1. Взгляд со стороны национальных сообществ
Первичные чрескожные коронарные
вмешательства: интервенционные модели в
Испании
Ander Regueiro1,5, MD; Ricard Tresserras2, MD; Javier Goicolea3,5, MD; Antonio Fernández-Ortiz45,
MD, PhD; Carlos Macaya4,5, MD, PhD; Manel Sabaté1,5*, MD, PhD
1. Отделение кардиологии, Торакальный институт, Госпитальная клиника, Университет
Барселоны, Барселона, Испания (Cardiology Department, Thorax Institute, Hospital Clínic,
University of Barcelona, Barcelona, Spain);
2. Заместитель директора по планированию в здравоохранении, Департамент
здравоохранения, Автономное правительство Каталонии, Испания (Deputy Director for Health
Planning, Department of Health, Autonomous Government of Catalonia, Spain);
3.Отделение интервенционной кардиологии, госпиталь Puerta de Hierro, Махадахонда,
Мадрид, Испания ( Interventional Cardiology Department, Hospital Puerta de Hierro,
Majadahonda, Madrid, Spain);
4. Клиника San Carlos, Мадрид, Испания (Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Spain);
5. Исполнительный комитет проекта « Stent for Life», Испания (Steering Committee, Stent for
Life Initiative, Spain)
*Автор для переписки: Отделение кардиологии, Торакальный институт, Госпитальная
клиника (Cardiology Department, Thorax Institute, Hospital Clinic, Villarroel 170, ES-08036
Barcelona, Spain). E-mail: masabate@clinic.ub.es
Резюме
Ранняя реперфузия окклюзированной артерии – основа лечения пациентов с инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST), и лучшим способом координации действий
по обеспечению пациентов оптимальной помощью в кратчайшие сроки является
организация сети лечения ИМСПST. За координацию системы здравоохранения несет
ответственность каждый из 17 автономных регионов Испании. Начиная с 2002 г., когда в
Испании была организована первая сеть лечения ИМСПST, в шести других регионах были
разработаны региональные сети, покрывающие 39% населения Испании. В автономных
регионах после внедрения интервенционной модели было отмечено укорочение
«временных периодов реперфузии» с увеличением количества первичных чрескожных
коронарных вмешательств. Оптимизация системы привела к снижению смертности
пациентов с ИМСПST, леченных в регионах с наличием сети лечения ИМСПST. Несмотря
на обнадеживающие показатели, остаются проблемы, связанные с обеспечением
эквивалентности лечения всех пациентов, независимо от региона их проживания.
Введение
Ранняя реперфузия окклюзированной артерии – основа лечения пациентов с инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST). Первичное чрескожное коронарное
вмешательство (пЧКВ) является предпочтительным методом лечения, получившим класс
IA в рекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology
guidelines) (1). Целью организации сети лечения ИМСПST является координация действий
с целью обеспечения пациентов оптимальной помощью в кратчайшие сроки и, таким
образом, уменьшение смертности в группе пациентов с ИМСПST. Недостаточное
количество организованных сетей лечения ИМСПST ассоциируется с меньшей частотой
проведения тех или иных форм реперфузионной терапии (2). Страны, готовящиеся
организовать сети лечения ИМСПST, могут поставить цели, основываясь на опыте других
программ (3). Целью настоящего обзора является суммирование опыта различных моделей
сетей лечения ИМСПST, доступных в настоящее время в Испании, для того, чтобы помочь
врачам и политикам при принятии решений относительно организации новых сетей.

2. Текущая ситуация с лечением ИМСПST в Испании
Испания разделена на 17 различных автономных регионов. За координацию и управление
системой здравоохранения ответственны правительства всех сообществ. В 2002 г. В
Испании была организована первая сеть лечения ИМСПST. С тех пор количество человек,
«охваченных» сетями лечения ИМСПST, постепенно увеличивалось. С началом работы
последних двух сетей, созданных под патронажем проекта «Stent for Life в Испании» (Stent
for Life Spain), популяция, в настоящее время «охваченная» сетями лечения ИМСПST,
достигла 39% от населения страны. К настоящему времени в семи автономных регионах
имеются полностью разработанные программы лечения ИМСПST на региональном уровне
с данными, по крайней мере, о годичных исходах.
