2. PLAN
• Diagnostic et traitement d’une HTA pendant la grossesse ?
• Diagnostic et gestion de la prééclampsie et de l’éclampsie;
• Indications d’une interruption de grossesse;
3. Epidémiologie de l’HTA au cours de la G.
• IIème cause de mort maternelle : 12 p. 100.000 si HTA vs 2.8 p. 100.000
si la pression arterielle est normale;
• Plusieurs formes cliniques;
• Incidence : 10% des grossesses
• 72 % : HTA gestationnelle;
• 20 % : prééclampsie;
• 10 % : HTA chronique;
• La prééclampsie se voit surtout chez les primipares : 90 %;
• Risque de récidive élevé lors de la G. suivante;
• Surveiller l’HTA au décours de l’accouchement;
4. Quels risques ?
• Pour la mère :
• Eclampsie;
• Accident vasculaire cérébral;
• insuffisance rénale aigue;
• Pour l’enfant :
• Retard de croissance intra-utérin;
• Prématurité;
• Mort in utéro;
5. Définitions
• HTA retrouvée avant la 20ème semaine;
HTA chronique (connue ou non) avec G. surajoutée;
• HTA gestationnelle (anciennement gravidique) :
Survient après la 20ème semaine;
• L’apparition d’une protéunurie est synonyme de prééclampsie;
6.
7. Mesure de la tension artérielle
• RECOMMANDATION 1
• Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en position assise, en milieu médical, après
au moins 5 minutes de repos, en utilisant un appareil électronique huméral homologué de
mesure de la pression artérielle. (Grade A, Classe 1)
• En cas d’ HTA légère à modérée dépistée en consultation, l’HTA doit être confirmée par des
mesures en dehors du cabinet médical (automesure selon «la règle des 3» ou moyenne diurne
de la MAPA sur 24 heures) afin d’éliminer un effet blouse blanche. (Grade B, Classe 1);
• Une PAS = 135 mmHg ou une PAD = 85 mmHg, en dehors du cabinet médical, est considérée
comme pathologique. (Grade C - Classe 2)
8. Les S.F. de l’HTA au cours de la G. sont banaux;
Les signes de retentissement viscéral signalent une HTA sévère ou compliquée;
9. Pourquoi traiter l’hypertension gestationnelle ?
• Si PA augmente
• Conséquences :
• neurologiques : hémorragie cérébrale
• cardiovasculaire = OAP
Si PA chute brutalement
Conséquences :
• Ischémie cérébrale et placentaire
• Souffrance foetale
10. Traitement de l’HTA au cours de la grossesse
• RECOMMANDATION 3 - (Grade A - Classe 1)
Il est recommandé de traiter sans délai toutes les hypertensions artérielles sévères (PAS = 160 mm
Hg ou PAD = 110 mm Hg).
• RECOMMANDATION 5 - (Grade A - Classe 1)
Lorsqu’un traitement antihypertenseur est prescrit, il est recommandé d’obtenir, en milieu médical,
un objectif de pression artérielle diastolique compris entre 85 mm Hg et 100 mm Hg et un objectif
de pression artérielle systolique inférieur à 160 mm Hg.
• RECOMMANDATION 4 - (Grade C - Classe 2)
En cas d’HTA légère à modérée en consultation (PAS = 140-159 mm Hg ou PAD = 90-109 mm Hg),
confirmée par l’AMT ou la moyenne diurne de la MAPA (PAS = 135 ou PAD = 85 mm Hg), la présence
d’antécédent cardio-vasculaire, de diabète pré-gestationnel, de maladie rénale chronique ou d’un
niveau de risque cardio-vasculaire élevé en prévention primaire suggère l’initiation d’un
traitement antihypertenseur.
11. Traitement de l’HTA au cours de la grossesse
• RECOMMANDATION 7 - (Grade A - Classe 1)
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs
de l’angiotensine II et l’aliskiren ne doivent pas être utilisés quel que soit le
trimestre de la grossesse et sont contre-indiqués au 2e et 3e trimestres de
grossesse.
