signo de Hoffmann- Tinel).
NEUROLOGÍA • Tipos de dolor neuropático • Causalgia • Consiste en la aparición de dolor urente secundario a la lesión de un nervio periférico.Se acompaña de cambios tróficos de la piel y de trastornos emocionales intensos. • Dolor plexual: es un dolor que se irradia a todo el miembro, de origen neuropático generalmente gatillado por palpación local.
NEUROLOGÍA • Tipos de dolor neuropático • Dolor radicular • Dolor irradiado, generalmente causado por compresión de las raíces medulares; es violento, paroxístico y sigue el trayecto del dermatoma correspondiente. • A menudo es bilateral y aparece con la maniobra de valsalva (signo de Dejerine) • Con el estiramiento de la raíz correspondiente (maniobra de Séze y Goldlewski en miembros superiores, maniobra de Lasegue y Bragard-Gowers en miembros inferiores).
NEUROLOGÍA • Tipos de dolor neuropático • Dolor lancinante • “Siento que me cortan con un cuchillo”, aparece de manera brusca y alcanza la máxima intensidad en segundos, es un dolor incapacitante. • Dolor medular • Signo de Lhermitte; es un dolor en el que aparecen parestesias a lo largo de la columna al flexionar la cabeza; esto se ha descrito en pacientes con esclerosis múltiple.
NEUROLOGÍA • Sinopsis de exploración física • Explorar los pares craneales I al XII • Función cerebelosa y propiocepción • Evaluar la coordinación y las capacidades motoras finas en los aspectos siguientes: • Movimientos rítmicos rápidos alternantes • Precisión de los movimientos de las extremidades superiores e inferiores • Evaluar el equilibrio utilizando la prueba de Romberg • Observar la marcha del paciente: • Postura • Ritmo y secuencia de los pasos y los movimientos de los brazos.
NEUROLOGÍA • Función sensitiva • Explorar las respuestas sensitivas primarias a lo siguiente: • Tacto superficial • Dolor superficial • Explorar la respuesta vibratoria a un diapasón sobre las articulaciones o prominencias óseas en las extremidades superiores e inferiores • Evaluar la percepción del sentido de posición con el movimiento de los dedos gordos de los pies o de un dedo de cada mano • Valorar la capacidad para identificar un objeto familiar mediante el tacto y la manipulación.
NEUROLOGÍA • Función sensitiva • Explorar las respuestas sensitivas primarias a lo siguiente: • Examinar la discriminación de dos puntos • Valorar la capacidad para identificar una letra o un número “dibujado” en la palma de la mano • Valorar la capacidad para identificar un área del cuerpo cuando se le toca.
NEUROLOGÍA • Reflejos tendinosos superficiales y profundos • Explorar el reflejo plantar • Explorar los reflejos abdominales • Explorar el reflejo cremastérico en los hombres • Explorar los siguientes reflejos tendinosos profundos: bicipital, braquiorradial, tricipital, rotuliano y Aquileo • Explorar el clono aquíleo
NEUROLOGÍA • Los pares craneales y sus funciones • Olfatorio (I) Sensitiva: recepción e interpretación del olfato • Óptico (II) Sensitivo: agudeza visual y campos visuales • Oculomotor (III): Motor: elevación de los párpados, la mayoría de los movimientos • extraoculares • Parasimpático: constricción pupilar, cambio de forma del cristlino • Troclear (IV): Motor: movimiento del ojo hacia abajo y hacia adentro
NEUROLOGÍA • Los pares craneales y sus funciones • Trigémino (V) Motor: apertura y cierre de mandíbula, mordida y masticación • Sensitivo: sensibilidad de la córnea, del iris, de las glándulas lagrimales, de • la conjuntiva, de los párpados, de la frente, de la nariz, de las mucosas • nasal y oral, de los dientes, de la lengua, del oído, de la piel facial • Abducens (VI) Motor: movimiento ocular lateral
NEUROLOGÍA • Los pares craneales y sus funciones • Facial (VII) Motor: movimiento de los músculos de la expresión facial excepto mandíbula, • cierre palpebral, sonidos labiales del habla (b, m, p y vocales abiertas) • Sensitivo: gusto en los dos tercios anteriores de la lengua, sensibilidad de la • faringe • Parasimpático: secreción de saliva y lágrimas • Acústico (VIII) Sensitivo: audición y equilibrio •
NEUROLOGÍA • Los pares craneales y sus funciones • Glosofaringeo (IX) Motor: músculos voluntarios de la deglución y fonación (sonidos • guturales del habla) • Sensitivo: sensibilidad de la nasofaringe, reflejo nauseoso, gusto del tercio • posterior de la lengua • Parasimpático: secreción de las glándulas salivales, reflejo carotideo •
NEUROLOGÍA • Los pares craneales y sus funciones • Vago (X) Sensitivo: sensibilidad detrás de la oreja y parte del conducto auditivo externo • Parasimpático: secreción de enzimas digestivas; peristaltismo; reflejo carotideo; • acción involuntaria del corazón, de los pulmones y del aparato digestivo • Espinal accesorio (XI): Motor: giro de la cabeza, encoge los hombros, algunas acciones • para la fonación • Hipogloso (XII) Motor: movimiento de la lengua para la articulación de sonidos del habla • (l, t, d, n) y la deglución. •
NEUROLOGÍA PC 1 (olfatorio) Explore la capacidad para identificar olores familiares en una narina cada vez con los ojos cerrados PC II (óptico) Explore la visión cercana y lejana Realice la exploración oftalmoscópica del fondo de ojo PC III (oculomotor), IV (troclear) y VI (abducens) Explore los campos visuales por confrontación y la extinción de la visión Inspeccione los párpados para ver si están caídos Inspeccione el tamaño de las pupilas para ver si son iguales, y su respuesta, directa y consensual a la luz y a la acomodación Explore los movimientos oculares extraoculares
NEUROLOGÍA PC V (trigémino) Inspeccione la cara para ver si existen atrofia muscular y temblores Palpe los músculos de la mandíbula para apreciar el tono y la fuerza cuando el paciente apriete los dientes Explore la sensibilidad al dolor y el tacto superficial en cada rama (explore la sensibilidad a la temperatura si existen hallazgos inesperados en el dolor o el tacto) Explore el reflejo corneal PC VII (facial) Inspeccione la simetría de los rasgos faciales con diversas expresiones (p.ej., sonreír, fruncir el ceño, hinchar los carrillos, arrugar la frente). Explore la capacidad para identificar el sabor dulce y salado en cada lado de la lengua
NEUROLOGÍA PC VIII (acústico) Explore el sentido de l audición con pruebas de cribado susurrando o mediante audiometría Compare la conducción ósea con el área del sonido Explore la lateralización del sonido PC IX (glosofaríngeo) Y X (vago) Explore la capacidad de identificar sabores ácido y amargo a cada lado de la lengua Explore el reflejo nauseoso y la capacidad de tragar Inspeccione el paladar y la úvula para ver la simetría con los sonidos del habla Evalúe la calidad de los sonidos guturales del habla (presencia de calidad nasal o ronca de la voz).
NEUROLOGÍA PC XI (espinal accesorio) Explore la fuerza del músculo trapecio (encoger los hombros contra resistencia) Explore la fuerza del músculo esternocleidomastoideo (girar la cabeza a cada lado contra resistencia) PC XII (hipogloso) Inspeccione la lengua dentro de la boca y al protruirla en busca de simetría, temblores y atrofia Inspeccione el movimiento de la lengua hacia la nariz y el mentón Explore la fuerza de la lengua con el dedo índice al presionar la lengua contra la mejilla Evalúe la calidad de los sonidos dentales del habla (l, t, d, n).
NEUROLOGÍA  ALTERACIÓN DE LA PERCEPCIÓN SENSITIVA  Disestesia  Consiste en un fenómeno neurológico que provoca la distorsión de la sensación, significa que un estímulo determinado evoca una sensación diferente. Ejemplo: es la causalgia, en la cual un estímulo táctil evoca una respuesta dolorosa.  Parestesias  Consiste en la percepción espontánea (sin estímulo) de sensaciones diversas que pueden ser: hormigueo, escozor, descarga eléctrica, etc. Pueden localizarse en tronco y extremidades, ser difusas o focales y son la expresión típica del compromiso de los nervios periféricos.
NEUROLOGÍA  TRASTORNOS VISUALES  Puede alterarse la agudeza visual (ambliopía, amaurosis); puede también alterarse el campo visual (hemianopsias, cuadrantopsias), o el paciente puede aquejar ver manchas (escotomas, fosfenos)  Trastornos esfinterianos  Propios de los daños centrales; eje.,la vejiga y el ano neurogénicos en el síndrome de la cola de caballo; puede aparecer como queja acompañante de crisis convulsiva.  “Vejiga neurogénica” incluyen la llamada vejiga hiperactiva o la vejiga atónica
NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Y DE LA CONDUCTA  Generalmente los pacientes son llevados por sus familiares a consulta con la queja de que han aparecido cambios en la conducta del paciente, estos cambios se denominan en forma genérica trastornos cualitativos de la conciencia, e incluyen alteraciones como la confusión, la agitación o el delirio.
NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Y DE LA CONDUCTA  En otras ocasiones, los familiares o personas desconocidas traen al paciente con compromiso de la vigilancia, estos incluyen la somnolencia, el estupor o el coma, que en forma genérica los denominamos trastornos cuantitativos de la conciencia.
NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Y DE LA CONDUCTA  El paciente puede presentar una conducta eufórica con tendencia a los chistes y obscenidades, esta conducta inadecuada se denomina “moria” ; en otros casos el paciente puede presentar conductas de apatía y desinterés total, incluso con descuido de su aseo y aspectos personales.
NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Y DE LA CONDUCTA  Es importante en todos los casos anotados, tomar en cuenta el tiempo de evolución de los eventos, pueden aparecer en forma súbita como en los casos de síncope, lipotimias, crisis convulsivas o eventos cerebrovasculares; en otras circunstancias pueden aparecer trastornos crónicos o progresivos como en los casos de encefalopatía.
NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DEL SUEÑO  Los pacientes pueden aquejar aumento del sueño o sensación constante de somnolencia hipersomnia, este tipo de trastornos puede deberse a diversas patologías como los procesos:  Infecciosos (encefalitis)  Enfermedades vasculares (hemorragias o embolias)  Procesos tumorales: (tumores hipotalámicos)  Enfermedades sistémicas: hipotiroidismo, obesidad, cardiopatías.
NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DEL SUEÑO  En otros casos, los pacientes se quejan de disminución involuntaria de las horas de sueño insomnio, este tipo de trastornos se encuentra con frecuencia en sujetos sometidos a estrés y puede deberse a una alteración de la arquitectura del sueño (insomnio de conciliación, sueño entrecortado, despertar precoz
NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DEL SUEÑO  La narcolepsia consiste en la aparición súbita de sueño, o la presencia de ataques irreversibles de sueño o de un estado semejante al sueño; generalmente está precedido de una intensa sensación de fatiga, el paciente se resiste pero no puede evitarlo; usualmente dura pocos minutos o segundos y se acompaña de u fácil despertar.
NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DEL SUEÑO  La cataplejía es una inhibición generalizada y paroxística del movimiento voluntario o del tono muscular generalmente desencadenado por una emoción.  El paciente permanece consciente, inerte, sin poder hablar, mantiene el automatismo respiratorio y los reflejos pueden estar abolidos, pero le es imposible moverse o hablar; esta alteración produce intensa angustia en el paciente, por lo cual no es infrecuente que consulte al cardiólogo por taquicardia y palpitaciones.
NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DEL SUEÑO  Las parasomnias son una serie de trastornos menores del sueño e incluyen sobresaltos, la agitación motora del sueño, la enuresis, los terrores nocturnos, el sonambulismo, etc.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL  Comprende:  Conciencia y vigilancia  Atención  Orientación témporo-espacial  Lenguaje  Memoria
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL  Comprende:  Praxias  Funciones cognitivas superiores  Trastornos visuo-espaciales  Somestesia y somatognosia  Alteraciones de la percepción visual.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL  La evaluación de la conciencia y el examen mental se inicia desde el primer contacto con el paciente en que observaremos si está despierto, atento, su arreglo personal, su disposición ante el examinador.  Está destinado a buscar las alteraciones de las funciones mentales que reflejen un déficit neurológico.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Conciencia y vigilancia  Se define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente que lo rodea. Depende de la indemnidad de la corteza cerebral y de la sustancia reticular ascendente.  El compromiso de la vigilancia puede afectar otras funciones mentales como la orientación, la memoria, las funciones cognitivas superiores, etc.  Se lo divide en compromiso de conciencia cuantitativo y cualitativo.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Conciencia y vigilancia  Cuantitativo: se refiere al grado de vigilancia y la mantención de ésta.  Observaremos si el paciente está despierto, si tiene tendencia a la somnolencia o si, definitivamente, no adquiere vigilia.  Es conveniente describirlo en forma precisa, de manera de detectar posibles fluctuaciones o agravamiento del estado de conciencia, lo que además facilita el seguimiento por distintos examinadores.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Conciencia y vigilancia  De acuerdo al grado de profundidad de compromiso de conciencia tenemos:  Vigil: despierto normalmente  Obnubilación: es el grado de menor compromiso de conciencia. Se caracteriza por somnolencia, lentitud en las respuestas, disminución de la concentración, del estado de alerta y la atención (tendencia a la distracción).
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Conciencia y vigilancia  De acuerdo al grado de profundidad de compromiso de conciencia tenemos:  Sopor o estuporoso: El paciente está dormido y al despertar luego del estímulo, existe tendencia a caer en el sueño nuevamente.  De acuerdo a la intensidad del estímulo requerido para adquirir vigilia, se clasifica en sopor superficial (despierta ante estímulo verbal), sopor medio ( despierta ante estímulo táctil) y sopor profundo (despierta ante estímulo doloroso).
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Conciencia y vigilancia  De acuerdo al grado de profundidad de compromiso de conciencia tenemos:  Coma: El paciente NO despierta al estímulo doloroso, No abre los ojos.  Ocasionalmente puede tener una respuesta motora reactiva, por. Ej. Mover una extremidad, pero no es una respuesta integrada, es decir, el movimiento no tiene el propósito de retirar la mano del examinador que le genera el dolor.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Conciencia y vigilancia  Compromiso de conciencia cualitativo  Se prefiere el nombre de Estado confusional.  El paciente se encuentra vigil, en ocasiones con discreta somnolencia. Lo característico son las fluctuaciones en el curso del día y la alteración de la atención.  Además se pueden evidenciar alteraciones de la orientación, del ciclo sueño-vigilia, desorganización del pensamiento y trastornos de la percepción visual (ilusiones, alucinaciones).
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Conciencia y vigilancia  Compromiso de conciencia cualitativo  Se prefiere el nombre de Estado confusional.  En cuanto a la actividad psicomotora, ésta puede estar disminuida, con retardo psicomotor y tendencia a la somnolencia (tipo hipoactivo); o estar aumentada, con un estado hiperalerta o de agitación psicomotora e hiperactividad simpática (tipo hiperactivo). A este último se lo denomina delirium.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Orientación témporo-espacial  La orientación témporo-espacial depende de la indemnidad de la memoria, por lo que puede estar alterada en cuadros amnésicos. También se encuentra comprometida en los cuadros confusionales.  Se estima preguntando al paciente el día, la fecha, el mes y el año.  Se debe hacer notar que pacientes con bajo nivel cultural, con frecuencia desconocen el año, lo que no constituye patología.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Orientación témporo-espacial  En cuanto a la orientación espacial, se le solicita al paciente que diga dónde se encuentra, la dirección o barrio, la ciudad, etc.  En ocasiones, en este punto se agrega el reconocimiento de personas.  Se debe destacar que la falta de conocimiento de la identidad personal no se observa en patologías orgánicas (por ejemplo: quién soy?
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Lenguaje  Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulación de las palabras y las alteraciones del lenguaje propiamente tal, que se refieren al simbolismo del lenguaje.  Alteraciones del habla: disartria, son provocadas por trastornos motores que producen alteración de las palabras.  Habla espástica: el trastorno es de vía piramidal.  Habla hipotónica: cuando se afecta la 2ª motoneurona.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Lenguaje  Son cinco puntos los examinados en la evaluación del lenguaje: un lenguaje espontáneo, nominación, repetición, comprensión y lecto-escritura.  Una forma simple de entender los trastornos del lenguaje, es imaginar lo que nos sucedería al conversar con una persona que no habla nuestro idioma: un idioma que desconocemos totalmente, en el caso de una alteración importante del lenguaje y un idioma que no dominamos del todo, en casos menos severos.  En ambas situaciones podremos comprender el lenguaje gestal que tampoco se afecta en las afasias.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Lenguaje  Lenguaje espontáneo  Se evalúa la fluidez, es decir, la cantidad de palabras por minuto, siendo lo normal mínimo 50 palabras por minuto; la facilidad para encontrar palabras y la sintaxis de las frases.  La prosodia es la entonación o cadencia del lenguaje.
NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores  Las alteraciones de las funciones superiores traducen  Disartria. Es un trastorno específico de la articulación del lenguaje en el que las bases del mismo (gramática, comprensión y elección) están intactas.  Afasia. Es una pérdida o deterioro del lenguaje causado por daño cerebral, con integridad de las estructuras neuromusculares formadoras del mismo. Responde a lesiones en el hemisferio dominante, que es el izquierdo en el 99% de los diestros y en los zurdos puede ser el izquierdo, derecho o dominancia bilateral.
NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Tipos de afasia; existen 5 tipos de afasia, que se pueden diferenciar según los conceptos de fluencia, comprensión, nominación y repetición.  Afasia de Broca. Presentan incapacidad para emitir lenguaje, con comprensión conservada. Se produce por lesión en el área de Broca en el lóbulo frontal dominante (área 44 Brodman o pars opercular o triangular).
Localización anatómica de los principales tipos de afasia.
NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Tipos de afasia; existen 5 tipos de afasia, que se pueden diferenciar según los conceptos de fluencia, comprensión, nominación y repetición.  Afasia de Wernike. Se producen por lesiones en el área de Wernike o parte posterior de la circonvolución temporal superior o gyrus supramarginalis.  Los pacientes no comprenden, y a su vez, presentan aumento de la fluencia, incluso verborrea, con abundantes parafasias. No son conscientes de su problema lingüístico.
NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Tipos de afasia; existen 5 tipos de afasia, que se pueden diferenciar según los conceptos de fluencia, comprensión, nominación y repetición.  Afasia de conducción. Puede darse con lesiones del fascículo arcuato.  La comprensión está conservada, pero el paciente presenta dificultad para nominar y repetir, con lenguaje fluente y abundante parafasias.
NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Tipos de afasia; existen 5 tipos de afasia, que se pueden diferenciar según los conceptos de fluencia, comprensión, nominación y repetición.  Afasias transcorticales motora o sensitiva. Tienen las mismas características que las afasias motoras o sensitivas puras correspondientes, pero se caracterizan por conservar la capacidad de repetición.  Se producen por infartos extensos en las zonas de vascularización frontera de las grandes arterias cerebrales.
NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Tipos de afasia; existen 5 tipos de afasia, que se pueden diferenciar según los conceptos de fluencia, comprensión, nominación y repetición.  Afasia global. Es la forma más grave y frecuente de afasia, secundaria a grandes lesiones que afectan a las áreas anteriores y posteriores del lenguaje.  El pronóstico de recuperación es malo.
NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Agnosias La agnosia es la incapacidad para reconocer un estímulo visual, táctil o auditivo cuando no hay alteración en la comprensión ni defectos en las sensibilidades primarias visuales, sensitivas o auditivas. Reflejan un problema a nivel cortical  Agnosias visuales. (lesiones de áreas de asociación visuales):  Prosopagnosia. Incapacidad para reconocer rostros humanos previamente conocidos o aprender nuevos  Simultagnosia. Incapacidad para percibir los estímulos visuales de forma simultánea.
NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Agnosias  Agnosias táctiles. (lesiones parietales contralaterales ):  Astereognosia Incapacidad de reconocer un objeto por el tacto con los ojos cerrados, aunque sí describirá sus características primarias.  Atopognosia. Imposibilidad para localizar un estímulo táctil  Agrafoestesia. Incapacidad para reconocer
NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Agnosias  Otras. (lesiones parietales no dominantes):  Asomatognosia. Falta de reconocimiento de partes del cuerpo como propias  Anosognosia. Incapacidad para reconocer su enfermedad
NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Praxia Es una función psicológica superior responsable de la capacidad de realizar movimientos intencionados, con una finalidad. Son acciones voluntarias ejercidas en el medio a través de nuestro cuerpo. Se definen entonces como: Acciones de complejidad variable, planificadas, con un fin determinado, aprendidas y conscientes, que por repetición se automatizan.
NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Apraxias La apraxia es la incapacidad para llevar a cabo actos motores ante una orden verbal o imitación en un paciente con una adecuada comprensión y sin déficits motores o sensitivos primarios que interfieran con el desarrollo del movimiento.  Apraxia ideomotora. Incapacidad para desarrollar un acto motor previamente aprendido en respuesta a una orden verbal.  Es el tipo más común de apraxia.
NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores  Apraxia ideatoria. Incapacidad para llevar a cabo una secuencia ordenada de actos motores (encender un cigarrillo) a pesar de poder realizar cada acto por separado de forma correcta.  Apraxia constructiva. Incapacidad para dibujar o construir figuras simples.  Apraxia del vestido. Incapacidad para vestirse de forma correcta cuando se le entregan las distintas piezas del vestuario.
NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores  Apraxia de la marcha. Incapacidad de iniciar la deambulación en posición bípeda por haber perdido los patrones motores aprendidos para caminar, preservando la dinámica en decúbito.  Característicamente, aparece en la hidrocefalia normotensiva (junto a incontinencia urinaria y demencia) y lesiones frontales bilaterales.
NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores  Apraxia bucolinguofacial.  Incapacidad para abrir o cerrar la boca o los ojos cuando se lo indica el examinador, aunque lo puede hacer de forma espontánea.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Lenguaje  Nominación. Al paciente se le muestran objetos de uso conocido, los cuales debe nombrar.  En ocasiones sucede que el paciente es capaz de describir el uso de un objeto pero es incapaz de nominarlo (por ej. Al presentarle un reloj, no lo nombra pero dice que sirve para ver la hora).  Los trastornos puros de la nominación se pueden encontrar en pacientes NO afásicos.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Lenguaje  Repetición. Se examina solicitando que repita palabras y luego frases de complejidad creciente.  Es propio de las afasias transcorticales y subcorticales la repetición normal ya que el fascículo arcuato no está comprometido.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Lenguaje  Comprensión Se evalúa dando órdenes verbales puras (no utilizar lenguaje gestual), al principio axiales (sacar la lengua, cerrar los ojos) y luego extra-axiales de complejidad creciente (levante una mano, con la mano derecha tóquese la oreja izquierda ,etc)  Además se puede solicitar respuestas afirmativas o negativas frente a preguntas.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Lenguaje  Lecto-escritura Depende del nivel educacional del paciente. Se pide que lea un texto con letra de tamaño adecuada a su agudeza visual y escriba una frase ideada por él o al dictado.  Se debe hacer presente que en el caso de un paciente con afasia, el examen mental está limitado por las alteraciones de compresión o de expresión del lenguaje; el paciente puede no comprender lo que se le pregunta o puede estar incapacitado para dar una respuesta, aun cuando nos comprenda.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Memoria  La memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la información.  Memoria inmediata: En estricto rigor no constituye una función de memoria ya que no requiere de aprendizaje (almacenaje) sino del registro y evocación de un estímulo, que en este caso serán una serie de dígitos, palabras o letras.  De pende a su vez, en gran medida, de la atención y, como vimos anteriormente se altera en los síndromes confusionales.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Memoria  Memoria de corto plazo: En este caso se le permite al paciente el aprendizaje; se le da una serie de palabras las que él debe repetir y que después de cinco minutos debe recordar.  Memoria de largo plazo: Retiene la información por días hasta por toda la vida.  Se explora preguntando por hechos conocidos por todos, como nombre de los últimos presidentes, eventos deportivos, etc.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Funciones cognitivas superiores:  Las funciones exploradas son: resolución de problemas, juicio y planificación. Para realizar estas tareas se requiere del adecuado funcionamiento de distintas funciones mentales de percepción, memoria y lenguaje.  Cálculo: Depende el nivel ocupacional. En personas de baja escolaridad se puede suplir con preguntas respecto a manejo de dinero.  A pacientes con mayor nivel educacional se le hacen preguntas aritméticas de complejidad creciente.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Funciones cognitivas superiores:  Interpretación de proverbios, semejanzas y diferencias: Miden la capacidad de abstracción. Por ejemplo “a quien madruga, Dios le ayuda”; “en qué se parece una silla a una mesa”.  Se recomienda dar un ejemplo previamente, explicar que la silla y mesa son muebles y luego hacer otra prueba de semejanza.  Una respuesta concreta es “tienen patas”. La ventaja de realizar estas pruebas es su independencia de la escolaridad.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Funciones cognitivas superiores:  Series de palabras  Nombrar animales u otros elementos en un minuto.  Lo normal es que se nombren mínimo 10 en un minuto.  Considerar factor escolaridad.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Trastornos visuo-espaciales.  Son generalmente secundarios a lesiones del hemisferio derecho. El hecho fundamental es la falta de reconocimiento del hemiespacio contralateral a la lesión.  Pueden ser designados también como agnosia (desconocer)  Heminegligencia espacial: El paciente desconoce lo que ocurre en un hemiespacio, generalmente el izquierdo. Al ser interrogado por un grupo de alumnos que rodean su cama, sólo mira a los del lado derecho, como si los del lado izquierdo no estuvieran presentes.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Somestesia y somatognosia  En lesiones de la corteza parietal se pueden producir alteraciones de la somestesia. La sensibilidad primaria está indemne o mínimamente comprometida; sin embargo el paciente no reconoce la localización táctil, discriminación de puntos, las características de los objetos tomados, la localización de una extremidad en el espacio.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Somestesia y somatognosia  Pudiendo llegar a desconocer un hemicuerpo (generalmente izquierdo, ya que cuando el paciente presenta este fenómeno en el hemicuerpo derecho, se acompaña generalmente de afasia y no se puede detectar en el examen habitual) Esta última alteración se denomina Asomatoagnosia.  Anosognosia es la negación de la enfermedad, en este caso de la hemiplejía.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Alteraciones de la percepción visual  Ilusiones: Consisten en la interpretación errónea de una percepción, por ej. Al ver una mancha en el muro, lo interpreta como una araña.  Se pueden presentar en cuadros confusionales.
NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Alteraciones de la percepción visual  Alucinaciones: Consisten en percepciones en ausencia de objeto o estímulo  Prosopagnosia: Falta de reconocimiento de las fisonomías o caras previamente conocidas
NEUROLOGÍA EXAMEN MOTOR  El sistema motor depende de la corteza motora y premotora, y de sus vías en el tronco cerebral y médula espinal las que convergen en el haz corticoespinal o piramidal para hacer a sinapsis con la segunda motoneurona del asta anterior de cada segmento en la médula espinal.  Participan además los ganglios basales y el cerebelo. Estas motoneuronas del asta anterior dan origen a las fibras motoras que emergen de cada segmento medular formando las raíces motoras adyacentes. Forman los plexos nerviosos, los troncos nerviosos y los nervios periféricos que sinaptan en el músculo.
NEUROLOGÍA Marcha y postura  En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que observaremos es la marcha, sin embargo en los pacientes hospitalizados, es aconsejable realizar el examen de la marcha una vez finalizado el examen motor.  Las lesiones que afectan la primera motoneurona de la vía piramidal, inicialmente producen flacidez por lo que, tanto la estación de pies como la marcha están limitadas.  Posteriormente se desarrolla espasticidad.
NEUROLOGÍA Marcha y postura  Marcha hemiparética: En el caso de existir una hemiparesia habrá una posición caracterizada por rotación interna y aducción del brazo, flexión del antebrazo, muñeca y dedos.  La extremidad inferior se mantiene en extensión.  Al caminar la porción externa del pie se arrastra por el suelo, el paciente hace un movimiento de circunducción externa de la extremidad.
NEUROLOGÍA Marcha y postura  Marcha paraparética: Si la lesión es de primera motoneurona reciente o de segunda motoneurona en cualquier etapa de evolución, la marcha puede estar imposibilitada por flacidez.  En lesiones de primera motoneurona, una vez establecida la espasticidad, ambas extremidades inferiores estarán extendidas y en aducción (marcha en tijera).  Se producen también los movimientos de circunducción en ambas extremidades inferiores.
NEUROLOGÍA Marcha y postura  Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con reducción del braceo, con el tronco inclinado hacia adelante y flexión de cuello, tronco y extremidades.  Es característica la aceleración del paso, que se denomina festinación.  Al intentar iniciar la marcha el paciente puede realizar movimientos reiterados en el lugar y posteriormente deambular con las características descritas.  Además hay dificultad para realizar giros.
NEUROLOGÍA Marcha y postura  Marcha atáxica o cerebelosa: hay aumento de la base de sustentación (separan las piernas), desequilibrio, con tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del ebrio), lo mismo al intentar caminar sobre una línea imaginaria o con un pie delante del otro (tandem).  Cuando la lesión es de un hemisferio cerebeloso el paciente se desvía hacia el lado comprometido.
NEUROLOGÍA Marcha y postura  Marcha atáxica o cerebelosa:  En lesiones del vermis cerebeloso, en cambio, se desvía hacia un lado y el otro.  Se puede sensibilizar esta prueba solicitando que camine con los ojos cerrados.  En la estación de pies, con los ojos cerrados, se producen pulsiones hacia delante, atrás y ambos lados por igual.
NEUROLOGÍA Marcha y postura  Marcha tabética  Se produce por lesiones de los cordones posteriores de la médula.  Hay un marcado desequilibrio. Al caminar, la pierna es “lanzada” hacia adelante y golpea al tocar el suelo.  Al solicitarle al paciente que cierre los ojos, estando de pies, se producen intensas pulsiones e incluso puede caer al suelo: Prueba de Romberg positiva.
NEUROLOGÍA Fuerza  Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal, cápsula interna, tronco cerebral, médula espinal, asta anterior, raíz anterior, plexo y troncos nerviosos, nervio periférico, unión neuromuscular, hasta el músculo.  El examen neurológico está destinado a determinar si existe compromiso de la fuerza, la magnitud de éste y la distribución de la debilidad, de modo de establecer una posible localización de la afectación.
NEUROLOGÍA Fuerza  La disminución de la fuerza se llama paresia y la falta absoluta se denomina plejía.  Según el grado de compromiso de la fuerza, se usa la siguiente escala:  0= no hay indicio de movimiento  1=esboza movimiento  2=mueve la extremidad lateralmente, no vence gravedad  3=levanta la extremidad contra gravedad  4=levanta la extremidad y vence resistencia moderada  5=fuerza normal
NEUROLOGÍA Fuerza  Si la pérdida de fuerza afecta a una extremidad hablamos de monoparesia o monoplejía; si afecta a un hemicuerpo (extremidad superior e inferior de un lado), hemiparesia o hemiplejía.  Si comprometa a ambas extremidades inferiores, paraparesia o paraplejía y se afecta a todas las extremidades, tetraparesia o tetraplejía.
NEUROLOGÍA Fuerza  Para examinar la fuerza podemos detectar la capacidad de ejecutar movimientos voluntarios, contra resistencia y movimientos reflejos (por.ej. Un paciente que se queja de monoparesia derecha pero reacciona normalmente tratando de sujetar un vaso que se cae), la capacidad de mantener una postura y presencia de fatigabilidad.  El examen de la fuerza orienta a la queja del paciente y de acuerdo a los hallazgos del examen.  Sin embargo es útil seguir un orden que permita tener una visión general de esta función.
NEUROLOGÍA Fuerza  El primer punto a descartar es la presencia de dolor que limite la ejecución de los movimientos.  Se comienza por el examen de las extremidades superiores en que se solicita levantar los brazos extendidos con las palmas hacia arriba, con los ojos cerrados, se observa si hay pronación de la mano que es un signo de paresia mínima (es un signo muy importante ya que da carácter de organicidad a la paresia), ver si un brazo cae, o si al levantar ambos uno de ellos es más lento o tiene un movimiento oscilante o impreciso.
NEUROLOGÍA Fuerza  Se pueden realizar movimientos de rotación sobre un eje imaginario y movimientos rápidos de los dedos para detectar asimetrías o torpeza de una mano (en este último punto considerar dominancia, es decir preguntar con cuál mano come, escribe,etc).  Luego se examina en forma secuencial la elevación de los hombros, extensión y flexión del antebrazo, extensión y flexión de muñeca y dedos, oposición del pulgar y dedo meñique, y apertura de los dedos.
NEUROLOGÍA Fuerza  Para examinar las extremidades inferiores, con el paciente en decúbito, solicitamos que levante ambas extremidades con las caderas y rodillas flectadas y observamos si una de ellas cae primero.  Se debe observar el esfuerzo realizado: en paresias orgánicas el lado sano se debe extender y pegarse a la cama al intentar levantar la otra extremidad parética.
NEUROLOGÍA Fuerza  Posteriormente se examina la flexión, extensión, abducción y aducción de cadera, la flexión y extensión de rodillas, la flexión, extensión, inversión y eversión del talón y flexión y extensión de pies y primer ortejo.  En el caso que sospechemos una lesión de segunda motoneurona, raíz o nervio periférico, debemos realizar un examen más detallado explorando por separado cada músculo.
NEUROLOGÍA Fuerza  Es importante destacar que las lesiones de raíces y nervios tienen distribuciones determinadas y que habitualmente se acompañan de trastornos sensitivos precisos con la excepción de algunos nervios que son exclusivamente motores.  La potencia de la musculatura cervical se examina explorando los movimientos de flexión y extensión del cuello contra resistencia.
NEUROLOGÍA Fuerza  La musculatura abdominal se examina pidiéndole al enfermo que pase del decúbito a la posición sentada con los brazos cruzados.  Por último hay ciertos elementos que nos orientan para la localización o determinación de distintos síndromes:  Si el compromiso de la fuerza es de las cuatro extremidades y de predominio proximal, afectando las grandes masas musculares, probablemente se trate de una miopatía, si se acompaña de dolor de los músculos la primera posibilidad es miopatía de tipo inflamatorio.
NEUROLOGÍA Fuerza  En cambio, si el compromiso es de predominio distal, se tratará de una polineuropatía en que se afectan las fibras más largas (recordar que la mayoría, no todas, las polineuropatías se acompañan de compromiso sensitivo también de predominio distal).  En ambos casos el grado de atrofia (pérdida de masa muscular) y compromiso de los reflejos osteotendíneos es variable.  La presencia de fatigabilidad orienta a patología de placa neuromuscular (ej: miastenia gravis).
NEUROLOGÍA Tono muscular  Se refiere a la resistencia de los músculos al movimiento pasivo de las articulaciones (codo, muñeca, rodilla, talón)  Se examina realizando suaves movimientos de flexión-extensión de las articulaciones descritas.
NEUROLOGÍA Tono muscular  La hipertonía o aumento del tono puede manifestarse de las siguientes formas:  Hipertonía en navaja o espástica: se caracteriza por un aumento de la resistencia al movimiento seguido de una disminución de dicha resistencia.  En casos extremos la espasticidad puede producir una postura alterada con flexión y aducción del hombro, flexión del codo, muñeca y dedos de la mano y postura en extensión de todas las articulaciones de la extremidad inferior.  Es propia de las lesiones de vía piramidal.
NEUROLOGÍA Tono muscular  Hipertonía en tubo de plomo o rigidez plástica: se produce un aumento de la resistencia en forma pareja.  Se presenta en la Enfermedad de Parkinson.  Si a esta hipertonía se suma temblor (como sucede en la mayoría de los pacientes con Enfermedad de Parkinson), aparece la hipertonía en rueda dentada.
NEUROLOGÍA Tono muscular  Distonía: las extremidades se encuentran en forma permanente en postura normal y al movilizar las articulaciones ofrece una mayor resistencia, Sucede en enfermedades extrapiramidales.  Paratonía: al examinar al paciente hay cambios en el grado de resistencia a la movilización articular como si el paciente no coopera al examen. Aparece en enfermedades corticales difusas.
NEUROLOGÍA Tono muscular  Hipotonía o disminución del tono: se manifiesta como una disminución de la resistencia a los movimientos pasivos de las articulaciones y por aumento de la extensibilidad de éstas, con mayor rango de excursión del habitual.  Esto se puede comprobar al tomar al brazo del paciente a nivel de antebrazo y “sacudirlo” . Es manifestación de lesiones agudas de la vía piramidal (después se desarrolla hipertonía), lesiones de segunda motoneurona, nervio y cerebelo.
NEUROLOGÍA Tono muscular  En patologías, además, se puede observar el fenómeno de rebote como manifestación de hipotonía que consiste en la dificultad para frenar un movimiento (se examina en flexión del antebrazo contra resistencia y al soltarlo el enfermo se golpea el pecho).  Asterixis: pérdida brusca, transitoria e iterativa del tono muscular. Se examina poniendo las muñecas y dedos del paciente en hiperextensión a lo que sucede un “aleteo o flapping”. Es característico de algunas encefalopatías metabólicas como la hepática y con menor frecuencia, la urémica.
NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos osteotendíneos (ROT)  Son reflejos monosinápticos que se integran a nivel de la médula espinal. Al percutir un tendón se produce una elongación brusca del músculo seguido de una contracción muscular. La percusión se realiza con un martillo de goma.  No se debe confundir con el reflejo ideomuscular que es la contracción producida al golpear directamente el músculo y que corresponde a un fenómeno local.
NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos osteotendíneos (ROT)  En cuanto a la magnitud, los reflejos pueden estar ausentes (arreflexia), disminuídos (hiporreflexia), normales, vivos, o aumentados (hiperreflexia).  Otros elementos que constituyen hiperreflexia son: aumento del área reflexógena, reflejo policinético (con un golpe de producen varias sacudidas), clonus (la sola elongación del músculo produce sacudidas, a veces inagotables) y difusión anormal del reflejo (contracción de otro grupo muscular).
NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos osteotendíneos (ROT)  Los reflejos osteotendíneos nos dan información del nervio y raíz que inervan al músculo.  Los explorados habitualmente son: reflejo bicipital (C5-C6), tricipital (C7), estiloradial (C5-C6), rotuliano (L3-L4), aquiliano (S1).  La raíz L5 no tiene reflejo.
NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos osteotendíneos (ROT)  En las lesiones de la primera motoneurona o piramidales, inicialmente se produce hiporreflexia y luego hiperreflexia.  En las lesiones de la segunda motoneurona y de nervio se produce hiporreflexia.  En las patologías extrapiramidales los reflejos son normales y en las lesiones cerebelosas se producen se producen los reflejos pendulares ya que no se frena el movimiento y la extremidad sigue oscilando.
NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos osteotendíneos (ROT)  Esto se aprecia al evocar los reflejos rotulianos, estando el paciente sentado y con los pies colgando, en que frente a una percusión con el martillo de reflejos, se una oscilación o balanceo de la extremidad inferior.  En las enfermedades musculares los reflejos sólo disminuyen en forma proporcional a la atrofia.
NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos cutáneos o superficiales  Son reflejos polisinápticos que se integran a nivel encefálico y que dependen e la indemnidad de la vía piramidal.  Una lesión piramidal se asocia a una disminución o pérdida de estos reflejos.  Se desencadenan por un estímulo nociceptivo y la respuesta es muscular.
NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos cutáneos-abdominales  Con un objeto romo se estimula la piel abdominal desde la región lateral del abdomen hacia la línea media con lo que se desencadena contracción de la musculatura abdominal.  Existen tres niveles: superior (T7), medio (T10), e inferior (T12).  Estos reflejos pueden determinar así mismo, el nivel de una lesión medular.  Puede desaparecer en personas obesas y post-cirugía abdominal.
NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos cremasteriano  Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que produce un ascenso del testículo ipsilateral.  Este reflejo se integra a nivel de L1.
NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejo plantar  Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el talón hasta los ortejos. La respuesta normal es flexión de los ortejos lo que se denomina reflejo plantar flexor.  En casos de lesión de vía piramidal la respuesta obtenida es extensión del primer ortejo (Signo de Babinsky); se puede acompañar de apertura de los demás ortejos en abanico y flexión de ellos. Ocasionalmente se produce además flexión refleja de toda la extremidad.
NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejo plantar  Si al examinarlo no hay respuesta motora, se habla de reflejo plantar mudo.  El Signo de Babinsky es altamente sensible (aparición precoz) y específico de lesiones piramidales o de primera motoneurona.  Hay otras formas de evocar una respuesta plantar extensora pero en general son de menor sensibilidad.
NEUROLOGÍA Trofismo  Es el grado de desarrollo muscular y depende de la constitución y del grado de entrenamiento. Se determina por la inspección y palpación de las masas musculares.  En las lesiones de segunda motoneurona, nervio y algunas enfermedades musculares se produce una importante atrofia o disminución del trofismo muscular.  En las lesiones de vía piramidal la atrofia no es tan intensa y corresponde más bien al desuso.  Hipertrofia y pseudohipertrofia (tejido fibroso y grasa).
NEUROLOGÍA Movimientos musculares espontáneos  Las fibrilaciones: son contracciones de fibras musculares aisladas y se detectan sólo por examen de electromiografía.  Las fasciculaciones: corresponden a contracción de las fibras musculares que dependen de la unidad motora. Se producen por procesos de denervación en patologías de segunda motoneurona.  Constituyen patología sólo si se acompañan de paresia y atrofia muscular, de lo contrario, son consideradas benignas. Se aprecian como movimientos reptantes bajo la piel y especialmente pueden ser observadas en la lengua.
NEUROLOGÍA Movimientos anormales  Los movimientos involuntarios pueden ser normales como el braceo al caminar, la reacción de sobresalto, el temblor fisiológico, las mioclonías al iniciar el sueños.  Revisaremos los movimientos involuntarios anormales.  Se consideran, en general, secundarios a alteraciones de los ganglios basales.
NEUROLOGÍA Movimientos anormales  Temblor: consiste en movimientos rítmicos por contracción alternante de músculos agonistas y antagonistas. Se clasifican según su frecuencia (Hertz) y por sus características de presentación.  Temblor postural: se presenta al asumir una postura (levantar un jarro por ej.) es de frecuencia alta y aumenta al sostener peso. Se examina pidiéndole al paciente que extienda las extremidades superiores con las palmas hacia arriba y se puede observar su incremento al ponerle un peso encima.  Puede ser cefálico, con movimientos con negación y laríngeo en la voz es temblorosa.
NEUROLOGÍA Movimientos anormales  Temblor de reposo: es un temblor lento, que aparece al relajar las extremidades y generalmente predomina en un hemicuerpo  Se observa en las extremidades superiores un movimiento de pronosupinación del antebrazo y pildoreo entre los dedos pulgar e índice.  En las extremidades inferiores se produce un movimiento de flexo-extensión del tobillo. Es típico de la enfermedad de Parkinson.  Si estos signos son simétricos en ambos hemicuerpos, se debe descartar efecto de medicamentos, como los neurolépticos.
NEUROLOGÍA Movimientos anormales  Corea: son movimientos bruscos, breves, reiterados, generalmente distales que se suceden unos a otros y a los cuales el paciente les puede dar propositividad.  Este tipo de movimiento anormal, se presenta en lesiones de los ganglios basales.  Atetosis: son movimientos reptantes o de contorsión, relativamente lentos y que afectan las porciones más proximales de las extremidades y el tronco  Se pueden acompañar de movimientos coreicos situación en que se emplea el término coreoatetosis.
NEUROLOGÍA Movimientos anormales  Balismo: son movimientos bruscos y amplios de las porciones proximales de las extremidades, habitualmente las superiores, y pueden llegar a entorpecer los movimientos voluntarios. Por lo general es unilateral y se denomina hemibalismo.  Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. Aumenta en forma significativa con el stress.  Son movimientos estereotipados, repetidos que se presentan en cara o extremidades por je. Muecas, parpadeo muy frecuente.
NEUROLOGÍA Metría  La metría es la coordinación de los movimiento. La alteración de ésta se llama dismetría.  Se altera en patología del hemisferio ipsilateral o de sus vías y se debe diferenciar de la falta de precisión de los movimientos producidas en paresias mínimas.  El examen de esta función se debe realizar en forma rutinaria ya que las patologías cerebelosas pueden pasar desapercibidas.
NEUROLOGÍA Metría  Prueba índice-nariz: se le pide al enfermo que con su dedo índice toque alternativamente su nariz y luego del examinador que va cambiando de posición en el espacio. En caso de enfermedad, al llegar al blanco, el movimiento se descompone o se fragmenta.  Otra forma de examinar la metría es solicitar es solicitar al paciente que, con los ojos cerrados, extienda ambas extremidades superiores y luego haga coincidir sus índices al centro.
NEUROLOGÍA Metría  Prueba talón-rodilla: en decúbito el enfermo debe tocar en forma sucesiva con el talón una extremidad inferior, la rodilla y el tobillo de la otra extremidad.  Se le puede solicitar además que deslice suavemente el talón desde la rodilla por el borde de la tibia hasta el tobillo o que realice un círculo imaginario en el espacio con la extremidad inferior extendida.
NEUROLOGÍA Diadococinesia:  Es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma rítmica, También es indicador de enfermedad cerebelosa ipsilateral o de sus vías y su alteración se denomina disdiadococinesia adiadococinesia en su grado mayor.  Se examina con la ejecución de movimientos de pronosupinación de la extremidad superior (como poniendo un foco en el techo) o golpeando la mano sobre la cama con la cara dorsal y luego con la cara palmar a velocidad creciente.  En la extremidad inferior se solicitan movimientos de flexión y luego de extensión del pie ( como siguiendo el ritmo de una melodía).
NEUROLOGÍA Diadococinesia:  Estos dos últimos elementos, dismetría y disdiadococinesia, son indicadores de enfermedad cerebelosa.  En caso de lesión hemisférica cerebelosa se encontrará además hipotonía y reflejos pendulares ipsilaterales a la lesión y la marcha tendencia a desviarse hacia el lado comprometido (atáxica).  En lesiones del vermis cerebeloso la mayor dificultad es para la marcha con lateropulsiones bilaterales (ataxia). Además se produce nistagmo y disartria de tipo escandido.
NEUROLOGÍA RESUMEN DE EXAMEN MOTOR: Tipo de lesión Función Primera Motoneurona Segunda motoneurona Sistema Extra- piramidal Cerebelo Marcha Inicial flácida Monoparesia Paraparesia Flácida Alt. Postura y reflejos posturales, marcha a pequeño paso Atáxica Fuerza Monoparesia Hemiparesia Tetraparesia Paraparesia Monoparesia Paraparesia Tetraparesia Radicular Normal Normal
NEUROLOGÍA RESUMEN DE EXAMEN MOTOR: Tipo de lesión Función Primera Motoneurona Segunda motoneurona Sistema Extra- piramidal Cerebelo Tono Disminución inicial Aumentado= Hipertonía en navaja o espasticidad Disminuido=Hipot onía Aumentado=Hiperto nía en tubo de plomo o Rueda dentada Distonía Hipotonía ROT Disminución inicial Aumentados= Hiperreflexia Disminuídos= Hiporreflexia Normal Pendulares
NEUROLOGÍA RESUMEN DE EXAMEN MOTOR: Tipo de lesión Función Primera Motoneurona Segunda motoneurona Sistema Extra- piramidal Cerebelo Signo de Babinski Babinski No No No Atrofia Discreta (desuso) Si No NO Fasciculaciones No SI No NO
NEUROLOGÍA RESUMEN DE EXAMEN MOTOR: Tipo de lesión Función Primera Motoneurona Segunda motoneurona Sistema Extra- piramidal Cerebelo Movimientos anormales No No Temblor Corea, atetosis Diskinesias Tics No Metría Normal Normal Normal Alterada Diadococinesia Normal Normal Normal Alterada
NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad Sensibilidad primaria  Comprende la percepción de tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria.  La sensibilidad de tacto, dolor y temperatura se denomina también exteroceptiva o superficial y la sensibilidad postural y vibratoria se la denomina propioceptiva o profunda.
NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad Sensibilidad primaria  Para el examen del tacto se usa mota de algodón que se pasa suavemente por la piel para no estimular otro tipo de receptores, comparando las distintas áreas exploradas  Se le pide al paciente que mantenga los ojos cerrados y que avise cada vez que sienta el roce del algodón.
NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad Sensibilidad primaria  El dolor se explora con una aguja desechable (no re envainar) siguiendo la misma técnica anterior.  Para el examen de la temperatura usamos tubos de ensayo, uno lleno con agua fría y otro con agua caliente.
NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad Sensibilidad primaria  La sensibilidad postural comprende la sensación de posición y de desplazamiento de las articulaciones; se explora pidiendo al paciente que determine la posición en que uno le ha puesto los brazos, muñeca y los dedos de manos y pies evitando producir compresión, siempre manteniendo los ojos cerrados.
NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad Sensibilidad primaria  Por último, la sensibilidad vibratoria se examina poniendo un diapasón en las prominencias óseas (tobillos, rodillas, caderas, muñecas y codos).  Ante estos estímulos el paciente puede referir disminución de la sensibilidad, hipoestesia o en su grado máximo anestesia; aumento de la sensibilidad, hiperestesia; sensación de disconfort, disestesia; dolor ante estímulos no nociceptivos, alodinia.
NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad Sensibilidad primaria  En el examen de la sensibilidad siempre se debe intentar determinar la localización anatómica del trastorno sensitivo de acuerdo a la distribución de los nervios, raíces o dermatomas sensitivos.  En lesiones de corteza parietal, cápsula interna, tálamo o tronco cerebral se produce hipoestesia del hemicuerpo contralateral (hemihipoestesia)  Hipoestesia en guante y calcetín son propias de las polineuropatías que, por lo general, comprometen en forma predominante las fibras nerviosas de mayor longitudinal.
NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad Existen además síndromes sensitivos específicos:  Disociación siringomiélica: pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa con preservación de las sensibilidades táctil, postural y vibratoria.  Se produce por lesiones centrales de la médula espinal, como por ejemplo, lesiones quísticas originadas en el canal central.  Además en el segmento afectado hay pérdida de todos los tipos de sensibilidad y eventualmente trastornos motores.
NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad  Síndrome cordonal posterior: pérdida de la sensibilidad profunda (postural y vibratoria) y del tacto en menor grado. Si se agrega degeneración de los tractos piramidales (con presencia de signos piramidales, de primera motoneurona), se configura el cuadro de esclerosis combinada subaguda.  Síndrome tabético: Pérdida de la sensibilidad vibratoria y postural con acentuado desequilibrio, acompañado de dolores lancinantes.
NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad  Síndrome de Brown-Séquard o de hemisección medular: pérdida de la sensibilidad dolorosa y termoalgésica del hemicuerpo contralateral y pérdida de la sensibilidad postural y vibratoria ipsilateral. Junto a estos signos piramidales de la extremidad ipsilateral.  Síndrome medular completa: pérdida de todo tipo de sensibilidad desde el nivel de la lesión a distal (nivel sensitivo), pérdida del control esfinteriano y parálisis desde el nivel de lesión hacia distal.
NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad  Síndrome de arteria espinal anterior: paraplejía, con pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa con preservación de la sensibilidad profunda.  Síndrome talámico: las lesiones talámicas que afectan la sensibilidad generalmente provocan hipoestesia del hemicuerpo contralateral.  Esta hipoestesia en algunos casos, sin embargo, se acompañan de disestesias, hiperestesia aun ante estímulos mínimos o alodinia.
NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad  Sensibilidad secundaria o cortical (llamada también discriminativa)  Son evaluables sólo en ausencia de compromiso de la sensibilidad primaria.  La estereognosia se refiere al reconocimiento de objetos sólo por el tacto.  La grafoestesia es el reconocimiento de figuras geométricas, números o letras dibujadas en la piel.
NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad  Sensibilidad secundaria o cortical (llamada también discriminativa)  .La discriminación de dos puntos es la distancia mínima que debe existir entre dos puntos para que su estimulación simultánea sea percibida como separada.  Lesiones parietales producen este tipo de alteraciones en hemicuerpo contralateral (alteración de la somestesia)
NEUROLOGÍA Signos meníngeos  Los signos meníngeos son producidos por irritación de las meninges y de las raíces espinales por procesos inflamatorios (gérmenes o sangre) en general de curso agudo (por ej: meningitis bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea, etc) o subagudo (meningitis por hongos, tuberculosis, etc).  Por lo general se acompaña de cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia cutánea, vómitos y compromiso variable de conciencia, constituyéndose entonces el Síndrome Meníngeo.
NEUROLOGÍA Signos meníngeos  Rigidez de nuca: la flexión del cuello, con el paciente en decúbito dorsal intentando que el mentón toque el tórax, produce dolor y ofrece marcada resistencia, provocada por la contractura refleja de la musculatura cervical.  En su grado máximo el paciente puede estar en opistótono, que es una posición en hiperextensión total del cuerpo.  Los otros movimientos de rotación y de extensión del cuello presentan menor dificultad.
NEUROLOGÍA Signos meníngeos  Signo de Kerning: con el paciente en decúbito dorsal, se flectan caderas y rodillas; al intentar extender las extremidades inferiores, se produce una flexión refleja de ellas.  Este signo también se puede evocar levantando ambas extremidades extendidas, tomándolas de los talones.  Al igual que en el caso anterior, se produce flexión refleja a nivel de caderas y/o rodillas.
NEUROLOGÍA Signos meníngeos  Signo de Brudzinski: se coloca una mano debajo de la cabeza del paciente y otra sobre el tórax.  Luego se flexiona el cuello en forma decidida observando la reacción refleja de flexión de caderas y rodillas.
NEUROLOGÍA Control de esfínteres  Es de especial importancia investigar el control de esfínteres cuando se sospecha lesión de médula espinal, de cono medular o de cola de caballo.  En la anamnesis investigaremos si hay micción espontánea o no, control voluntaria de ésta, la frecuencia miccional, y sensación de llene vesical.  En pacientes con lesión medular aguda se produce inicialmente retención urinaria con globo vesical producto del shock inicial.
NEUROLOGÍA Control de esfínteres • Posteriormente se puede desarrollar una fase de incontinencia. • En los pacientes con lesión de cono medular o de cola de caballo, generalmente no hay paso a la fase de incontinencia. • En las lesiones medulares de instalación lenta no se produce la retención urinaria inicial. • Para evaluar el funcionamiento vesical, es útil la medición del residuo postmiccional (el máximo normal es 200 ml), sin embargo, la urodinamia es finalmente el examen de elección. • La evacuación intestinal sigue aproximadamente las mismas fases que el vesical.
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  El LCR es un ultrafiltrado del plasma.  Las «barreras» entre la sangre y el LCR o entre la sangre y el tejido nervioso pueden ser atravesadas por las células y diversas moléculas en función de su peso molecular, lipofilia y carga molecular.  La barrera hematoencefálica (BHE) limita el acceso de muchos fármacos al SNC y es un aspecto que es preciso tener en cuenta en su selección.
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Aspecto Físico  En condiciones normales el aspecto del líquido cefalorraquídeo (LCR) es límpido, cristalino, transparente, tradicionalmente descrito como «agua de roca».  Puede ser también transparente en algunos procesos, agudos o crónicos, en los que no hay aumento del contenido celular: poliomielitis, sífilis, y casos aislados de meningitis o meningoencefalitis, especialmente virales. Es turbio en procesos patológicos en los que hay aumento celular,
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  LCR: (75%) se produce en los plexos coroideos,  Parénquima cerebral o en las raíces espinales (25%) (barrera hematorradicular); muchos procesos patológicos cerebrales, como tumores o abscesos, y otros radiculares, como el síndrome de Guillain- Barré, hacen más permeables las respectivas barreras y facilitan el trasudado de proteínas al LCR.  La reabsorción se produce a través de las vellosidades aracnoideas de los senos durales y, minoritariamente, en los vasos linfáticos perineurales y en el propio parénquima cerebral. El volumen aproximado del LCR es de 100 a 150 ml, con una producción aproximada de 20 ml/h.
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Color  Hemorrágico  Coloración roja por presencia de hematíes  Hemorragias con comunicación al espacio subaracnoideo (HSA, H cerebrales o medulares)  Punción traumática.
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Xantocrómico  Coloración amarillenta por la presencia de proteínas, o productos de la degradación de la hemoglobina o de la bilirrubina.  Recién nacido (elevación de bilirrubinas y proteínas)  Síndrome de Froin (bloqueo espinal por compresión medular)  Hematomas subdurales  Aracnoiditis crónicas  Meningitis  Neurinomas, polirradiculoneuritis.
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Otros  Coloración anaranjada, excesivo consumo de carotenoides  Rosácea: presencia de hematíes  Verdosa: meningitis purulentas o hiperbilirrubinemia marcada  Coloración marrón: melanomatosis meníngea.
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Presión  Normal: en decúbito supino , adulto , es de 10-20cm de agua  Sedestación aumenta al doble  Aumenta , en elevaciones de la presión venosa central: valsalva (llanto, tos, defecación)  Insuficiencia cardíaca, trombosis venosa central, síndrome de vena cava superior.  Hipertensión intracraneal : > 20 cm de agua (obesos hasta 25 cm)  Puede ocurrir :procesos meníngeos- meningitis, HSA; tumores o abscesos cerebrales  Encefalitis y otros procesos que cursen con edema cerebral.
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO Composición del LCR CONTENIDO CONCENTRACIÓN OSMOLARIDAD 295 mOsm/L CONTENIDO DE AGUA 99 % Na+ 138 mEq/L K+ 2,8 mEq/L Ca+ 2,1 mEq/L
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO Composición del LCR CONTENIDO CONCENTRACIÓN Mg+ 2,3 mEq/L Cl - 119 mEq/L HCO3 - 22 mEq/L pH 7.33 Glucosa 60 mg/dl
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO Composición del LCR CONTENIDO CONCENTRACIÓN Lactato 1,6 mEq/L Piruvato 0,08 mEq/L Lactato/piruvato 26 Proteínas totales 35 mg/dl Albúmina 65%
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Clorurorraquia  Normal: 700 a 750 mg en 100ml (120-130 mEq/L)  Disminuciòn:  Hipocloremias: neumonía neumocócica, estenosis pilórica o duodenal  Tuberculosis: < 500 mg/ 100ml  Neurosìfilis,Poliomielitis.  Aumento  Nefritis con insuficiencia renal. Deshidratación sin pérdida de electrolitos
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Glucorraquia  Normal: mínimo 60% de la glucemia  Aumento:  Hipocloremias: neumonía neumocócica, estenosis pilórica o duodenal  Tuberculosis: < 500 mg/ 100ml  Neurosìfilis, Poliomielitis.  Aumento  Nefritis con insuficiencia renal. Deshidratación sin pérdida de electrolitos
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Proteínas  Normal: varía de 23 a 38 mg  Estar ligeramente elevada en diabetes mellitus  Aumento:  HSA  Punción lumbar traumática. 1mg x 1000 GR  Tanto en condiciones infeccionas o no. Obstrucción del flujo del LCR  Las elevaciones de las proteínas del LCR pueden persistir semanas o meses de la recuperación de la meningitis. Tienen poca utilidad para evaluar la cura o la respuesta al tratamiento.
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO • Inmunoglobulinas • Las inmunoglobulinas están casi totalmente excluidas del LCR de individuos sanos. • La proporción de IgG de la sangre a LCR es normalmente de 500: 1 o más. • Bandas oligoclonales • Pueden ser causadas por la producción intratecal de IgG: criterio diagnóstico de esclerosis múltiple • Otras enfermedades infecciosas: Enf. De Lyme del SN; enfermedades autoinmune, tumores cerebrales y enfermedades linfoproliferativas. • La utilidad diagnóstica es limitada.
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Glucosa  Las concentraciones de glucosa en el LCR inferiores a 18 mg, son altamente predictivas de la meningitis bacteriana. Micobacterias, micoplasmas (M. pneumoniae), infecciones del SNC por treponema y hongos.  Durante la recuperación de la meningitis, la concentración de la glucosa en el LCR tiende a normalizarse más rápidamente que el recuento de células del LCR y la concentración de proteínas.
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Glucosa  Suele ser normal durante la mayoría de las infecciones virales del SNC.  Concentraciones bajas: meningoencefalitis por paperas, enterovirus, herpes simple, virus del herpes zóster.  No infecciosas: carcinomatosis leptomeningea, leucemia, linfoma del SNC, HSA graves, neurosarcoidosis. Citología Diagnóstico de neoplasia maligna relacionada con el SNC.
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO GLUCOSA (mg/ dL) < 10 10 a 40 Más común Meningitis bacterial Meningitis bacterial Menos común Meningitis TB Meningitis fúngica Neurosífilis Algunas infecciones virales (paperas )
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO PROTÈÍNAS(mg/ dL) 100 a 500 50 a 300 Más común Meningitis bacterial Meningitis viral Enf. De Lyme del SNC Encefalitis Neurosifilis Meningitis TB Menos común
NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO Recuento total de glóbulos blancos (células/microL) > 1000 100 a 1000 5 a 100 Meningitis bacterial Meningitis bacterial o viral Meningitis TB Meningitis bacteriana precoz Meningitis viral Neurosifilis Meningitis TB Algunos casos de paperas Encefalitis Encefalitis.
NEUROLOGÍA CEFALEAS  La cefalea es el motivo más frecuente de asistencia en las consultas extrahospitalarias de neurología del mundo desarrollado, y suponen aproximadamente el 33% del total.  Alrededor del 1% de las visitas de un médico de familia o en urgencias son por cefalea.  Las más frecuentes son las cefaleas primarias, migraña, cefalea tensional, 90%  Crónicas: 1-2% o recidivantes que responden a una enfermedad orgánica intracraneal.
NEUROLOGÍA CEFALEAS Fisiopatología del dolor de cabeza  Todas las cefaleas y las algias craneales se deben al estímulo de las terminaciones libres y receptores sensibles en numerosas estructuras del cráneo y cara.  Las estructuras craneofaciales por encima el tentorio (tienda del cerebelo) están inervadas por el V par craneal, y las situadas por debajo lo están por los pares craneales IX y X y lo tres primeros nervios cervicales.
NEUROLOGÍA CEFALEAS Fisiopatología del dolor de cabeza  Los estímulos físicos (tracción, compresión, dilatación) y químicos (mediadores de la inflamación, sangre, etc) provocan el dolor cuando son de intensidad suficiente.  La fuente del dolor de cabeza no es distinta de cualquier otro dolor en el cuerpo, es decir, la estimulación de receptores nociceptivos y su transmisión al SNC.  Eso explica el dolor de las cefaleas secundarias a un proceso patológico como una hemorragia, una meningitis o un proceso expansivo que estimula las estructuras sensibles al dolor.
NEUROLOGÍA CEFALEAS Clasificación  Cefaleas primarias  SUNCT: Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjuntival Inyection and Tearing  Otras:cefalea punzante primaria, tusígena primaria, asociada a actividad sexual o ejercicio, hípnica, hemicránea continua
NEUROLOGÍA CEFALEAS Clasificación  Cefaleas secundarias  Traumatismo craneal/cervical  Trastorno vascular craneal/cervical, incluyendo HSA y arteritis de la arteria temporal  Trastorno intracraneal no vascular (aumento de presión en LCR, meningitis aséptica, etc)  Tóxico/fármacos
NEUROLOGÍA CEFALEAS Clasificación  Cefaleas secundarias  Infección  Trastorno de la homeostasis (hipoxia, altitud, crisis hipertensiva,etc)  Trastorno del cráneo, cuello, ojos oídos, nariz, senos parnasales, dientes, boca, articulación temporomandibular.
NEUROLOGÍA CEFALEAS Clasificación  Neuralgias y otras cefaleas  Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial  Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario.
NEUROLOGÍA CEFALEAS Clínica y diagnóstico  La anamnesis y la exploración física nos permitirán diferenciar entre cefalea primaria y secundaria, así como detectar aquellos criterios que son considerados de alarma y nos obligan a hacer estudios complementarios.  Ante una cefalea crónica o episódica sugerente de ser primaria sin datos de alarma y con exploración física normal no sería necesario realización de pruebas complementarias.
NEUROLOGÍA CEFALEAS Clínica y diagnóstico  Ante la sospecha de cefalea secundaria es necesario investigar las diferentes causas de la misma, mediante la realización de analítica básica VSG, estudios de neuroimagen (TAC o RMN craneal), ya valorar la realización de punción lumbar (útil ante la sospecha de infección de SNC, hemorragia subaracnoidea, trastornos de presión de LCR,etc.).
NEUROLOGÍA CEFALEAS Clínica y diagnóstico  Ante la sospecha de cefalea secundaria es necesario investigar las diferentes causas de la misma, mediante la realización de analítica básica VSG, estudios de neuroimagen (TAC o RMN craneal), ya valorar la realización de punción lumbar (útil ante la sospecha de infección de SNC, hemorragia subaracnoidea, trastornos de presión de LCR,etc.).
NEUROLOGÍA CEFALEAS Síntomas y signos de alarma en una cefalea  Comienzo después de los 50 años  Instauración brusca de cefalea intensa (primer episodio)  Cefalea de intensidad progresiva en su evolución  Cefalea de reciente comienzo en pacientes con cáncer, con coagulopatías o tratados con anticoagulantes  Datos de enfermedad sistémica
NEUROLOGÍA CEFALEAS Síntomas y signos de alarma en una cefalea  Migraña con aura atípica  Cambios en las características de una cefalea crónica  Cefaleas intensas desencadenadas por los esfuerzos, la actividad sexual, la tos o determinadas posturas  Convulsiones  Cambio de carácter o deterioro cognitivo  Exploración neurológica anormal.
NEUROLOGÍA CEFALEAS Datos importantes en la anamnesis de un paciente con cefaleas recurrentes  Edad de comienzo  Antecedentes familiares  Tratamientos médicos  Ansiedad y/o depresión  Diferentes tipos de cefaleas  Tiempo de evolución
NEUROLOGÍA CEFALEAS Datos importantes en la anamnesis de un paciente con cefaleas recurrentes Características de la cefalea  Localización del dolor  Cualidad del dolor  Intensidad del dolor  Forma de instauración  Predominio horario  Duración y frecuencia
NEUROLOGÍA CEFALEAS Datos importantes en la anamnesis de un paciente con cefaleas recurrentes Síntomas asociados  Síntomas no neurológicos  Síntomas neurológicos Factores que modifican la cefalea  Factores que la precipitan  Factores que la alivian
NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas de predominio nocturno Paroxísticas  Cefaleas tipo Horton, cúmulos o racimos  Hemicránea paroxística  Cefalea hípnica
NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas de predominio nocturno No paroxísticas  Cefalea de “rebote” (por privación de los fármacos)  Hipertensión intracraneal  Arteritis e células gigantes  Hipercapnia  Apneas obstructivas el sueño
NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Migraña  Episodios de ataques de cefalea variables en frecuencia, intensidad y duración, frecuentemente hemicraneales o retrooculares (alternan lado) y pulsátiles, asociados a fotofobia, sonofobia y náuseas/vómitos.  Puede precederse (< 60min) de “aura”, que consiste en alteraciones visuales, (escotoma centellante) o sensitivas (adormecimiento mano-boca).  Disfasia, hemiparesia (síntomas variables de < 60min) u otros síntomas neurológicos
NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Migraña  Las tres formas clínicas más frecuentes son:  Migraña con aura  Migraña sin aura  Migraña crónica (> 15 días al mes durante > 3 meses consecutivos en ausencia de abuso de medicación)  Además, se describen complicaciones asociadas como el infarto migrañoso (uno o más síntomas de migraña asociada a lesión isquémica cerebral del mismo territorio vascular).
NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Migraña, otras formas  Migraña basilar (vértigos, acufenos, diplopía, ataxia, síntomas visuales, disminución de conciencia  Migraña hemipléjica familiar (migraña con aura y hemiparesia y un familiar de primer o segundo grado afectado  Migraña hemipléjica esporádica (similar a la anterior, pero sin familiares afectos).
NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Cefalea tensional  Es la enfermedad más frecuente y la enfermedad neurológica más prevalente, suponiendo una carga socioeconómica notable.  Es un proceso multifactorial, en el que están implicados factores miofasciales pericraneales periféricos y componentes del SNC.  El dolor es habitualmente bilateral, opresivo y de intensidad leve o moderada.  La duración y frecuencia son variables, lo que nos permite distinguir las formas episódicas de la crónica.
NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Cefalea tensional • El diagnóstico es clínico y se basa en criterios clínicos definidos, junto con la ausencia de alteraciones en la exploración física. • El tratamiento de elección para los ataques agudos de cefalea son los antiinflamatorios no esteroideos. • El tratamiento preventivo incluye terapia farmacológica (de elección amitriptilina) y no farmacológica.
NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Cefalea tensional  Ataques (al menos 10) de dolor bilateral de intensidad leve-moderada, opresivo, no pulsátil, sin otras características asociadas, de predominio vespertino y frecuentemente precipitados por el estrés psíquico.  Se describen tres tipos:  Episódica infrecuente (< 1 episodio al mes)  Episódica frecuente (1-15 días al mes durante 3 meses)  Cefalea tensional crónica (> 15 días al mes durante > 3 meses)
NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Cefalea en racimos  Fuerte predominio en hombres. Crisis de dolor muy intenso, unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal.  Duración comprendida entre 15 a 180 min sin tratamiento, recurrencia variable ( desde un ataque cada 2 días hasta 8 ataques al día) y que asocia manifestaciones autonómicas locales como inyección conjuntival, lagrimeo, edema palpebral, congestión nasal, sudoración facial, miosis o ptosis.  Típicamente los episodios de dolor tienen horas fijas.
NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Cefalea en racimos  Se describen dos formas clínicas  Episódica (un episodio al año que dura pocas semanas)  Crónica (> 1 año seguido o con períodos de remisión < 1 mes).
NEUROLOGÍA Cefalea en racimos
NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Otras cefaleas benignas  SUNCT cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración con inyección conjuntival y lagrimeo, caracterizada por ataques de dolor unilateral en región orbitaria, suprorbitaria o temporal de corta duración (5-240 s) que asocian inyección conjuntival y lagrimeo con alta recurrencia (3-200 ataques /día)  Cefalea punzante primaria: dolor punzante < 3 s de duración frecuentemente en la rama oftálmica del V par.
NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Otras cefaleas benignas  Hemicránea paroxística: episodio de características similares a cefalea en racimos, pero de duración más breve.  Hemicránea continua: cefalea unilateral diaria de intensidad moderada, persistente durante más de 3 meses, con exacerbaciones de dolor grave y que asocia síntomas autonómicos locales.  Cefalea primaria tusígena: es preciso descartar malformación de Arnorld Chiari tipo I
NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Otras cefaleas benignas  Cefalea primaria el ejercicio: cefalea durante o después del ejercicio físico, pulsátil, de duración variable (5 min-48 h)  Cefalea primaria en relación con la actividad sexual: excluir HSA y disección arterial  Cefalea por abuso de fármacos: causada por exceso de uso de fármacos, normalmente analgésicos.
NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Otras cefaleas benignas  Cefalea primaria hípnica: dolor sordo con desarrollo en el sueño que provoca el despertar del paciente de duración variable (> 15 min)  Cefalea primaria en trueno: cefalea e comienzo brusco y gran intensidad. Descartar HSA, vasculitis cerebral, síndrome de vasoconstricción cerebral (síndrome de Call-Fleming).
NEUROLOGÍA CEFALEAS Neuralgias faciales  Neuralgia del trigémino: dolor tipo calambre, normalmente en el territorio de la segunda o tercera rama del trigémino, paróxistico, intenso, de duración muy breve, superficial y unilateral.  Frecuencia variable entre 5-10 veces al día, precipitado por maniobras o activación de zonas de gatillo.
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx
NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx

