Parto pretermino

DEFINICIÓNLa Organización Mundial de la Salud
define como pretérmino a aquel
nacimiento de más de 22 y menos de
37 semanas de gestación contando
desde la f.u.r.
La tasa de prematuridad en USA es de
11%.
En Europa varía entre 5 y 7 %.
En el Perú va del 5 al 10 .

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Presencia de contracciones uterinas.
Frecuencia de 1 cada 10 minutos.
30 segundos de duración palpatoria.
Que se mantienen durante un lapso de 60
minutos.
Borramiento del cervix uterino del 50% o
menos.
Dilatación igual o menor a 3 cm, entre las
20 y 36,6 semanas de gestación.

TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
Dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la definición de
amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales
tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de
4 cm. o más. 3-6.

FACTORES
ETIOLOGICOS
Maternos:
Nivel sociocultural bajo.
Soltera.
Edades Extremas.
Tabaquismo. Drogadicción.
Antecedentes parto pretérmino.
Infecciones genitales.

FACTORES
ETIOLOGICOS
Maternos:
Trauma. Esfuerzo Físico.
Anemia.
Enfermedades Sistémicas:
-Tuberculosis - HIE.
- TORCH. - HTT
- Cardiopatías - ITU
- Diabetes.

FACTORES
ETIOLOGICOSFetales :
Embarazo múltiple.
Anomalías congénitas.
Alter. Cromosómicas.
Eritroblastosis fetal.
Infecciones fetales.

FACTORES
ETIOLOGICOS
Uterinos :
Sobredistensión
Malformaciones.
Incompetencia
cervical.

FACTORES
ETIOLOGICOS
Anexos Fetales :
Embarazo múltiple.
Anomalías congénitas.
Alteraciones
Cromosómicas.
Eritroblastosis fetal.
Infecciones fetales.

FACTORES
ETIOLÓGICOS
Iatrogénicos
Inducciones.
Cesáreas programadas.
Evaluación Inadecuada.

FACTORES DE
RIESGO
Raza negra vs. raza blanca (USA).
Edad menor de 17 y mayor de 35
Bajo nivel cultural y socioeconómico.
Poca o demasiada ganancia de peso.
Hábito de fumar (mayor en RCIU).
Parto pretérmino previo.
Embarazo múltiple.
Metrorragia en la segunda mitad del
embarazo.
Enfermedades intercurrentes.
Bacteriuria asintomática.

PATOGENIA
Disminución brusca de los niveles de progesterona (demostrada en
ovejas).
Liberación de oxitocina.
Activación decidual prematura (ocurriría en el contexto de una
infección oculta del tracto genital)

DIAGNOSTICO
CLÍNICO
Antecedente de parto
pretérmino.
Antecedentes de natimuertos.
Edad, gravidez y paridad de la
gestante.
Edad gestacional. Peso de la
gestante.

DIAGNOSTICO
CLÍNICO
Altura uterina.
Irritabilidad uterina.
Monitoreo: LCF, Movimientos
fetales.

CLINICA DEL
PARTO
PRETERMINODolores tipo “menstruales”
Dolor en la espalda baja
Presión abdominal.
Presión pélvica
Cólico abdominal – con o sin diarrea-
Aumento o cambio de la secreción vaginal.
Contracciones uterinas indoloras.

EVALUACIÓN DEL
TRABAJO DE PARTO
PRETERMINO
Examen que incluya colocación
de especulo y examen manual.
E.C.O. y urocultivo.
Cultivo de secreción vaginal.
Ultrasonido transvaginal que
incluya medición de cervix.

DIAGNOSTICO
Detección de aumento de la
concentración de fibronectina fetal
en la secreción vaginal.
Detección de G. Vaginalis.
Amniocentesis, incluir pruebas para
madurez fetal y glucosa.

PREVENCIÓN DEL PARTO
PRETERMINO
En caso de incompetencia cervical.
INCOMPETENCIA
CERVICAL POST CERCLAJE

PREVENCIÓN DEL PARTOPREVENCIÓN DEL PARTO
PRETERMINOPRETERMINO
Control prenatal precoz,
periódico, completo y
humano.
Aplicar enfoque de riesgo de
prematuridad.
Corregir la desnutrición y
anemia.
Detectar y tratar todo tipo de

PRETERMINO
No fumar ni consumir drogas.
Evitar complicaciones
obstétricas: Hemorragias, HIE.
Espaciar nacimientos.
Planificación familiar.
Evitar iatrogenias.

PRETERMINO
Colocación semanal de una
ampolla intramuscular de
Caproato de 17 alfa
hidroxiprogesterona, ha
demostrado que presenta
reducción significativa de el
trabajo de parto pretérmino.

