CASO CLINICO
• Paciente varón de 70 años.
• No hábitos tóxicos.
• Antecedentes médicos:
- HTA
- Dislipemia
- SAOS
- HBP
- ...
CASO CLINICO
• Antecedentes quirúrgicos:
- Cataratas.
• Tratamiento habitual:
- Lobivón 5 mg/24 h
- Carduran Neo 4 mg/24 h...
CASO CLINICO
• Motivo de consulta:
- Presenta desde hace unos 5 meses
disnea de medianos esfuerzos.
• Pruebas complementar...
CASO CLINICO
• Pruebas complementarias:
- Análisis de sangre:
- NTproBNP: 1391 pg/ml

ICC incierta: 400-2000
CASO CLINICO
• Pruebas complementarias:
- ECG: Fibrilación auricular a 150
lpm.
CASO CLINICO
• Se remite a URGENCIAS DEL
HOSPITAL CLINICO.
CASO CLINICO
• Exploraciones complementarias:
- ECG: FA a 150 lpm.
- Análisis de sangre:
- NTproBNP: 1611 pg/ml
- Rx tórax...
CASO CLINICO
• Diagnóstico:
- ACxFA con respuesta ventricular
rápida.
CASO CLINICO
• Tratamiento al alta:
– Suspender Lobivón.
– Enalapril 10 mg: 1 comp/día
– Furosemida 40 mg:
- 1-1-0 durante...
CASO CLINICO
• Tratamiento al alta:
- Bisoprolol 5 mg: 1 comp/día
- Sintrom 1 mg
- Clexane 40 mg
CASO CLINICO
• Pauta de inicio para anticoagulación
oral:
DIA 1

DIA 4

Clexane
Sintrom
Clexane
Sintrom
Clexane
Sintrom
Si...
INTRODUCCION
• Es la taquiarritmia más frecuente
observada en la práctica clínica.
• Prevalencia: 1-2% (aumenta con la eda...
DEFINICION
• Es una taquiarritmia supraventricular
caracterizada por despolarizaciones
auriculares aparentemente
desorgani...
DIAGNOSTICO
• ECG:
- Ondas “f” de fibrilación cuya frecuencia
oscila entre 500 y 700/min, de amplitud y
morfología variabl...
CLASIFICACION
• Según la patología subyacente:
- FA aislada, idiopática o primaria (20%)
- < 60 años
- Sin evidencia clíni...
CLASIFICACION
• Según el tiempo de evoluciónduración:
- Primer episodio detectado de FA
- FA paroxística
- FA persistente
...
CLASIFICACION
• Según el tiempo de evoluciónduración:
- FA paroxística (20-25%):
- Episodios < 7 días (< 24 h)
- Carácter ...
CLASIFICACION
• Según el tiempo de evoluciónduración:
- FA persistente:
- Episodios > 7 días
- Requiere cardioversión
farm...
CLASIFICACION
• Según el tiempo de evoluciónduración:
- FA permanente:
- No responde a la cardioversión
farmacológica o el...
CLASIFICACION
Detectada por primera vez

Paroxística

Persistente

Permanente
EPIDEMIOLOGIA
• 1-2% de la población.
• FA “silente”.
• Aumenta con la edad.
• Varones > Mujeres
PRONOSTICO
• Aumenta el riesgo de
morbimortalidad.
• Es la arritmia que con más
frecuencia es responsable de la
hospitaliz...
CLINICA
• Palpitaciones.
• Angor.
• Disnea.
• Fatiga.
• Mareo.
• Síncope.
• ACVA
• Asintomática (21%)
DETECCION
• ECG
MANEJO
• Objetivos:
1)Decidir entre:
- Restaurar y mantener el ritmo
sinusal.
- Control de la FC.
2)Prevención de tromboem...
MANEJO
1) Control de FC y ritmo:
Existe en ocasiones un dilema en
cuanto a la elección de una
estrategia de control de rit...
MANEJO
• Existen numerosos estudios
comparativos del control del ritmo y
del control de la FC que muestran
que dejar los p...
MANEJO
• Ante el primer episodio de FA
persistente, merece la pena intentar
la reversión a ritmo sinusal.
Grado EHRA

