Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.

Haemorrhage Control in Trauma

1.151 Aufrufe

Veröffentlicht am

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin, Business
  • Als Erste(r) kommentieren

  • Gehören Sie zu den Ersten, denen das gefällt!

Haemorrhage Control in Trauma

  1. 1. Advances  in  Modern  Trauma  Care   Haemorrhage  control.   Dr    Duncan  A.  Redmill  FCEM   Director  of  Trauma  BHSCT   Consultant  in  Emergency  Medicine  RVH.  
  2. 2. Introduc@on     •  Haemorrhage  30-­‐40%  of  all  trauma  deaths   with  in  6  hours   •  Preventable  deaths;  16%    unrecognised  or   untreated  par@cularly  in  the  abdominal  cavity   •  Rx:  early  recogni@on  of  blood  loss,  rapid   control  then  restora@on  of  circula@ng  volume  
  3. 3. Case  Report     •  62  yr  old  pedestrian;  struck  by  car  approx  40mph   •  Spinal  immobilised,  awake,  talking,  pale.  Bruised  right  chest   and  right  hypochondrium   •  RR  32  /  SPo2  93%  on  O2  via  reservoir  mask  high  flow  /  P   140  /  BP  80/55.  no  objec@ve  haemorrhage,  no  clinical   pneumothorax  /  haemothorax.   •  2L  Hartmanns  =  transient  response   •  2  units  O-­‐ve  blood  from  fridge   •  1g  Tranexamic  acid  stat  /  1g  over  8hours   •  CXR  –  hazy  right  lower  zone   •  FAST  =  free  fluid  in  Morrisons  pouch   •  CT  =  complex  lacera@on  of  liver  and  haemoperitoneum  
  4. 4. Case  report  cont’d   •  Ques@ons   •  1.  How  are  volume  status  and  need  for   transfusion  assessed  in  a  bleeding  pa@ent  ?     •  2.  Define  Massive  Haemorrhage   •  3.  What  is  meant  by  the  term  Acute   Coagulopathy  of  trauma  shock  ?    
  5. 5. 1.  Volume  status  and  transfusion  need.   •  1.    Vital  signs  are  inaccurate  and  do  not  allow   accurate  determina@on  of  hypovolaemia  in   trauma  shock.  Hypotension  is  late  sign  (US   trauma  bank  mortality  at  this  stage  65%)   •  Art  line  /  SPo2  or  CVo2  /  PH  /  lactate  /  BE   •  Base  deficit  correlates  well  with  shock  severity   and  mortality   •  Lactate  clearance  predicts  outcome   •  European  Guidelines  2010  :  ini@al  fluid  crystalloid   or  colloid  target  SBP  80-­‐100  mmHg,  target  Hg  7-­‐9   g/dl  
  6. 6. 2.  Defini@on  of  Massive  Haemorrhage   •  >50%  in  3  hours   •  >150ml/min  or  1.5ml/kg/min   •  Cri@cal  haemorrhage  =  life  threatening   haemorrhage  that  is  likely  to  need  massive   transfusion  =  half  of  body  blood  vol  in  4hrs  or   >1  body  blood  vol  in  24hrs  
  7. 7. 3.  Acute  Coagulopathy  of  Trauma   shock   •  At  presenta@on   •  Endothelial  injury  =  sequesters  thrombin  =   ac@va@on  of  protein  C  =  inac@vates  V  and  VIIIa   •  Excessive  volume  resuscita@on  dilutes  clolng   factors  further   •  Therefore  =  balanced  resuscita@on  (ATLS)  or   Damage  control  resuscita@on  
  8. 8. Case  Progression   DCS  =  mesenteric  tears  /  complex  liver   lacera@ons  /  massive  haemorrhage  packs  1+2   in  theatre  /  haemorrhage  managed  by   packing  /  ICU  with  open  abdomen  covered.   •  Resuscita@on  =  rewarming  /  coagulopathy  and   acidosis  
  9. 9. Modern  Trauma  Advances  
  10. 10. Modern  Dilemmas   •  1.  DCS  vs  DCR   •  2.Permissive  Hypotension  vs   Head  /  spinal  injury   •  3.  1:1:1  ?   •  4.  Fibrinogen  /  cfVII  /   Octaplex  /  tranexamic  acid   •  5.  CPR  in  trauma@c  arrest.  
  11. 11. European  “Stop  the  Bleeding”   campaign.     S  :  search  for  pa@ents  at  risk  of  coagulopathic   bleeding   T  :  treat  bleeding  and  coagulopathy  as  soon  as   they  develop   O  :  observe  the  response  to  interven@ons   P  :  prevent  secondary  bleeding  and   coagulopathy  
