TRASTORNO BIPOLAR (¿?)
Lucía Royuela García
R4 MFyC
Remei Raga-Tutora
CS R. ARGENTINA
MC Y AP
• Paciente varón de 40 años
visto en Urgencias por clínica
de 4 días de evolución
consistente en mutismo.
 No RAM...
AP PSIQUIÁTRICOS
• Diagnosticado de trastorno bipolar de inicio sobre los 21
años, con múltiples ingresos en sala de Psiqu...
AP PSIQUIÁTRICOS 2
• A día de hoy, funcionamiento deteriorado de base; los
familiares refieren que acude a seguimiento psi...
ENFERMEDAD ACTUAL
• A la entrevista, mantiene el contacto ocular, mediante una
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ENFERMEDAD ACTUAL 2
• Previamente al inicio del mutismo el paciente estaba más
decaído de lo habitual, menos hablador y pa...
EVOLUCIÓN
• Se registra que administran Sinogán y Haloperidol im. Se
valora posteriormente.
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EVOLUCIÓN 2
• Intento de fuga a la 1.00h de la madrugada. Responde por
primera vez con monosílabos a las preguntas. Actitu...
EVOLUCIÓN 3
• El paciente permanece todo el día con la misma actitud. En
todo momento el paciente se encuentra tranquilo e...
EVOLUCIÓN 4
• El paciente pasa la noche tranquilo. Persiste la perplejidad y
el mutismo tal y como han sido descritos, lo ...
INGRESO EN NEUROLOGÍA.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS PREVIAS
 Destaca afasia global con alteración de la comprensión,
nominación ...
INGRESO EN NEUROLOGÍA.
EVOLUCIÓN
Analítica de sangre con estudio de coagulopatías asociadas a
trombosis: sin alteraciones....
EVOLUCIÓN.
JUICIO DIAGNÓSTICO
Angio-RNM: lesiones isquémicas corticosubcorticales en fase
aguda-subaguda dispersas por los...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(EN FUNCIÓN DE LA CLÍNICA)

1) Fase depresiva de su
trastorno bipolar.
2) Crisis epilépticas parci...
CONCLUSIÓN
 Es necesario descartar
organicidad antes de dar
con seguridad un
diagnóstico psiquiátrico
dado que tanto el m...
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  1. 1. TRASTORNO BIPOLAR (¿?) Lucía Royuela García R4 MFyC Remei Raga-Tutora CS R. ARGENTINA
  2. 2. MC Y AP • Paciente varón de 40 años visto en Urgencias por clínica de 4 días de evolución consistente en mutismo.  No RAM conocidas.  No cardiopatía conocidas. No HTA, no DM, no DL.  Ingreso en 1997 en Medicina Interna por TVP de MII con estudio de coagulación negativo en varias ocasiones.  Consumidor habitual de THC y alcohol.
  3. 3. AP PSIQUIÁTRICOS • Diagnosticado de trastorno bipolar de inicio sobre los 21 años, con múltiples ingresos en sala de Psiquiatría de H. Clínico por descompensaciones maníacas en año 1992, 1993, 1997,1998,1999, 2000,2001, 2007, 2009, 2010. • Se describe último ingreso en Psiquiatría (copiado textualmente): “ingresa voluntariamente, presentando alteración conductual (muy afectivo, con exceso de familiaridad, desinhibición sexual) ideación delirante, estado de ánimo exaltado, insomnio de varios días. Todo ello, en relación con el fallecimiento de una hermana, enfermedad de la madre, así como consumo de cannabis, alcohol y abandono del tratamiento.”
  4. 4. AP PSIQUIÁTRICOS 2 • A día de hoy, funcionamiento deteriorado de base; los familiares refieren que acude a seguimiento psiquiátrico ambulatorio y no confirman la cumplimentación terapéutica por parte del paciente. • AP Familiares: A destacar: dos hermanas mayores diagnosticadas de Trastorno Bipolar.
  5. 5. ENFERMEDAD ACTUAL • A la entrevista, mantiene el contacto ocular, mediante una mirada fija que llega a intimidar al entrevistador. Obedece a las indicaciones médicas, sin oponer resistencia. Se habla con la hermana, que permanece en el box durante la entrevista, la cual informa de un mutismo de 4 días de evolución, acompañado de postración en la cama.
