Este documento resume la neurotoxicidad causada por diferentes metales pesados como el plomo, arsénico, mercurio, manganeso y talio. Describe las fuentes de exposición, síntomas, diagnóstico y tratamientos con agentes quelantes para cada metal. El documento también cubre el tratamiento general con quelantes como EDTA, BAL, DMPS y DMSA.

1. Neurotoxicidad por
Metales Pesados
Sesión de Neurología.
Enrique Botia.
12-03-2013.

2. Toxicidad por Metales pesados
 Plomo
 Arsénico
 Mercurio
 Manganeso
 Talio

3. Toxicidad por Metales pesados
 Fuentes de metales pesados: Minería, fundiciones,
baterias, pesticidas, agua y alimentos.
 Frecuente la afectación de sistema nervioso central
y periférico, subaguda o crónica. Poco frecuente la
intox. aguda salvo homicidios o intentos de autolisis.
 Dianas a nivel molecular:
 Complejos metal-proteína con inactivación.
 Inhibición de enzimas con grupos SH
 Orgánulos: mitocondrias, lisosomas,
microtúbulos.

4. TOXICIDAD POR PLOMO

5. Fuentes de toxicidad por Plomo
 Vía respiratoria, digestiva (inorgánico) y cutánea
(orgánico).
 Origen:
 Soldadura, fundiciones, minería.
 Fábricas de baterías y reciclado de pilas.
 Pinturas antioxidantes (minio).
 Esmaltado de vidrio y cerámica. Cocina o
almacenaje de alimentos en estos utensilios.
 Whisky destilado ilegal (serpentines plomados).
 Contaminación de aguas por cañerías de plomo.
 Consumo de caza (perdigones) o lesiones de caza.

6. Síntomas de toxicidad por Plomo
 Encefalopatía: mas en niños. Somnolencia, irritabilidad,
insomnio, confusión, ataxia, sd. maníaco, convulsiones.
 Neuropatía: mas frecuente en adultos. Predominio motor
y en músculos extensores de MMSS, asimétrica,
desmielinizante y axonal. Puede afectar o no a nervios
craneales.
 Alteraciones sistémicas:
 Digestivas: Dolor abdominal, estreñimiento, hepatitis.
 Hematológicas: Anemia microcítica hipocroma,
punteado basófilo, reticulocitosis, hipersideremia.
 Otras: Mialgias, ribete gingival de Burton, insuf. renal y
necrosis tubular, esterilidad en hombre y mujer.

7. Ribete gingival de Burton

8. Diagnóstico de toxicidad por Plomo
 Punteado basófilo en hematíes.
 Plomo en sangre > 40 μg/dL en población expuesta.
 Plomo en orina de 24 horas > 150 μg/dL en expuestos.
 Elevación de delta aminolevulínico D-ALA > 0,26mg/L
 Elevación coproporfirina > 283 μg/24 horas.
 Elevación protoporfirina eritrocitaria libre > 50 μg/dL.
 Test de provocación con EDTA obsoleto, sin valor
diagnóstico y con riesgo de empeorar la toxicidad del
plomo por redistribución al cerebro o al riñón.
 Radiología simple (para buscar perdigones).

9. Tratamiento de toxicidad por Plomo
 Evitar la exposición a fuentes de plomo
 Intoxicación aguda: el lavado gástrico e intestinal en
función de imagen radiológica.
 No usar carbón activado porque no adsorbe el plomo.
 Quelantes del Plomo:
 Primera línea: EDTA + BAL
 En niños (o intolerancia): succímero DMSA
 Segunda línea: D-Penicilamina.
 Tto estándar de edema cerebral y convulsiones si hay.

10. TOXICIDAD POR ARSÉNICO

11. Fuentes de toxicidad por Arsénico
 Se absorbe por en el intestino, aunque la absorción
cutánea y inhalatoria es posible. No sabor olor a ajo.
 Fuentes de arsénico orgánico e inorgánico (más tóxico).
 Agua de pozos contaminados
 Matarratas
 Herbicida y fungicida en agricultura.
 Fundido y refinado de metales. Galvanizados.
 Pinturas y papel pintado de color verde.
 Homicidios e intentos autolíticos.