• RECOMMANDATION 6 - (Grade B - Classe 2)
Pendant la grossesse, il est suggéré d’utiliser en première intention, au choix, l’un des traitements
antihypertenseurs suivants (classés par ordre alphabétique) : l’alphaméthyldopa, le labétalol, la
nicardipine, la nifédipine.
• RECOMMANDATION 8 - (Grade C - Classe 2)
Il est suggéré d’utiliser un carnet de suivi : « grossesse et hypertension artérielle » afin d’optimiser
le parcours de soins coordonné (médecin généraliste, spécialiste, équipe obstétricale, sage-
femme).
12. Dans le post-partum
• RECOMMANDATION 18 - (Grade B - Classe 2)
Il est suggéré de privilégier les antihypertenseurs suivants chez la
femme qui allaite :
- Les béta-bloquants : labétolol, propranolol ;
- Les inhibiteurs calciques : nicardipine, nifépidine ;
- L’alpha-méthyldopa ;
- Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion : bénazepril,
captopril, énalapril, quinapril (sauf si l’enfant est né prématuré ou s’il a
une insuffisance rénale).
15. Recherche de la protéunurie : élément
majeur du pronostic
• RECOMMANDATION 2 - (Grade B - Classe 1)
• Il est recommandé de rechercher une protéinurie par bandelette ou recueil
urinaire au moins une fois par mois chez toute femme enceinte.
• Un résultat supérieur ou égal à 1+ à la bandelette nécessite, une confirmation au
laboratoire sur un échantillon matinal ou sur un recueil urinaire des 24 heures.
• Une protéinurie supérieure à 300 mg/24h ou un ratio protéinurie/créatininurie =
30 mg/mmol (ou = 300 mg/g) sont pathologiques. Découverte après la 20
semaine d’aménorrhée, elle définit la pré-éclampsie chez une femme
hypertendue (contrôlée ou non).
16. • C’est la survenue d’une protéunurie > 300 mg / 24 h chez
une femme enceinte hypertendue;
Les éléments de gravité sont :
• Créatinine Sérique élevée > 135 µmol/l;
• Œdème pulmonaire; angor;
• Oligurie < 500 ml / 24h
• Microangiopathie Hémolytique; Thrombocytopénie
• Dysfonction hépatique: élévation des transaminases
• RCIU
LA PRE ECLAMPSIE
17. Facteurs de risque de survenue de la prééclampsie 1
Facteurs génétiques Histoire familiale
Facteurs immunologiques Primiparité, primo-paternité
Changement de partenaire
Sperme exposition courte
Insémination avec donneur.
Facteurs physiologiques Age maternel élevé
Index pondéral élevé
Origine ethnique
Poids et terme de naissance de la femme
Type de Facteurs Facteurs
18. Signes fonctionnels et complications
• SNC :signes classiques neuro-sensoriels non spécifiques;
20. Prééclampsie, que faire ?
• RECOMMANDATION 9 - (Grade A - Classe 1)
Un traitement par bétaméthasone injectable pour maturation fœtale est recommandé en cas de
pré-éclampsie avant 34 SA et si une prise en charge néo-natale est envisagée.
• RECOMMANDATION 10 - (Grade A - Classe 1)
En présence d’une pré-éclampsie, il n’y a pas d’indication systématique à une restriction hydro-
sodée ni à un remplissage vasculaire.
21. Prévention de la prééclampsie par l’aspirine
• Premières études prometteuses (Beaufils, 1985);
• Etudes suivantes plus pessimistes, mais sur des femmes à faible
risque;
• L’aspirine est utile si elle est débutée tôt au cours de la grossesse
(avant la 20ème semaine), chez des femmes à haut risque (antécédents
de prééclampsie au cours d’une grossesse antérieure; protéunurie
++…);
• À dose > 75 mg;
22. Dosage des biomarqueurs
• Chez les femmes à risque, le dosage de deux marqueurs biologiques - à
partir de 20 semaines de grossesse - peut avoir une valeur prédictive. Il
s’agit du PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de
croissance placentaire,
• et du SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF.
• Le rapport SFLT1/PGF permet d’obtenir un score de risque. S’il est faible
(inférieur à 38) la femme est considérée comme sans risque avec une
grande certitude (très bonne valeur prédictive négative).