  6. 6. ENFERMEDAD ACTUAL 2 • Previamente al inicio del mutismo el paciente estaba más decaído de lo habitual, menos hablador y participativo en la vida familiar; sospechaban de consumo de alcohol esporádico. • Asociado temporalmente al inicio del cuadro destaca que su madre (gran soporte emocional para el paciente) está enferma, en el momento ingresada, con un deterioro funcional importante.
  7. 7. EVOLUCIÓN • Se registra que administran Sinogán y Haloperidol im. Se valora posteriormente. • Sospecha inicial: Fase Depresiva de su Trastorno Bipolar, Bipolar secundaria a conflicto familiar.
  8. 8. EVOLUCIÓN 2 • Intento de fuga a la 1.00h de la madrugada. Responde por primera vez con monosílabos a las preguntas. Actitud negativista, no oposicionista. Llama la atención su distraibilidad. Se procede a nueva administración de una ampolla de Haloperidol y otra de Sinogán y se coloca contención mecánica total, por riesgo de fuga. • Se realizan pruebas médicas siendo éstas negativas (Rx tórax, ECG, TC cerebral, analítica, tóxicos en orina).
  9. 9. EVOLUCIÓN 3 • El paciente permanece todo el día con la misma actitud. En todo momento el paciente se encuentra tranquilo e indiferente del entorno. Parece perplejo aunque consciente, con cierta tendencia a la somnolencia. Parece que entiende casi todas las propuestas y las órdenes sencillas que le formulamos. Entran los familiares para corroborar esta actitud y se aprecian muestras de agrado al verlos así como intentos (en vano) de comunicarse con ellos. • Entrevistamos nuevamente a los familiares quiénes informan que la aparición del mutismo ha sido súbita.
  10. 10. EVOLUCIÓN 4 • El paciente pasa la noche tranquilo. Persiste la perplejidad y el mutismo tal y como han sido descritos, lo que, en estos momentos, aumenta la sospecha de una probable etiología orgánica. • En Médicas deciden ingreso del paciente en el servicio de Neurología con seguimiento por Psiquiatría. En el servicio de Neurología permanece ingresado durante 35 días realizándole las siguientes exploraciones y pruebas complementarias.
  11. 11. INGRESO EN NEUROLOGÍA. EXPLORACIÓN Y PRUEBAS PREVIAS  Destaca afasia global con alteración de la comprensión, nominación y repetición.  TAC craneal: mayor grado de atrofia para la edad del paciente; áreas de isquemia subagudo-crónica en cápsula interna. No LOEs ni lesiones de infarto isquémico hemorragia intracraneal.  Analítica y ECG: sin anomalías.
  12. 12. INGRESO EN NEUROLOGÍA. EVOLUCIÓN Analítica de sangre con estudio de coagulopatías asociadas a trombosis: sin alteraciones. Doppler de MMII: trombosis de vena femoral superficial derecha y vena poplítea, trombosis de arteria femoral común y superficial derechas así como arteria poplítea. Ecocardiografía: sin anomalías. Angio TAC toraco-abdomino-pélvico: TEP, pequeño derrame pleural derecho laminar. Trazos de fractura en 8º, 9º y 10º arcos costales anteriores izquierdos. Litiasis renal. Estudio serológico y del LCR: negativos.
  13. 13. EVOLUCIÓN. JUICIO DIAGNÓSTICO Angio-RNM: lesiones isquémicas corticosubcorticales en fase aguda-subaguda dispersas por los territorios de ambas arterias cerebrales medias. Arteriografía cerebral: ausencia de cerebral media desde su origen con compensación por la arteria cerebral anterior ipsilateral. Juicio diagnóstico: ictus isquémico en ambas ACMS de probable etiología aterotrombótica. Otros diagnósticos: TVP. TEP. Trastorno Bipolar.
  14. 14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (EN FUNCIÓN DE LA CLÍNICA) 1) Fase depresiva de su trastorno bipolar. 2) Crisis epilépticas parciales. 3) LOEs. 4) Otros trastornos psiquiátricos: brote psicógeno, depresión mayor, etc. 5) Intoxicación por sustancias.
  15. 15. CONCLUSIÓN  Es necesario descartar organicidad antes de dar con seguridad un diagnóstico psiquiátrico dado que tanto el manejo terapéutico como el pronóstico de enfermedad varían mucho.  Considerar las comorbilidades médicas en el paciente psiquiátrico.
  16. 16. ¡MUCHAS GRACIAS!

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