Explicación

EHRA I

Sin síntomas

EHRA II

Síntomas leves:

EHRA III

Síntomas graves:

EHRA IV

Síntomas
inc...
MANEJO
• Factores en contra de restaurar a
ritmo sinusal:
- FA prolongada.
- Edad avanzada.
- Enf. Cardiovasculares graves...
MANEJO
• Si < 48 h, está adecuadamente
anticoagulado las 3 semanas previas
o se ha descartado la existencia de
trombos aur...
MANEJO
• Si > 48 h o se desconoce:
- Descartar previamente la presencia de
trombos intracardiacos (ETE).
Cardioversión (an...
MANEJO
• Es obligatorio utilizar anticoagulación
antes de una cardioversión electiva
en la FA >48 h o en la FA de
duración...
MANEJO
• Se debe administrar tratamiento con
ACO al menos durante 3 semanas
antes de la cardioversión.
• El tratamiento co...
MANEJO
• Inestabilidad hemodinámica:
- Cardioversión eléctrica o
farmacológica.
- Control de la FC
• Estabilidad hemodinám...
MANEJO
• Fármacos antiarrítmicos:
- Flecainida.
- Propafenona.
- Amiodarona

Cardiopatía estructural

• Fármacos para cont...
Fármacos para la
cardioversión
farmacológica

Dosis inicial

Dosis de
seguimiento

Flecainida

2 mg/Kg iv durante
10 min ó...
FA de comienzo reciente
(<48 h)

Inestabilidad hemodinámica

Si

No

Cardioversión eléctrica

Cardiopatía estructural

Si
...
Fármacos para el
control de la FC

Administración
intravenosa

Dosis de
mantenimiento oral
habitual

Metoprolol

Bolo 2.5-...
MANEJO
• Objetivos:
1)Decidir entre:
- Restaurar y mantener el ritmo
sinusal.
- Control de la FC.
2)Prevención de tromboem...
MANEJO
2. Prevención de
Tromboembolismos:
• Es necesario valorar el riesgo de
ACV (si no lo ha habido ya), ya que
la mayor...
MANEJO
• A mayor puntuación CHA2DS2-VASc
mayor riesgo de ACV.
Categoría de
riesgo

Puntuación
CHA2DS2Vasc

1 factor de riesgo
alto o ≥2 factores
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validados o con
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MANEJO
• En todos los casos en que se
considere la anticoagulación oral, es
necesario discutir ventajas e
inconvenientes c...
MANEJO
• Anticoagulación oral:

- España: Acenocumarol (Sintrom)
- INR óptimo: 2-3 (FA no valvular)
- Ventajas e inconveni...
MANEJO
• Clasificación HAS-BLED
LETRA

CARACTERISTICA CLINICA

PUNTOS

H

Hipertensión

1

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Función renal y hepática alt...
MANEJO
• Puntuación ≥ 3

Riesgo elevado

Precaución
Controlar regularmente al paciente
MANEJO
• Potencian la actividad anticoagulante:
-

Heparina
A.A.S.
AINES
Metilprednisolona iv (dosis elevadas)
MANEJO
• Potencian el efecto de acenocumarol:
- Alopurinol
- Antiarrítmicos (amiodarona)
- ATB (amoxicilina, cefalosporina...
MANEJO
• Disminuyen el efecto de acenocumarol:
- Anticonceptivos orales
- Diuréticos tiazídicos
MANEJO
• Fármacos empleados con mayor confianza
en pacientes anticoagulados:
-