AMENAZA DE PARTOAMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINOPRETÉRMINO
Los tratamientos en esta etapa
tienen los siguientes objetivos:
Inhibir o reducir la fuerza y la
frecuencia de las contracciones.
Mejorar el estado fetal antes del
parto

TRABAJO DE PARTOTRABAJO DE PARTO
Gestantes identificadas con
condiciones para detener el parto
pretérmino:
No infección materna y/o fiebre.
No cambios cervicales avanzados.
Inmadurez pulmonar.
Edad gestacional < 32 semanas (para
otros, < 34 semanas) o peso fetal <
1.500 g

TRABAJO DETRABAJO DE
PARTOPARTO
PRETÉRMINOPRETÉRMINOGestantes en las que NO debe detenerse el
trabajo de Parto pretérmino: TOCOLISIS
CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA
Infección ovular
Óbito fetal
Patología materna grave
Malformación fetal
Sufrimiento fetal.
T de parto avanzado
Hemorragia. >DPP

TRABAJO DETRABAJO DE
PARTOPARTO
PRETÉRMINOPRETÉRMINOGestantes en las que PUEDE NO detenerse el
trabajo de Parto pretérmino: TOCOLISIS
CONTRAINDICACIÓN RELATIVA
RPM
RCIU
D = 4 cm.
Síndrome Hipertensivo severo
Madurez pulmonar fetal
Metrorragias.
Enfermedades cardiacas.
Hipertiroidismo

TRATAMIENTO DEL TRABAJO DETRATAMIENTO DEL TRABAJO DE
PARTO PRETÉRMINOPARTO PRETÉRMINO
Reposo en cama
Hidratación – sedación
Progesterona
Tocolíticos:
Beta 2 adrenergicos: isoxuprina, terbutalina
Sulfato de Magnesio
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
Bloqueadores de canales de calcio
Antagonistas de la oxitocina
Liberadores de óxido nitroso

TOCOLISIS: REPOSO
Se puede incorporar a todos los
esquemas de tratamiento.
No tiene contraindicaciones.
Evaluar los costos de la
hospitalización.
Disminuye el stress materno.

TOCOLISIS:
HIDRATACIÓNSe recomienda iniciar con 500 ml en 30 minutos y luego continuar con
200 ml/hora.
Tomar en cuenta el uso de betamimeticos.

TOCOLISIS: BLOQUEADOR
DE CANALES DE CALCIO
NIFEDIPINO
10 mg. cada 20 minutos por 3
dosis contínuas; luego puede
utilizarse cada 6 u 8 horas de
acuerdo a evolución de las
contracciones uterinas.

TOCOLISIS:
PROGESTERONAProgesterona Micronizada 200 microgramos cada 8 horas por vía
vaginal o por vía oral.

TOCOLISIS: SULFATO DE
MAGNESIO
Compite con el calcio por su ingreso a la célula.
Se usan 6 gr. en 100 a 150 cc de Dextrosa al 5% y se infunde en 15
a 20 minutos como dosis de ataque; luego puede establecerse
terapia endovenosa con una infusión de 40 gr. en un litro de
Dextrosa al 5% ( 1 gr. por cada 25 cc de solución) a razón de 2 gr.
por hora.

TOCOLISIS: SULFATO DE
MAGNESIO
Su uso es controvertido.
No se ha encontrado mejora en el pronóstico materno.
La acumulación puede producir efectos adversos en el neonato.
Contraindicado en hipocalcemia y miastenia gravis.

BETAMIMÉTICOS
Efectivos para prolongar o retardar el
PPT dentro de las 24 a 48 horas.
Efecto marginal en la reducción del
PPT.
No tiene efectos sobre la morbilidad o
mortalidad perinatal.
Permiten la realización de
intervenciones para mejorar la
supervivencia del neonato:
Corticoides, derivación, preparacion

BETAMIMÉTICOS
CONTRAINDICACIONES
Taquicardia Materna y fetal.
Edema pulmonar materno.
Hipotensión materna.
Isquemia miocárdica.
↑ glucosa.
Para evitar efectos colaterales:
No infundir líquidos mas de 2,500 a
3,000 ml/24h.
Mantener el pulso materno por debajo
de 120 Lat./min.0

BETAMIMÉTICOS:
ISOXUPRINA
Inyectable: 10 mg. por vía intramuscular
4-3 veces diarias.
En infusión intravenosa, adicionando el
contenido de 10 ampollas a 500 ml de
solución glucosada al 5% o de solución
fisiológica y administrando por goteo a
razón de 30-50 gotas por minuto (0,3-
0,5 mg). La dosis debe ser ajustada
individualmente

TOCOLISIS: AINES
Se puede incorporar a todos los esquemas de tratamiento.
No tiene contraindicaciones.
Evaluar los costos de la hospitalización.
Disminuye el stress materno.
Usado comúnmente Indometacina.

TOCOLISIS: AINES
Efectos adversos sobre el neonato:
Cierre temprano del Ductus Arterioso.
Mayor incidencia de ECN.
Alteraciones del flujo renal.
Hemorragias intracraneanas.
Efectos maternos: Irritación gástrica, trombocitopenia.