  12. 12. Recommenda@ons   •  We  recommend  adjunct   tourniquet  use  to  stop  life   threatening  bleeding  from   open  extremity  injuries  in   the  pre-­‐  surgical  selng   (  Grade  1B)   •  Kept  in  place  @l  control  of   bleeding  achieved     •  Survival  extremity  reports   up  to  six  hours  in  place.  
  13. 13. We  recommend  ini@al  normoven@la@on  of  trauma   pa@ents  if  there  are  no  signs  of  ini@al  cerebral   hernia@on  (Grade  1C)   •  Target  arterial  PaCo2   should  be  5  -­‐  5.5  kPa   •  A  low  PaCo2  on   admission  to  the  ER  is   associated  with  a  worse   outcome  in  trauma   pa@ents  
  14. 14. We  recommend  that  the  Physician  clinically  assess  the  extent  of  trauma@c   haemorrhage  using  a  combina@on  of  patent  physiology,  anatomical  injury   paqern,  mechanism  of  injury  and  the  pa@ents  response  to  ini@al   resuscita@on.   •  Combina@on  of  mechanism  ,  RTS  ,  and   response  to  ini@al  resuscita@on     •  TASH  score  –  SBP  /  Hb  /  intra-­‐abdominal  fluid  /   complex  long  bone  or  pelvic  #  /  HR  /  BE  /   Gender.     •  Validated  with  5,834  pa@ents  on  german   registry  to  predict  individual  probability  of   massive  transfusion  and  therefore  ongoing  life   threatening  haemorrhage.  
  15. 15. WBCT  
  16. 16. Whole  Body  CT  in  Adult  Trauma   -­‐  ALL  Trauma  pa@ents  should  be  assessed  by  the  ED  Consultant/Senior  Doctor   -­‐  Where  a  pa@ent  is  haemodynamically  unstable,  considera@on  should  be  given  to  progression  straight  to  theatre   Trauma  pa<ents  arriving  in  the  ED  who  sa<sfy  the  following  criteria  should  have  WBCT     Abnormal  Physiology   GCS  <14   SBP  <90  (sustained)   Respiratory  <10  or  >30   AND/OR   Significant  Mechanism  of  Injury   1.Blunt   -­‐        Combined  velocity  >50km/hr     -­‐ Motor  vehicle  crash  with  ejec@on     -­‐ Motorcyclist  or  pedestrian  hit  by  a  vehicle  >30km/hr     -­‐        Fatality  in  the  same  vehicle   -­‐        Entrapment  >30  minutes   -­‐        Fall  >3m  (>2m  in  the  Elderly)   -­‐        Crush  injury  to  thorax/abdomen   -­‐ Serious  mul@-­‐region  assault   2. Penetra<ng   -­‐ Blast  Injury   -­‐ GSW  to  chest  and/or  abdomen   -­‐  WBCT  may  be  requested  outwith  these  criteria  on  the  recommenda@on  of  a  senior  clinician,  special  considera@on  should  be  given  to   the  elderly  in  whom  seemingly  trivial  mechanisms  may  result  in  serious  injury.     -­‐  Specific  areas  may  be  omiqed  based  on  the  recommenda@on  of  a  senior  clinician;  however  in  the  presence  of  a  significant  mechanism   clinical  assessment  may  be  wholly  unreliable.     D  Redmill,  G  Smyth,  M  Worthington,  J  Canning,  P  Chiquito-­‐Lopez,  J  Millar              December  2012    
  17. 17. We  Recommend  further  assessment  using  CT  for   haemodynamically  stable  pa@ents  (Grade  1B)   •  FAST    :  high  specificity  low  sensi@vity     •  Modern  MSCT  whole  body  scanning  reduced   to  30  secs   •  Benefit  of  polytrauma  assessment  /  mul@ple   injury  iden@fica@on   •  Faster  diagnosis  =  shorter  ER  /shorter  theatre   and  shorter  ICU  stay   •  Ques@onable  stability  =  CXR  /  pelvis  XR  /  USS  /   +/-­‐  CT  
  18. 18. We  recommend  either  serum  lactate  or  base  deficit   measurements  as  sensi@ve  tests  to  es@mate  and  monitor  the   extent  of  bleeding  and  shock   •  Vincent  et  Al  ,  Crit  Care   Med  1983   •  All  survived  :  lactate  to   normal  <  24  hrs   •  77.8%  survived   normalisa@on  within  48   hrs   •  13.6  %  survival  elevated   >  48  hrs    
