1. FIEBRE DE LARGA
EVOLUCIÓN EN PEDIATRIA
A PROPÓSITO DE DOS CASOS…
Cristina López López
Lola Gallego García
MIR 3ºMFyC(CS República Argentina)
2. CASO CLINICO 1
• Niña de 6 años, nacida en Valencia, sin AP de interés,
consulta por:
o FIEBRE de 40,3ºC con escalofríos, de 2 semanas
de evolución, vespertina-nocturna, que cede
parcialmente con antitérmicos
o DIARREA de 2 deposiciones líquidas, sin
productos patológicos
o Falta de apetito y pérdida de peso
o No vómitos, no dolor abdominal, ni cuadro catarral,
ni alteraciones orina
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3. •
Familia de origen Pakistaní
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Regresa hace 2 semanas de un viaje familiar a
Pakistán, tras una estancia de 2 meses en zona
rural. Ha tomado leche de vaca directamente
ordeñada y agua corriente
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La fiebre comienza 48 h tras el regreso
No ambiente epidémico familiar
Acude al colegio
Vacunación correcta según calendario español
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4. EXPLORACIÓN FÍSICA
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Peso 23 Kg (p25), Talla 1,27 m (p90), Tª 38.8ºC
BEG. Normocoloreada y normohidratada. No tinte ictérico. No
exantemas ni petequias
Signos meníngeos –
Eupneica. Sin fatiga ni tiraje
ACP: Rítmica sin soplos. MVC sin ruidos patológicos
Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas,
hepatomegalia 0,5 cm no dolorosa
Otoscopia bilateral y ORL normales
No adenopatías
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6. •A los 4 días acude a consulta a ver resultados:
COPROCULTIVO: Se aísla crecimiento de
Salmonella Tiphy
SEROLOGIA: Ac IgM anti- ZEBRA+ Resto –
•Remito a UPED Hospital para ingreso
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7. EN HOSPITAL…
• Se decide INGRESO en sala de Aislados PEDIATRÍA
(2 semanas)
• HEMOCULTIVOS negativos
• ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Hígado de tamaño y
ecoestructura normal, vesícula dilatada sin litiasis ni
signos inflamatorios
JD: FIEBRE TIFOIDEA
• EVOLUCIÓN: Buena evolución con tto atb
(Cefotaxima iv) 11 días + antitérmicos + SF.
Apirética al 7º día. No diarrea y buena tolerancia oral.
Al alta Coprocultivo negativo.
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9. EPIDEMIOLOGÍA
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Endémica en muchos países en vías de desarrollo (ASIA)
Notificados casos en países desarrollados (viajes)
22 millones casos/año
Incidencia 100-1.000/100.000 hab en países en vías de desarrollo
Menor en nuestro país gracias a la vacunación
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10. ETIOPATOGENIA
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Salmonella Typhi (BGN)
Asociación especial con ser humano (pseudogenes)
Contacto directo/indirecto con enfermo o portador crónico
Transmisión vía fecal oral (alimentos o contaminación fecal del agua)
PdI 1-3 semanas
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13. TRATAMIENTO Y VACUNACIÓN
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Reposo + dieta blanda + hidratación + antipiréticos
Tratamiento ANTIBIÓTICO:
Minimiza las complicaciones
Influenciado por la tasa de resistencias (cepas de S. Typhi
multirresistentes)
CEFALOSPORINAS 3ª GENERACIÓN 10 días
Dos vacunas a partir de 2 años: Viajeros zonas endémicas
1. Vacuna viva atenuada (cepa Ty21a): Oral con repetición pauta
cada 5 años. Eficacia protectora 65-80%
2. Vacuna polisacárida capsular conjugada Vi: IM con dosis
recuerdo cada 2 años. Eficacia protectora 90%
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14. CASO CLÍNICO 2
• Niña de 4 años, natural de Bangladesh, sin AP de interés,
consulta por:
o FIEBRE de 39ºC, de 2 semanas de evolución
o ICTERICIA CUTÁNEA
o DOLOR ABDOMINAL DIFUSO
o Falta de apetito
o Orina colúrica
o No vómitos ni cuadro catarral
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15. • Regresa hace 2 días de su país tras una estancia
de 1 mes.