Ranitidina
Metoclopramida
Insulina
Digoxin...
MANEJO
• Alimentos controlados:
- Espinacas
- Brócoli
- Repollo
- Lechuga
- Endibias
- Col rizada
- Remolacha
- Espárragos
NUEVOS
ANTICOAGULANTES
• Dabigatrán (Pradaxa)
- Prevención del ictus y de la embolia sistémica en
pacientes adultos con FA...
NUEVOS
ANTICOAGULANTES
• Rivaroxabán (Xarelto)
- Prevención del ictus y embolismo sistémico en
adultos con FA no valvular ...
PUNTOS CLAVE
1) Es la arritmia más frecuente y
puede ser considerada como una
«epidemia».
2) En España, la prevalencia de ...
PUNTOS CLAVE
3) Es un factor de riesgo de ictus que
aumenta el riesgo de ictus
isquémico en aproximadamente 5
veces y prov...
PUNTOS CLAVE
5) A pesar del beneficio evidente de la
profilaxis tromboembólica, se
calcula que hasta el 50% de los
pacient...
PUNTOS CLAVE
6) Diferentes trabajos resaltan la
eficacia limitada y los efectos
secundarios significativos de los
fármacos...
BIBLIOGRAFIA
• A. John Camm. et al. Guías de
práctica clínica para el manejo de la
Fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol....
Fibrilacion auricular
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Fibrilacion auricular

