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Enuresis

  1. 1. Consiste en la emisión involuntaria de orina a una edad en donde ya debería haber control voluntario. DESARROLLO PSICOMOTRIZ Continencia Diurna:  50% 2 años y ½  85% 4 años. Continencia Nocturna: • 65% 3 años. • 75%  4 años. • 85%  5 años. Mixta: Se asocia a Malf. De vías urinarias
  2. 2.  Simpática: (Fondo, Cuello y Uretra posterior) Fase de llenado.  Parasimpática: (Fondo y Cuello) Micción.  Somática: (Esfínter Uretral Externo) Voluntario. Estado de Vigilia: Nocturna: Moja la cama 2 o más veces en el mes, mientras duerme. Diurna: Se orina mientras está despierto.
  3. 3. Incontinencia de Urgencia: • Sx de urgencia • Micciones frecuentes de pequeño volumen. • Maniobras de retención • Urodinamia: Aumenta contracciones del detrusor durante la fase de llenado. Sind. de Posponer la Micción: El niño pospone y hace maniobras para contener la micción Micción Disfuncional:  Descoordinación entre el Musculo Detrusor y el esfínter vesical.  Urodinamia: Aumenta la contracción del esfínter vesical externo durante la micción.
  4. 4. EDAD DE APARICIÓN  Primaria (90%)  Moja desde el nacimiento y no ha durado > 6 meses seco.  Secundaria: Después de no mojar la cama por 6 meses empieza a mojar la cama por la noche o durante el día. ASOCIACIÓN DE SX: • Monosintomática: Sólo moja la cama / Bacteriuria 5% niñas. • Polisintomática: Moja la cama + sx urinarios bajos. • Bacteriuria 5% Niños. 50% Niñas Sx Urinarios Bajos  Tenesmo.  Disuria.  Urgencia.  Polaquiuria.  Micción Entrecortada.
  5. 5. FACTORES DE RIESGO FACTORES GENETICOS Si uno de los padres padeció enuresis 44% para sus hijos Los dos padres la padecen 77% riesgo para sus hijos Enuresis autosómica recesiva y el gen enur - 1 Brazos largos de cromosoma 8q y 12 q gen enur-2
  6. 6. Antes se creía que los pacientes tenían capacidad vesical disminuida Enuresis primaria monosintomática : capacidad y función vesical normal Enuresis primaria nocturna polisintomática : alteraciones funcionales en 78% Función vesical
  7. 7. Actualmente no hay relación o suficiente evidencia . Alteraciones del sueño
  8. 8. 1.Alteracion en el ritmo circadiano de la ADH y no presenta aumento nocturno normal en su producción. 2.Aumento nocturno en las concentraciones de hormonas natriuréticas. 3.Alteracion en la reabsorción tubular de Na y K Poliuria Nocturna
  9. 9. AON secundaria a hipertrofia adenomigdalina grave = enuresis. Incremento de las concentraciones séricas de hormonas natriuréticas = producción aumentada de poliuria nocturna TTO: dispositivos de presión positiva y Adenoamigdalectomia Apnea Obstructiva Nocturna
  10. 10. Tasa elevada de curación espontanea Fenómeno heredado y actividad anormal del suelo pélvico con inhibición central inadecuada del reflejo medular de la micción. Retraso en la Maduración Neurológica
  11. 11. Si el control de la enuresis se alcanza después de los 10 años aumenta el riesgo de alteraciones conductuales. >10 años: aumenta el riesgo de enuresis primaria nocturna y síndrome de déficit atención e hiperactividad ALTERACIONES PSICOLOGICAS
  12. 12. EXAMENES INCIALES 1. Conteo de # de micciones y volumen de c/una en el día y noche por 3 días. (Capacidad funcional vesical). 2. Bun y Creatinina. 3. Parcial de Orina + Urocultivo. 4. ECO de Vías Urinarias. (Llena y postmiccional). 5. Uretrosistografía miccional. 6. Estudios Urodinámicos.
  13. 13. OBJETIVOS • Presentar enfoque práctico y racional para el Dx y Tto de la enuresis en atención primaria. • Aportar guías integrales, simples y herramientas prácticas en la atención primaria y secundaria de pediatría (listas de control, plantillas del diario, y diagramas de flujo de referencia rápida).
  14. 14.  ENURESIS FRECUENTE: > 3 noches húmedas por semana.  Prevalencia: 10% en niños de 7 años, se asocia con:  Vergüenza  Dificultades emocionales  Dificultades prácticas para los niños afectados y sus familias. Implica la acción de: • SNC (Varios Neurotransmisores y Receptores) • Ritmo Circadiano (Sueño y Diuresis) • Alteraciones funcionales de la vejiga.
  15. 15. Niños ≥ 5 años Enuresis es Anormal. Razones para una Gestión Proactiva:  Dolor causado a los niños y la familia.  “Pijamadas” en casa de amigos o fiestas.  Aislamiento social.  Disminución de Autoestima.  Perturbación del sueño del niño y los padres Impacto en el funcionamiento diurno y la salud. Enuresis No Tratada: Puede persistir indefinidamente. • Prevalencia en adultez 2-3% • Tto rápido Evita consecuencias graves para el bienestar del niño.
  16. 16. 2 Niveles De Evaluación: Estrategia 2: Incluye los componentes de la estrategia 1 y evaluaciones adicionales Requieren tiempo adicional durante la consulta inicial y dos visitas más, antes del Tto o Derivación. • > Posibilidad de tratamiento de primera línea con éxito. Estrategia 1: Evaluación Mínima: Una sola visita al consultorio Incluye evaluación y tratamiento o derivación a un especialista Estrategia elegida sin éxito Referir a un especialista Evaluación a fondo del problema.