Согласно информации Национального института статистики (National Institute of Statistics)
(4) в 2010 г. 59165 человек были госпитализированы с диагнозом острого инфаркта
миокарда и 19437 из них умерли (в большинстве случаев до поступления в стационар).
Согласно недавнему регистру 38% госпитализированных пациентов с диагнозом острого
инфаркта миокарда имеют ИМСПST (5). Исходя из этих данных мы можем предположить
ежегодную заболеваемость ИМСПST в Испании на уровне 44 госпитализированных
пациента на 100000 человек. Тем не менее, недавние неопубликованные данные (Marrugat
и соавторы, личное общение) оценивают заболеваемость в Испании на уровне
приблизительно 70 случаев ИМСПST на 100000 человек. На частоту проведения
первичного ЧКВ может влиять низкая заболеваемость, и отсутствие национального
регистра ИМСПST означает, что указанные цифры являются лишь предполагаемыми.
Согласно данным регистра Рабочей группы по интервенционной кардиологии Испанского
общества кардиологов (Interventional Cardiology Working Group of the Spanish Society of
Cardiology) 64331 процедура ЧКВ была проведена в течение 2010 г., из них 14248 (22,1%) –
при ИМСПST, из которых 10339 (72,6%) были пЧКВ. В целом, в 2010 г. уровень
проведения пЧКВ составил 219 процедур на миллион человек с неравномерным
распределением в разных регионах (рисунок 1). В общем, в регионах с наличием сетей
лечения ИМСПST отмечается более высокая частота проведения пЧКВ в сравнении с
регионами без таких сетей (158,98 против 324,12, p<0,001) (рисунок 1), несмотря на
схожие данные по ЧКВ в целом (1376,58 против 1254,6, p=0,81) (рисунок 2).
Рисунок 1. Сравнение частоты пЧКВ между регионами с и без сетей лечения ИМСПST.
Подпись к оси ординат: пЧКВ на миллион человек
Подпись к оси абсцисс: сеть лечения ИМСПST
Рисунок 2. Сравнение частоты ЧКВ между регионами с и без сетей лечения ИМСПST.
Подпись к оси ординат: пЧКВ на миллион человек
Подпись к оси абсцисс: сеть лечения ИМСПST
Модель интервенций в Каталонии: CODI INFART CATALUNYA
Популяция Каталонии составляет 7529618 человек, проживающих на территории 32113
км2. Ее территория разделена на семь регионов охраны здоровья. Наиболее населенный
регион располагается в Барселоне и её пригородах. В 2010 г. инфаркт миокарда стал
главной причиной в структуре смертности в Каталонии, приведя к 2288 смертям. В 2004 г.
Каталонское общество кардиологов (Catalan Society of Cardiology) совместно с
Департаментом охраны здоровья (Health Department) разработали модель интервенций с
использованием пЧКВ у пациентов с персистирующим ИМСПST, проживающих в
Барселоне и ее пригородах. Пациенты с давностью заболевания менее трех часов и
ожидаемым временем между первым контактом с врачом и началом операции менее 90
мин., подвергались пЧКВ. Тем не менее, общее количество пациентов, прошедших через
процедуру пЧКВ не увеличилось. В октябре 2007 г. Каталонское общество кардиологов
(Catalan Society of Cardiology) обсудило с Департаментом охраны здоровья Каталонии
(Health Department of Catalonia) необходимость разработки новой модели интервенций,

3. которая позволила бы обеспечить медицинской помощью весь автономный реион. Новая
рабочая группа была создана Каталонским обществом кардиологов (Catalan Society of
Cardiology), службой скорой медицинской помощи и представителями правительства. Эта
рабочая группа в конечном итоге 12 мая 2009 г. опубликовала обязательный для
исполнения акт «Codi Infart Catalunya».