12. Verde de Scheele

13. Fuentes de arsénico

14. Síntomas de toxicidad por Arsénico
 Encefalopatía: Confusión, irritabilidad, delirios paranoides,
alucinaciones auditivas o visuales.
 Neuropatía: Debilidad y parestesias distales, polineuropatía
distal de predominio sensitivo y axonal. En 2-3 semanas.
 Alteraciones sistémicas
 Digestivas: Náuseas, vómitos, sed intensa, contracc
faríngea, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta,.
 Cardiovasculares: Hipotensión, arritmias
 Hematológicas: hemólisis, pancitopenia, aplasia medular
 Otras: mioglobinuria, insuf renal, acidosis metabólica.
alopecia, líneas ungueales de Mees, hiperqueratosis en
palmas y plantas.

15. Líneas ungueales de Mees

16. Diagnóstico de toxicidad por Arsénico
 Arsénico en sangre y orina
 En sangre – difícil de valorar: Normal: < 5 μg/L.
 En orina: Normal: < 50 μg/L, < 100 μg/g creatinina.
 La arseniuria puede verse falsamente elevada hasta
1700 μg/L, durante 3 días, por el consumo de
pescado).
 Arsénico en pelo y uñas en la intox crónica.
 Rx tórax y abdomen: Algunos compuestos de arsénico
son radiopacos y se ven en el estómago.

17. Tratamiento de toxicidad por Arsénico
 Monitorización constantes y ECG (vigilar QT).
 Lavado gástrico y tras él radiología simple de abdomen
(extraer restos si quedan con gastroscopia o cirugía).
 Carbón activado en dosis única y sonda nasogástrica.
 Mantener hidratación y líquidos con bicarbonato.
 Transfusión si hemólisis.
 Quelantes:
 BAL
 DMPS o DMSA (succímero)
 D-penicilamina.

18. TOXICIDAD POR MERCURIO

19. Fuentes de toxicidad por Mercurio
 Vapores de mercurio en fabricación de vidrio o
reciclaje de baterías. Electrolisis industrial.
 Pesticidas.
 Fungicidas y Antisépticos. Timerosal.
 Termómetros, esfigmomanómetros
 Amalgamas dentales.
 Bombillas o tubos fluorescentes.
 Pescado y marisco contaminado
 Remedios de medicina china con cinabrio o calomel

20. Síntomas de toxicidad por Mercurio
 Encefalopatía: Inicialmente excitabilidad-irritabilidad, y
posteriomente fatiga, depresión trastornos de memoria,
deterioro cognitivo, temblor, cambios de personalidad,
labilidad emocional. Reducción campo visual.
 Trast movimiento: Temblor en dedos, lengua, labios y
párpados. Luego temblor generalizado, mioclonías
multifocales y ataxia de tronco. Coreoatetosis,
balismo.
 Neuropatía: PNP SM distal axonal. Acrodinia.
 Alt. sistémicas: Gingivitis. Salivación. Sabor metálico.
Gatroenteritis hemorrágica. Hipoacusia. Insuf renal.
Enrojecimiento de palmas y plantas.

21. Diagnóstico de toxicidad por Mercurio
 Hg en orina: Normal < 20 mcg/L o < 5 mcg/g creat
 Hg en sangre: Normal < 10 mcg/L (< 50 nmol/L).
 Orinas con concentraciones de creatinina inferiores a
0,5 g/L o superiores a 3 g/L dificultan la interpretación
de los análisis de Hg en orina.
 Para poder valorar la medición de Hg en orina, el
paciente ha de estar la semana previa sin tomar
pescado o haber trascurrido varias semanas tras
colocársele una amalgama dental con mercurio.
 La orina no es útil para medir metilmercurio, pues se
elimina por las heces y se concentra en glóbulos rojos.

22. Tratamiento de toxicidad por Mercurio
 No hay riesgo en la ingesta de peq. cantidades de Hg
metálico (termómetro) o <25 ml de mercurocromo
 Ingesta masiva lavado intestinal total o aspiración
mediante endoscopia, según la localización del
mercurio en el tubo digestivo (radiología de abdomen).
 Quelantes
 BAL
 Luego succimero o DMPS
 D-penicilamina.

