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1. INFORME N°010 – 2020 – USR - HDH - HUANCAVELICA
A : M.C.KELLY G. MARAVI GUTARRA
JEFE DE LA UNIDAD DE SEGUROS Y REFERENCIAS
DE : OBS. MARIA ESTHER POMA RIVEROS
ENCARGADA DE LA OFICINA DE SEGUROS Y REFERENCIAS
ASUNTO : INFORME DE ENTREGA DE FORMATOS PARA COBERTURA DEL
PACIENTE QUISPE INGA PABLO – UCI COVID
FECHA : 29 DE JUNIO DEL 2020
Por medio del presente me dirijo a Ud. Para saludarlo cordialmente y a la vez informarle
lo siguiente:
Que al realizar el seguimiento a los pacientes de los servicios UCI, UCIN y todas las
áreas COVID, se procede al armado de los diferentes formatos para la COBERTURA
EXTRAORDINARIA (informe médico, reporte de farmacia, declaración jurada, afiliación del
paciente).
Mediante el presente se realiza la entrega de los diferentes formatos, esperando que en
la brevedad posible puedan subir al sistema SIASIS, teniendo en cuenta la importancia de las
COBERTURAS EXTRAORDINARIA.
Por lo cual se entrega los diferentes formatos para la cobertura del paciente QUISPE INGA
PABLO, quien se encuentra hospitalizado en el área de UCI COVID.
Es todo cuanto puedo informarle para su conocimiento y demás fines.
Adjunto:
 Informe médico
 Declaración Jurada
 Afiliación del SIS del paciente
 Reporte de farmacia
ATENTAMENTE.