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No ambiente epidémico familiar
Acude al colegio
Vacunación correcta según calendario español
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16. EXPLORACIÓN FÍSICA
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Peso 17 Kg (p50), Talla 1,15 m (p75), Tª 38ºC
BEG. Piel morena, no ictericia, normohidratada. No exantemas ni
petequias
Signos meníngeos –
Eupneica. Sin fatiga ni tiraje
ACP: Rítmica sin soplos. MVC sin ruidos patológicos
Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas,
hepatomegalia de 1 cm no dolorosa
Otoscopia bilateral y ORL normales.
No adenopatías
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17. EN CONSULTA…
• TIRA REACTIVA ORINA: pH 6.5, d 1025, • SEROLOGIA: VHA, VHC
• Informamos que NO PUEDE acudir al COLEGIO
•
A los 5 días se confirma IgM VHA+
– JD: HEPATITIS A
– Contactamos
telefónicamente
con
SALUD
PÚBLICA: vacunación padres y clase infantil
– Asintomática
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18. •Acude a la semana…refiere aparición de lesiones cutáneas
pápulo-pustulosas, de inicio axilar y distribuidas en MSS,MII,
tórax y abdomen. Prurito intenso nocturno.
JD: SARNA
Remito a DERMATOLOGÍA: Sarcop (Permetrina) crema al
5% para la niña y padres
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20. EPIDEMIOLOGIA
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Enfermedad de declaración obligatoria (EDO)
Forma más común de hepatitis en la infancia
ARN virus
No causa infección crónica ni maligniza
Transmisión vía fecal-oral
PDI 4 semanas (15-40 d) (aislamiento en heces)
Incidencia y prevalencia: nivel socioeconómico e higiénico
Difícil hallarlo en sangre. No portadores (fase de viremia muy breve)
Marcador serológico : IgM anti-VHA
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23. TRATAMIENTO Y VACUNACIÓN
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No existe tratamiento etiológico
Reposo en cama + régimen dietético
Antipiréticos o antieméticos si precisa
No útil aislamiento (viremia breve)
Hospitalización: clínica imp, alt coagulación o fracaso hepático
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PREVENCIÓN: Aseo personal, lavado manos, potabilización del
agua bebida, cocinar adecuadamente, soluciones desinfectantes
• VACUNA: IM 0-6/12 m. Profilaxis pre y postexposición
No incluída en calendario vacunal
• INMUNOGLOBULINA: Protección 3 meses. No vacunados y
ser contacto de enfermo VHA+
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25. LA FIEBRE EN PEDIATRIA
•Normal: 36 – 37ºC
•Febrícula: 37 – 38ºC
•Fiebre: > 38ºC
•Hiperpirexia: > 40ºC
PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA Y PREOCUPACIÓN EN PEDIATRÍA
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26. PATOGENESIS
LA FIEBRE TIENE EL MISMO MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
PARA PROCESOS DE MUY DIFERENTES ETIOLOGÍAS
SIGNO
INESPECIFICO
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27. ACTITUD DIAGNÓSTICA
HISTORIA CLÍNICA:
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Antecedentes familiares y personales
Enfermedad Actual (tiempo evolución)
Cuantificación de la fiebre
Respuesta a antitérmicos
Sintomatología acompañante
Estado general del niño en período afebril
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32. ALGORITMO MANEJO FIEBRE
SIGNOS DE ALARMA
Inestabilidad hemodinámica,
insuf. respiratoria, petequias
SI
INGRESO
HOSPITALIZACION
(UNIDAD DE
CRITICOS O
INTENSIVOS)
NO
DURACION
< 7 DIAS
1-2 SEMANAS
FOCALIZACION:
