maleta perdidas

1.
DECLARACIÓN DE SINIESTRO ­ Reclamación de
Equipajes Retrasados
DEPARTAMENTO DE SINIESTROS – DETALLES DE
CONTACTO
AYAX SUSCRIPCIÓN DE RIESGOS, S.L., – C/ LEOPOLDO
WERNER 13, 29014, MÁLAGA, ESPAÑA
TEL: +34 91 141 96 67 EMAIL:
reembolso@ayaxsuscripcion.com
S.02.00
F. Comunicación 19/08/2016 Ref. Interna
Asegurado reclamante
Nombre y Apellidos M.ALMUDENA ARRANZ SASTRE
Domicilio CALLE PERAL 2 8A
Población VALLADOLID Provincia Cod.
Postal
47007
D.N.I./Pasaporte 03436616W F.Nacimiento 03/11/2016 Sexo(H/M) M
Teléfonos 686468430 983226675 e­mail almudenaarranzsastre@gmail.com
Nº Cuenta para el abono de la indemnización Entidad Sucursal DC Cuenta
0049 5355 1921 95517716
Póliza / Certificado
Localizador HRMWZ33X8 Póliza L­VI021101­53
Fecha Contratación 23/06/2016 Fecha Primera Reserva del Viaje
Datos del viaje
AYAX SUSCRIPCIÓN DE RIESGOS, S.L., – C/ LEOPOLDO WERNER 13, 29014, MÁLAGA, ESPAÑA
TEL: +34 91 141 96 67 EMAIL: ​reembolso@ayaxsuscripcion.com

2. Destino NAPOLES F.Inicio 10/08/16 F.Fin 18/08/16
Datos del Siniestro
Descripción de las circunstancias en las que ocurrió la pérdida/daño y acciones
llevadas a cabo para recuperar su equipaje
Lugar de Devolución de
su equipaje
AL RECOGER MALETA VIMOS IMPORTANTES DAÑOS EN LA PARTE TRASERA DE LA
MISMA
BARAJAS
Fecha y Hora
¿La pérdida o daño fue notificada a la compañía de transporte? SI *SI NO
¿La pérdida o robo fue notificado al representante de sus vacaciones?SI *SI NO
¿Recibió Ud. Algún pago en concepto de equipajes retrasados? NO SI * NO
Otros seguros/Otras Reclamaciones
¿Tiene otra cobertura similar con otra Compañía? SI * NO Compañía
Nº Póliza
¿Ha Reclamado anteriormente bajo alguna póliza de viaje? SI * NO Compañía
Nº Póliza
¿Se responsabilizo el otro seguro de los mismos gastos? NO SI * NO
Reclamación de equipajes Retrasados
Nombre del Propietario Descripción Artículo Lugar de Compra Fecha Compra Precio €
TOTAL
Documentos OBLIGATORIOS que se aportan
AYAX SUSCRIPCIÓN DE RIESGOS, S.L., – C/ LEOPOLDO WERNER 13, 29014, MÁLAGA, ESPAÑA
TEL: +34 91 141 96 67 EMAIL: ​reembolso@ayaxsuscripcion.com

3.
Documento
Enviado
Documento
Enviado
SI NO SI NO
Certificado de Seguro / Póliza SI Parte de la Cía de Transporte (PIR) SI
Justificantes de compra SI Billetes de viaje/Etiquetas equipaje SI
Justf. entrega equipajes (fecha/hora) SI Factura de la reserva del viaje NO
A firmar por el asegurado reclamante
Yo, el abajo firmante confirmo la veracidad de todos los datos facilitados en este formulario de reclamación y que no se ha ocultado ninguna información.
Autorizo y soy conforme en que los datos proporcionados en este documento y los que figuren en la documentación aportada, así como los obtenidos
durante la prestación de los servicios, se mantendrán, mientras no se solicite su cancelación, en un fichero responsabilidad de Ayax Suscripción de Riesgos,
S.L., con domicilio en Málaga, C/ Leopoldo Werner, 13 – 29014 – Málaga.
Por medio de la presente, se le informa de que los datos personales del TOMADOR/ASEGURADO facilitados se incorporarán a un fichero titularidad del
CatlinUnderwriting Agencies Ltd, que es el agente gestor del Sindicato 2003 de Lloyd´s quien los tratará de acuerdo con los términos de la Ley inglesa de
Protección de Datos (UK Data ProtectionAct. 1998), al objeto de la suscripción, celebración y gestión de contratos de seguro y en especial, para la prestación
de servicios, tramitación de propuestas, tramitación de RECLAMACIONES y pago de prestaciones.
Ayax Suscripcion de Riesgos, S.L., Agencia de Suscripción de Ciertos Sindicatos del Lloyd’s, actuando en su condición de agencia de suscripción, tratará los
datos relativos al TOMADOR/ASEGURADO por cuenta del ASEGURADOR, de acuerdo con la ley inglesa de protección de datos de 1988 y únicamente para
los fines previstos en su autorización para contratar (“bindingauthority”) otorgada por ciertos Sindicatos de Lloyd's.
Fecha: ___21­08­2016____________________ Firma:
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TEL: +34 91 141 96 67 EMAIL: ​reembolso@ayaxsuscripcion.com