  19. 19. Coagulopathy   •  Repeated  combined  measurements  of  PT  /   APTT  /  fibrinogen  and  platelets   •  Viscoelas@c  methods  be  used  in  characterising   coagulopathy  and  guiding  therapy.  Rapid   accurate,  takes  into  account  thrombin  inhibitors   such  as  dabigitran  :  much  research  ongoing.   •  Support  Tranexamic  acid  1g  stat  /  followed  by  IVI   1g  over  8  hours.  (Grade  1A).  Within  3  hours  of   injury  and  prehospital?  
  20. 20. We  recommend  a  target  systolic  blood  pressure  of  80  to  90   mmHg  un@l  major  bleeding  has  been  stopped  in  the  ini@al  phase   following  trauma  without  brain  injury.  (Grade  1C)   •  German  trauma  registry  17,200  mul@ply-­‐ injured  pa@ents   •  Coagulopathy  increased  with  increasing   preclinical  volumes   •  Higher  survival  rate  in  prehospital  low  volume   resuscita@on  (<1500ml)  vs  higher  volume     •  US  Trauma  data  bank  776,734  retrospec@ve   analysis  :  rou@ne  use  of  pre  hospital  IV  fluid   for  all  trauma  pa@ents  should  be  discouraged.  
  21. 21. We  recommend  that  a  mean  arterial  pressure  >80  mmHg  be   maintained  in  pa@ents  with  combined  haemorrhagic  shock  and  severe   TBI  (GCS<8)  (Grade  1C)   •  Both  TBI  and  spinal   injuries   •  Also  elderly  and  chronic   arterial  hypertension  
  22. 22. Fluid  use   •  Crystalloids  in  hypotensive   bleeding  pa@ent   •  Avoid  hypotonic  (Ringers)   in  head  injury   •  Avoid  colloid   •  Hypertonic  no  benefit  over   crystalloid  in  blunt  trauma   and  TBI  
  23. 23. We  suggest  administra@on  of  vasopressors  to  maintain  target  arterial   pressure  in  the  absence  of  response  to  fluid  therapy.  (Grade  2C)   •  Noradrenaline  is  the  agent  of  choice  in  sepsis   and  haemorrhagic  shock   •  May  be  transiently  used  with  fluid  in  the   presence  of  life  threatening  hypotension   •  Remember  target  Systolic  BP  80-­‐90  mmHg   •  In  presence  of  cardiogenic  involvement   inotropic  agent  such  as  epinehrine  or   dobutamine  may  be  used  
  24. 24. Damage  Control  surgery   •  Abdomen  early  packing  /  direct  pressure  / aor@c  cross  clamping   •  Early  pelvic  ring  closure    /  angiographic   embolisa@on   •  Damage  control  methods  –  deep   haemorrhagic  shock  /  coagulopathy  /   hypothermia  or  acidosis  –  no  primary   defini@ve  management.  
  25. 25. We  recommend  the  ini@al  administra@on  of  plasma  or  fibrinogen  in   pa@ents  with  massive  bleeding    (  Grade  1B/C)   •  Trauma  associated   coagulopathy  25-­‐30%   major  trauma  on  arrival   at  ED   •  Ongoing  transfusion   RBC:FFP  ra@o  2:1   (Grade  2C)   •  Early  administra@on  but   needs  to  be  thawed  
  26. 26. Fibrinogen  /  Platelets  /  Calcium   •  Fibrinogen  <1.5  =  fibrinogen  concentrate  or   cryoprecipitate   •  Platelets  be  maintained  above  50x10(9)/L   •  An@platelet  drugs  :  measure  func@on.  Limited   evidence  (2C).  Substan@al  bleeding  or  ICH  on   an@platelet  drugs  only.  Or  measured   dysfunc@on   •  Maintain  Ca  levels  in  normal  range  during   massive  trnasfusion  
  27. 27. PCC   •  Ageing  popula@on  more   likely  Vitamin  K   antagonist  use   •  INR  dependant  :  POC   tes@ng  ideal   •  Aver  haemorrhage   control  achieved  early   thromboprophylaxis   during  recovery  
  28. 28. Treatment  pathway  
  29. 29. CPR  in  Trauma@c  Arrest   •  “Chest  compressions  in   the  Trauma  pa@ent  are   wholly  ineffec@ve,  may   cause  blunt  myocardial   injury  and  obstruct   access  for  performing   defini@ve  Manoeuvers”   Karim  Brohi  ,  Professor   of  Trauma  Sciences  at   Queen  Mary,  University   of  London.  
  30. 30. BHSCT  Trauma  Grand  Rounds   •  •  •  •  •  •  Quality  up  to  date  teaching   Friday  7am,  Sir  Samuel  Irwin  Lecture  theatre   Breakfast  provided   Lively  discussion   Par@cipa@on  welcome   6  @mes  per  year