Disidratazione nell'anziano

1. L’ ANZIANOL’ ANZIANO
DISIDRATATODISIDRATATO

2. Caso clinicoCaso clinico (( B. M. di anni 77 )
Trasportato in P. S. a causa dell’insorgenza da circa 24 ore di uno stato soporoso
Da una settimana, tosse stizzosa, astenia generalizzata, mialgie diffuse, febbre continua (38-39)
Da 1 giorno ha iniziato terapia con cefalosporine
Condizioni funzionali premorbose:
indipendente nelle ADL e IADL, cognitivamente integro
Patologie anamnestiche:
affetto da diabete mellito, ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica
Condizioni funzionali attuali:
dipendente in alcune funzioni ADL e dipendente alle IADL
In terapia con : 20 mg enalapril , 100 mg ASA, 25 mg furosemide , dieta diabetica
All’esame obiettivo
Soporoso
P.A. 95/70 mmHg, FC 130/min
FR 30 atti/min
Saturazione O2
92%
peso 78/Kg, alt.167 cm
cute e mucose asciutte
cianosi delle mucose
giugulari piane
ottusità polmonare base dx

3. Primi esami:Primi esami:
Glicemia con reflettometro maggiore di 400 mg/dl
Nelle urine assenti corpi chetonici
Elettrocardiogramma:
Tachicardia sinusale e T invertita e simmetrica nelle derivazioni laterali (invariato rispetto
al precedente)
Terapia iniziale:
Soluzione fisiologia 1 L nella prima ora
O2
a 2L / min con occhialini
Bolo di 8 U insulina actrapid ev (1 U / 10 Kg)
+
infusione di 5 U / h (0,6U / 10 Kg/ ora)
Viene posizionato catetere vescicale

4. Arrivano dopo circa 1 ora gli esami urgentiArrivano dopo circa 1 ora gli esami urgenti
Emogasanalisi
arteriosa
pH 7,25 v.n. 7,36-7,44
PO2 65 mmHg v.n. 80-105 mmHg
PCO2 44 mmHg v.n. 38-42 mmHg
HCO3-
17 mEq/l v.n. 25 ± 2 mEq/l
Altri esami
Cloremia 106 mEq/l v.n. 95-105 mEq/l
Sodiemia 145 mEq/l v.n. 135-145 mEq/l
Potassiemia 4,7 mEq/l v.n. 3,5-5,1 mEq/l
Glicemia 844 mg/dl v.n. 70-110 mg/dl
Azotemia 65 mg/dl v.n. 30-50 mg/dl
Creatininemia 1,4/mg/dl v.n. 0,6-1,4 mg/dl
Ematocrito 50% v.n. 36-46 %
Globuli bianchi 12.400/mmc v.n. 3600-9600
Esame urine Corpi chetonici assenti

5. Nel nostro paziente la stato diNel nostro paziente la stato di
disidratazione e l’iperglicemiadisidratazione e l’iperglicemia
orienta verso il calcoloorienta verso il calcolo
dell’osmolarità plasmaticadell’osmolarità plasmatica

6. = 42 L

7. Filtrazione nei capillari
pressione netta = pressione idrostatica + pressione colloido-osmotica
PN = ∆P- ∆Π
∆P=
∆Π=
∆P
∆Π
∆P > ∆Π ∆P = ∆Π ∆P < ∆Π

8. EQUILIBRIO OSMOTICOEQUILIBRIO OSMOTICO
INTRA EXTRA
L’H2O SI SPOSTA DALL’AMBIENTE IPOTONOCO A QUELLO
RELATIVAMENTE IPERTONICO
28 L
14 L

9. OSMOLARITA’,OSMOLARITA’,
OSMOLALITA’,TONICITA’OSMOLALITA’,TONICITA’
Osmolarità: determinata dal numero di
molecole presenti in 1 L di soluzione.
Osmolalità: concentrazione delle molecole per
L di solvente (acqua plasmatica)
Tonicita’: detto delle particelle attive
Plasma : Osmolarità= 275-290 mOsm/l
(2 Na+) + Gluc (mg/dl)/ 18)
+ azoto ureico (mg/dl)/ 2,8

10. Il calcolo dell’osmolarità plasmatica e dell’osmolaritàIl calcolo dell’osmolarità plasmatica e dell’osmolarità
plasmatica efficace nel paziente in questioneplasmatica efficace nel paziente in questione
Osmolarità plasmaticaOsmolarità plasmatica
2 x Na+
+ Glicemia / 18 + azotemia / 2.8
144 x 2 + 844/18 + 63/2.8 = 288 + 47+23.2 = 378 mOsm / l (v.n. 275 – 290)
Osmolarità plasmatica efficaceOsmolarità plasmatica efficace
non considera i soluti che passano liberamente i compartimenti intra ed extracellulari (come
l’azoto); dato che la potassiemia influenza poco la formula include solo sodiemia e glicemia
2 x Na+
+ Glicemia / 18
144 x 2 + 844/18 = 288 + 47 = 355 mOsm / l (v.n. 275 – 290)

11. Arieff AI, et al. Kidney Int 1976;10(1):104-16.
Variazioni dello stato di coscienza in relazione all’osmolalità plasmatica

12. Arriva il dato dell’osmolaritàArriva il dato dell’osmolarità
misurata dall ‘osmometro = 392misurata dall ‘osmometro = 392
Nel nostro paziente 392 – 378= 14 mmOsm

13. Cause di elevato gap osmolareCause di elevato gap osmolare
Mgnesio
Eccesso di Alcol o di farmaci
Mannitolo glicerolo
Avvelenamento con Glicoli
acidosi lattica
Grave insufficienza renale senza dialisi
Gap osmolale = osmolarità misurata – osmolarità calcolata
Osmolalità calcolata = 2 Na + glucosio / 18 + Urea / 2,8

