Caso clinico de un paciente con tetanos. Se realizo una revision teorica y el manejo de acuerdo a las guias del libro de la sociedad argentina de terapia intensiva y al protocolo del hospital Muñiz.

1. ATENEO UTI – CLÍNICA
HOSPITAL NAC.ALEJANDRO POSADAS
10/11/2016

2. PACIENTE MASCULINO DE 66 AÑOS DE EDAD.
ANTECEDENTES DE:
HIPERCOLESTEROLEMIA
HPB
CRIADOR DE AVES DE CORRAL

3. Enfermedad Actual
Ingresa a EMA el dia 28/10 por cuadro clínico que inicia 3 días antes. Caracterizado
por contractura de los músculos de la masticación y dificultad para la apertura bucal ,
evolucionando con rigidez generalizada de predominio descendente por lo que
consulta previamente a otro centro donde solo le indican tratamiento sintomático
con analgésicos. Por no mejoría del cuadro progresando con mayor disfagia y rigidez
con inestabilidad en la marcha, lo familiares deciden traerlo a este centro
Ingresa vigil lucido, hemodinamicamente estable con rigidez generalizada, trismus y
contractura de músculos abdominales. Lesión en palma de mano derecha que según
refiere se lo hizo 20 días previos a su ingreso. Y a la reanamnesis NO VACUNADO
CONTRA EL TETANOS
Se realiza TAC y RMN de encefalo. Se descarta lesion estructural.
Laboratorio: Disfuncion renal, CK 884

4. DIAGNOSTICO
TETANOS SUBAGUDO GENERALIZADO
MANEJO INICIAL
Plan de hidratacion amplio
Toxoide antitetánico por única vez
Gammaglobulina antitetánica humana
Metronidazol
Relajación muscular con benzodiazepinas
Desbridamiento del foco con retardo del mismo (30/10)
Aislamiento en ambiente cerrado

5. EVOLUCION
EL PACIENTE EVOLUCIONA CON MAYOR RIGIDEZ, DISFONIA, ESTRIDOR CON
REGULAR MANEJO DE SECRECIONES.
EL 31/10 SE DECIDE IOT/AVM POR FIBROBRONCOSCOPIA Y EL 01/11
TRAQUEOSTOMIA DE FORMA ELECTIVA.
INFUSION DE DIAZEPAM A ALTAS DOSIS CON DIFICIL DESCENSO DEL MISMO
POR CONTRACTURA GENERALIZADA
DISAUTONOMIA CON BRADICARDIA E HOPOTENSION Y REQUERIMIENTO DE
DOPAMINA POR 24 HS, GATROPARESIA CON DISTENSION ABDOMINAL
DIFICULTANDO APORTE NUTRICIONAL.

6. LABORATORIO
28/10 30/10 2/11 5/11 8/11
46,2% 14,8 37,1% 12,2 32,4% 11 29% 9,6 26% 8,6
6900 206000 9200 125000 5700 163000 7500 171000 7100 219000
101 0,40 1,3 84 0,39 1,1 139 0,25 0,8 104 0,29 0,9 106 0,27 0,9
139 4,6 96,3 136 3,4 98,4 139 0,25 0,8 141 3,9 102 143 3,4 104
0,9 0,3 33 32 0,6 0,3 36 24 0,8 0,3 24 31 0,4 0,2 39 29 0,8 0,6 49 42
CK 884 1125 1043 2760 1486
7,39/37/21,7 7,39/44/23,2 7,40/40/146/24,1/-
0,6/99,2% (0,8)
7,42/35/146/22/-
1,6/99% (1)
7,39/45/101/26,3/
0,8/97,7%(0,7)

7. TETANOS:
•Enfermedad inmunoprevenible
•Distribución mundial
•Afecta a sujetos no vacunados o con
vacunación inadecuada
o Paises en vías de desarrollo
o Extremos de la vida: Tetanos
neonatal / > de 60 años