  17. 17. HISTORIA CLINICA DE ESTRATEGIAS 1 Y 2: Lista de verificación de la CMT: Que incluya:  Notas que explican la relevancia de cada área de interrogatorio.  Consecuencias para el potencial de referencia.  Puede ser adaptado como prueba de "auto-evaluación" de los pacientes / padres.
  18. 18. EXAMEN FÍSICO  Identificar alteración anatómica subyacente (fimosis y la aglutinación labial) o Neurogénica (mal funcionamiento de la médula).  Estudios Urodinámicos de rayos X y Cistoscopia no son apropiadas en este contexto. Pacientes con Estreñimiento La Enuresis, se produce concomitantemente con el Estreñimiento. Debe ser identificado y tratado antes del manejo de la enuresis.
  19. 19. OTRAS COMORBILIDADES Revisar Hábitos Alimenticios:  Evitar excesivos líquidos en la noche  Evitar las bebidas con cafeína  Ingesta adecuada de líquidos durante el día.  Evitar dieta alta en proteínas o sal en la noche.  Recordar orinar antes de acostarse. DISCUSIÓN Y TRANQUILIDAD Explicar a padres y niños la utilidad de estas medidas, tales como:  Problema común del que no deben avergonzarse.  Es probable que afecte a otros miembros de la familia.  Existen tratamientos eficaces para resolverlo.
  20. 20. RECOMENDACIONES DIARIAS: Evaluar la capacidad de la vejiga del niño así: • La medición de MVV (excluyendo la primera orina de la mañana) durante un mínimo de 3 a 4 días. • Registrar cualquier pérdida de orina durante el día, así como el volumen de consumo de líquidos. Diario de la enuresis completó durante siete días / noches consecutivas para evaluar la presencia de NP, registrar:  Volumen de la primera orina de la mañana (en mililitros).  En pacientes con nicturia Añadir el volumen de micciones en la noche.  NP sólo debe preverse en las noches húmedas.
  21. 21. Diario durante dos fines de semana consecutivos
  22. 22. Espera que la capacidad de la vejiga relacionados con la edad y la interpretación del volumen máximo total y anulado durante la noche (toda en mililitros), EBC calcula como: [30 + (edad en años x 30)] en mililitros
  23. 23. ENURESIS MONOSINTOMATICA Opciones de tratamiento 1ERA LINEA 1. Desmopresina 2. Alarma de enuresis ESTRATEGIA : 1 Motivación y preferencia de la familia 2. Informe diario : identificar el tipo de EMN Guía para el uso de terapia de enuresis
  24. 24. EMPLEAR ALARMA DE ENURESIS EN: Los niños con menor que la capacidad vesical esperada para la edad serán probablemente UTILIZAR DESMOPRESINA EN: Los niños con poliuria nocturna y el volumen normal de la vejiga serán más sensibles a la Desmopresina.
  25. 25. Salida normal de orina durante la noche y capacidad normal de la vejiga Los niños con tanto gasto urinario excesivo y disminución de la capacidad de la vejiga ALARMA DE ENURESIS Y DESMOPRESINA
  26. 26. Análogo sintético de la Vasopresina arginina Reducción del poliuria nocturna Presentación tabletas Dosis: 0.2 – 0,6 mg Ingerir 1 h antes de la ultima micción antes de acostarse REDUCCION DE INGESTA DE LIQUIDOS 1 h antes de la Desmopresina 8 h posteriormente TERAPIA DE DESMOPRESINA
  27. 27. Administración nocturna Tratamiento inicial 2 a 6 semanas Buena rta continuar 3 meses Si un segundo diario miccional indica la producción urinaria nocturna no se reduce, considere un aumento de la dosis (si no se ha alcanzado la dosis máxima recomendada), de lo contrario, derive al niño a un especialista. DESMOPRESINA
  28. 28. Es un detector de humedad, en contacto con el niño y conectado a un dispositivo q emite una fuerte señal cuando es activado. Usar todas las noches Duración tto 2- 3 meses o 14 noches secas seguidas Tasa de resolución < 50% ALARMA DE ENURESIS
  29. 29. DOCUMENTAR UN DIARIO La no adherencia a las recomendaciones respecto al momento de la medicación, la micción antes de acostarse, y la limitación de líquidos por la noche puede reducir el éxito del tratamiento Aclarar dudas IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA AL PLAN DE MANEJO
  30. 30. Considerar Terapia alternativa Volver si hay recaídas Recaída : terapia combinada FALTA DE RTA Y SEGUIMIENTO
  31. 31. Cumplimiento terapéutico insuficiente No micción antes de dormir La administración de drogas <1 h antes de la última micción antes de dormir Consumo excesivo de líquidos después o durante la hora antes de la administración de Desmopresina La diabetes insípida (renal / central, parcial) En los pacientes con persistente POLIURIA NOCTURNA, las siguientes posibilidades deben excluirse antes de aumentar la dosis:
  32. 32. La arquitectura del sueño del niño y la cognición pueden ser afectados por la señalización de la vejiga repetida durante la noche La enuresis mono sintomática se puede tratar con educación, asesoramiento en comer, beber o ir al baño y prescripción de tratamientos adecuados. CONCLUSIONES
  33. 33. Tratamiento de primera línea consiste en la Desmopresina para los pacientes con poliuria nocturna pero sin reducción de volúmenes miccionales máximos y una alarma de enuresis en niños con reducción MVV y la salida normal de la orina durante la noche. La terapia de combinación (alarma + Desmopresina) también pueden considerarse para los pacientes con reduccion de MVV y NP o cuando los niños que usan una alarma despiertan más de 1 vez durante la noche. CONCLUSIONES

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