Эта модель основывалась на следующих характеристиках:
– она адресована всем пациентам с ИМСПST;
– клинический протокол составлен на основе рекомендаций Европейского общества
кардиологов (European Society of Cardiology guidelines);
– она устраняет препятствия на пути от первого контакта с пациентом до проведения
реваскуляризации, наделяя службу СМП и персонал приемных отделений правом
активировать протокол;
– тотальное покрытие территории Каталонии интервенционной медицинской помощью,
ответственность за которую разделена между стационарами, ежедневно круглосуточно
функционирующая служба пЧКВ, и служба СМП, играющей центральную роль;
– обязательный обратный перевод пациентов в направляющее учреждение, как только их
состояние стабилизируется;
– обязательное внесение данных в регистр.
В Каталонии есть 10 государственных стационаров, обеспеченных службой пЧКВ, пять из
них функционируют в ежедневном круглосуточном режиме и расположены в столичном
регионе Барселоны. В течение рабочего дня все 10 стационаров являются частью сети. В
вечернее и ночное время и по выходным сеть включает в себя пять учреждений,
работающих круглосуточно. Единая служба СМП функционирует на всей территории
Каталонии.
Весь персонал, способный записать и расшифровать ЭКГ, имеет возможность
активировать протокол ИМСПST. После диагностики ИМСПST персонал СМП или
стационаров выбирает метод реперфузионной терапии, следуя установленному протоколу,
который учитывает длительность заболевания и примерное время транспортировки
пациента. При необходимости имеются два вертолета. Внегоспитальный тромболизис
доступен для пациентов с оцененным временем от первого контакта с врачом до
поступления в ЧКВ-центр более 90 мин.; в противном случае пациенты проходят через
процедуру пЧКВ. В случае выбора в пользу пЧКВ оператор СМП контактирует с
персоналом ЧКВ-центра, и пациент транспортируется непосредственно в рентген-
операционную.
Цели протокола «Codi Infart» представлены в Таблице 1.
Таблица 1. Цели протокола «Codi Infart Catalunya»
1. Реперфузионное лечение:
a. Частота проведения реперфузии на уровне 90% для всех пациентов с ИМСПST в течение 12 часов от
начала заболевания.
b. Повышение в два раза количеств процедур пЧКВ относительно показателей 2007 г. Количественные цели
первичных ЧКВ должны быть определены как:
– пЧКВ у 60% пациентов с ИМСПST во всей Каталонии;
– пЧКВ у 90% пациентов в столичной области Барселоны;
– спасительное ЧКВ у 80% пациентов с неэффективной тромболитической терапией.
2. Время транспортировки:
a. Менее 50 мин. в 80% случаев траспортировки службой СМП.
b. Менее шести часов в 80% для обратных переводов и менее 12 часов в 100%, если клинически
обосновано.
3. Время реперфузии:
a. Первичное ЧКВ: менее двух часов от момента диагностики ИМСПST в 80% случаев.
b. Тромболитическая терапия: менее 30 мин. от момента диагностики ИМСПST в 80% случаев, когда пЧКВ
не показано.

4. 4. Конечная цель: снизить смертность.
В 2010 г. было активировано 2884 протоколов; из них 2181 (75,6%) пациентов были
выписаны с диагнозом ИМСПST, и было проведено 2121 ЧКВ. Суммарно было выполнено
1834 (84,1%) пЧКВ, что составило 281,1 вмешательство на миллион человек.
Дополнительно 256 человек было госпитализировано непосредственно в ЧКВ-центры без
активации протокола. В результате количество проведенных ЧКВ в Каталонии достигло
315,3 процедур на миллион человек. Более того, 194 пациента получили
тромболитическую терапию (в 45,8% случаев внегоспитальную), и среди них в 74 (38,1%)
случаях было проведено спасительное ЧКВ.
83,5% пациентов были доставлены в ЧКВ-центры машинами СМП. Из них первичная
СМП-транспортировка (из дома до рентген-операционной) была выполнена у 1406 (48,5%)
пациентов. В остальных случаях выполнялся межстационарный транспорт пациентов.
Среднее время между возникновением симптомов и первым контактом с врачом составило
80 мин. Оно уменьшено до 60 мин. у тех пациентов, первый контакт с врачом которых
пришелся на врачей СМП. Среднее время между первым контактом с врачом и началом
ЧКВ составило 90 мин. и введением тромболитика – 46 мин.
Общая госпитальная смертность находилась на уровне 3,1%, но 4,1% в группе пациентов,
получивших тромболитическую терапию. Только 60 (2,75%) человек не получили никакой
реперфузионной терапии со смертностью среди них, составившей 16,6%.