  1. 1. CASO CLINICO • Paciente varón de 70 años. • No hábitos tóxicos. • Antecedentes médicos: - HTA - Dislipemia - SAOS - HBP - Glaucoma
  2. 2. CASO CLINICO • Antecedentes quirúrgicos: - Cataratas. • Tratamiento habitual: - Lobivón 5 mg/24 h - Carduran Neo 4 mg/24 h - Xalatan colirio 1 gota/24 h - CPAAP
  3. 3. CASO CLINICO • Motivo de consulta: - Presenta desde hace unos 5 meses disnea de medianos esfuerzos. • Pruebas complementarias: - Análisis de sangre: - Hemograma: normal - Bioquímica: - Colesterol: 234 mg/dl - LDL-colesterol calculado: 153 mg/dl
  4. 4. CASO CLINICO • Pruebas complementarias: - Análisis de sangre: - NTproBNP: 1391 pg/ml ICC incierta: 400-2000
  5. 5. CASO CLINICO • Pruebas complementarias: - ECG: Fibrilación auricular a 150 lpm.
  6. 6. CASO CLINICO • Se remite a URGENCIAS DEL HOSPITAL CLINICO.
  7. 7. CASO CLINICO • Exploraciones complementarias: - ECG: FA a 150 lpm. - Análisis de sangre: - NTproBNP: 1611 pg/ml - Rx tórax: Engrosamiento pleural apical bilateral difuso. No se observan áreas de consolidación pulmonar ni derrame pleural.
  8. 8. CASO CLINICO • Diagnóstico: - ACxFA con respuesta ventricular rápida.
  9. 9. CASO CLINICO • Tratamiento al alta: – Suspender Lobivón. – Enalapril 10 mg: 1 comp/día – Furosemida 40 mg: - 1-1-0 durante 3 días - 1-0-0 hasta control por MAP y cardiólogo – Potasio Ascorbato 390 mg: 1 comp/día (mientras tome Furosemida)
  10. 10. CASO CLINICO • Tratamiento al alta: - Bisoprolol 5 mg: 1 comp/día - Sintrom 1 mg - Clexane 40 mg
  11. 11. CASO CLINICO • Pauta de inicio para anticoagulación oral: DIA 1 DIA 4 Clexane Sintrom Clexane Sintrom Clexane Sintrom Sintrom DIA 5 Control y ajuste de la dosis DIA 2 DIA 3 40 mg vía sc a las 9 H 1 mg: 2 comp al mediodía 40 mg vía sc a las 9 H 1 mg: 2 comp al mediodía 40 mg vía sc a las 9 H 1 mg: 2 comp al mediodía 1 mg: 2 comp al mediodía
  12. 12. INTRODUCCION • Es la taquiarritmia más frecuente observada en la práctica clínica. • Prevalencia: 1-2% (aumenta con la edad) • Aumenta 5 veces el riesgo de ACV y 1 de cada 5 ACV se atribuye a esta arritmia. • En un tercio de los pacientes cursa de manera asintomática. • Se asocia frecuentemente con una cardiopatía estructural.
  13. 13. DEFINICION • Es una taquiarritmia supraventricular caracterizada por despolarizaciones auriculares aparentemente desorganizadas sin una contracción auricular eficaz y con una respuesta ventricular muy irregular.
  14. 14. DIAGNOSTICO • ECG: - Ondas “f” de fibrilación cuya frecuencia oscila entre 500 y 700/min, de amplitud y morfología variable y que vienen a sustituir a las ondas P sinusales. - La morfología de los complejos QRS suele ser igual a la que existe en ritmo sinusal con intervalos RR irregulares y con frecuencias de respuesta ventricular, en condiciones normales, alta (de 130 a 160/min)
  15. 15. CLASIFICACION • Según la patología subyacente: - FA aislada, idiopática o primaria (20%) - < 60 años - Sin evidencia clínica o electrocardiográfica de enfermedad cardiopulmonar - Pronóstico más favorable - Secundaria (80%) - Cardiopatía aterosclerótica - Cardiopatía valvular - Cardiopatía hipertensiva
  16. 16. CLASIFICACION • Según el tiempo de evoluciónduración: - Primer episodio detectado de FA - FA paroxística - FA persistente - FA permanente
  17. 17. CLASIFICACION • Según el tiempo de evoluciónduración: - FA paroxística (20-25%): - Episodios < 7 días (< 24 h) - Carácter autolimitante - Habitualmente no requiere medicación para su cese.
  18. 18. CLASIFICACION • Según el tiempo de evoluciónduración: - FA persistente: - Episodios > 7 días - Requiere cardioversión farmacológica o eléctrica
  19. 19. CLASIFICACION • Según el tiempo de evoluciónduración: - FA permanente: - No responde a la cardioversión farmacológica o eléctrica
  20. 20. CLASIFICACION Detectada por primera vez Paroxística Persistente Permanente
  21. 21. EPIDEMIOLOGIA • 1-2% de la población. • FA “silente”. • Aumenta con la edad. • Varones > Mujeres
  22. 22. PRONOSTICO • Aumenta el riesgo de morbimortalidad. • Es la arritmia que con más frecuencia es responsable de la hospitalización y consultas en los servicios de urgencias. • Causa principal de eventos embólicos (ACVA)