INDICACIONES PARA USO DE
CORTICOTERAPIA
Amenaza de parto pretérmino.
Hemorragia ante parto.
Ruptura prematura de membranas.
Cualquier condición que requiera un parto pretermino electivo.
Uso entre las 24 y 34 semanas.

CORTICOTERAPIA
Gestación de 28-34 sem.
Madurez pulmonar fetal.
Tratar que el parto se dé > de
las 24 horas de ultima dosis.
La madre debe conocer los
beneficios y riesgos.
Seguimiento para evaluación
de los casos.

CORTICOTERAPIA
Crowley (Cochrane 2000): Reviso 15 estudios aleatorizados, y concluyo
que reduce significativamente la incidencia y severidad del SDR
neonatal.
Se reduce la mortalidad neonatal.
Se reduce hemorragia intraventricular.
Se reduce enterocolitis necrotizante.

CORTICOTERAPIA
Droga Dósis Vía de
Administracion
Betametasona 12 mg C/24 horas
Intramuscular
(2 dosis)
Dexametasona 6 mg c/12 h Intramuscular
(4 dosis)
Hidrocortisona 500 mg c/12 horas
Intravenoso
(4 dosis)

CORTICOTERAPIA:
CONTRAINDICACIONES
La terapia con corticoides está contraindicada si la mujer sufre
alguna infección sistémica incluyendo tuberculosis. Debería además
ser usado con cuidado ante la sospecha de corioamnionitis.

PREPARACIÓN PARA EL PARTO
PRETÉRMINO
Unidad de Cuidados Intensivos neonatales
Equipo profesional especializado
Cada niño debe beneficiarse de la mejor tecnología

VERIFICAR FACTORESVERIFICAR FACTORES
FETALES PARA EL PARTOFETALES PARA EL PARTO
Presentación podálica
 Los menores de 32 semanas pueden tener más distocias.
 No existe evidencia que garantice que la vía vaginal en podálicos cercanos al término
sea segura.
----------------------------------------------
Challis JRG. Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet Gynecol Surv
2000 Oct; 55(10): 650-60. Review.

RPM EN EL PARTO PRETÉRMINORPM EN EL PARTO PRETÉRMINO
Se benefician de la cesárea
No hay beneficio con tratamientos tocolíticos.
Los corticoides y los antibióticos están indicados.
Hay relación lógica con evitar la amniorrexis en prematuros con
membranas íntegras.

PARTO VAGINAL PRETÉRMINOPARTO VAGINAL PRETÉRMINO
PERIODO DE DILATACION
 Posición horizontal, DLI.
 Evitar amniotomía.
 Traslado anticipado a sala de parto.
 Personal entrenado.
PERIODO EXPULSIVO
 Episiotomía.
 Evitar amniotomía.
 Prohibir vaccum.

Todos los prematuros de vértice.
DEMORA EN LA LIGADURA DE LA ARTERIA
UMBILICAL. No hay evidencia actual de
beneficio en el feto pretermino.
No existe evidencia de beneficio con
cesárea de rutina en prematuros.
El monitoreo intraparto permite detectar
indicaciones para cesárea : hemorragia
anteparto, dilatación estacionaria,
trabajo de parto prolongado,
insuficiencia placentaria.

Siguen siendo válidos los argumentos del parto espontáneo frente al
parto con fórceps.
Los mecanismos puestos en juego con el uso del vacuum hacen de que
en prematuros esté contraindicado.

EPISIOTOMIA AMPLIA: CONTROVERSIAL, Recientes publicaciones
desestiman esta práctica
SALA DE PARTOS A TEMPERATURA ADECUADA.
INCUBADORA DE TRANSPORTE PARA FETOS DE MENOS DE 31 SEMANAS

PARTO ABDOMINAL PRETÉRMINOPARTO ABDOMINAL PRETÉRMINO
Solo si hay una indicación obstétrica de cesárea.
Analgesia y anestesia deben contemplar los mismos criterios que en el
feto a término.
Si el feto es muy pequeño y la cesárea no está indicada, puede ser
seguro el parto vaginal.

PARTO ABDOMINAL PRETÉRMINOPARTO ABDOMINAL PRETÉRMINO
Algunos autores sugieren una histerotomía vertical sobre todo si el feto
está en podálica.
Parece importante en fetos muy pequeños realizar una extracción del
feto con sus membranas íntegras.

ATENCION INMEDIATA DEL RNATENCION INMEDIATA DEL RN
PREMATUROPREMATURO
 Recibir RN en un medio cálido.
 Valorar la necesidad de medidas de reanimación.
 Valorar la historia perinatal.
 Examen clínico completo, estimar Edad Gestacional.
 Derivar según riesgos y estado clínico.

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