Наварра (NAVARRA)
Первый случай проведения ангиопластики по поводу ИМСПST в Наварре (Navarra)
произошел в 1991 г. С тех пор в регионе постоянно прикладывались усилия создать
интервенционную модель, и формально она была запущена в 2002 г. Территория Наварры
(Navarra) составляет 10391 км2, и население – 624054 человек. Один ЧКВ-центр и три
направляющих стационара составляют сеть лечения ИМСПST. Фармакоинвазивная
стратегия выбирается у пациентов с ожидаемым временем транспортировки пациента в
ЧКВ-центр более двух часов: сначала вводится тромболитик, в дальнейшем пациент
транспортируется в ЧКВ-центр. Основанные на данной модели показатели составили 415,7
операций ЧКВ на миллион человек (7), 79,4% пациентов с ИМСПST пролечены с
помощью пЧКВ с уровнем 30-дневной смертности, составившим 3,78% (8).
Мурсия (MURCIA)
Территория Мурсии (Murcia) составляет 11314 км2, и население – 1470069 человек. Сеть лечения
ИМСПST состоит из одного круглосуточно доступного ЧКВ-центра и 10 вторичных стационаров,
расположенных в пределах одного часа времени транспортировки от ЧКВ-центра. Интервенционная
модель Мурсии (Murcia), APRIMUR, была создана в феврале 2000 г. и полностью охватила население
региона в 2001 г. Выбор реперфузионной стратегии зависит от длительности заболевания.

5. Если она составляет менее трех часов и ожидаемое время транспортировки в ЧКВ-центр – более 90 мин., до
транспортировки пациента проводится тромболитическая терапия. В противном случае методом выбора является
пЧКВ. В 2010 г. было проведено 380 операций ЧКВ, что составило 282 вмешательства на миллион человек (7).
После организации APRIMUR госпитальная смертность снизилась с 14,6% в 2000 г. до 6.6% в 2009 г. (9).
Балеарские острова (BALEARIC ISLANDS)
Балеарские острова (Balearic Islands) состоят из пяти островов, на которых суммарно проживает 1113114
человек и площадь которых составляет 4992 км2. В марте 2008 г. была создана сеть лечения ИМСПST.
При выборе наиболее подходящего метода реперфузионной терапии моделью принимается во внимание
длительность заболевания и доступность ресурсов. Ответственность за принятие финального решения о
методе реперфузионной терапии лежит на интервенционном кардиологе, получающем запись ЭКГ
дистанционно. Суммарно в течение 21-месячного периода было пролечено 1298 пациентов, 56,7%
прошли через процедуру пЧКВ и 26,1% получили тромболитическую терапию. Из последних, 60% в
конечном итоге были транспортированы для проведения вторичного ЧКВ. В целом, 68% пациентов
подверглись процедуре пЧКВ, что составило 265 вмешательств на миллион человек. Госпитальная
смертность снизилась с 21% в 2001 г. до 7,36% к концу 2010 г.
Галиция (GALICIA)
В Галиции (Galicia) было четыре ЧКВ-центра, работающих ежедневно круглосуточно, и показатели
интервенционого лечения составляли 307 процедур пЧКВ на миллион человек до разработки сети
лечения ИМСПST. Тем не менее, вследствие географических особенностей региона необходим был
скоординированный подход для покрытия населения всего региона. Имеющаяся в настоящее время сеть
(PROGALIAM) продемонстрировала способность обеспечить 92% популяции региона пЧКВ в течение
90 мин. и 99% в течение 120 мин. от первого контакта с пациентом. Эта новая программа привела к
увеличению количественных показателей пЧКВ до 354 вмешательств на миллион человек (7) и
снижению среднего времени «дверь-баллон» с 126 до 99 мин.
Кастилия Ла-Манча (CASTILLA LA MANCHA)
В Кастилии Ла-Манче (Castilla La Mancha) было четыре ЧКВ-центра, и показатели интервенционого
лечения составляли 142 процедур пЧКВ на миллион человек до внедрения сети лечения ИМСПST
«CORE-CAM». После одного года работы сети количественные показатели пЧКВ в регионе увеличились
до 346 процедур на миллион человек (7). Подобный успех связан с покрытием всего региона либо
службой СМП, либо вертолетами, способными осуществлять вылеты по ночам.