8. AGENTE ETIOLOGICO.- CLOSTRIDIUM TETANI
• Bacilo gram + anaerobio estricto
movil esporulado
• Ampliamente distribuido en la
naturaleza (Suelo, materia fecal
animales y humanos
• Forma Esporulada (Medio
Ambiente).
Forma Vegetativa (Infectante)
• En condiciones de anaerobiosis
en el sitio de entrada se da el
pasaje de una fase a otra

9. Anaerobiosis (↓ potencial redox, necrosis, cuerpo extraño)
Germinación de espora
C. tetani Tetanospasmina
Transporte axonal retrogrado
Inhibición de interneuronas glicinergicas de médula espinal y
Gabaergicas de tronco del encefalo (inhibición/bloqueo
presináptico)
Falta de inhibicion de motoneuronas alfa
Contracturas musculares tónicas y clónicas
de músculos agonistas y antagonistas
Asta intermediolateral
Médula espinal
Disautonomia
FISIOPATOLOGIA

10. CLASIFICACION
De acuerdo a la distribución de la afección:
Tétanos generalizado: el más frecuente
Tétanos localizado (atípico).
Tétanos cefálico (algunos autores lo incluyen como una variante
del localizado)
Tétanos neonatal

11. MANIFESTACIONES CLINICAS
1. TRISMUS
2. RISA SARDONICA
3. CONTRACTURA TONICA
4. CONTRACTURA CLONICA (PAROXISMOS)
5. DISAUTONOMIA
“LARINGOESPASMO”
El paciente siempre esta lúcido y es excepcional la presencia de fiebre
1ra manifestación. Se caracteriza por ser de
aparición espontanea, indoloro e
irreductible
Inestabilidad
Hemodinamica

12. Forma clínica Tiempo de incubación Tiempo de
generalización
Paroxismos Disautonomía
Subagudo 12 o más días 72 horas No No
Agudo 6 a 11 días 24 a 48 horas +/++ +/-
Sobreagudo 1 a 5 días < 24 horas ++/+++ ++
Formas clínicas del tétano.
Periodo de incubación: tiempo entre la producción de la herida y la aparición del primer signo
clínico (trismus)
Periodo de generalización: lapso transcurrido entre la aparición del trismus y la aparición de la
contractura generalizada
“A menor periodo de incubación y generalización, peor pronóstico”

13. DIAGNOSTICO
CLINICO
• CLINICA
• PUERTA DE ENTRADA
EVIDENTE
• NO VACUNADO/>60 AÑOS
Solo en un 30% de los casos se
aísla C.tetani de la herida

14. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PROCESOS LOCALES.- Absceso periamigdalino, parotiditis supurada, absceso
apical dentario, artritis de la articulación temporomandibular.
INTOXICACION POR BLOQUEANTES DOPAMINERGICOS.- (metoclopramida y
haloperidol)
MENINGOENCEFALITIS
RABIA
TETANIA POR HIPOCALCEMIA
INTOXICACION POR ESTRICNINA
ABDOMEN AGUDO
CRISIS HISTERICA

15. TRATAMIENTO
Principios básicos de manejo
1) Asegurar vía aérea permeable y adecuada ventilacion
2) Neutralización de toxina e inmunización
3) Tratamiento antibiótico
4) Desbridamiento del foco
5) Relajación muscular/sedación (control de paroxismos e hipertonía)
6) Manejo de la disfunción autonómica
Todo paciente tetánico debe ser manejado en una UCI ya que esto ha
demostrado disminuir la mortalidad y en un ambiente con mínima
exposición a estímulos externo.

16. 1. INDICACION DE TRAQUEOSTOMIA
 Tétanos sobreagudo y agudo
 Subaguda con signos de alarma,
como disfagia, mal manejo de
secreciones, hipertonicidad
generalizada grave, espasmos
frecuentes
Debe realizarse en forma temprana ya
que es muy probable que requieran
largos periodos de asistencia
ventilatoria mecánica.
Es mejor realizar una traqueostomia
programada que una de urgencia.