Empfohlen

Coprocultivo
CoprocultivoCoprocultivo
CoprocultivoRosa Alba
 
Frotis de Sangre Periderica
Frotis de Sangre PeridericaFrotis de Sangre Periderica
Frotis de Sangre PeridericaRoberto Coste
 
Infeccion de las vias urinarias
Infeccion de las vias urinariasInfeccion de las vias urinarias
Infeccion de las vias urinariasLilian Lemus
 
It us urocultivo curso online
It us urocultivo curso onlineIt us urocultivo curso online
It us urocultivo curso onlineSteveHurtado1
 
Citologia exfoliativa 3
Citologia exfoliativa 3Citologia exfoliativa 3
Citologia exfoliativa 3Jesús González Jarillo
 
Sistema cardiovascular
Sistema cardiovascularSistema cardiovascular
Sistema cardiovascularfrsnk17
 
Tejido epitelial
Tejido epitelialTejido epitelial
Tejido epitelialAnahi Chavarria
 
TEST SOBRE TEJIDO OSEO
TEST SOBRE TEJIDO OSEOTEST SOBRE TEJIDO OSEO
TEST SOBRE TEJIDO OSEOVICTOR M. VITORIA
 

Empfohlen

Coprocultivo
CoprocultivoCoprocultivo
CoprocultivoRosa Alba
 
Frotis de Sangre Periderica
Frotis de Sangre PeridericaFrotis de Sangre Periderica
Frotis de Sangre PeridericaRoberto Coste
 
Infeccion de las vias urinarias
Infeccion de las vias urinariasInfeccion de las vias urinarias
Infeccion de las vias urinariasLilian Lemus
 
It us urocultivo curso online
It us urocultivo curso onlineIt us urocultivo curso online
It us urocultivo curso onlineSteveHurtado1
 
Citologia exfoliativa 3
Citologia exfoliativa 3Citologia exfoliativa 3
Citologia exfoliativa 3Jesús González Jarillo
 
Sistema cardiovascular
Sistema cardiovascularSistema cardiovascular
Sistema cardiovascularfrsnk17
 
Tejido epitelial
Tejido epitelialTejido epitelial
Tejido epitelialAnahi Chavarria
 
TEST SOBRE TEJIDO OSEO
TEST SOBRE TEJIDO OSEOTEST SOBRE TEJIDO OSEO
TEST SOBRE TEJIDO OSEOVICTOR M. VITORIA
 
8ºsistema excretor2012
8ºsistema excretor20128ºsistema excretor2012
8ºsistema excretor2012cami_moyano
 
Los vasos sanguineos
Los vasos sanguineosLos vasos sanguineos
Los vasos sanguineosgutiSantder
 
Practica 5 cultivo flora microbiana normal
Practica 5 cultivo flora microbiana normalPractica 5 cultivo flora microbiana normal
Practica 5 cultivo flora microbiana normalCasiMedi.com
 
Las venas
Las venasLas venas
Las venasbyron241996
 
Laminas 2 da parte (1)
Laminas 2 da parte (1)Laminas 2 da parte (1)
Laminas 2 da parte (1)CarlosHumbertoJaveJi
 
Examen general de orina.
Examen general de orina.Examen general de orina.
Examen general de orina.Rosa Puga
 
Curso Histologia 09 Tejido Vascular
Curso Histologia 09 Tejido VascularCurso Histologia 09 Tejido Vascular
Curso Histologia 09 Tejido VascularAntonio E. Serrano
 
Laboratorio clinico
Laboratorio clinico Laboratorio clinico
Laboratorio clinico eddynoy velasquez
 
01 introduccion a la citología
01 introduccion a la citología01 introduccion a la citología
01 introduccion a la citologíaCarmen Hidalgo Lozano
 
Urocultivo
UrocultivoUrocultivo
UrocultivoMayra Carolina Reyes Cacao
 
ATLAS HEMATOLOGIA
ATLAS HEMATOLOGIA ATLAS HEMATOLOGIA
ATLAS HEMATOLOGIA seminarioelisa
 
Principales tinciones en el laboratorio de anatomía patológica
Principales tinciones en el laboratorio de anatomía patológicaPrincipales tinciones en el laboratorio de anatomía patológica
Principales tinciones en el laboratorio de anatomía patológicaJOAQUINGARCIAMATEO
 
Clase de tejido epitelial
Clase de tejido epitelial Clase de tejido epitelial
Clase de tejido epitelial victorhtorrico61
 
Area de quimica
Area de quimicaArea de quimica
Area de quimicaadlmerida
 
Toma de muestras microbiología clínica
Toma de muestras microbiología clínicaToma de muestras microbiología clínica
Toma de muestras microbiología clínicaTPorta
 
Hígado y páncreas
Hígado y páncreasHígado y páncreas
Hígado y páncreasDavid Poleo
 
Hematologia
HematologiaHematologia
HematologiaGénesis Manriquez
 
tejido muscular
tejido musculartejido muscular
tejido muscularRaaf Arreola Franco
 
Histologia del Sistema urinario
Histologia del Sistema urinarioHistologia del Sistema urinario
Histologia del Sistema urinariofabianmeru
 
Analisis liquidos biologicos
Analisis liquidos biologicosAnalisis liquidos biologicos
Analisis liquidos biologicosJaime Florencio Fretel
 
Sistema Nervioso - Generalidades
Sistema Nervioso - GeneralidadesSistema Nervioso - Generalidades
Sistema Nervioso - Generalidadesanatomiamacro
 
Sistema nervioso
Sistema nerviosoSistema nervioso
Sistema nerviosoSandra Londoño Gonzales
 

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

8ºsistema excretor2012
8ºsistema excretor20128ºsistema excretor2012
8ºsistema excretor2012cami_moyano
 
Los vasos sanguineos
Los vasos sanguineosLos vasos sanguineos
Los vasos sanguineosgutiSantder
 
Practica 5 cultivo flora microbiana normal
Practica 5 cultivo flora microbiana normalPractica 5 cultivo flora microbiana normal
Practica 5 cultivo flora microbiana normalCasiMedi.com
 
Examen general de orina.
Examen general de orina.Examen general de orina.
Examen general de orina.Rosa Puga
 
Curso Histologia 09 Tejido Vascular
Curso Histologia 09 Tejido VascularCurso Histologia 09 Tejido Vascular
Curso Histologia 09 Tejido VascularAntonio E. Serrano
 
Principales tinciones en el laboratorio de anatomía patológica
Principales tinciones en el laboratorio de anatomía patológicaPrincipales tinciones en el laboratorio de anatomía patológica
Principales tinciones en el laboratorio de anatomía patológicaJOAQUINGARCIAMATEO
 
Clase de tejido epitelial
Clase de tejido epitelial Clase de tejido epitelial
Clase de tejido epitelial victorhtorrico61
 
Area de quimica
Area de quimicaArea de quimica
Area de quimicaadlmerida
 
Toma de muestras microbiología clínica
Toma de muestras microbiología clínicaToma de muestras microbiología clínica
Toma de muestras microbiología clínicaTPorta
 
Hígado y páncreas
Hígado y páncreasHígado y páncreas
Hígado y páncreasDavid Poleo
 
Histologia del Sistema urinario
Histologia del Sistema urinarioHistologia del Sistema urinario
Histologia del Sistema urinariofabianmeru
 

Was ist angesagt? (20)

8ºsistema excretor2012
8ºsistema excretor20128ºsistema excretor2012
8ºsistema excretor2012
 
Los vasos sanguineos
Los vasos sanguineosLos vasos sanguineos
Los vasos sanguineos
 
Practica 5 cultivo flora microbiana normal
Practica 5 cultivo flora microbiana normalPractica 5 cultivo flora microbiana normal
Practica 5 cultivo flora microbiana normal
 
Las venas
Las venasLas venas
Las venas
 
Laminas 2 da parte (1)
Laminas 2 da parte (1)Laminas 2 da parte (1)
Laminas 2 da parte (1)
 
Examen general de orina.
Examen general de orina.Examen general de orina.
Examen general de orina.
 
Curso Histologia 09 Tejido Vascular
Curso Histologia 09 Tejido VascularCurso Histologia 09 Tejido Vascular
Curso Histologia 09 Tejido Vascular
 
Laboratorio clinico
Laboratorio clinico Laboratorio clinico
Laboratorio clinico
 
01 introduccion a la citología
01 introduccion a la citología01 introduccion a la citología
01 introduccion a la citología
 
Urocultivo
UrocultivoUrocultivo
Urocultivo
 
ATLAS HEMATOLOGIA
ATLAS HEMATOLOGIA ATLAS HEMATOLOGIA
ATLAS HEMATOLOGIA
 
Principales tinciones en el laboratorio de anatomía patológica
Principales tinciones en el laboratorio de anatomía patológicaPrincipales tinciones en el laboratorio de anatomía patológica
Principales tinciones en el laboratorio de anatomía patológica
 
Clase de tejido epitelial
Clase de tejido epitelial Clase de tejido epitelial
Clase de tejido epitelial
 
Area de quimica
Area de quimicaArea de quimica
Area de quimica
 
Toma de muestras microbiología clínica
Toma de muestras microbiología clínicaToma de muestras microbiología clínica
Toma de muestras microbiología clínica
 
Hígado y páncreas
Hígado y páncreasHígado y páncreas
Hígado y páncreas
 
Hematologia
HematologiaHematologia
Hematologia
 
tejido muscular
tejido musculartejido muscular
tejido muscular
 
Histologia del Sistema urinario
Histologia del Sistema urinarioHistologia del Sistema urinario
Histologia del Sistema urinario
 
Analisis liquidos biologicos
Analisis liquidos biologicosAnalisis liquidos biologicos
Analisis liquidos biologicos
 

Ähnlich wie NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx

Sistema Nervioso - Generalidades
Sistema Nervioso - GeneralidadesSistema Nervioso - Generalidades
Sistema Nervioso - Generalidadesanatomiamacro
 
Generalidades del Sistema Nervioso
Generalidades del Sistema NerviosoGeneralidades del Sistema Nervioso
Generalidades del Sistema Nerviosoanatomiamacro
 
4. neurociencias y psiquiatria.
4. neurociencias y psiquiatria.4. neurociencias y psiquiatria.
4. neurociencias y psiquiatria.fernyurias15
 
Sistema nervioso alonso
Sistema nervioso alonsoSistema nervioso alonso
Sistema nervioso alonsoTegyn
 
7- ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO.pptx
7- ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO.pptx7- ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO.pptx
7- ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO.pptxAndresMedina770528
 
Sistema nervioso neuroanatomía
Sistema nervioso neuroanatomíaSistema nervioso neuroanatomía
Sistema nervioso neuroanatomíaAmai Sáennz
 
Nueroanatomia_Anestesia.pptx
Nueroanatomia_Anestesia.pptxNueroanatomia_Anestesia.pptx
Nueroanatomia_Anestesia.pptxEstephan Sandoval
 
404236753-Organizacion-Topografica-SNC-BABICH-2019-I-ppt.pdf
404236753-Organizacion-Topografica-SNC-BABICH-2019-I-ppt.pdf404236753-Organizacion-Topografica-SNC-BABICH-2019-I-ppt.pdf
404236753-Organizacion-Topografica-SNC-BABICH-2019-I-ppt.pdfKATHERINEOSORIOSALAZ1
 
Sistema nervioso humano
Sistema nervioso humanoSistema nervioso humano
Sistema nervioso humanoLICENQUIM
 
Anatomía y fisiología del sistema nervioso
Anatomía y fisiología del sistema nerviosoAnatomía y fisiología del sistema nervioso
Anatomía y fisiología del sistema nerviosoJorge Patermina
 

Ähnlich wie NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx (20)

Sistema Nervioso - Generalidades
Sistema Nervioso - GeneralidadesSistema Nervioso - Generalidades
Sistema Nervioso - Generalidades
 
Sistema nervioso
Sistema nerviosoSistema nervioso
Sistema nervioso
 
Generalidades del Sistema Nervioso
Generalidades del Sistema NerviosoGeneralidades del Sistema Nervioso
Generalidades del Sistema Nervioso
 
4. neurociencias y psiquiatria.
4. neurociencias y psiquiatria.4. neurociencias y psiquiatria.
4. neurociencias y psiquiatria.
 
Sistema nervioso alonso
Sistema nervioso alonsoSistema nervioso alonso
Sistema nervioso alonso
 
7- ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO.pptx
7- ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO.pptx7- ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO.pptx
7- ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO.pptx
 
Sistema nervioso neuroanatomía
Sistema nervioso neuroanatomíaSistema nervioso neuroanatomía
Sistema nervioso neuroanatomía
 
Neuroanatomía I.pptx
Neuroanatomía I.pptxNeuroanatomía I.pptx
Neuroanatomía I.pptx
 
Anatomía y Fisiología del Sistema Nervioso
Anatomía y Fisiología del Sistema NerviosoAnatomía y Fisiología del Sistema Nervioso
Anatomía y Fisiología del Sistema Nervioso
 
Nueroanatomia_Anestesia.pptx
Nueroanatomia_Anestesia.pptxNueroanatomia_Anestesia.pptx
Nueroanatomia_Anestesia.pptx
 
404236753-Organizacion-Topografica-SNC-BABICH-2019-I-ppt.pdf
404236753-Organizacion-Topografica-SNC-BABICH-2019-I-ppt.pdf404236753-Organizacion-Topografica-SNC-BABICH-2019-I-ppt.pdf
404236753-Organizacion-Topografica-SNC-BABICH-2019-I-ppt.pdf
 
Sistema Nervioso.ppt
Sistema Nervioso.pptSistema Nervioso.ppt
Sistema Nervioso.ppt
 
Sistema nervioso humano
Sistema nervioso humanoSistema nervioso humano
Sistema nervioso humano
 
Antomia neurocirugía
Antomia neurocirugía Antomia neurocirugía
Antomia neurocirugía
 
Anatomía del snc
Anatomía del sncAnatomía del snc
Anatomía del snc
 
Sistema nervioso
Sistema nerviosoSistema nervioso
Sistema nervioso
 
Sistema nervioso
Sistema nerviosoSistema nervioso
Sistema nervioso
 
Anatomía y fisiología del sistema nervioso
Anatomía y fisiología del sistema nerviosoAnatomía y fisiología del sistema nervioso
Anatomía y fisiología del sistema nervioso
 
Sist nervioso-clase
Sist nervioso-claseSist nervioso-clase
Sist nervioso-clase
 
Snapsis
SnapsisSnapsis
Snapsis
 

Mehr von NelyBalverde

Plantilla Creativa.pptx
Plantilla Creativa.pptxPlantilla Creativa.pptx
Plantilla Creativa.pptxNelyBalverde
 
FIEBRE AMARILLA.pptx
FIEBRE AMARILLA.pptxFIEBRE AMARILLA.pptx
FIEBRE AMARILLA.pptxNelyBalverde
 
SD CORONARIO (1).pptx
SD CORONARIO (1).pptxSD CORONARIO (1).pptx
SD CORONARIO (1).pptxNelyBalverde
 
SEMIOLOGIA NEURO.pptx
SEMIOLOGIA NEURO.pptxSEMIOLOGIA NEURO.pptx
SEMIOLOGIA NEURO.pptxNelyBalverde
 
Economía popular y solidaria.pptx
Economía popular y solidaria.pptxEconomía popular y solidaria.pptx
Economía popular y solidaria.pptxNelyBalverde
 
TB RR PARA TALLER MDR. LOJA 2022.ppt
TB RR PARA TALLER MDR. LOJA 2022.pptTB RR PARA TALLER MDR. LOJA 2022.ppt
TB RR PARA TALLER MDR. LOJA 2022.pptNelyBalverde
 
Alteraciones-hidroelectrolíticas.pptx
Alteraciones-hidroelectrolíticas.pptxAlteraciones-hidroelectrolíticas.pptx
Alteraciones-hidroelectrolíticas.pptxNelyBalverde
 
sindromes geriatricos.pptx
sindromes geriatricos.pptxsindromes geriatricos.pptx
sindromes geriatricos.pptxNelyBalverde
 
Ciclo menstrual normal - presentacion.pptx
Ciclo menstrual normal - presentacion.pptxCiclo menstrual normal - presentacion.pptx
Ciclo menstrual normal - presentacion.pptxNelyBalverde
 
desarrollo-psicomotor.pdf
desarrollo-psicomotor.pdfdesarrollo-psicomotor.pdf
desarrollo-psicomotor.pdfNelyBalverde
 

Mehr von NelyBalverde (13)

Plantilla Creativa.pptx
Plantilla Creativa.pptxPlantilla Creativa.pptx
Plantilla Creativa.pptx
 
FIEBRE AMARILLA.pptx
FIEBRE AMARILLA.pptxFIEBRE AMARILLA.pptx
FIEBRE AMARILLA.pptx
 
SD CORONARIO (1).pptx
SD CORONARIO (1).pptxSD CORONARIO (1).pptx
SD CORONARIO (1).pptx
 
SEMIOLOGIA NEURO.pptx
SEMIOLOGIA NEURO.pptxSEMIOLOGIA NEURO.pptx
SEMIOLOGIA NEURO.pptx
 
emesis.pptx
emesis.pptxemesis.pptx
emesis.pptx
 
1 bloque.pptx
1 bloque.pptx1 bloque.pptx
1 bloque.pptx
 
explosivos.pptx
explosivos.pptxexplosivos.pptx
explosivos.pptx
 
Economía popular y solidaria.pptx
Economía popular y solidaria.pptxEconomía popular y solidaria.pptx
Economía popular y solidaria.pptx
 
TB RR PARA TALLER MDR. LOJA 2022.ppt
TB RR PARA TALLER MDR. LOJA 2022.pptTB RR PARA TALLER MDR. LOJA 2022.ppt
TB RR PARA TALLER MDR. LOJA 2022.ppt
 
Alteraciones-hidroelectrolíticas.pptx
Alteraciones-hidroelectrolíticas.pptxAlteraciones-hidroelectrolíticas.pptx
Alteraciones-hidroelectrolíticas.pptx
 
sindromes geriatricos.pptx
sindromes geriatricos.pptxsindromes geriatricos.pptx
sindromes geriatricos.pptx
 
Ciclo menstrual normal - presentacion.pptx
Ciclo menstrual normal - presentacion.pptxCiclo menstrual normal - presentacion.pptx
Ciclo menstrual normal - presentacion.pptx
 
desarrollo-psicomotor.pdf
desarrollo-psicomotor.pdfdesarrollo-psicomotor.pdf
desarrollo-psicomotor.pdf
 

Kürzlich hochgeladen

PPT GESTIÓN ESCOLAR 2024 Comités y Compromisos.pptx
PPT GESTIÓN ESCOLAR 2024 Comités y Compromisos.pptxPPT GESTIÓN ESCOLAR 2024 Comités y Compromisos.pptx
PPT GESTIÓN ESCOLAR 2024 Comités y Compromisos.pptxOscarEduardoSanchezC
 
Monitoreo a los coordinadores de las IIEE JEC_28.02.2024.vf.pptx
Monitoreo a los coordinadores de las IIEE JEC_28.02.2024.vf.pptxMonitoreo a los coordinadores de las IIEE JEC_28.02.2024.vf.pptx
Monitoreo a los coordinadores de las IIEE JEC_28.02.2024.vf.pptxJUANCARLOSAPARCANARE
 
CIENCIAS NATURALES 4 TO ambientes .docx
CIENCIAS NATURALES 4 TO ambientes .docxCIENCIAS NATURALES 4 TO ambientes .docx
CIENCIAS NATURALES 4 TO ambientes .docxAgustinaNuez21
 
Estrategias de enseñanza - aprendizaje. Seminario de Tecnologia..pptx.pdf
Estrategias de enseñanza - aprendizaje. Seminario de Tecnologia..pptx.pdfEstrategias de enseñanza - aprendizaje. Seminario de Tecnologia..pptx.pdf
Estrategias de enseñanza - aprendizaje. Seminario de Tecnologia..pptx.pdfAlfredoRamirez953210
 
c3.hu3.p1.p2.El ser humano y el sentido de su existencia.pptx
c3.hu3.p1.p2.El ser humano y el sentido de su existencia.pptxc3.hu3.p1.p2.El ser humano y el sentido de su existencia.pptx
c3.hu3.p1.p2.El ser humano y el sentido de su existencia.pptxMartín Ramírez
 
PLANIFICACION ANUAL 2024 - INICIAL UNIDOCENTE.docx
PLANIFICACION ANUAL 2024 - INICIAL UNIDOCENTE.docxPLANIFICACION ANUAL 2024 - INICIAL UNIDOCENTE.docx
PLANIFICACION ANUAL 2024 - INICIAL UNIDOCENTE.docxJUANSIMONPACHIN
 
libro para colorear de Peppa pig, ideal para educación inicial
libro para colorear de Peppa pig, ideal para educación iniciallibro para colorear de Peppa pig, ideal para educación inicial
libro para colorear de Peppa pig, ideal para educación inicialLorenaSanchez350426
 
Manejo del Dengue, generalidades, actualización marzo 2024 minsa
Manejo del Dengue, generalidades, actualización marzo 2024 minsaManejo del Dengue, generalidades, actualización marzo 2024 minsa
Manejo del Dengue, generalidades, actualización marzo 2024 minsaLuis Minaya
 
FICHA DE MONITOREO Y ACOMPAÑAMIENTO 2024 MINEDU
FICHA DE MONITOREO Y ACOMPAÑAMIENTO 2024 MINEDUFICHA DE MONITOREO Y ACOMPAÑAMIENTO 2024 MINEDU
FICHA DE MONITOREO Y ACOMPAÑAMIENTO 2024 MINEDUgustavorojas179704
 
La Función tecnológica del tutor.pptx
La Función tecnológica del tutor.pptxLa Función tecnológica del tutor.pptx
La Función tecnológica del tutor.pptxJunkotantik
 
Tema 8.- Gestion de la imagen a traves de la comunicacion de crisis.pdf
Tema 8.- Gestion de la imagen a traves de la comunicacion de crisis.pdfTema 8.- Gestion de la imagen a traves de la comunicacion de crisis.pdf
Tema 8.- Gestion de la imagen a traves de la comunicacion de crisis.pdfDaniel Ángel Corral de la Mata, Ph.D.
 