  23. 23. CLINICA • Palpitaciones. • Angor. • Disnea. • Fatiga. • Mareo. • Síncope. • ACVA • Asintomática (21%)
  24. 24. DETECCION • ECG
  25. 25. MANEJO • Objetivos: 1)Decidir entre: - Restaurar y mantener el ritmo sinusal. - Control de la FC. 2)Prevención de tromboembolias.
  26. 26. MANEJO 1) Control de FC y ritmo: Existe en ocasiones un dilema en cuanto a la elección de una estrategia de control de ritmo o por el contrario seguir con la opción de control de frecuencia.
  27. 27. MANEJO • Existen numerosos estudios comparativos del control del ritmo y del control de la FC que muestran que dejar los pacientes en FA controlando la FC y anticoagulando cuando era necesario no suponía mayor mortalidad ni morbilidad y era más sencillo.
  28. 28. MANEJO • Ante el primer episodio de FA persistente, merece la pena intentar la reversión a ritmo sinusal.
  29. 29. Grado EHRA Explicación EHRA I Sin síntomas EHRA II Síntomas leves: EHRA III Síntomas graves: EHRA IV Síntomas incapacitantes: la actividad diaria normal no está afectada la actividad diaria normal está afectada se interrumpe la actividad diaria normal
  30. 30. MANEJO • Factores en contra de restaurar a ritmo sinusal: - FA prolongada. - Edad avanzada. - Enf. Cardiovasculares graves. - Aumento AI.
  31. 31. MANEJO • Si < 48 h, está adecuadamente anticoagulado las 3 semanas previas o se ha descartado la existencia de trombos auriculares: - Recuperar ritmo sinusal. Cardioversión
  32. 32. MANEJO • Si > 48 h o se desconoce: - Descartar previamente la presencia de trombos intracardiacos (ETE). Cardioversión (anticoagulación) - Control de la FC - Objetivo: - < 90 lpm en reposo - < 110 lpm con ejercicio
  33. 33. MANEJO • Es obligatorio utilizar anticoagulación antes de una cardioversión electiva en la FA >48 h o en la FA de duración desconocida. • La tromboprofilaxis está recomendada para la cardioversión eléctrica y farmacológica de la FA >48 h.
  34. 34. MANEJO • Se debe administrar tratamiento con ACO al menos durante 3 semanas antes de la cardioversión. • El tratamiento con ACO debe continuarse durante un mínimo de 4 semanas después de la cardioversión.
  35. 35. MANEJO • Inestabilidad hemodinámica: - Cardioversión eléctrica o farmacológica. - Control de la FC • Estabilidad hemodinámica: - Control de la FC.
  36. 36. MANEJO • Fármacos antiarrítmicos: - Flecainida. - Propafenona. - Amiodarona Cardiopatía estructural • Fármacos para control de FC: - Betabloqueantes. - Calcioantagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo). - Digoxina (de elección en insuficiencia cardiaca).
  37. 37. Fármacos para la cardioversión farmacológica Dosis inicial Dosis de seguimiento Flecainida 2 mg/Kg iv durante 10 min ó 200-300 mg v.o. 100 mg/12 h v.o. Propafenona 2 mg/Kg iv durante 10 min ó 450-600 mg v.o. 150 mg/8 h v.o. Amiodarona 5 mg/Kg iv durante 200 mg/8 h v.o. x 7 días 1h 200 mg/12 h v.o. x 7 días 200 mg/24 h v.o. 5 días a la semana
  38. 38. FA de comienzo reciente (<48 h) Inestabilidad hemodinámica Si No Cardioversión eléctrica Cardiopatía estructural Si No Amiodarona iv Flecainida iv Propafenona iv
  39. 39. Fármacos para el control de la FC Administración intravenosa Dosis de mantenimiento oral habitual Metoprolol Bolo 2.5-5 mg en 2 min (máx. 3 dosis) 100-200 mg/24h Bisoprolol N/A 2.5-10 mg/24 h Propranolol 0.15 mg/kg en 1 min 10-40 mg/8 h Verapamilo 0.0375-0.15 mg/kg en 2 min 40-180 mg/12 h Diltiazem 25 mg en 10 min 60 mg/8 h – 360 mg/24 h Digoxina 0.25 mg/2 h (máx 1.5 mg) 0.125-0.5 mg/24 h
  40. 40. MANEJO • Objetivos: 1)Decidir entre: - Restaurar y mantener el ritmo sinusal. - Control de la FC. 2)Prevención de tromboembolias.
  41. 41. MANEJO 2. Prevención de Tromboembolismos: • Es necesario valorar el riesgo de ACV (si no lo ha habido ya), ya que la mayoría de pacientes con FA aguda necesitan anticoagulación. CHA2DS2-VASC
  42. 42. MANEJO • A mayor puntuación CHA2DS2-VASc mayor riesgo de ACV.