17. 2) Neutralización de toxina e inmunización
*Realizar gammaglobulina antitetánica humana (Gammatet® o Tetabulin®) 10.000UI por vía endovenosa
(única opción actualmente disponible en nuestro país)
*Si se requiere desbridar el foco es aconsejable realizar 1000 UI de gammaglobulina en forma local
*Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservativos (Tetavenin®) realizar 9.000 UI por vía
endovenosa y 1.000 UI por vía intratecal
La antitoxina (gammaglobulina) se administra para
neutralizar la toxina aún no fijada al sistema nervioso
central. Esta acorta la duración del tétanos y disminuye
su gravedad.
Debido a que el tétanos no deja inmunidad el
paciente debe recibir vacuna antitetánica 1 dosis al
ingreso , una al mes y una al año para lograr una
cobertura de 10 años

18. 3) Tratamiento antibiótico
4) Desbridamiento del foco
Metronidazol a dosis de 500 mg cada 6
horas por 7-10 días.
No se debe realizar el desbridamiento sin el previo pasaje de
gammaglobulina por vía endovenosa para neutralizar la
toxina que puede pasar a la circulación durante la remoción
del foco
Se recomienda la administración
local de gammaglobulina 1000 UI a
nivel de la herida

19. 5) Relajación muscular/sedación (control de paroxismos e
hipertonía)
Benzodiazepinas: son los fármacos
de elección para la relajación muscular
y el control de los espasmos y la
rigidez.
El diazepam a dosis de 50 a 100
mg/día en infusión continua, aunque
no es infrecuente el uso de dosis aun
mas altas.

20. EL SULFATO DE MAGNESIO: tiene varias acciones en teoría beneficiosas en el tétanos:
*Bloqueante neuromuscular presináptico
*Bloqueo de liberación de catecolaminas en nervios y medula adrenal
*Reduce la respuesta de los receptores a las catecolaminas liberadas
*Anticonvulsivante
*Vasodilatador
PROPOFOL
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
DERIVADOS DE LA FENOTIAZINA

21. 6) Manejo de la disfunción autonómica
Sedo-analgesia con benzodiacepinas y morfina
Sulfato de Magnesio
Si no existe respuesta:
B-bloqueantes: labetalol en infusión endovenosa
con precaución.
De no disponer de labetalol realizar tratamiento
sintomático de la hipertensión arterial con
nitroglicerina o nitroprusiato o de la hipotensión
con dopamina o noradrenalina.
 No usar b-bloqueantes en forma aislada
Si bradicardia: inotrópicos o
atropina
Clonidina
Bupivacaina epidural y espinal
Acido Valproico
Precedex
Adenosina

22. PUNTOS CLAVE
Todo paciente con sospecha de tétanos
debe ser ingresado en terapia intensiva
La fisiopatología está mediada por una
potente toxina (tetanospasmina)
La forma clínica más frecuente es el
tétanos generalizado
Se debe sospechar tétanos en todo paciente
con trismus, sin alteración de la conciencia,
sin fiebre, con contracturas tónicas y
paroxismos
La gravedad del tétanos generalizado
depende del tiempo de incubación y del
tiempo de generalización
El diagnóstico del tétanos es clínico
Asegurar la vía aérea. Considerar siempre
realizar una traqueostomía temprana

23. PUNTOS CLAVE
Desbridar todo foco o puerta de entrada de
forma precoz
Administrar metronidazol por
7-10 días
Los paroxismos se deben manejar
con infusión de benzodiacepinas y
en caso de espasmos refractarios
usar bloqueantes neuromusculares
El sulfato de magnesio es una
terapéutica promisoria para el
control de los espasmos y de la
disautonomía
El manejo de la disautonomia es
dificultoso y es una causa importante
de mortalidad
Debido a que el tétanos no deja
inmunidad se debe administrar la
vacuna antitetánica al ingreso del
paciente, al mes y al año

24. VACUNACION

25. DISCUSION