TUTORIA II - CIRCULO DORADO UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
TUTORIA II - CIRCULO DORADO UNIVERSIDAD CESAR VALLEJOTUTORIA II - CIRCULO DORADO UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
TUTORIA II - CIRCULO DORADO UNIVERSIDAD CESAR VALLEJOweislaco
 
Técnicas de grabado y estampación : procesos y materiales
Técnicas de grabado y estampación : procesos y materialesTécnicas de grabado y estampación : procesos y materiales
Técnicas de grabado y estampación : procesos y materialesRaquel Martín Contreras
 
Fundamentos y Principios de Psicopedagogía..pdf
Fundamentos y Principios de Psicopedagogía..pdfFundamentos y Principios de Psicopedagogía..pdf
Fundamentos y Principios de Psicopedagogía..pdfsamyarrocha1
 
DETALLES EN EL DISEÑO DE INTERIOR
DETALLES EN EL DISEÑO DE INTERIORDETALLES EN EL DISEÑO DE INTERIOR
DETALLES EN EL DISEÑO DE INTERIORGonella
 
PPT_Formación integral y educación CRESE (1).pdf
PPT_Formación integral y educación CRESE (1).pdfPPT_Formación integral y educación CRESE (1).pdf
PPT_Formación integral y educación CRESE (1).pdfEDILIAGAMBOA
 

Kürzlich hochgeladen (20)

PPT GESTIÓN ESCOLAR 2024 Comités y Compromisos.pptx
PPT GESTIÓN ESCOLAR 2024 Comités y Compromisos.pptxPPT GESTIÓN ESCOLAR 2024 Comités y Compromisos.pptx
PPT GESTIÓN ESCOLAR 2024 Comités y Compromisos.pptx
 
Monitoreo a los coordinadores de las IIEE JEC_28.02.2024.vf.pptx
Monitoreo a los coordinadores de las IIEE JEC_28.02.2024.vf.pptxMonitoreo a los coordinadores de las IIEE JEC_28.02.2024.vf.pptx
Monitoreo a los coordinadores de las IIEE JEC_28.02.2024.vf.pptx
 
TL/CNL – 2.ª FASE .
TL/CNL – 2.ª FASE .TL/CNL – 2.ª FASE .
TL/CNL – 2.ª FASE .
 
CIENCIAS NATURALES 4 TO ambientes .docx
CIENCIAS NATURALES 4 TO ambientes .docxCIENCIAS NATURALES 4 TO ambientes .docx
CIENCIAS NATURALES 4 TO ambientes .docx
 
Estrategias de enseñanza - aprendizaje. Seminario de Tecnologia..pptx.pdf
Estrategias de enseñanza - aprendizaje. Seminario de Tecnologia..pptx.pdfEstrategias de enseñanza - aprendizaje. Seminario de Tecnologia..pptx.pdf
Estrategias de enseñanza - aprendizaje. Seminario de Tecnologia..pptx.pdf
 
Sesión La luz brilla en la oscuridad.pdf
Sesión La luz brilla en la oscuridad.pdfSesión La luz brilla en la oscuridad.pdf
Sesión La luz brilla en la oscuridad.pdf
 
c3.hu3.p1.p2.El ser humano y el sentido de su existencia.pptx
c3.hu3.p1.p2.El ser humano y el sentido de su existencia.pptxc3.hu3.p1.p2.El ser humano y el sentido de su existencia.pptx
c3.hu3.p1.p2.El ser humano y el sentido de su existencia.pptx
 
PLANIFICACION ANUAL 2024 - INICIAL UNIDOCENTE.docx
PLANIFICACION ANUAL 2024 - INICIAL UNIDOCENTE.docxPLANIFICACION ANUAL 2024 - INICIAL UNIDOCENTE.docx
PLANIFICACION ANUAL 2024 - INICIAL UNIDOCENTE.docx
 
libro para colorear de Peppa pig, ideal para educación inicial
libro para colorear de Peppa pig, ideal para educación iniciallibro para colorear de Peppa pig, ideal para educación inicial
libro para colorear de Peppa pig, ideal para educación inicial
 
Manejo del Dengue, generalidades, actualización marzo 2024 minsa
Manejo del Dengue, generalidades, actualización marzo 2024 minsaManejo del Dengue, generalidades, actualización marzo 2024 minsa
Manejo del Dengue, generalidades, actualización marzo 2024 minsa
 
Tema 7.- E-COMMERCE SISTEMAS DE INFORMACION.pdf
Tema 7.- E-COMMERCE SISTEMAS DE INFORMACION.pdfTema 7.- E-COMMERCE SISTEMAS DE INFORMACION.pdf
Tema 7.- E-COMMERCE SISTEMAS DE INFORMACION.pdf
 
FICHA DE MONITOREO Y ACOMPAÑAMIENTO 2024 MINEDU
FICHA DE MONITOREO Y ACOMPAÑAMIENTO 2024 MINEDUFICHA DE MONITOREO Y ACOMPAÑAMIENTO 2024 MINEDU
FICHA DE MONITOREO Y ACOMPAÑAMIENTO 2024 MINEDU
 
La Función tecnológica del tutor.pptx
La Función tecnológica del tutor.pptxLa Función tecnológica del tutor.pptx
La Función tecnológica del tutor.pptx
 
Tema 8.- Gestion de la imagen a traves de la comunicacion de crisis.pdf
Tema 8.- Gestion de la imagen a traves de la comunicacion de crisis.pdfTema 8.- Gestion de la imagen a traves de la comunicacion de crisis.pdf
Tema 8.- Gestion de la imagen a traves de la comunicacion de crisis.pdf
 
TUTORIA II - CIRCULO DORADO UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
TUTORIA II - CIRCULO DORADO UNIVERSIDAD CESAR VALLEJOTUTORIA II - CIRCULO DORADO UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
TUTORIA II - CIRCULO DORADO UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
 
Técnicas de grabado y estampación : procesos y materiales
Técnicas de grabado y estampación : procesos y materialesTécnicas de grabado y estampación : procesos y materiales
Técnicas de grabado y estampación : procesos y materiales
 
Fundamentos y Principios de Psicopedagogía..pdf
Fundamentos y Principios de Psicopedagogía..pdfFundamentos y Principios de Psicopedagogía..pdf
Fundamentos y Principios de Psicopedagogía..pdf
 
PPTX: La luz brilla en la oscuridad.pptx
PPTX: La luz brilla en la oscuridad.pptxPPTX: La luz brilla en la oscuridad.pptx
PPTX: La luz brilla en la oscuridad.pptx
 
DETALLES EN EL DISEÑO DE INTERIOR
DETALLES EN EL DISEÑO DE INTERIORDETALLES EN EL DISEÑO DE INTERIOR
DETALLES EN EL DISEÑO DE INTERIOR
 
PPT_Formación integral y educación CRESE (1).pdf
PPT_Formación integral y educación CRESE (1).pdfPPT_Formación integral y educación CRESE (1).pdf
PPT_Formación integral y educación CRESE (1).pdf
 