• Par contre, un score élevé (supérieur à 38) attribue un risque de pré-
éclampsie, mais avec une faible efficacité pronostique. Parmi les femmes
dont ce score est élevé, peu feront effectivement une pré-éclampsie
(valeur prédictive positive médiocre).
23. Le calcium dans la prévention de la prééclampsie
• Recommandations de l'OMS
• Dans les populations où la prise alimentaire de calcium est faible,
une supplémentation quotidienne (1,5-2,0 g de calcium élémentaire
par voie orale) est recommandée pour les femmes enceintes afin de
réduire les risques de prééclampsie.
• Cette recommandation est compatible avec les recommandations de
l’OMS de 2011 sur la prééclampsie et l’éclampsie et se substitue à la
recommandation de 2013 de l’OMS sur la supplémentation en
calcium.
24. Prééclampsie, que faire ?
• RECOMMANDATION 11
Une administration intra-veineuse de sulfate de magnésium par voie intraveineuse chez la femme
pré-éclamptique, en milieu spécialisé :
1) est recommandée à visée maternelle en cas d’éclampsie,
ou en cas de signes neurologiques faisant craindre la survenue d’une crise d’éclampsie,
(Grade A - Classe 1)
2) est suggérée à visée fœtale lorsque l’indication de naissance est posée avant 33 SA.
(Grade C - Classe 2)
25. Interruption de la G. lors d’une prééclampsie
• RECOMMANDATION 12 - (Grade C - Classe 2)
En cas de pré-éclampsie sévère avant 24 SA, il est suggéré de discuter une interruption de grossesse
en raison de la mise en péril grave de la santé de la mère.
• RECOMMANDATION 13 - (Grade A - Classe 1)
• En cas de prééclampsie, sévère ou non, entre 24 et 34 SA, la poursuite de la grossesse est justifiée
le plus souvent sous surveillance médicale rapprochée.
• Il est recommandé de provoquer la naissance pour des raisons :
1) d’ordre maternel (éclampsie, œdème aigu du poumon, hématome rétro-placentaire,
insuffisance rénale, HTA sévère non contrôlée malgré 2 ou 3 antihypertenseurs),
2) d’ordre fœtal (anomalies répétées du rythme cardiaque fœtal ou anomalies sévères des
indices Doppler fœtaux).
26. Interruption de la G. lors d’une prééclampsie
• En cas de pré-éclampsie sévère, après 34 SA, il est recommandé de
provoquer la naissance. (Grade A – Classe 1).
• En cas de pré-éclampsie modérée, l’expectative est suggérée jusqu’à
37 SA, si l’état fœtal le permet. (Grade A, Classe 2).
• Au-delà de 37 SA, il est recommandé d’envisager l’accouchement.
(Grade A – Classe 1).
• Critères de sévérité de la pré-éclampsie : certaines complications de
la pré-éclampsie sont une indication à un accouchement (HTA non
contrôlée malgré une bi- ou trithérapie, œdème aigu pulmonaire,
insuffisance rénale, CIVD, HELLP syndrome, éclampsie, hématome
rétro-placentaire) ;
27. Interruption de la G. lors d’une éclampsie
• Diazépam : 10mg IVD puis 2mg IV /mn jusqu’à ce que la crise s’arrête.
• Libération des voies aériennes supérieures :
• Intubation si nécessaire;
• Remplissage et Hydralazine IV et IM
• Discuter l’interruption de G.
28. Conclusions
• La survenue d’une protéunurie après la 20ème semaine de G. nécessite une
surveillance accrue;
• Le traitement antihypertenseur est indiqué dans les formes sévères d’HTA;
• L’aspirine à faibles doses peut aider à prévenir la prééclampsie;
• La prééclampsie peut être gérée sous surveillance stricte;
• Une femme à risque de prééclampsie doit être prise en charge par une
équipe multidisciplinaire;
• L’éclampsie doit faire discuter l’interruption de G.
• Après l’accouchement la femme doit rester sous surveillance tensionnelle
et biologique;