  43. 43. Categoría de riesgo Puntuación CHA2DS2Vasc 1 factor de riesgo alto o ≥2 factores de riesgo menos validados o con menos poder ≥2 Un factor de riesgo menos validado o con menos poder Sin factores de riesgo Riesgo moderadoelevado 1 Riesgo moderado 0 Riesgo bajo Tratamiento antitrombótico recomendado ACO ACO o AAS 75-325 mg/día AAS 75-325 mg/día o sin tratamiento antitrombótico
  44. 44. MANEJO • En todos los casos en que se considere la anticoagulación oral, es necesario discutir ventajas e inconvenientes con el propio paciente, evaluar el riesgo de complicaciones hemorrágicas, tener capacidad para mantener de forma segura una anticoagulación crónica ajustada y considerar las preferencias del paciente.
  45. 45. MANEJO • Anticoagulación oral: - España: Acenocumarol (Sintrom) - INR óptimo: 2-3 (FA no valvular) - Ventajas e inconvenientes. - Riesgo de sangrado - INR >3.5-4 Hemorragias intracraneales - Clasificación HAS-BLED - Interacción con otros fármacos, alimentos y alcohol. - Mantener de forma segura. - Considerar preferencias del paciente.
  46. 46. MANEJO • Clasificación HAS-BLED LETRA CARACTERISTICA CLINICA PUNTOS H Hipertensión 1 A Función renal y hepática alteradas S Accidente cerebrovascular 1 B Sangrado 1 L INR lábil 1 E Edad avanzada (> 65 años) 1 D Fármacos o alcohol 1ó2 1ó2
  47. 47. MANEJO • Puntuación ≥ 3 Riesgo elevado Precaución Controlar regularmente al paciente
  48. 48. MANEJO • Potencian la actividad anticoagulante: - Heparina A.A.S. AINES Metilprednisolona iv (dosis elevadas)
  49. 49. MANEJO • Potencian el efecto de acenocumarol: - Alopurinol - Antiarrítmicos (amiodarona) - ATB (amoxicilina, cefalosporinas de 2ª y 3ª G, eritromicina, fluoroquinolonas, tetraciclinas) - Fibratos - Estatinas - Tramadol - ISRS
  50. 50. MANEJO • Disminuyen el efecto de acenocumarol: - Anticonceptivos orales - Diuréticos tiazídicos
  51. 51. MANEJO • Fármacos empleados con mayor confianza en pacientes anticoagulados: - Ranitidina Metoclopramida Insulina Digoxina Verapamilo Diltiazem Nifedipino NTG Captoprilo Furosemida - Penicilinas Cefalosporinas Diclofenaco Metamizol Paracetamol Diazepam Fluoxetina
  52. 52. MANEJO • Alimentos controlados: - Espinacas - Brócoli - Repollo - Lechuga - Endibias - Col rizada - Remolacha - Espárragos
  53. 53. NUEVOS ANTICOAGULANTES • Dabigatrán (Pradaxa) - Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con FA no valvular, con uno o más de los siguientes factores de riesgo.: - Ictus, AIT o embolia sistémica previos. - FEVI< 40% - IC sintomática ≥ Clase II escala NYHA - Edad ≥ 75 años. - Edad ≥ 65 años asociada a: DM, HTA o enfermedad coronaria
  54. 54. NUEVOS ANTICOAGULANTES • Rivaroxabán (Xarelto) - Prevención del ictus y embolismo sistémico en adultos con FA no valvular y con uno o más factores de riesgo, como insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, ≥75 años, diabetes, ictus previo o AIT.
  55. 55. PUNTOS CLAVE 1) Es la arritmia más frecuente y puede ser considerada como una «epidemia». 2) En España, la prevalencia de la FA en la población ≥ 60 años es del 8.5%, aumentando hasta 2-3 veces más en las siguientes dos décadas de edad.
  56. 56. PUNTOS CLAVE 3) Es un factor de riesgo de ictus que aumenta el riesgo de ictus isquémico en aproximadamente 5 veces y provoca alrededor del 45% del total de ictus embólicos. 4) La gravedad y mortalidad de un ictus en pacientes con FA es elevada.
  57. 57. PUNTOS CLAVE 5) A pesar del beneficio evidente de la profilaxis tromboembólica, se calcula que hasta el 50% de los pacientes con anticoagulación indicada, de acuerdo con su riesgo, no están anticoagulados.
  58. 58. PUNTOS CLAVE 6) Diferentes trabajos resaltan la eficacia limitada y los efectos secundarios significativos de los fármacos antiarritmicos y que la estrategia del control del ritmo no parece ofrecer ventajas de supervivencia sobre la estrategia de control de frecuencia y anticoagulación oral.
  59. 59. BIBLIOGRAFIA • A. John Camm. et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la Fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010; 63(12): 1483.e1-e83 • Jimenez Murillo L., Montero Pérez F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias, 2009 (4ª edición); 21: 176-192

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