Заключение
Разработка интервенционных моделей для лечения пациентов с ИМСПST привела к снижению времени
получения реперфузионной терапии с одновременным повышением частоты проведения пЧКВ. Более
того, сети лечения ИМСПST позволили нам провести контроль качества в стране, в которой
отсутствовали какие-либо регистры ИМСПST на национальном уровне. Разработка этих сетей стала
возможной благодаря совместным усилиям медицинских сообществ, служб скорой медицинской
помощи, кардиологов и других врачей, работающих в отделениях интенсивной терапии и на СМП и
целенаправленной поддержке местных органов власти. Несмотря на обнадеживающие успехи последних
лет, мы все еще сталкиваемся с серьезными проблемами, связанными с обеспечением эквивалентности
лечения всех наших пациентов, независимо от региона их проживания.
Заявление о конфликте интересов
У авторов отсутствует конфликт интересов.
Список литературы
1. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K,
Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M; ESC Committee for Practice
Guidelines (CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-
segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909-45.

6. 2. Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, de Belder M, Knot J, Aaberge L, Andrikopoulos G, Baz JA, Betriu A,
Claeys M, Danchin N, Djambazov S, Erne P, Hartikainen J, Huber K, Kala P, Klinceva M, Kristensen SD,
Ludman P, Ferre JM, Merkely B, Milicic D, Morais J, Noc M, Opolski G, Ostojic M, Radovanovic D, De Servi
S, Stenestrand U, Studencan M, Tubaro M, Vasiljevic Z, Weidinger F, Witkowski A, Zeymer U; European
Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Reperfusion therapy for ST elevation acute
myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Eur Heart J. 2010;31:943-
57.
3. Knot J, Widimsky P, Wijns W, Stenestrand U, Kristensen SD, Van' T Hof A, Weidinger F, Janzon M,
Nörgaard BL, Soerensen JT, van de Wetering H, Thygesen K, Bergsten PA, Digerfeldt C, Potgieter A, Tomer N,
Fajadet J. How to set up an effective national primary angioplasty network: lessons learned from five European
countries. EuroIntervention. 2009;5:299:301-9.
4. National Statistics Institute. Hospital Morbidity Survey. 2011 [Accessed March 01, 2012] Available from:-
http://www.ine.es/ jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=%2Ft15%2Fp414&file=inebas e&L=1.
5. Ferreira-González I, Permanyer-Miralda G, Marrugat J, Heras M, Cuñat J, Civeira E, Arós F, Rodríguez JJ,
Sánchez PL, Bueno H; MASCARA study research team. Estudio MASCARA (Manejo del Síndrome Coronario
Agudo. Registro Actualizado). Resultados globales. Rev Esp Cardiol. 2008;61:803-16.
6. Bosch X, Curós A, Argimon JM, Faixedas M, Figueras J, Jiménez Fàbrega FX, Masià R, Mauri J, Tresserras
R. Modelo de intervención coronaria percutánea primaria en Cataluña. Rev Esp Cardiol. 2011;11(C):51-60.
7. Diaz JF, de la Torre JM, Sabate M, Goicolea J. Spanish cardiac catheterization and coronary intervention
registry. 20th official report of the spanish society of cardiology working group on cardiac catheterization and
interventional cardiology (1990-2010). Rev Esp Cardiol. 2011;64:1012-22.
8. Lezáun R, Alcasena MS, Basurte MT, Berjón J, Maraví C, Aleu M, Carmona JR, Basterra N, Imizcoz MA,
Abad J. Modelo de intervención coronaria percutánea primaria en la Comunidad de Navarra. Rev Esp Cardiol.
2011;11(C):21-7.
9. Valdés Chávarri M, Pinar Bermúdez E, Lacunza Ruiz J, Gimeno Blanes JR, Hurtado Martínez J, García de
Lara J, Valdesuso Aguilar R. Modelo de intervención coronaria percutánea primaria en la Región de Murcia.
Rev Esp Cardiol. 2011;11(C):28-34.