piel, vías aéreas, urinario, neurológico,
vías digestivas, sistema linfatico…
NO
OBSERVACION
TRATAMIENTO
SINTOMATICO
SI
TRATAMIENTO
CAUSA Y DERIVE A
CONSULTA
MAYOR DE
3 SEMANAS
HOSPITALIZACIÓN
NO
HEMOGRAMA, ORINA,
GLUCEMIA, SGOT/SGPT, RX
TORAX
33. TRATAMIENTO
SIN CRITERIOS GRAVEDAD
Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis
cada 6-8 h vía oral ó 40 mg/kg/inicial + 20 mg/kg/6 h vía
rectal
Si > 35 Kg ------- 500 mg/6-8 h
Ibuprofeno: 7,5 mg/kg/dosis cada 6-8 h vía oral
Si > 40 Kg -------- 400 mg/6-8 h
Metamizol: 10-20 mg/kg/dosis cada 8 h vía oral
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34. OTRAS MEDIDAS
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Mantener con poca ropa, ambiente fresco (20-22ºC)
Baños de agua templada
Adecuada hidratación
No usar Fs si Tª axilar < 38ºC
NO SE RECOMIENDA EL USO SECUENCIAL DE
ANTITÉRMICOS (mejor un F a dosis correcta)
• Preferible VÍA ORAL
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35. CONDUCTA A SEGUIR
No existe signo de alarma,
focalización
• Manejo ambulatorio
• Tratamiento sintomático
ni
RECORDAR
RESFRIADO COMÚN SIGUE
SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA
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Es frecuente el contagio domiciliario a través de bebidas y alimentos contaminados por las heces. En colegios o guarderías donde el contacto entre los niños es estrecho, se producen pequeños brotes epidémicos.
Los enfermos transmiten la infección con mayor probabilidad desde dos semanas antes hasta dos semanas tras la aparición de la ictericia.
La incidencia y prevalencia están ligadas directamente al grado de desarrollo socioeconómico e higiénico-sanitario del país.
El cuadro clínico varía desde una infección inaparente sin síntomas (subclínica) a la insuficiencia hepática aguda.
Una o dos semanas antes de la aparición de la ictericia, puede aparecer síndrome constitucional, con anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, malestar, artromialgias y cefalea. Puede haber fiebre de hasta 39ºC y coluria y acolia. Puede haber dolor en HD. Cuando aparece la ictericia los síntomas prodrómicos suelen disminuir. La ictericia suele durar entre 2 y 6 semanas.
Durante la fase de recuperación los síntomas constitucionales desaparecen, pero suele persistir la hepatiomegalia y las alteraciones bioquímicas. La recuperación completa, tanto clínica como analítica, se produce al mes o dos del comienzo de la ictericia.
Reposo mientras existe astenia intensa
Dieta equilibrada
El reposo y dieta ha demostrado no influir en la evolución natural de la enfermedad
El aislamiento es poco útil, ya que la máxima viremia se produce en el período de incubación. Sólo necesario si no se puede asegurar el cumplimiento de las medidas higiénicas.
Es eficaz tanto como profilaxis preexposición como postexposición administrada en las primeras 2 semanas tras el contacto.
Edad, enfermedades crónicas o inmunodepresión, vacunas recibidas, asistencia a guarderías
En un primer momento hay que realizar una observación e inspección del niño para valorar su estado general.
Además de la valoración inicial, deberemos realizar una minuciosa exploración sistemática por aparatos en busca de un posible foco que justifique la fiebre.
Piel (niño desnudo, valorando el estado de perfusión, hidratación y presencia de exantemas o lesiones).
La presencia de focalidad NO excluye el diagnóstico de bacteriemia oculta
Si se decide tratar con atbs se debe reevaluar al niño a las 24-48 h e informar a los padres de las posibles complicaciones