23. TOXICIDAD POR MANGANESO

24. Fuentos de toxicidad por Manganeso
 Minería y fundiciones
 Fabricación de pilas
 Pinturas y barnices
 Coloración vidrio
 Gasolinas sin plomo.
 Fertilizantes, fungicidas.
 Colorantes.
 Pirotecnia (color rojo).
 Alimentación parenteral prolongada.

25. Síntomas de toxicidad por Manganeso
 Cuadro lentamente progresivo en 1-2 a. Puede
progresar en 10 años a pesar de cesar la exposición.
 Síntomas NRL iniciales: cansancio, inquietud
psicomotora, irritabilidad, labilidad emocional, episodios
de agresividad o actos compulsivos (locura mangánica)
pesadillas, insomnio, alteración de concentración y
memoria, apatía, somnolencia
 Síntomas NRL intermedios: parkinsonismo rígido-
akinético. No temblor, y si lo hay es leve y postural.
 Síntomas NRL avanzados: Trastorno de la marcha.
Retropulsión. Postura distónica distal en MMII con
flexión plantar sostenida.

26. Marcha distónica en intoxicación por
manganeso

27. Diagnóstico y tratamiento de la
intoxicación por Manganeso
 Diagnóstico: Determinación de Manganeso en
heces.
 Tratamiento sintomático:
 L-dopa.
 IRSS.
 Quelantes: EDTA cálcico disódico.
 Vitamina C a dosis altas.

28. TOXICIDAD POR TALIO

29. Fuentes de toxicidad por Talio
 Matarratas
 Pesticidas
 Cremas de depilación,
 Fabricación de lentes y componentes electrónicos
 Catalizadores, joyería de imitación
 Homicidios.

30. Síntomas de toxicidad por Talio
 Encefalopatía: Delirio paranoide, alucinaciones,
trastorno de atención-concentración, memoria, det.
cognitivo.
 Neuropatía: muy dolorosa, disestesias y debilidad,
axonal, distal, de predominio sensitivo. NO.
 Alt. Sistémicas: dolor abd, vómitos hemorrágicos,
alopecia, hiperqueratosis, líneas de Mees en uñas.
 Laboratorio: Talio en sangre y orina.
 Tratamiento: Lavado gástrico. Yoduro de Na 1%,
carbón activado, diálisis peritoneal. Azul de Prusia.

31. Líneas ungüeales de Mees en talio

32. TRATAMIENTOS CON
AGENTES QUELANTES

33. Tratamientos quelantes
 Forman compuestos con metales que son atóxicos e
hidrosolubles que se eliminan por la orina.
 Quelantes más utilizados:
 EDTA (Etilendiaminotetraacético) cálcico disódico.
 BAL (dimercaprol).
 DMPS (Dimercapto Propanosulfónico).
 DMSA (Dimercatosuccínico o Succimero).
 D-Penicilamina.
 Azul de Prusia (Hexacianoferrato férrico).

34. EDTA Cálcico disódico
 En intox por plomo y manganeso.
 No confundir con EDTA disódico (para hipercalcemia) ni con
EDTA dicobalto (para intox por cianuro).
 Calcium Disodium Versenate® (EE.UU.) ampollas de 5 ml
con 1.000 mg (200 mg/ml).
 Calcium Edetate de Sodium Serb 5%® (Europa) ampollas de
10 ml con 500 mg (50 mg/ml).
 Encefalopatía por plomo o niveles >150 mcg/dL: 50-75
mg/kg/día perfus i.v. (vía central), 4 horas después de BAL.
5 días con BAL y descanso posterior de 2-4 d.
 Dosis menor en pacientes sintomáticos sin encefalopatía.

35. Efectos Adversos EDTA cálcico disódico
 Náuseas, vómitos, dolor abdominal. Mialgia, cefalea,
 Fiebre (frecuente). Hipotensión (frecuente), tromboflebitis
(¡¡¡frecuente!!!) si la concentración es superior a 5 mg/ml.
 Inversión onda T y arritmias.
 Hipersensibilidad y alergia.
 Nefrotoxicidad (necrosis tubular aguda) e ins renal aguda.
 Dermatitis cutánea y del escroto.
 Dolor en el sitio de inyección (intramuscular).
 Elevación transaminasas.
 Anemia y depresión médula ósea.