NEUROLOGIA - copia (1) (1).pptx

  • 1. NEUROLOGÍA • El sistema nervioso: • Central y periférica, mantiene y controla todas las funciones corporales mediante sus respuestas voluntarias y autónomas. La evaluación del componente motor, sensitivo, autónomo, cognitivo y conductual hace de la valoración neurológica una de las partes más complejas de la exploración física.
  • 2. NEUROLOGÍA La neurología se caracteriza por una correlación precisa entre lo signos y síntomas que presenta el paciente y las estructuras anatómicas dañadas, de manera que la historia clínica, con una correcta exploración neurológica, sigue siendo la base del diagnóstico.
  • 3. NEUROLOGÍA • Los principios básicos del diagnóstico neurológico son: • Todo paciente debe ser considerado como urgente por la especial vulnerabilidad del tejido nervioso; cualquier retraso en el diagnóstico puede tener consecuencias muy graves. • El primero objetivo es discriminar entre los pacientes que aquejan síntomas funcionales sin valor patológico y los que son verdaderamente sospechosos de una enfermedad orgánica.
  • 4. NEUROLOGÍA • Los principios básicos del diagnóstico neurológico son: • Todos los síntomas y signos se deben valorar en términos anatomofisiológicos, dado que la queja del enfermo no apunta necesariamente al lugar de la lesión. • Al terminar la anamnesis, se debe tener alguna hipótesis sobre la naturaleza de la enfermedad (por su historia natural).
  • 5. NEUROLOGÍA • Los principios básicos del diagnóstico neurológico son: • Al finalizar, la exploración debe haber llegado a un diagnóstico topográfico al menos aproximado. • Tras elaborar un posible diagnóstico etiológico, se solicitará las exploraciones complementarias pertinentes.
  • 6. NEUROLOGÍA • Funciones del SNC • Recibir estímulos sensitivos del entorno • Identificar e integrar los procesos adaptativos necesarios para mantener las funciones corporales • Orquestar los cambios en la función corporal que se requieren para la adaptación y la supervivencia
  • 7. NEUROLOGÍA • Funciones del SNC • Integrar la rápida capacidad de respuesta del SNC con la capacidad de respuesta más gradual del sistema endocrino • Controlar los procesos cognitivos y conductuales voluntarios • Controlar las funciones corporales subconscientes e involuntarias • El encéfalo y la médula espinal están protegidos por el cráneo y las vértebras, las meninges y el líquido cefalorraquídeo.
  • 8. NEUROLOGÍA • Exploración neurológica • La exploración neurológica básica debe constar de los siguientes apartados: • l. Nivel de consciencia. • 2. Exploración de las funciones superiores (lenguaje, praxias, gnosias). • 3. Pares craneales y campo visual. • 4. Función motora. • 5. Función sensitiva . • 6. Coordinación, estática y marcha. • • El encéfalo y la médula espinal están protegidos por el cráneo y las vértebras, las meninges y el líquido cefalorraquídeo.
  • 9. NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • El sistema nervioso central (SNC) está formado por el encéfalo y la médula (cubiertos por las meninges, suspendidos en el líquido cefalorraquídeo –LCR- y protegidos por el cráneo y la columna vertebral). • El SNC está compuesto por gran cantidad de células nerviosas excitables (neuronas) y sus prolongaciones (axones o fibras nerviosas). • Las fibras nerviosas pueden ser mielínicas (la mielina en el SNC se origina de una célula de sostén llamada oligodendrocito) o amielínicas.
  • 11.
  • 12. NEUROLOGÍA • Síndromes por afectación de los lóbulos cerebrales • Cada lóbulo cerebral se encarga de controlar una función distinta, así: • Lóbulo frontal: actividad motora y conductas sociales. • Lóbulo parietal: sensibilidad táctil. • Lóbulo temporal: memoria, aprendizaje y audición. • Lóbulo occipital: visión. • - -
  • 13. NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • El interior del SNC está formado por sustancia gris (células nerviosas) y sustancia blanca (fibras nerviosas) • El encéfalo se divide en tres partes: • La corteza cerebral o sustancia gris, de unos 2 o 3 mm de espesor, está dividida en cuatro lóbulos: frontal, parietal, temporal y occipital • - -
  • 14. NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • Telencéfalo: hemisferios cerebrales, ganglios de la base, sistema límbico • La sustancia blanca formando sistemas de conexión: cápsula interna, externa y extrema. • Cuerpo calloso, formado por fibras que interconectan ambos hemisferios.
  • 15. NEUROLOGÍA • Síndromes topográficos • El telencéfalo está constituido por los dos hemisferios cerebrales que tienen unas funciones en común y otras que son diferentes a cada lado. • Esto define la dominancia cerebral, que está en el hemisferio izquierdo en el 95% de las personas diestras y el 50% de las personas zurdas. • El hemisferio dominante es superior en el lenguaje y la audición, y el no dominante en la percepción espacial y visual. • - -
  • 16. NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • Diencéfalo: • Tálamo, núcleo de sustancia gris localizado en la zona medial del cerebro, a ambos lados del tercer ventrículo. • Hipotálamo, encargado de la regulación de las funciones viscerales: homeostasis, ciclo sueño- vigilia, control endocrino.
  • 17. NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • Ganglios de la base: • Los núcleos grises del cerebro son formaciones de sustancia gris situadas en la proximidad de la base del cerebro. Son el núcleo caudado, putamen y pálido (los dos últimos constituyen juntos el núcleo lenticular). • Entre estos núcleos se encuentran interpuestas dos láminas de sustancia blanca, llamadas cápsula interna y cápsula externa.
  • 18. NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • Tronco del encéfalo • El tronco del encéfalo está dividido anatómicamente. • Mesencéfalo. En él se pueden encontrar los núcleos de los pares craneales III y IV, además de los tubérculos cuadrigéminos, el núcleo rojo y la sustancia nigra. • Protuberancia o puente. Donde se localizan los núcleos de los pares I, VII y VIII, y los pedúnculos cerebelosos medios, que conectan el tronco del encéfalo con el cerebelo. • - -
  • 19. NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • Tronco del encéfalo • El tronco del encéfalo está dividido anatómicamente. • Bulbo raquídeo. En el que se pueden localizar los núcleos de los pares craneales IX; X; XI y XII, así como los centros de control de las funciones cardíacas, vasoconstrictoras y respiratorias y otras actividades reflejas como el vómito.
  • 20. NEUROLOGÍA • Sistema nervioso central • Cerebelo y ganglios basales • Ambos forman parte de la vía motora indirecta • Posterior al tronco del encéfalo, se encarga de la vía motora indirecta, secuenciando las actividades motoras, realizando las correcciones necesarias en su realización y regulando el tono postural y el equilibrio. • Los ganglios basales, sin embargo, contribuyen a planificar y regular los patrones complejos de movimiento muscular.
  • 21. NEUROLOGÍA • SISTEMA PIRAMIDAL • El sistema piramidal o vía corticoespinal es un conjunto de axones motores que viajan desde la corteza cerebral (donde se encuentra la motoneurona superior) hasta las astas anteriores de la médula espinal (donde hace contacto con la motoneurona inferior). • La vía corticoespinal contiene exclusivamente axones motores. • Cerca del 80% de los axones se decusan (se cruzan) en el bulbo raquídeo (en el punto conocido como decusación de las pirámides).
  • 22. NEUROLOGÍA • SISTEMA PIRAMIDAL • Esto explica por qué los movimientos de un lado del cuerpo son controlados por el lado opuesto del cerebro. • Sistema formado por las vías del sistema nervioso central encargadas de llevar los impulsos nerviosos desde la corteza cerebral motora hasta las motoneuronas alfa de las astas ventrales de la médula espinal.
  • 23. NEUROLOGÍA • SISTEMA PIRAMIDAL • Vía corticoespinal se origina en las neuronas piramidales gigantes ´(células de Betz) de la corteza motora. • Los cuerpos neuronales en la corteza motora envían sus axones a los núcleos motores de los nervios craneales principalmente del lado contralateral de los pedúnculos cerebrales (tracto córtico-peduncular) • Protuberancia o puente de Varolio (tracto córtico-pontino) • Bulbo raquídeo (tracto cótico-bulbar)
  • 24. NEUROLOGÍA SISTEMA PIRAMIDAL  Vía corticoespinal la mayor parte de estas fibras cortico-espinales (cerca del 90%) se cruzan hacia el lado contralateral en el bulbo raquídeo (decusación piramidal), mientras que algunas de ellas (10%) se cruzan a su nivel en la médula espinal.
  • 25. NEUROLOGÍA SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL  El sistema extrapiramidal es una red neuronal que forma parte del sistema nervioso central y es parte del sistema motor, relacionado con la coordinación del movimiento.  Está constituido por las vías nerviosas polisinápticas que incluyen los núcleos basales y los núcleos subcorticales.  Este sistema es llamado “extrapiramidal” para distinguirlo de los tractos de la corteza motora que viajan a través de las pirámides de la médula.
  • 26. NEUROLOGÍA • SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL • Vías neuronales • Los centros del sistema extrapiramidal se encargan de la modulación y regulación (control indirecto) de las células del asta anterior mientras que las vías piramidales (tractos corticoespinal y corticobulbar) inervan directamente las motoneuronas de la médula espinal y tronco cerebral (asta anterior y algunos núcleos de los pares craneales).
  • 27. NEUROLOGÍA • SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL • Vías neuronales • Los tractos extrapiramidales nacen principalmente en la formación reticular del puente y bulbo raquídeo, y sus neuronas diana en la médula espinal están relacionadas con los reflejos, la locomoción, los movimientos complejos y el control postural. • Complementando al sistema piramidal que se encarga de los movimientos voluntarios fundamentalmente.
  • 28. NEUROLOGÍA • SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL • Vías neuronales • Estos tractos están a su vez modulados por varias partes del sistema nervioso central, incluyendo el cuerpo estriado, los núcleos basales, el cerebelo, los núcleos vestibulares y diferentes áreas sensoriales de la corteza cerebral. • Todos estos componentes reguladores pueden ser considerados parte del sistema extrapiramidal, en cuanto a que modulan la actividad motora sin inervar directamente a las motoneuronas. • Los neurotransmisores implicados en la función del sistema extrapiramidal son dopamina, serotonina, acetilcolina y ácido gamma- aminobutírico.
  • 29. NEUROLOGÍA • INTERROGATORIO • Como en el estudio de cualquier aparato o sistema, es necesario orientar la historia clínica, de tal forma que se convierta en una herramienta que permita recolectar los datos de relevancia en el diagnóstico de la enfermedades de nuestros pacientes. • A continuación se enumera algunos detalles que son importantes en la anamnesis de pacientes con patología del sistema nervioso.
  • 30. NEUROLOGÍA • Datos de filiación y antecedentes personales • Etnia y lugar de residencia • Factores importantes al explicar la desigual distribución de algunas enfermedades del sistema nervioso en las diferentes regiones del mundo • Mayor incidencia de Esclerosis Múltiple en las zonas templadas • E.L.A. (Esclerosis Lateral Amiotrófica) en el pacífico asiático (Guam, Filipinas, Malasia) • Neurocistecercosis, países subdesarrollados (Ecuador, México, India)
  • 31. NEUROLOGÍA • Datos de filiación y antecedentes personales • Etnia y lugar de residencia • Existen enfermedades de mayor incidencia en ciertos grupos raciales como por ejemplo la mayor frecuencia con que son admitidos a salas de urgencia pacientes de raza negra que sufren eventos cerebro- vasculares.
  • 32. NEUROLOGÍA • Datos de filiación y antecedentes personales • Edad y Sexo • En la infancia son más frecuentes los procesos infecciosos del SNC (encefalitis, meningoencefalitis) • Es la edad de manifestación de la mayoría de enfermedades de tipo heredodegenerativo familiar (leucodistrofia, Tay Sachs, esclerosis tuberosa) • Muy frecuente que los niños sufran el Síndrome de Guillain Barré
  • 33. NEUROLOGÍA Datos de filiación y antecedentes personales  Es necesario recordar que el envejecimiento normal del sujeto también va causando cambios en el examen neurológico, con disminución de la fuerza y tono muscular, aparición de temblores (temblor esencial) y por supuesto las alteraciones de la memoria.
  • 34. NEUROLOGÍA • Datos de filiación y antecedentes personales • Profesión, hábitos y alimentación • La manipulación de sustancias tóxicas predispone a lesiones del sistema nervioso periférico y central (neuropatía por plomo). • Los buzos y personas que laboran en lugares con mayor presión se predisponen a lesiones de la médula espinal (enfermedad por descompresión) • Obreros que trabajan en fábricas con mucho ruido tienen predisposición a presentar daño auditivo.
  • 35. NEUROLOGÍA • Datos de filiación y antecedentes personales • Profesión, hábitos y alimentación • El abuso de alcohol predispone a alteraciones tanto del sistema nervioso central como periférico (encefalopatía de Wernicke, síndrome Korsakoff, polineuropatía) • La alimentación pobre en nutrientes juega un papel multiplicador
  • 36. NEUROLOGÍA • Datos de filiación y antecedentes personales • Antecedentes familiares • Deben considerarse debido a la existencia de las denominadas enfermedades heredodegenerativas de tipo familiar que se caracterizan por afectación progresiva del sistema nervioso, pudiendo llevar a los pacientes hasta la incapacidad o la muerte. • Por ejemplo la migraña o jaqueca es una enfermedad en la que la herencia juega un papel muy importante; la transmisión más frecuente es de madre a hija y luego madre a hijo.
  • 37. NEUROLOGÍA • Comienzo y evolución de la enfermedad • Las enfermedades neurológicas pueden evolucionar en forma aguda o abrupta como por ejemplo los eventos cerebrovasculares de tipo hemorrágico (ictus); en los que el paciente debuta con compromiso de conciencia y déficit neurológico acompañante. • En otros casos puede evolucionar en forma un poco más lenta, entre horas o días; en estos casos podríamos sospechar un evento isquémico de tipo trombótico.
  • 38. NEUROLOGÍA • Exploración • Examen general • Examen mental y de conciencia • Pares craneales • Sistema motor
  • 39. NEUROLOGÍA • Exploración • Sistema sensitivo • Reflejos • Coordinación de los movimientos • Equilibrio • Marcha
  • 40. NEUROLOGÍA • Tipos de dolor neuropático • Dolor neurítico • Es un dolor vivo y persistente, con fondo de dolor continuo que en muchas ocasiones es expresado como la sensación de quemadura o ardor, que se presenta en periodos de exacerbación y que suele ser despertado por actos motores o la palpación del tronco nervioso responsable (puntos de Valleix). • La percusión sobre un nervio en regeneración produce una sensación de hormigueo doloroso que se extiende en forma centrífuga (signo de Hoffmann- Tinel).
  • 41. NEUROLOGÍA • Tipos de dolor neuropático • Causalgia • Consiste en la aparición de dolor urente secundario a la lesión de un nervio periférico.Se acompaña de cambios tróficos de la piel y de trastornos emocionales intensos. • Dolor plexual: es un dolor que se irradia a todo el miembro, de origen neuropático generalmente gatillado por palpación local.
  • 42. NEUROLOGÍA • Tipos de dolor neuropático • Dolor radicular • Dolor irradiado, generalmente causado por compresión de las raíces medulares; es violento, paroxístico y sigue el trayecto del dermatoma correspondiente. • A menudo es bilateral y aparece con la maniobra de valsalva (signo de Dejerine) • Con el estiramiento de la raíz correspondiente (maniobra de Séze y Goldlewski en miembros superiores, maniobra de Lasegue y Bragard-Gowers en miembros inferiores).
  • 43. NEUROLOGÍA • Tipos de dolor neuropático • Dolor lancinante • “Siento que me cortan con un cuchillo”, aparece de manera brusca y alcanza la máxima intensidad en segundos, es un dolor incapacitante. • Dolor medular • Signo de Lhermitte; es un dolor en el que aparecen parestesias a lo largo de la columna al flexionar la cabeza; esto se ha descrito en pacientes con esclerosis múltiple.
  • 44. NEUROLOGÍA • Sinopsis de exploración física • Explorar los pares craneales I al XII • Función cerebelosa y propiocepción • Evaluar la coordinación y las capacidades motoras finas en los aspectos siguientes: • Movimientos rítmicos rápidos alternantes • Precisión de los movimientos de las extremidades superiores e inferiores • Evaluar el equilibrio utilizando la prueba de Romberg • Observar la marcha del paciente: • Postura • Ritmo y secuencia de los pasos y los movimientos de los brazos.
  • 45. NEUROLOGÍA • Función sensitiva • Explorar las respuestas sensitivas primarias a lo siguiente: • Tacto superficial • Dolor superficial • Explorar la respuesta vibratoria a un diapasón sobre las articulaciones o prominencias óseas en las extremidades superiores e inferiores • Evaluar la percepción del sentido de posición con el movimiento de los dedos gordos de los pies o de un dedo de cada mano • Valorar la capacidad para identificar un objeto familiar mediante el tacto y la manipulación.
  • 46. NEUROLOGÍA • Función sensitiva • Explorar las respuestas sensitivas primarias a lo siguiente: • Examinar la discriminación de dos puntos • Valorar la capacidad para identificar una letra o un número “dibujado” en la palma de la mano • Valorar la capacidad para identificar un área del cuerpo cuando se le toca.
  • 47. NEUROLOGÍA • Reflejos tendinosos superficiales y profundos • Explorar el reflejo plantar • Explorar los reflejos abdominales • Explorar el reflejo cremastérico en los hombres • Explorar los siguientes reflejos tendinosos profundos: bicipital, braquiorradial, tricipital, rotuliano y Aquileo • Explorar el clono aquíleo
  • 48. NEUROLOGÍA • Los pares craneales y sus funciones • Olfatorio (I) Sensitiva: recepción e interpretación del olfato • Óptico (II) Sensitivo: agudeza visual y campos visuales • Oculomotor (III): Motor: elevación de los párpados, la mayoría de los movimientos • extraoculares • Parasimpático: constricción pupilar, cambio de forma del cristlino • Troclear (IV): Motor: movimiento del ojo hacia abajo y hacia adentro
  • 49. NEUROLOGÍA • Los pares craneales y sus funciones • Trigémino (V) Motor: apertura y cierre de mandíbula, mordida y masticación • Sensitivo: sensibilidad de la córnea, del iris, de las glándulas lagrimales, de • la conjuntiva, de los párpados, de la frente, de la nariz, de las mucosas • nasal y oral, de los dientes, de la lengua, del oído, de la piel facial • Abducens (VI) Motor: movimiento ocular lateral
  • 50. NEUROLOGÍA • Los pares craneales y sus funciones • Facial (VII) Motor: movimiento de los músculos de la expresión facial excepto mandíbula, • cierre palpebral, sonidos labiales del habla (b, m, p y vocales abiertas) • Sensitivo: gusto en los dos tercios anteriores de la lengua, sensibilidad de la • faringe • Parasimpático: secreción de saliva y lágrimas • Acústico (VIII) Sensitivo: audición y equilibrio •
  • 51. NEUROLOGÍA • Los pares craneales y sus funciones • Glosofaringeo (IX) Motor: músculos voluntarios de la deglución y fonación (sonidos • guturales del habla) • Sensitivo: sensibilidad de la nasofaringe, reflejo nauseoso, gusto del tercio • posterior de la lengua • Parasimpático: secreción de las glándulas salivales, reflejo carotideo •
  • 52. NEUROLOGÍA • Los pares craneales y sus funciones • Vago (X) Sensitivo: sensibilidad detrás de la oreja y parte del conducto auditivo externo • Parasimpático: secreción de enzimas digestivas; peristaltismo; reflejo carotideo; • acción involuntaria del corazón, de los pulmones y del aparato digestivo • Espinal accesorio (XI): Motor: giro de la cabeza, encoge los hombros, algunas acciones • para la fonación • Hipogloso (XII) Motor: movimiento de la lengua para la articulación de sonidos del habla • (l, t, d, n) y la deglución. •
  • 53. NEUROLOGÍA PC 1 (olfatorio) Explore la capacidad para identificar olores familiares en una narina cada vez con los ojos cerrados PC II (óptico) Explore la visión cercana y lejana Realice la exploración oftalmoscópica del fondo de ojo PC III (oculomotor), IV (troclear) y VI (abducens) Explore los campos visuales por confrontación y la extinción de la visión Inspeccione los párpados para ver si están caídos Inspeccione el tamaño de las pupilas para ver si son iguales, y su respuesta, directa y consensual a la luz y a la acomodación Explore los movimientos oculares extraoculares
  • 54. NEUROLOGÍA PC V (trigémino) Inspeccione la cara para ver si existen atrofia muscular y temblores Palpe los músculos de la mandíbula para apreciar el tono y la fuerza cuando el paciente apriete los dientes Explore la sensibilidad al dolor y el tacto superficial en cada rama (explore la sensibilidad a la temperatura si existen hallazgos inesperados en el dolor o el tacto) Explore el reflejo corneal PC VII (facial) Inspeccione la simetría de los rasgos faciales con diversas expresiones (p.ej., sonreír, fruncir el ceño, hinchar los carrillos, arrugar la frente). Explore la capacidad para identificar el sabor dulce y salado en cada lado de la lengua
  • 55. NEUROLOGÍA PC VIII (acústico) Explore el sentido de l audición con pruebas de cribado susurrando o mediante audiometría Compare la conducción ósea con el área del sonido Explore la lateralización del sonido PC IX (glosofaríngeo) Y X (vago) Explore la capacidad de identificar sabores ácido y amargo a cada lado de la lengua Explore el reflejo nauseoso y la capacidad de tragar Inspeccione el paladar y la úvula para ver la simetría con los sonidos del habla Evalúe la calidad de los sonidos guturales del habla (presencia de calidad nasal o ronca de la voz).
  • 56. NEUROLOGÍA PC XI (espinal accesorio) Explore la fuerza del músculo trapecio (encoger los hombros contra resistencia) Explore la fuerza del músculo esternocleidomastoideo (girar la cabeza a cada lado contra resistencia) PC XII (hipogloso) Inspeccione la lengua dentro de la boca y al protruirla en busca de simetría, temblores y atrofia Inspeccione el movimiento de la lengua hacia la nariz y el mentón Explore la fuerza de la lengua con el dedo índice al presionar la lengua contra la mejilla Evalúe la calidad de los sonidos dentales del habla (l, t, d, n).
  • 57. NEUROLOGÍA  ALTERACIÓN DE LA PERCEPCIÓN SENSITIVA  Disestesia  Consiste en un fenómeno neurológico que provoca la distorsión de la sensación, significa que un estímulo determinado evoca una sensación diferente. Ejemplo: es la causalgia, en la cual un estímulo táctil evoca una respuesta dolorosa.  Parestesias  Consiste en la percepción espontánea (sin estímulo) de sensaciones diversas que pueden ser: hormigueo, escozor, descarga eléctrica, etc. Pueden localizarse en tronco y extremidades, ser difusas o focales y son la expresión típica del compromiso de los nervios periféricos.
  • 58. NEUROLOGÍA  TRASTORNOS VISUALES  Puede alterarse la agudeza visual (ambliopía, amaurosis); puede también alterarse el campo visual (hemianopsias, cuadrantopsias), o el paciente puede aquejar ver manchas (escotomas, fosfenos)  Trastornos esfinterianos  Propios de los daños centrales; eje.,la vejiga y el ano neurogénicos en el síndrome de la cola de caballo; puede aparecer como queja acompañante de crisis convulsiva.  “Vejiga neurogénica” incluyen la llamada vejiga hiperactiva o la vejiga atónica
  • 59. NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Y DE LA CONDUCTA  Generalmente los pacientes son llevados por sus familiares a consulta con la queja de que han aparecido cambios en la conducta del paciente, estos cambios se denominan en forma genérica trastornos cualitativos de la conciencia, e incluyen alteraciones como la confusión, la agitación o el delirio.
  • 60. NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Y DE LA CONDUCTA  En otras ocasiones, los familiares o personas desconocidas traen al paciente con compromiso de la vigilancia, estos incluyen la somnolencia, el estupor o el coma, que en forma genérica los denominamos trastornos cuantitativos de la conciencia.
  • 61. NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Y DE LA CONDUCTA  El paciente puede presentar una conducta eufórica con tendencia a los chistes y obscenidades, esta conducta inadecuada se denomina “moria” ; en otros casos el paciente puede presentar conductas de apatía y desinterés total, incluso con descuido de su aseo y aspectos personales.
  • 62. NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Y DE LA CONDUCTA  Es importante en todos los casos anotados, tomar en cuenta el tiempo de evolución de los eventos, pueden aparecer en forma súbita como en los casos de síncope, lipotimias, crisis convulsivas o eventos cerebrovasculares; en otras circunstancias pueden aparecer trastornos crónicos o progresivos como en los casos de encefalopatía.
  • 63. NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DEL SUEÑO  Los pacientes pueden aquejar aumento del sueño o sensación constante de somnolencia hipersomnia, este tipo de trastornos puede deberse a diversas patologías como los procesos:  Infecciosos (encefalitis)  Enfermedades vasculares (hemorragias o embolias)  Procesos tumorales: (tumores hipotalámicos)  Enfermedades sistémicas: hipotiroidismo, obesidad, cardiopatías.
  • 64. NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DEL SUEÑO  En otros casos, los pacientes se quejan de disminución involuntaria de las horas de sueño insomnio, este tipo de trastornos se encuentra con frecuencia en sujetos sometidos a estrés y puede deberse a una alteración de la arquitectura del sueño (insomnio de conciliación, sueño entrecortado, despertar precoz
  • 65. NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DEL SUEÑO  La narcolepsia consiste en la aparición súbita de sueño, o la presencia de ataques irreversibles de sueño o de un estado semejante al sueño; generalmente está precedido de una intensa sensación de fatiga, el paciente se resiste pero no puede evitarlo; usualmente dura pocos minutos o segundos y se acompaña de u fácil despertar.
  • 66. NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DEL SUEÑO  La cataplejía es una inhibición generalizada y paroxística del movimiento voluntario o del tono muscular generalmente desencadenado por una emoción.  El paciente permanece consciente, inerte, sin poder hablar, mantiene el automatismo respiratorio y los reflejos pueden estar abolidos, pero le es imposible moverse o hablar; esta alteración produce intensa angustia en el paciente, por lo cual no es infrecuente que consulte al cardiólogo por taquicardia y palpitaciones.
  • 67. NEUROLOGÍA  TRASTORNOS DEL SUEÑO  Las parasomnias son una serie de trastornos menores del sueño e incluyen sobresaltos, la agitación motora del sueño, la enuresis, los terrores nocturnos, el sonambulismo, etc.
  • 68. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL  Comprende:  Conciencia y vigilancia  Atención  Orientación témporo-espacial  Lenguaje  Memoria
  • 69. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL  Comprende:  Praxias  Funciones cognitivas superiores  Trastornos visuo-espaciales  Somestesia y somatognosia  Alteraciones de la percepción visual.
  • 70. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL  La evaluación de la conciencia y el examen mental se inicia desde el primer contacto con el paciente en que observaremos si está despierto, atento, su arreglo personal, su disposición ante el examinador.  Está destinado a buscar las alteraciones de las funciones mentales que reflejen un déficit neurológico.
  • 71. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Conciencia y vigilancia  Se define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente que lo rodea. Depende de la indemnidad de la corteza cerebral y de la sustancia reticular ascendente.  El compromiso de la vigilancia puede afectar otras funciones mentales como la orientación, la memoria, las funciones cognitivas superiores, etc.  Se lo divide en compromiso de conciencia cuantitativo y cualitativo.
  • 72. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Conciencia y vigilancia  Cuantitativo: se refiere al grado de vigilancia y la mantención de ésta.  Observaremos si el paciente está despierto, si tiene tendencia a la somnolencia o si, definitivamente, no adquiere vigilia.  Es conveniente describirlo en forma precisa, de manera de detectar posibles fluctuaciones o agravamiento del estado de conciencia, lo que además facilita el seguimiento por distintos examinadores.
  • 73. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Conciencia y vigilancia  De acuerdo al grado de profundidad de compromiso de conciencia tenemos:  Vigil: despierto normalmente  Obnubilación: es el grado de menor compromiso de conciencia. Se caracteriza por somnolencia, lentitud en las respuestas, disminución de la concentración, del estado de alerta y la atención (tendencia a la distracción).
  • 74. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Conciencia y vigilancia  De acuerdo al grado de profundidad de compromiso de conciencia tenemos:  Sopor o estuporoso: El paciente está dormido y al despertar luego del estímulo, existe tendencia a caer en el sueño nuevamente.  De acuerdo a la intensidad del estímulo requerido para adquirir vigilia, se clasifica en sopor superficial (despierta ante estímulo verbal), sopor medio ( despierta ante estímulo táctil) y sopor profundo (despierta ante estímulo doloroso).
  • 75. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Conciencia y vigilancia  De acuerdo al grado de profundidad de compromiso de conciencia tenemos:  Coma: El paciente NO despierta al estímulo doloroso, No abre los ojos.  Ocasionalmente puede tener una respuesta motora reactiva, por. Ej. Mover una extremidad, pero no es una respuesta integrada, es decir, el movimiento no tiene el propósito de retirar la mano del examinador que le genera el dolor.
  • 76. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Conciencia y vigilancia  Compromiso de conciencia cualitativo  Se prefiere el nombre de Estado confusional.  El paciente se encuentra vigil, en ocasiones con discreta somnolencia. Lo característico son las fluctuaciones en el curso del día y la alteración de la atención.  Además se pueden evidenciar alteraciones de la orientación, del ciclo sueño-vigilia, desorganización del pensamiento y trastornos de la percepción visual (ilusiones, alucinaciones).
  • 77. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Conciencia y vigilancia  Compromiso de conciencia cualitativo  Se prefiere el nombre de Estado confusional.  En cuanto a la actividad psicomotora, ésta puede estar disminuida, con retardo psicomotor y tendencia a la somnolencia (tipo hipoactivo); o estar aumentada, con un estado hiperalerta o de agitación psicomotora e hiperactividad simpática (tipo hiperactivo). A este último se lo denomina delirium.
  • 78. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Orientación témporo-espacial  La orientación témporo-espacial depende de la indemnidad de la memoria, por lo que puede estar alterada en cuadros amnésicos. También se encuentra comprometida en los cuadros confusionales.  Se estima preguntando al paciente el día, la fecha, el mes y el año.  Se debe hacer notar que pacientes con bajo nivel cultural, con frecuencia desconocen el año, lo que no constituye patología.