36. BAL (Dimercaprol)
 Dimercaptopropanol, BAL (British Anti-Lewisite).
 En intoxicaciónaguda por arsénico, mercurio y oro, y con
EDTA cálcico disódico en la intoxicación con plomo.
 Dimercaprol® o BAL®: amp. 2 ml con 100 mg/ml.
 3-5 mg/kg por vía i.m. (¡¡no i.v.!!) cada 4-6 h. durante 5
días y luego cada 8-12 horas durante 7 días.
 Ef Adv: HTA y taquicardia hasta 2 horas post-inyección
i.m. (dosis dependiente). Hemólisis en déficit de G6PD.
Sensación de quemazón en ojos, labios, boca, garganta,
náuseas, vómitos, cefalea, fiebre en niños (30%).

37. DMPS (Dimercapto Propanosulfónico)
 En intox por arsénico y mercurio.
 De segunda línea en intox. por plomo (opción al EDTA)
 Análogo soluble en agua del dimercaprol o BAL. No
redistribuye el mercurio al cerebro.
 Dimaval® (no disponible en España, en Alemania Lab.
Heyl) amp. de 250 mg en 5 ml y cápsulas de 100 mg.
 Dosis 3-5 mg/kg i.v. lenta (en 20 min.) cada 4 horas
durante varios días. Luego 4-8 mg/kg oral cada 6-8 h.
 Efectos adversos: Escalofríos, fiebre, exantemas,
urticaria, rash hipotensión, náuseas, mareo, elevación
transaminasas, leucopenia, anorexia, olor azufrado,
trastornos del gusto.

38. DMSA (Dimercatosuccínico o succímero)
 Análogo soluble en agua del dimercaprol o BAL.
 Intox por plomo, arsénico y mercurio en niños.
 Mejor tolerado que el dimercaprol (BAL) o el EDTA
cálcico-disódico, de ahí su empleo en niños.
 Succicaptal® (Serb, Francia) capsulas de 200 mg, ó
Chemet® (Lundbeck., EE.UU) cápsulas de 100 mg.
 10 mg/kg/8h 5 días y luego 10 mg/kg/12h 14 días.
 Ef. Adv: Náuseas, vómitos, diarrea, sabor metálico,
anorexia, fiebre, olor a azufre en orina, elev transam.,
rashn, neutropenia, eosinofilia.

39. D-Penicilamina
 Vía oral en intoxicación crónica por Pb, As y Hg.
 No es quelante de primera línea para casos graves, pero
sí una opción de segunda elección o como coadyuvante
 Cupripen® cápsulas de 50 y 250 mg.
 1 g/día en adultos (siguiente semana 2 g/día) o 15-25
mg/kg/día en niños y ancianos, repartidos en 3-4 tomas
antes de las comidas, durante 1-2 meses.
 Ef. Adv: Fiebre, dolor de garganta, prurito, rash, anemia
hemolítica, anemia aplásica., hepatitis, pancreatitis,
anorexia, náuseas, vómitos, úlceras orales,, alteraciones
del gusto, Sd. Goodpasture. Miastenia gravis.

40. Azul de Prusia (Hexacianoferrato)
 Radiogardase®: capsulas de 0,5 g.
 Indicación en la intox. por Cs o talio radiactivos
 Indicado en la intox aguda por Talio
 Dosis en intox aguda por talio: 250 mg/Kg/día (18 g/día)
repartido en 3 tomas por SNG.
 No se absorbe en intestino. No contraindicaciones.
 Efectos Adversos: Malestar gástrico. Estreñimiento.
Hipopotasemia. Color azulado en heces y dientes (si se
abren cápsulas).
 Vigilar electrolitos.

41. Colorante Azul de Prusia
(utilizado en pintura artística para tonos
azules)

43. Teléfono de información toxicológica
(España)
 915620420 (público)
 914112676 (médicos)
 Dirección: C/José Echegaray nº4,
28232 - Las Rozas de Madrid
(actualizado en marzo 2013)