  • 79. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Orientación témporo-espacial  En cuanto a la orientación espacial, se le solicita al paciente que diga dónde se encuentra, la dirección o barrio, la ciudad, etc.  En ocasiones, en este punto se agrega el reconocimiento de personas.  Se debe destacar que la falta de conocimiento de la identidad personal no se observa en patologías orgánicas (por ejemplo: quién soy?
  • 80. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Lenguaje  Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulación de las palabras y las alteraciones del lenguaje propiamente tal, que se refieren al simbolismo del lenguaje.  Alteraciones del habla: disartria, son provocadas por trastornos motores que producen alteración de las palabras.  Habla espástica: el trastorno es de vía piramidal.  Habla hipotónica: cuando se afecta la 2ª motoneurona.
  • 81. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Lenguaje  Son cinco puntos los examinados en la evaluación del lenguaje: un lenguaje espontáneo, nominación, repetición, comprensión y lecto-escritura.  Una forma simple de entender los trastornos del lenguaje, es imaginar lo que nos sucedería al conversar con una persona que no habla nuestro idioma: un idioma que desconocemos totalmente, en el caso de una alteración importante del lenguaje y un idioma que no dominamos del todo, en casos menos severos.  En ambas situaciones podremos comprender el lenguaje gestal que tampoco se afecta en las afasias.
  • 82. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Lenguaje  Lenguaje espontáneo  Se evalúa la fluidez, es decir, la cantidad de palabras por minuto, siendo lo normal mínimo 50 palabras por minuto; la facilidad para encontrar palabras y la sintaxis de las frases.  La prosodia es la entonación o cadencia del lenguaje.
  • 83. NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores  Las alteraciones de las funciones superiores traducen  Disartria. Es un trastorno específico de la articulación del lenguaje en el que las bases del mismo (gramática, comprensión y elección) están intactas.  Afasia. Es una pérdida o deterioro del lenguaje causado por daño cerebral, con integridad de las estructuras neuromusculares formadoras del mismo. Responde a lesiones en el hemisferio dominante, que es el izquierdo en el 99% de los diestros y en los zurdos puede ser el izquierdo, derecho o dominancia bilateral.
  • 84. NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Tipos de afasia; existen 5 tipos de afasia, que se pueden diferenciar según los conceptos de fluencia, comprensión, nominación y repetición.  Afasia de Broca. Presentan incapacidad para emitir lenguaje, con comprensión conservada. Se produce por lesión en el área de Broca en el lóbulo frontal dominante (área 44 Brodman o pars opercular o triangular).
  • 85. Localización anatómica de los principales tipos de afasia.
  • 86. NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Tipos de afasia; existen 5 tipos de afasia, que se pueden diferenciar según los conceptos de fluencia, comprensión, nominación y repetición.  Afasia de Wernike. Se producen por lesiones en el área de Wernike o parte posterior de la circonvolución temporal superior o gyrus supramarginalis.  Los pacientes no comprenden, y a su vez, presentan aumento de la fluencia, incluso verborrea, con abundantes parafasias. No son conscientes de su problema lingüístico.
  • 87. NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Tipos de afasia; existen 5 tipos de afasia, que se pueden diferenciar según los conceptos de fluencia, comprensión, nominación y repetición.  Afasia de conducción. Puede darse con lesiones del fascículo arcuato.  La comprensión está conservada, pero el paciente presenta dificultad para nominar y repetir, con lenguaje fluente y abundante parafasias.
  • 88. NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Tipos de afasia; existen 5 tipos de afasia, que se pueden diferenciar según los conceptos de fluencia, comprensión, nominación y repetición.  Afasias transcorticales motora o sensitiva. Tienen las mismas características que las afasias motoras o sensitivas puras correspondientes, pero se caracterizan por conservar la capacidad de repetición.  Se producen por infartos extensos en las zonas de vascularización frontera de las grandes arterias cerebrales.
  • 89. NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Tipos de afasia; existen 5 tipos de afasia, que se pueden diferenciar según los conceptos de fluencia, comprensión, nominación y repetición.  Afasia global. Es la forma más grave y frecuente de afasia, secundaria a grandes lesiones que afectan a las áreas anteriores y posteriores del lenguaje.  El pronóstico de recuperación es malo.
  • 90. NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Agnosias La agnosia es la incapacidad para reconocer un estímulo visual, táctil o auditivo cuando no hay alteración en la comprensión ni defectos en las sensibilidades primarias visuales, sensitivas o auditivas. Reflejan un problema a nivel cortical  Agnosias visuales. (lesiones de áreas de asociación visuales):  Prosopagnosia. Incapacidad para reconocer rostros humanos previamente conocidos o aprender nuevos  Simultagnosia. Incapacidad para percibir los estímulos visuales de forma simultánea.
  • 91. NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Agnosias  Agnosias táctiles. (lesiones parietales contralaterales ):  Astereognosia Incapacidad de reconocer un objeto por el tacto con los ojos cerrados, aunque sí describirá sus características primarias.  Atopognosia. Imposibilidad para localizar un estímulo táctil  Agrafoestesia. Incapacidad para reconocer
  • 92. NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Agnosias  Otras. (lesiones parietales no dominantes):  Asomatognosia. Falta de reconocimiento de partes del cuerpo como propias  Anosognosia. Incapacidad para reconocer su enfermedad
  • 93. NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Praxia Es una función psicológica superior responsable de la capacidad de realizar movimientos intencionados, con una finalidad. Son acciones voluntarias ejercidas en el medio a través de nuestro cuerpo. Se definen entonces como: Acciones de complejidad variable, planificadas, con un fin determinado, aprendidas y conscientes, que por repetición se automatizan.
  • 94. NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores Apraxias La apraxia es la incapacidad para llevar a cabo actos motores ante una orden verbal o imitación en un paciente con una adecuada comprensión y sin déficits motores o sensitivos primarios que interfieran con el desarrollo del movimiento.  Apraxia ideomotora. Incapacidad para desarrollar un acto motor previamente aprendido en respuesta a una orden verbal.  Es el tipo más común de apraxia.
  • 95. NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores  Apraxia ideatoria. Incapacidad para llevar a cabo una secuencia ordenada de actos motores (encender un cigarrillo) a pesar de poder realizar cada acto por separado de forma correcta.  Apraxia constructiva. Incapacidad para dibujar o construir figuras simples.  Apraxia del vestido. Incapacidad para vestirse de forma correcta cuando se le entregan las distintas piezas del vestuario.
  • 96. NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores  Apraxia de la marcha. Incapacidad de iniciar la deambulación en posición bípeda por haber perdido los patrones motores aprendidos para caminar, preservando la dinámica en decúbito.  Característicamente, aparece en la hidrocefalia normotensiva (junto a incontinencia urinaria y demencia) y lesiones frontales bilaterales.
  • 97. NEUROLOGÍA Alteraciones de las funciones superiores  Apraxia bucolinguofacial.  Incapacidad para abrir o cerrar la boca o los ojos cuando se lo indica el examinador, aunque lo puede hacer de forma espontánea.
  • 98. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Lenguaje  Nominación. Al paciente se le muestran objetos de uso conocido, los cuales debe nombrar.  En ocasiones sucede que el paciente es capaz de describir el uso de un objeto pero es incapaz de nominarlo (por ej. Al presentarle un reloj, no lo nombra pero dice que sirve para ver la hora).  Los trastornos puros de la nominación se pueden encontrar en pacientes NO afásicos.
  • 99. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Lenguaje  Repetición. Se examina solicitando que repita palabras y luego frases de complejidad creciente.  Es propio de las afasias transcorticales y subcorticales la repetición normal ya que el fascículo arcuato no está comprometido.
  • 100. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Lenguaje  Comprensión Se evalúa dando órdenes verbales puras (no utilizar lenguaje gestual), al principio axiales (sacar la lengua, cerrar los ojos) y luego extra-axiales de complejidad creciente (levante una mano, con la mano derecha tóquese la oreja izquierda ,etc)  Además se puede solicitar respuestas afirmativas o negativas frente a preguntas.
  • 101. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Lenguaje  Lecto-escritura Depende del nivel educacional del paciente. Se pide que lea un texto con letra de tamaño adecuada a su agudeza visual y escriba una frase ideada por él o al dictado.  Se debe hacer presente que en el caso de un paciente con afasia, el examen mental está limitado por las alteraciones de compresión o de expresión del lenguaje; el paciente puede no comprender lo que se le pregunta o puede estar incapacitado para dar una respuesta, aun cuando nos comprenda.
  • 102. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Memoria  La memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la información.  Memoria inmediata: En estricto rigor no constituye una función de memoria ya que no requiere de aprendizaje (almacenaje) sino del registro y evocación de un estímulo, que en este caso serán una serie de dígitos, palabras o letras.  De pende a su vez, en gran medida, de la atención y, como vimos anteriormente se altera en los síndromes confusionales.
  • 103. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Memoria  Memoria de corto plazo: En este caso se le permite al paciente el aprendizaje; se le da una serie de palabras las que él debe repetir y que después de cinco minutos debe recordar.  Memoria de largo plazo: Retiene la información por días hasta por toda la vida.  Se explora preguntando por hechos conocidos por todos, como nombre de los últimos presidentes, eventos deportivos, etc.
  • 104. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Funciones cognitivas superiores:  Las funciones exploradas son: resolución de problemas, juicio y planificación. Para realizar estas tareas se requiere del adecuado funcionamiento de distintas funciones mentales de percepción, memoria y lenguaje.  Cálculo: Depende el nivel ocupacional. En personas de baja escolaridad se puede suplir con preguntas respecto a manejo de dinero.  A pacientes con mayor nivel educacional se le hacen preguntas aritméticas de complejidad creciente.
  • 105. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Funciones cognitivas superiores:  Interpretación de proverbios, semejanzas y diferencias: Miden la capacidad de abstracción. Por ejemplo “a quien madruga, Dios le ayuda”; “en qué se parece una silla a una mesa”.  Se recomienda dar un ejemplo previamente, explicar que la silla y mesa son muebles y luego hacer otra prueba de semejanza.  Una respuesta concreta es “tienen patas”. La ventaja de realizar estas pruebas es su independencia de la escolaridad.
  • 106. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Funciones cognitivas superiores:  Series de palabras  Nombrar animales u otros elementos en un minuto.  Lo normal es que se nombren mínimo 10 en un minuto.  Considerar factor escolaridad.
  • 107. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Trastornos visuo-espaciales.  Son generalmente secundarios a lesiones del hemisferio derecho. El hecho fundamental es la falta de reconocimiento del hemiespacio contralateral a la lesión.  Pueden ser designados también como agnosia (desconocer)  Heminegligencia espacial: El paciente desconoce lo que ocurre en un hemiespacio, generalmente el izquierdo. Al ser interrogado por un grupo de alumnos que rodean su cama, sólo mira a los del lado derecho, como si los del lado izquierdo no estuvieran presentes.
  • 108. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Somestesia y somatognosia  En lesiones de la corteza parietal se pueden producir alteraciones de la somestesia. La sensibilidad primaria está indemne o mínimamente comprometida; sin embargo el paciente no reconoce la localización táctil, discriminación de puntos, las características de los objetos tomados, la localización de una extremidad en el espacio.
  • 109. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Somestesia y somatognosia  Pudiendo llegar a desconocer un hemicuerpo (generalmente izquierdo, ya que cuando el paciente presenta este fenómeno en el hemicuerpo derecho, se acompaña generalmente de afasia y no se puede detectar en el examen habitual) Esta última alteración se denomina Asomatoagnosia.  Anosognosia es la negación de la enfermedad, en este caso de la hemiplejía.
  • 110. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Alteraciones de la percepción visual  Ilusiones: Consisten en la interpretación errónea de una percepción, por ej. Al ver una mancha en el muro, lo interpreta como una araña.  Se pueden presentar en cuadros confusionales.
  • 111. NEUROLOGÍA CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL Alteraciones de la percepción visual  Alucinaciones: Consisten en percepciones en ausencia de objeto o estímulo  Prosopagnosia: Falta de reconocimiento de las fisonomías o caras previamente conocidas
  • 112. NEUROLOGÍA EXAMEN MOTOR  El sistema motor depende de la corteza motora y premotora, y de sus vías en el tronco cerebral y médula espinal las que convergen en el haz corticoespinal o piramidal para hacer a sinapsis con la segunda motoneurona del asta anterior de cada segmento en la médula espinal.  Participan además los ganglios basales y el cerebelo. Estas motoneuronas del asta anterior dan origen a las fibras motoras que emergen de cada segmento medular formando las raíces motoras adyacentes. Forman los plexos nerviosos, los troncos nerviosos y los nervios periféricos que sinaptan en el músculo.
  • 113. NEUROLOGÍA Marcha y postura  En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que observaremos es la marcha, sin embargo en los pacientes hospitalizados, es aconsejable realizar el examen de la marcha una vez finalizado el examen motor.  Las lesiones que afectan la primera motoneurona de la vía piramidal, inicialmente producen flacidez por lo que, tanto la estación de pies como la marcha están limitadas.  Posteriormente se desarrolla espasticidad.
  • 114. NEUROLOGÍA Marcha y postura  Marcha hemiparética: En el caso de existir una hemiparesia habrá una posición caracterizada por rotación interna y aducción del brazo, flexión del antebrazo, muñeca y dedos.  La extremidad inferior se mantiene en extensión.  Al caminar la porción externa del pie se arrastra por el suelo, el paciente hace un movimiento de circunducción externa de la extremidad.
  • 115. NEUROLOGÍA Marcha y postura  Marcha paraparética: Si la lesión es de primera motoneurona reciente o de segunda motoneurona en cualquier etapa de evolución, la marcha puede estar imposibilitada por flacidez.  En lesiones de primera motoneurona, una vez establecida la espasticidad, ambas extremidades inferiores estarán extendidas y en aducción (marcha en tijera).  Se producen también los movimientos de circunducción en ambas extremidades inferiores.
  • 116. NEUROLOGÍA Marcha y postura  Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con reducción del braceo, con el tronco inclinado hacia adelante y flexión de cuello, tronco y extremidades.  Es característica la aceleración del paso, que se denomina festinación.  Al intentar iniciar la marcha el paciente puede realizar movimientos reiterados en el lugar y posteriormente deambular con las características descritas.  Además hay dificultad para realizar giros.
  • 117. NEUROLOGÍA Marcha y postura  Marcha atáxica o cerebelosa: hay aumento de la base de sustentación (separan las piernas), desequilibrio, con tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del ebrio), lo mismo al intentar caminar sobre una línea imaginaria o con un pie delante del otro (tandem).  Cuando la lesión es de un hemisferio cerebeloso el paciente se desvía hacia el lado comprometido.
  • 118. NEUROLOGÍA Marcha y postura  Marcha atáxica o cerebelosa:  En lesiones del vermis cerebeloso, en cambio, se desvía hacia un lado y el otro.  Se puede sensibilizar esta prueba solicitando que camine con los ojos cerrados.  En la estación de pies, con los ojos cerrados, se producen pulsiones hacia delante, atrás y ambos lados por igual.
  • 119. NEUROLOGÍA Marcha y postura  Marcha tabética  Se produce por lesiones de los cordones posteriores de la médula.  Hay un marcado desequilibrio. Al caminar, la pierna es “lanzada” hacia adelante y golpea al tocar el suelo.  Al solicitarle al paciente que cierre los ojos, estando de pies, se producen intensas pulsiones e incluso puede caer al suelo: Prueba de Romberg positiva.
  • 120. NEUROLOGÍA Fuerza  Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal, cápsula interna, tronco cerebral, médula espinal, asta anterior, raíz anterior, plexo y troncos nerviosos, nervio periférico, unión neuromuscular, hasta el músculo.  El examen neurológico está destinado a determinar si existe compromiso de la fuerza, la magnitud de éste y la distribución de la debilidad, de modo de establecer una posible localización de la afectación.
  • 121. NEUROLOGÍA Fuerza  La disminución de la fuerza se llama paresia y la falta absoluta se denomina plejía.  Según el grado de compromiso de la fuerza, se usa la siguiente escala:  0= no hay indicio de movimiento  1=esboza movimiento  2=mueve la extremidad lateralmente, no vence gravedad  3=levanta la extremidad contra gravedad  4=levanta la extremidad y vence resistencia moderada  5=fuerza normal
  • 122. NEUROLOGÍA Fuerza  Si la pérdida de fuerza afecta a una extremidad hablamos de monoparesia o monoplejía; si afecta a un hemicuerpo (extremidad superior e inferior de un lado), hemiparesia o hemiplejía.  Si comprometa a ambas extremidades inferiores, paraparesia o paraplejía y se afecta a todas las extremidades, tetraparesia o tetraplejía.
  • 123. NEUROLOGÍA Fuerza  Para examinar la fuerza podemos detectar la capacidad de ejecutar movimientos voluntarios, contra resistencia y movimientos reflejos (por.ej. Un paciente que se queja de monoparesia derecha pero reacciona normalmente tratando de sujetar un vaso que se cae), la capacidad de mantener una postura y presencia de fatigabilidad.  El examen de la fuerza orienta a la queja del paciente y de acuerdo a los hallazgos del examen.  Sin embargo es útil seguir un orden que permita tener una visión general de esta función.
  • 124. NEUROLOGÍA Fuerza  El primer punto a descartar es la presencia de dolor que limite la ejecución de los movimientos.  Se comienza por el examen de las extremidades superiores en que se solicita levantar los brazos extendidos con las palmas hacia arriba, con los ojos cerrados, se observa si hay pronación de la mano que es un signo de paresia mínima (es un signo muy importante ya que da carácter de organicidad a la paresia), ver si un brazo cae, o si al levantar ambos uno de ellos es más lento o tiene un movimiento oscilante o impreciso.
  • 125. NEUROLOGÍA Fuerza  Se pueden realizar movimientos de rotación sobre un eje imaginario y movimientos rápidos de los dedos para detectar asimetrías o torpeza de una mano (en este último punto considerar dominancia, es decir preguntar con cuál mano come, escribe,etc).  Luego se examina en forma secuencial la elevación de los hombros, extensión y flexión del antebrazo, extensión y flexión de muñeca y dedos, oposición del pulgar y dedo meñique, y apertura de los dedos.
  • 126. NEUROLOGÍA Fuerza  Para examinar las extremidades inferiores, con el paciente en decúbito, solicitamos que levante ambas extremidades con las caderas y rodillas flectadas y observamos si una de ellas cae primero.  Se debe observar el esfuerzo realizado: en paresias orgánicas el lado sano se debe extender y pegarse a la cama al intentar levantar la otra extremidad parética.
  • 127. NEUROLOGÍA Fuerza  Posteriormente se examina la flexión, extensión, abducción y aducción de cadera, la flexión y extensión de rodillas, la flexión, extensión, inversión y eversión del talón y flexión y extensión de pies y primer ortejo.  En el caso que sospechemos una lesión de segunda motoneurona, raíz o nervio periférico, debemos realizar un examen más detallado explorando por separado cada músculo.
  • 128. NEUROLOGÍA Fuerza  Es importante destacar que las lesiones de raíces y nervios tienen distribuciones determinadas y que habitualmente se acompañan de trastornos sensitivos precisos con la excepción de algunos nervios que son exclusivamente motores.  La potencia de la musculatura cervical se examina explorando los movimientos de flexión y extensión del cuello contra resistencia.
  • 129. NEUROLOGÍA Fuerza  La musculatura abdominal se examina pidiéndole al enfermo que pase del decúbito a la posición sentada con los brazos cruzados.  Por último hay ciertos elementos que nos orientan para la localización o determinación de distintos síndromes:  Si el compromiso de la fuerza es de las cuatro extremidades y de predominio proximal, afectando las grandes masas musculares, probablemente se trate de una miopatía, si se acompaña de dolor de los músculos la primera posibilidad es miopatía de tipo inflamatorio.
  • 130. NEUROLOGÍA Fuerza  En cambio, si el compromiso es de predominio distal, se tratará de una polineuropatía en que se afectan las fibras más largas (recordar que la mayoría, no todas, las polineuropatías se acompañan de compromiso sensitivo también de predominio distal).  En ambos casos el grado de atrofia (pérdida de masa muscular) y compromiso de los reflejos osteotendíneos es variable.  La presencia de fatigabilidad orienta a patología de placa neuromuscular (ej: miastenia gravis).
  • 131. NEUROLOGÍA Tono muscular  Se refiere a la resistencia de los músculos al movimiento pasivo de las articulaciones (codo, muñeca, rodilla, talón)  Se examina realizando suaves movimientos de flexión-extensión de las articulaciones descritas.
  • 132. NEUROLOGÍA Tono muscular  La hipertonía o aumento del tono puede manifestarse de las siguientes formas:  Hipertonía en navaja o espástica: se caracteriza por un aumento de la resistencia al movimiento seguido de una disminución de dicha resistencia.  En casos extremos la espasticidad puede producir una postura alterada con flexión y aducción del hombro, flexión del codo, muñeca y dedos de la mano y postura en extensión de todas las articulaciones de la extremidad inferior.  Es propia de las lesiones de vía piramidal.
  • 133. NEUROLOGÍA Tono muscular  Hipertonía en tubo de plomo o rigidez plástica: se produce un aumento de la resistencia en forma pareja.  Se presenta en la Enfermedad de Parkinson.  Si a esta hipertonía se suma temblor (como sucede en la mayoría de los pacientes con Enfermedad de Parkinson), aparece la hipertonía en rueda dentada.
  • 134. NEUROLOGÍA Tono muscular  Distonía: las extremidades se encuentran en forma permanente en postura normal y al movilizar las articulaciones ofrece una mayor resistencia, Sucede en enfermedades extrapiramidales.  Paratonía: al examinar al paciente hay cambios en el grado de resistencia a la movilización articular como si el paciente no coopera al examen. Aparece en enfermedades corticales difusas.
  • 135. NEUROLOGÍA Tono muscular  Hipotonía o disminución del tono: se manifiesta como una disminución de la resistencia a los movimientos pasivos de las articulaciones y por aumento de la extensibilidad de éstas, con mayor rango de excursión del habitual.  Esto se puede comprobar al tomar al brazo del paciente a nivel de antebrazo y “sacudirlo” . Es manifestación de lesiones agudas de la vía piramidal (después se desarrolla hipertonía), lesiones de segunda motoneurona, nervio y cerebelo.
  • 136. NEUROLOGÍA Tono muscular  En patologías, además, se puede observar el fenómeno de rebote como manifestación de hipotonía que consiste en la dificultad para frenar un movimiento (se examina en flexión del antebrazo contra resistencia y al soltarlo el enfermo se golpea el pecho).  Asterixis: pérdida brusca, transitoria e iterativa del tono muscular. Se examina poniendo las muñecas y dedos del paciente en hiperextensión a lo que sucede un “aleteo o flapping”. Es característico de algunas encefalopatías metabólicas como la hepática y con menor frecuencia, la urémica.
  • 137. NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos osteotendíneos (ROT)  Son reflejos monosinápticos que se integran a nivel de la médula espinal. Al percutir un tendón se produce una elongación brusca del músculo seguido de una contracción muscular. La percusión se realiza con un martillo de goma.  No se debe confundir con el reflejo ideomuscular que es la contracción producida al golpear directamente el músculo y que corresponde a un fenómeno local.
  • 138. NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos osteotendíneos (ROT)  En cuanto a la magnitud, los reflejos pueden estar ausentes (arreflexia), disminuídos (hiporreflexia), normales, vivos, o aumentados (hiperreflexia).  Otros elementos que constituyen hiperreflexia son: aumento del área reflexógena, reflejo policinético (con un golpe de producen varias sacudidas), clonus (la sola elongación del músculo produce sacudidas, a veces inagotables) y difusión anormal del reflejo (contracción de otro grupo muscular).
  • 139. NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos osteotendíneos (ROT)  Los reflejos osteotendíneos nos dan información del nervio y raíz que inervan al músculo.  Los explorados habitualmente son: reflejo bicipital (C5-C6), tricipital (C7), estiloradial (C5-C6), rotuliano (L3-L4), aquiliano (S1).  La raíz L5 no tiene reflejo.
  • 140. NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos osteotendíneos (ROT)  En las lesiones de la primera motoneurona o piramidales, inicialmente se produce hiporreflexia y luego hiperreflexia.  En las lesiones de la segunda motoneurona y de nervio se produce hiporreflexia.  En las patologías extrapiramidales los reflejos son normales y en las lesiones cerebelosas se producen se producen los reflejos pendulares ya que no se frena el movimiento y la extremidad sigue oscilando.
  • 141. NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos osteotendíneos (ROT)  Esto se aprecia al evocar los reflejos rotulianos, estando el paciente sentado y con los pies colgando, en que frente a una percusión con el martillo de reflejos, se una oscilación o balanceo de la extremidad inferior.  En las enfermedades musculares los reflejos sólo disminuyen en forma proporcional a la atrofia.
  • 142. NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos cutáneos o superficiales  Son reflejos polisinápticos que se integran a nivel encefálico y que dependen e la indemnidad de la vía piramidal.  Una lesión piramidal se asocia a una disminución o pérdida de estos reflejos.  Se desencadenan por un estímulo nociceptivo y la respuesta es muscular.
  • 143. NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos cutáneos-abdominales  Con un objeto romo se estimula la piel abdominal desde la región lateral del abdomen hacia la línea media con lo que se desencadena contracción de la musculatura abdominal.  Existen tres niveles: superior (T7), medio (T10), e inferior (T12).  Estos reflejos pueden determinar así mismo, el nivel de una lesión medular.  Puede desaparecer en personas obesas y post-cirugía abdominal.
  • 144. NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejos cremasteriano  Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que produce un ascenso del testículo ipsilateral.  Este reflejo se integra a nivel de L1.
  • 145. NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejo plantar  Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el talón hasta los ortejos. La respuesta normal es flexión de los ortejos lo que se denomina reflejo plantar flexor.  En casos de lesión de vía piramidal la respuesta obtenida es extensión del primer ortejo (Signo de Babinsky); se puede acompañar de apertura de los demás ortejos en abanico y flexión de ellos. Ocasionalmente se produce además flexión refleja de toda la extremidad.
  • 146. NEUROLOGÍA Reflejos  Reflejo plantar  Si al examinarlo no hay respuesta motora, se habla de reflejo plantar mudo.  El Signo de Babinsky es altamente sensible (aparición precoz) y específico de lesiones piramidales o de primera motoneurona.  Hay otras formas de evocar una respuesta plantar extensora pero en general son de menor sensibilidad.
  • 147. NEUROLOGÍA Trofismo  Es el grado de desarrollo muscular y depende de la constitución y del grado de entrenamiento. Se determina por la inspección y palpación de las masas musculares.  En las lesiones de segunda motoneurona, nervio y algunas enfermedades musculares se produce una importante atrofia o disminución del trofismo muscular.  En las lesiones de vía piramidal la atrofia no es tan intensa y corresponde más bien al desuso.  Hipertrofia y pseudohipertrofia (tejido fibroso y grasa).
  • 148. NEUROLOGÍA Movimientos musculares espontáneos  Las fibrilaciones: son contracciones de fibras musculares aisladas y se detectan sólo por examen de electromiografía.  Las fasciculaciones: corresponden a contracción de las fibras musculares que dependen de la unidad motora. Se producen por procesos de denervación en patologías de segunda motoneurona.  Constituyen patología sólo si se acompañan de paresia y atrofia muscular, de lo contrario, son consideradas benignas. Se aprecian como movimientos reptantes bajo la piel y especialmente pueden ser observadas en la lengua.
  • 149. NEUROLOGÍA Movimientos anormales  Los movimientos involuntarios pueden ser normales como el braceo al caminar, la reacción de sobresalto, el temblor fisiológico, las mioclonías al iniciar el sueños.  Revisaremos los movimientos involuntarios anormales.  Se consideran, en general, secundarios a alteraciones de los ganglios basales.
  • 150. NEUROLOGÍA Movimientos anormales  Temblor: consiste en movimientos rítmicos por contracción alternante de músculos agonistas y antagonistas. Se clasifican según su frecuencia (Hertz) y por sus características de presentación.  Temblor postural: se presenta al asumir una postura (levantar un jarro por ej.) es de frecuencia alta y aumenta al sostener peso. Se examina pidiéndole al paciente que extienda las extremidades superiores con las palmas hacia arriba y se puede observar su incremento al ponerle un peso encima.  Puede ser cefálico, con movimientos con negación y laríngeo en la voz es temblorosa.
  • 151. NEUROLOGÍA Movimientos anormales  Temblor de reposo: es un temblor lento, que aparece al relajar las extremidades y generalmente predomina en un hemicuerpo  Se observa en las extremidades superiores un movimiento de pronosupinación del antebrazo y pildoreo entre los dedos pulgar e índice.  En las extremidades inferiores se produce un movimiento de flexo-extensión del tobillo. Es típico de la enfermedad de Parkinson.  Si estos signos son simétricos en ambos hemicuerpos, se debe descartar efecto de medicamentos, como los neurolépticos.
  • 152. NEUROLOGÍA Movimientos anormales  Corea: son movimientos bruscos, breves, reiterados, generalmente distales que se suceden unos a otros y a los cuales el paciente les puede dar propositividad.  Este tipo de movimiento anormal, se presenta en lesiones de los ganglios basales.  Atetosis: son movimientos reptantes o de contorsión, relativamente lentos y que afectan las porciones más proximales de las extremidades y el tronco  Se pueden acompañar de movimientos coreicos situación en que se emplea el término coreoatetosis.
  • 153. NEUROLOGÍA Movimientos anormales  Balismo: son movimientos bruscos y amplios de las porciones proximales de las extremidades, habitualmente las superiores, y pueden llegar a entorpecer los movimientos voluntarios. Por lo general es unilateral y se denomina hemibalismo.  Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. Aumenta en forma significativa con el stress.  Son movimientos estereotipados, repetidos que se presentan en cara o extremidades por je. Muecas, parpadeo muy frecuente.
  • 154. NEUROLOGÍA Metría  La metría es la coordinación de los movimiento. La alteración de ésta se llama dismetría.  Se altera en patología del hemisferio ipsilateral o de sus vías y se debe diferenciar de la falta de precisión de los movimientos producidas en paresias mínimas.  El examen de esta función se debe realizar en forma rutinaria ya que las patologías cerebelosas pueden pasar desapercibidas.
  • 155. NEUROLOGÍA Metría  Prueba índice-nariz: se le pide al enfermo que con su dedo índice toque alternativamente su nariz y luego del examinador que va cambiando de posición en el espacio. En caso de enfermedad, al llegar al blanco, el movimiento se descompone o se fragmenta.  Otra forma de examinar la metría es solicitar es solicitar al paciente que, con los ojos cerrados, extienda ambas extremidades superiores y luego haga coincidir sus índices al centro.
  • 156. NEUROLOGÍA Metría  Prueba talón-rodilla: en decúbito el enfermo debe tocar en forma sucesiva con el talón una extremidad inferior, la rodilla y el tobillo de la otra extremidad.  Se le puede solicitar además que deslice suavemente el talón desde la rodilla por el borde de la tibia hasta el tobillo o que realice un círculo imaginario en el espacio con la extremidad inferior extendida.
  • 157. NEUROLOGÍA Diadococinesia:  Es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma rítmica, También es indicador de enfermedad cerebelosa ipsilateral o de sus vías y su alteración se denomina disdiadococinesia adiadococinesia en su grado mayor.  Se examina con la ejecución de movimientos de pronosupinación de la extremidad superior (como poniendo un foco en el techo) o golpeando la mano sobre la cama con la cara dorsal y luego con la cara palmar a velocidad creciente.  En la extremidad inferior se solicitan movimientos de flexión y luego de extensión del pie ( como siguiendo el ritmo de una melodía).
  • 158. NEUROLOGÍA Diadococinesia:  Estos dos últimos elementos, dismetría y disdiadococinesia, son indicadores de enfermedad cerebelosa.  En caso de lesión hemisférica cerebelosa se encontrará además hipotonía y reflejos pendulares ipsilaterales a la lesión y la marcha tendencia a desviarse hacia el lado comprometido (atáxica).  En lesiones del vermis cerebeloso la mayor dificultad es para la marcha con lateropulsiones bilaterales (ataxia). Además se produce nistagmo y disartria de tipo escandido.
  • 159. NEUROLOGÍA RESUMEN DE EXAMEN MOTOR: Tipo de lesión Función Primera Motoneurona Segunda motoneurona Sistema Extra- piramidal Cerebelo Marcha Inicial flácida Monoparesia Paraparesia Flácida Alt. Postura y reflejos posturales, marcha a pequeño paso Atáxica Fuerza Monoparesia Hemiparesia Tetraparesia Paraparesia Monoparesia Paraparesia Tetraparesia Radicular Normal Normal
  • 160. NEUROLOGÍA RESUMEN DE EXAMEN MOTOR: Tipo de lesión Función Primera Motoneurona Segunda motoneurona Sistema Extra- piramidal Cerebelo Tono Disminución inicial Aumentado= Hipertonía en navaja o espasticidad Disminuido=Hipot onía Aumentado=Hiperto nía en tubo de plomo o Rueda dentada Distonía Hipotonía ROT Disminución inicial Aumentados= Hiperreflexia Disminuídos= Hiporreflexia Normal Pendulares
  • 161. NEUROLOGÍA RESUMEN DE EXAMEN MOTOR: Tipo de lesión Función Primera Motoneurona Segunda motoneurona Sistema Extra- piramidal Cerebelo Signo de Babinski Babinski No No No Atrofia Discreta (desuso) Si No NO Fasciculaciones No SI No NO
  • 162. NEUROLOGÍA RESUMEN DE EXAMEN MOTOR: Tipo de lesión Función Primera Motoneurona Segunda motoneurona Sistema Extra- piramidal Cerebelo Movimientos anormales No No Temblor Corea, atetosis Diskinesias Tics No Metría Normal Normal Normal Alterada Diadococinesia Normal Normal Normal Alterada
  • 163. NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad Sensibilidad primaria  Comprende la percepción de tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria.  La sensibilidad de tacto, dolor y temperatura se denomina también exteroceptiva o superficial y la sensibilidad postural y vibratoria se la denomina propioceptiva o profunda.
  • 164. NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad Sensibilidad primaria  Para el examen del tacto se usa mota de algodón que se pasa suavemente por la piel para no estimular otro tipo de receptores, comparando las distintas áreas exploradas  Se le pide al paciente que mantenga los ojos cerrados y que avise cada vez que sienta el roce del algodón.
  • 165. NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad Sensibilidad primaria  El dolor se explora con una aguja desechable (no re envainar) siguiendo la misma técnica anterior.  Para el examen de la temperatura usamos tubos de ensayo, uno lleno con agua fría y otro con agua caliente.
  • 166. NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad Sensibilidad primaria  La sensibilidad postural comprende la sensación de posición y de desplazamiento de las articulaciones; se explora pidiendo al paciente que determine la posición en que uno le ha puesto los brazos, muñeca y los dedos de manos y pies evitando producir compresión, siempre manteniendo los ojos cerrados.
  • 167. NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad Sensibilidad primaria  Por último, la sensibilidad vibratoria se examina poniendo un diapasón en las prominencias óseas (tobillos, rodillas, caderas, muñecas y codos).  Ante estos estímulos el paciente puede referir disminución de la sensibilidad, hipoestesia o en su grado máximo anestesia; aumento de la sensibilidad, hiperestesia; sensación de disconfort, disestesia; dolor ante estímulos no nociceptivos, alodinia.
  • 168. NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad Sensibilidad primaria  En el examen de la sensibilidad siempre se debe intentar determinar la localización anatómica del trastorno sensitivo de acuerdo a la distribución de los nervios, raíces o dermatomas sensitivos.  En lesiones de corteza parietal, cápsula interna, tálamo o tronco cerebral se produce hipoestesia del hemicuerpo contralateral (hemihipoestesia)  Hipoestesia en guante y calcetín son propias de las polineuropatías que, por lo general, comprometen en forma predominante las fibras nerviosas de mayor longitudinal.
  • 169. NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad Existen además síndromes sensitivos específicos:  Disociación siringomiélica: pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa con preservación de las sensibilidades táctil, postural y vibratoria.  Se produce por lesiones centrales de la médula espinal, como por ejemplo, lesiones quísticas originadas en el canal central.  Además en el segmento afectado hay pérdida de todos los tipos de sensibilidad y eventualmente trastornos motores.
  • 170. NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad  Síndrome cordonal posterior: pérdida de la sensibilidad profunda (postural y vibratoria) y del tacto en menor grado. Si se agrega degeneración de los tractos piramidales (con presencia de signos piramidales, de primera motoneurona), se configura el cuadro de esclerosis combinada subaguda.  Síndrome tabético: Pérdida de la sensibilidad vibratoria y postural con acentuado desequilibrio, acompañado de dolores lancinantes.
  • 171. NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad  Síndrome de Brown-Séquard o de hemisección medular: pérdida de la sensibilidad dolorosa y termoalgésica del hemicuerpo contralateral y pérdida de la sensibilidad postural y vibratoria ipsilateral. Junto a estos signos piramidales de la extremidad ipsilateral.  Síndrome medular completa: pérdida de todo tipo de sensibilidad desde el nivel de la lesión a distal (nivel sensitivo), pérdida del control esfinteriano y parálisis desde el nivel de lesión hacia distal.
  • 172. NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad  Síndrome de arteria espinal anterior: paraplejía, con pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa con preservación de la sensibilidad profunda.  Síndrome talámico: las lesiones talámicas que afectan la sensibilidad generalmente provocan hipoestesia del hemicuerpo contralateral.  Esta hipoestesia en algunos casos, sin embargo, se acompañan de disestesias, hiperestesia aun ante estímulos mínimos o alodinia.
  • 173. NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad  Sensibilidad secundaria o cortical (llamada también discriminativa)  Son evaluables sólo en ausencia de compromiso de la sensibilidad primaria.  La estereognosia se refiere al reconocimiento de objetos sólo por el tacto.  La grafoestesia es el reconocimiento de figuras geométricas, números o letras dibujadas en la piel.
  • 174. NEUROLOGÍA Examen de la sensibilidad  Sensibilidad secundaria o cortical (llamada también discriminativa)  .La discriminación de dos puntos es la distancia mínima que debe existir entre dos puntos para que su estimulación simultánea sea percibida como separada.  Lesiones parietales producen este tipo de alteraciones en hemicuerpo contralateral (alteración de la somestesia)
  • 175. NEUROLOGÍA Signos meníngeos  Los signos meníngeos son producidos por irritación de las meninges y de las raíces espinales por procesos inflamatorios (gérmenes o sangre) en general de curso agudo (por ej: meningitis bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea, etc) o subagudo (meningitis por hongos, tuberculosis, etc).  Por lo general se acompaña de cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia cutánea, vómitos y compromiso variable de conciencia, constituyéndose entonces el Síndrome Meníngeo.
  • 176. NEUROLOGÍA Signos meníngeos  Rigidez de nuca: la flexión del cuello, con el paciente en decúbito dorsal intentando que el mentón toque el tórax, produce dolor y ofrece marcada resistencia, provocada por la contractura refleja de la musculatura cervical.  En su grado máximo el paciente puede estar en opistótono, que es una posición en hiperextensión total del cuerpo.  Los otros movimientos de rotación y de extensión del cuello presentan menor dificultad.
  • 177. NEUROLOGÍA Signos meníngeos  Signo de Kerning: con el paciente en decúbito dorsal, se flectan caderas y rodillas; al intentar extender las extremidades inferiores, se produce una flexión refleja de ellas.  Este signo también se puede evocar levantando ambas extremidades extendidas, tomándolas de los talones.  Al igual que en el caso anterior, se produce flexión refleja a nivel de caderas y/o rodillas.
  • 178. NEUROLOGÍA Signos meníngeos  Signo de Brudzinski: se coloca una mano debajo de la cabeza del paciente y otra sobre el tórax.  Luego se flexiona el cuello en forma decidida observando la reacción refleja de flexión de caderas y rodillas.
  • 179. NEUROLOGÍA Control de esfínteres  Es de especial importancia investigar el control de esfínteres cuando se sospecha lesión de médula espinal, de cono medular o de cola de caballo.  En la anamnesis investigaremos si hay micción espontánea o no, control voluntaria de ésta, la frecuencia miccional, y sensación de llene vesical.  En pacientes con lesión medular aguda se produce inicialmente retención urinaria con globo vesical producto del shock inicial.
  • 180. NEUROLOGÍA Control de esfínteres • Posteriormente se puede desarrollar una fase de incontinencia. • En los pacientes con lesión de cono medular o de cola de caballo, generalmente no hay paso a la fase de incontinencia. • En las lesiones medulares de instalación lenta no se produce la retención urinaria inicial. • Para evaluar el funcionamiento vesical, es útil la medición del residuo postmiccional (el máximo normal es 200 ml), sin embargo, la urodinamia es finalmente el examen de elección. • La evacuación intestinal sigue aproximadamente las mismas fases que el vesical.
  • 181. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  El LCR es un ultrafiltrado del plasma.  Las «barreras» entre la sangre y el LCR o entre la sangre y el tejido nervioso pueden ser atravesadas por las células y diversas moléculas en función de su peso molecular, lipofilia y carga molecular.  La barrera hematoencefálica (BHE) limita el acceso de muchos fármacos al SNC y es un aspecto que es preciso tener en cuenta en su selección.
  • 182. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Aspecto Físico  En condiciones normales el aspecto del líquido cefalorraquídeo (LCR) es límpido, cristalino, transparente, tradicionalmente descrito como «agua de roca».  Puede ser también transparente en algunos procesos, agudos o crónicos, en los que no hay aumento del contenido celular: poliomielitis, sífilis, y casos aislados de meningitis o meningoencefalitis, especialmente virales. Es turbio en procesos patológicos en los que hay aumento celular,
  • 183. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  LCR: (75%) se produce en los plexos coroideos,  Parénquima cerebral o en las raíces espinales (25%) (barrera hematorradicular); muchos procesos patológicos cerebrales, como tumores o abscesos, y otros radiculares, como el síndrome de Guillain- Barré, hacen más permeables las respectivas barreras y facilitan el trasudado de proteínas al LCR.  La reabsorción se produce a través de las vellosidades aracnoideas de los senos durales y, minoritariamente, en los vasos linfáticos perineurales y en el propio parénquima cerebral. El volumen aproximado del LCR es de 100 a 150 ml, con una producción aproximada de 20 ml/h.
  • 184. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Color  Hemorrágico  Coloración roja por presencia de hematíes  Hemorragias con comunicación al espacio subaracnoideo (HSA, H cerebrales o medulares)  Punción traumática.
  • 185. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Xantocrómico  Coloración amarillenta por la presencia de proteínas, o productos de la degradación de la hemoglobina o de la bilirrubina.  Recién nacido (elevación de bilirrubinas y proteínas)  Síndrome de Froin (bloqueo espinal por compresión medular)  Hematomas subdurales  Aracnoiditis crónicas  Meningitis  Neurinomas, polirradiculoneuritis.
  • 186. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Otros  Coloración anaranjada, excesivo consumo de carotenoides  Rosácea: presencia de hematíes  Verdosa: meningitis purulentas o hiperbilirrubinemia marcada  Coloración marrón: melanomatosis meníngea.
  • 187. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Presión  Normal: en decúbito supino , adulto , es de 10-20cm de agua  Sedestación aumenta al doble  Aumenta , en elevaciones de la presión venosa central: valsalva (llanto, tos, defecación)  Insuficiencia cardíaca, trombosis venosa central, síndrome de vena cava superior.  Hipertensión intracraneal : > 20 cm de agua (obesos hasta 25 cm)  Puede ocurrir :procesos meníngeos- meningitis, HSA; tumores o abscesos cerebrales  Encefalitis y otros procesos que cursen con edema cerebral.
  • 188. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO Composición del LCR CONTENIDO CONCENTRACIÓN OSMOLARIDAD 295 mOsm/L CONTENIDO DE AGUA 99 % Na+ 138 mEq/L K+ 2,8 mEq/L Ca+ 2,1 mEq/L
  • 189. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO Composición del LCR CONTENIDO CONCENTRACIÓN Mg+ 2,3 mEq/L Cl - 119 mEq/L HCO3 - 22 mEq/L pH 7.33 Glucosa 60 mg/dl
  • 190. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO Composición del LCR CONTENIDO CONCENTRACIÓN Lactato 1,6 mEq/L Piruvato 0,08 mEq/L Lactato/piruvato 26 Proteínas totales 35 mg/dl Albúmina 65%
  • 191. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Clorurorraquia  Normal: 700 a 750 mg en 100ml (120-130 mEq/L)  Disminuciòn:  Hipocloremias: neumonía neumocócica, estenosis pilórica o duodenal  Tuberculosis: < 500 mg/ 100ml  Neurosìfilis,Poliomielitis.  Aumento  Nefritis con insuficiencia renal. Deshidratación sin pérdida de electrolitos
  • 192. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Glucorraquia  Normal: mínimo 60% de la glucemia  Aumento:  Hipocloremias: neumonía neumocócica, estenosis pilórica o duodenal  Tuberculosis: < 500 mg/ 100ml  Neurosìfilis, Poliomielitis.  Aumento  Nefritis con insuficiencia renal. Deshidratación sin pérdida de electrolitos
  • 193. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Proteínas  Normal: varía de 23 a 38 mg  Estar ligeramente elevada en diabetes mellitus  Aumento:  HSA  Punción lumbar traumática. 1mg x 1000 GR  Tanto en condiciones infeccionas o no. Obstrucción del flujo del LCR  Las elevaciones de las proteínas del LCR pueden persistir semanas o meses de la recuperación de la meningitis. Tienen poca utilidad para evaluar la cura o la respuesta al tratamiento.
  • 194. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO • Inmunoglobulinas • Las inmunoglobulinas están casi totalmente excluidas del LCR de individuos sanos. • La proporción de IgG de la sangre a LCR es normalmente de 500: 1 o más. • Bandas oligoclonales • Pueden ser causadas por la producción intratecal de IgG: criterio diagnóstico de esclerosis múltiple • Otras enfermedades infecciosas: Enf. De Lyme del SN; enfermedades autoinmune, tumores cerebrales y enfermedades linfoproliferativas. • La utilidad diagnóstica es limitada.
  • 195. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Glucosa  Las concentraciones de glucosa en el LCR inferiores a 18 mg, son altamente predictivas de la meningitis bacteriana. Micobacterias, micoplasmas (M. pneumoniae), infecciones del SNC por treponema y hongos.  Durante la recuperación de la meningitis, la concentración de la glucosa en el LCR tiende a normalizarse más rápidamente que el recuento de células del LCR y la concentración de proteínas.
  • 196. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO  Glucosa  Suele ser normal durante la mayoría de las infecciones virales del SNC.  Concentraciones bajas: meningoencefalitis por paperas, enterovirus, herpes simple, virus del herpes zóster.  No infecciosas: carcinomatosis leptomeningea, leucemia, linfoma del SNC, HSA graves, neurosarcoidosis. Citología Diagnóstico de neoplasia maligna relacionada con el SNC.
  • 197. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO GLUCOSA (mg/ dL) < 10 10 a 40 Más común Meningitis bacterial Meningitis bacterial Menos común Meningitis TB Meningitis fúngica Neurosífilis Algunas infecciones virales (paperas )
  • 198. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO PROTÈÍNAS(mg/ dL) 100 a 500 50 a 300 Más común Meningitis bacterial Meningitis viral Enf. De Lyme del SNC Encefalitis Neurosifilis Meningitis TB Menos común
  • 199. NEUROLOGÍA LIQUIDO CEFALORAQUÍDEO Recuento total de glóbulos blancos (células/microL) > 1000 100 a 1000 5 a 100 Meningitis bacterial Meningitis bacterial o viral Meningitis TB Meningitis bacteriana precoz Meningitis viral Neurosifilis Meningitis TB Algunos casos de paperas Encefalitis Encefalitis.
  • 200. NEUROLOGÍA CEFALEAS  La cefalea es el motivo más frecuente de asistencia en las consultas extrahospitalarias de neurología del mundo desarrollado, y suponen aproximadamente el 33% del total.  Alrededor del 1% de las visitas de un médico de familia o en urgencias son por cefalea.  Las más frecuentes son las cefaleas primarias, migraña, cefalea tensional, 90%  Crónicas: 1-2% o recidivantes que responden a una enfermedad orgánica intracraneal.
  • 201. NEUROLOGÍA CEFALEAS Fisiopatología del dolor de cabeza  Todas las cefaleas y las algias craneales se deben al estímulo de las terminaciones libres y receptores sensibles en numerosas estructuras del cráneo y cara.  Las estructuras craneofaciales por encima el tentorio (tienda del cerebelo) están inervadas por el V par craneal, y las situadas por debajo lo están por los pares craneales IX y X y lo tres primeros nervios cervicales.
  • 202. NEUROLOGÍA CEFALEAS Fisiopatología del dolor de cabeza  Los estímulos físicos (tracción, compresión, dilatación) y químicos (mediadores de la inflamación, sangre, etc) provocan el dolor cuando son de intensidad suficiente.  La fuente del dolor de cabeza no es distinta de cualquier otro dolor en el cuerpo, es decir, la estimulación de receptores nociceptivos y su transmisión al SNC.  Eso explica el dolor de las cefaleas secundarias a un proceso patológico como una hemorragia, una meningitis o un proceso expansivo que estimula las estructuras sensibles al dolor.
  • 203.
  • 204. NEUROLOGÍA CEFALEAS Clasificación  Cefaleas primarias  SUNCT: Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjuntival Inyection and Tearing  Otras:cefalea punzante primaria, tusígena primaria, asociada a actividad sexual o ejercicio, hípnica, hemicránea continua
  • 205. NEUROLOGÍA CEFALEAS Clasificación  Cefaleas secundarias  Traumatismo craneal/cervical  Trastorno vascular craneal/cervical, incluyendo HSA y arteritis de la arteria temporal  Trastorno intracraneal no vascular (aumento de presión en LCR, meningitis aséptica, etc)  Tóxico/fármacos
  • 206. NEUROLOGÍA CEFALEAS Clasificación  Cefaleas secundarias  Infección  Trastorno de la homeostasis (hipoxia, altitud, crisis hipertensiva,etc)  Trastorno del cráneo, cuello, ojos oídos, nariz, senos parnasales, dientes, boca, articulación temporomandibular.
  • 207. NEUROLOGÍA CEFALEAS Clasificación  Neuralgias y otras cefaleas  Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial  Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario.
  • 208. NEUROLOGÍA CEFALEAS Clínica y diagnóstico  La anamnesis y la exploración física nos permitirán diferenciar entre cefalea primaria y secundaria, así como detectar aquellos criterios que son considerados de alarma y nos obligan a hacer estudios complementarios.  Ante una cefalea crónica o episódica sugerente de ser primaria sin datos de alarma y con exploración física normal no sería necesario realización de pruebas complementarias.
  • 209. NEUROLOGÍA CEFALEAS Clínica y diagnóstico  Ante la sospecha de cefalea secundaria es necesario investigar las diferentes causas de la misma, mediante la realización de analítica básica VSG, estudios de neuroimagen (TAC o RMN craneal), ya valorar la realización de punción lumbar (útil ante la sospecha de infección de SNC, hemorragia subaracnoidea, trastornos de presión de LCR,etc.).
  • 210. NEUROLOGÍA CEFALEAS Clínica y diagnóstico  Ante la sospecha de cefalea secundaria es necesario investigar las diferentes causas de la misma, mediante la realización de analítica básica VSG, estudios de neuroimagen (TAC o RMN craneal), ya valorar la realización de punción lumbar (útil ante la sospecha de infección de SNC, hemorragia subaracnoidea, trastornos de presión de LCR,etc.).
  • 211. NEUROLOGÍA CEFALEAS Síntomas y signos de alarma en una cefalea  Comienzo después de los 50 años  Instauración brusca de cefalea intensa (primer episodio)  Cefalea de intensidad progresiva en su evolución  Cefalea de reciente comienzo en pacientes con cáncer, con coagulopatías o tratados con anticoagulantes  Datos de enfermedad sistémica
  • 212. NEUROLOGÍA CEFALEAS Síntomas y signos de alarma en una cefalea  Migraña con aura atípica  Cambios en las características de una cefalea crónica  Cefaleas intensas desencadenadas por los esfuerzos, la actividad sexual, la tos o determinadas posturas  Convulsiones  Cambio de carácter o deterioro cognitivo  Exploración neurológica anormal.
  • 213. NEUROLOGÍA CEFALEAS Datos importantes en la anamnesis de un paciente con cefaleas recurrentes  Edad de comienzo  Antecedentes familiares  Tratamientos médicos  Ansiedad y/o depresión  Diferentes tipos de cefaleas  Tiempo de evolución
  • 214. NEUROLOGÍA CEFALEAS Datos importantes en la anamnesis de un paciente con cefaleas recurrentes Características de la cefalea  Localización del dolor  Cualidad del dolor  Intensidad del dolor  Forma de instauración  Predominio horario  Duración y frecuencia
  • 215. NEUROLOGÍA CEFALEAS Datos importantes en la anamnesis de un paciente con cefaleas recurrentes Síntomas asociados  Síntomas no neurológicos  Síntomas neurológicos Factores que modifican la cefalea  Factores que la precipitan  Factores que la alivian
  • 216. NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas de predominio nocturno Paroxísticas  Cefaleas tipo Horton, cúmulos o racimos  Hemicránea paroxística  Cefalea hípnica
  • 217. NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas de predominio nocturno No paroxísticas  Cefalea de “rebote” (por privación de los fármacos)  Hipertensión intracraneal  Arteritis e células gigantes  Hipercapnia  Apneas obstructivas el sueño
  • 218. NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Migraña  Episodios de ataques de cefalea variables en frecuencia, intensidad y duración, frecuentemente hemicraneales o retrooculares (alternan lado) y pulsátiles, asociados a fotofobia, sonofobia y náuseas/vómitos.  Puede precederse (< 60min) de “aura”, que consiste en alteraciones visuales, (escotoma centellante) o sensitivas (adormecimiento mano-boca).  Disfasia, hemiparesia (síntomas variables de < 60min) u otros síntomas neurológicos
  • 219. NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Migraña  Las tres formas clínicas más frecuentes son:  Migraña con aura  Migraña sin aura  Migraña crónica (> 15 días al mes durante > 3 meses consecutivos en ausencia de abuso de medicación)  Además, se describen complicaciones asociadas como el infarto migrañoso (uno o más síntomas de migraña asociada a lesión isquémica cerebral del mismo territorio vascular).
  • 220. NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Migraña, otras formas  Migraña basilar (vértigos, acufenos, diplopía, ataxia, síntomas visuales, disminución de conciencia  Migraña hemipléjica familiar (migraña con aura y hemiparesia y un familiar de primer o segundo grado afectado  Migraña hemipléjica esporádica (similar a la anterior, pero sin familiares afectos).
  • 221.
  • 222.
  • 223.
  • 224.
  • 225.
  • 226. NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Cefalea tensional  Es la enfermedad más frecuente y la enfermedad neurológica más prevalente, suponiendo una carga socioeconómica notable.  Es un proceso multifactorial, en el que están implicados factores miofasciales pericraneales periféricos y componentes del SNC.  El dolor es habitualmente bilateral, opresivo y de intensidad leve o moderada.  La duración y frecuencia son variables, lo que nos permite distinguir las formas episódicas de la crónica.
  • 227. NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Cefalea tensional • El diagnóstico es clínico y se basa en criterios clínicos definidos, junto con la ausencia de alteraciones en la exploración física. • El tratamiento de elección para los ataques agudos de cefalea son los antiinflamatorios no esteroideos. • El tratamiento preventivo incluye terapia farmacológica (de elección amitriptilina) y no farmacológica.
  • 228. NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Cefalea tensional  Ataques (al menos 10) de dolor bilateral de intensidad leve-moderada, opresivo, no pulsátil, sin otras características asociadas, de predominio vespertino y frecuentemente precipitados por el estrés psíquico.  Se describen tres tipos:  Episódica infrecuente (< 1 episodio al mes)  Episódica frecuente (1-15 días al mes durante 3 meses)  Cefalea tensional crónica (> 15 días al mes durante > 3 meses)
  • 229.
  • 230.
  • 231. NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Cefalea en racimos  Fuerte predominio en hombres. Crisis de dolor muy intenso, unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal.  Duración comprendida entre 15 a 180 min sin tratamiento, recurrencia variable ( desde un ataque cada 2 días hasta 8 ataques al día) y que asocia manifestaciones autonómicas locales como inyección conjuntival, lagrimeo, edema palpebral, congestión nasal, sudoración facial, miosis o ptosis.  Típicamente los episodios de dolor tienen horas fijas.
  • 232. NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Cefalea en racimos  Se describen dos formas clínicas  Episódica (un episodio al año que dura pocas semanas)  Crónica (> 1 año seguido o con períodos de remisión < 1 mes).
  • 234. NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Otras cefaleas benignas  SUNCT cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración con inyección conjuntival y lagrimeo, caracterizada por ataques de dolor unilateral en región orbitaria, suprorbitaria o temporal de corta duración (5-240 s) que asocian inyección conjuntival y lagrimeo con alta recurrencia (3-200 ataques /día)  Cefalea punzante primaria: dolor punzante < 3 s de duración frecuentemente en la rama oftálmica del V par.
  • 235. NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Otras cefaleas benignas  Hemicránea paroxística: episodio de características similares a cefalea en racimos, pero de duración más breve.  Hemicránea continua: cefalea unilateral diaria de intensidad moderada, persistente durante más de 3 meses, con exacerbaciones de dolor grave y que asocia síntomas autonómicos locales.  Cefalea primaria tusígena: es preciso descartar malformación de Arnorld Chiari tipo I
  • 236. NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Otras cefaleas benignas  Cefalea primaria el ejercicio: cefalea durante o después del ejercicio físico, pulsátil, de duración variable (5 min-48 h)  Cefalea primaria en relación con la actividad sexual: excluir HSA y disección arterial  Cefalea por abuso de fármacos: causada por exceso de uso de fármacos, normalmente analgésicos.
  • 237. NEUROLOGÍA CEFALEAS Cefaleas primarias Otras cefaleas benignas  Cefalea primaria hípnica: dolor sordo con desarrollo en el sueño que provoca el despertar del paciente de duración variable (> 15 min)  Cefalea primaria en trueno: cefalea e comienzo brusco y gran intensidad. Descartar HSA, vasculitis cerebral, síndrome de vasoconstricción cerebral (síndrome de Call-Fleming).
  • 238. NEUROLOGÍA CEFALEAS Neuralgias faciales  Neuralgia del trigémino: dolor tipo calambre, normalmente en el territorio de la segunda o tercera rama del trigémino, paróxistico, intenso, de duración muy breve, superficial y unilateral.  Frecuencia variable entre 5-10 veces al día, precipitado por maniobras o activación de zonas de gatillo.