14. Al nostro paziente viene richiesto anche la lattacidemia:Al nostro paziente viene richiesto anche la lattacidemia:
6,5 mmol (vn < 2,5 mmol / L)

15. Clinica
 Respiro (profondo) di Kussmaul (= meccanismo di compenso)
 Diagnosi
— clinica + emogasanalisi
— HCO3 – diminuito
— compenso con diminuzione della PCO2
— pH normale (compensato) o diminuito (scompensato)
— in base ai dati di Cl– e gap anionico si hanno 2 quadri:
• acidosi normocloremica con gap anionico aumentato: ad es.
acidosi da addizione o ritenzione e consumo di bicarbonati
• acidosi ipercloremica con gap anionico normale: ad es. vomito biliare ,
fistole biliari , con perdita di bicarbonati
• Il vomito gastrico butta fuori Cl - e H+ (alcalosi per meno H+ e
risparmio HCO3- che non tamponano più gli H+ (alcalosi metabolica
ipocloremica con GAP anionico normale).
ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICA

16. Composizione ionica del plasma:
Formula di calcolo semplificata: gap anionico Na+ – (Cl + HCO3 )
Valore normale: 12 ± 4 mEq / l
Composizione ionica del plasma:

17. Calcolo del gap anionico nel paziente in questioneCalcolo del gap anionico nel paziente in questione
Il valore del gap anionico si eleva perché un anione (il bicarbonato) viene
consumato per tamponare l’eccesso di acidi (H+)
Nel nostro paziente:
Na+ – (Cl + HCO3 )
144 – (108 + 17) = 19
Il consumo dei bicarbonati quindi aumenta il gap anionico
pertanto il decremento dei bicarbonati sarà ad esso proporzionale
Nel nostro paziente:
eccesso di gap = 19 – 12 = 7
Deficit di bicarbonati = 24 – 17 = 7
Il rapporto di 1 ± 1 sta ad indicare una acidosi non complicata

18. Calcolo dell’appropriatezza del decremento dellaCalcolo dell’appropriatezza del decremento della
PCOPCO22
La formula di Albert : PCO2 (mmHg) = (1,5 x HCO3-) + 8 ± 2
Sono necessari 12-36 ore affinchè i meccanismi di compenso
respiratori diventino operativi
Nel nostro paziente che ha una PCO2 di 44 mmHg il valore atteso
sarebbe:
(1,5 x 17) + 8) ± 2 = 31 – 35 mmHg
Quindi il decremento della PCO2 non è appropriato ed il compenso
respiratorio inefficace

19. Il calcolo della sodiemia corretta nel paziente in questioneIl calcolo della sodiemia corretta nel paziente in questione
Il glucosio in qualità di soluto sposta l’acqua dal compartimento intra a quello
extracellulare. Ciò causa una diluizione della sodiemia e si può verificare una
iponatriemia. Il sodio corretto consente di determinare il grado di disidratazione
causato dall’iperglicemia.
Più elevato è il sodio corretto, più importante è il deficit di acqua, anche quando la
sodiemia misurata sia bassa.
Ogni 100 mg/dl di glicemia oltre i 100 riducono la sodiemia di 1,6 mEq/l.
Quindi nel nostro paziente:
Sodiemia corretta = (glicemia – 100) (1,6) / 100 + sodiemia misurata =
(844-100)(1,6)/100 + 144 = 156 mEq/L
Nel nostro caso la sodiemia corretta è superiore al normale, il che vuol dire che il
deficit di acqua è importante.
Il sodio corretto deve essere utilizzato per calcolare il deficit di acqua ma
per il calcolo del gap anionico va utilizzato quello misurato

20.
Calcolo deficit acqua Calcolo deficit acqua
= peso corporeo x 0,5* x (Na+
corretto - 140) / 140
Nel nostro paziente:
50% di 78 Kg = 39
(156 – 140) = 16
16/140 = 0.11
39 X 0.11 = 4.29 L
= peso corporeo x 0.5 * x (osmolarità plasmatica – 285 / 285)
* = 0,45 (per donna anziana)

21. Rx Torace del nostro paziente :Rx Torace del nostro paziente :
Esteso processo broncopneumonico
acuto in campo medio basale Dx

22. Proseguimento della terapia del nostro paziente:Proseguimento della terapia del nostro paziente:
Ossigeno terapia a basso flusso
Antibiotici: continua cefalosporine
Fisiologica: 1 L per la 2 ora ½ L/h per le successive 6 ore
In seguito 250 ml/h, a seconda dello stato clinico e della diuresi
Potassio 5 mEq/h
Insulina: infusione di 5 U /h
Seleparina 0,6 sc
Monitoraggio della glicemia ogni ora
Ogni 2-4 ore frequenza cardiaca e respiratoria, PAOS, temperatura,
Azotemia, sodiemia, potassiemia, EGA, lattacidemia, diuresi

23. Emogasanalisi
arteriosa
pH 7,38 v.n. 7,36-7,44
PO2 91 mmHg v.n. 80-105 mmHg
PCO2 39 mmHg v.n. 38-42 mmHg
HCO3-
22 mEq/l v.n. 25 ± 2 mEq/l
Cloremia 105 mEq/l v.n. 95-105 mEq/l
Sodiemia 139 mEq/l v.n. 135-145 mEq/l
Potassiemia 4,5 mEq/l v.n. 3,5-5,1 mEq/l
Glicemia 284 mg/dl v.n. 70-110 mg/dl
Azotemia 45 mg/dl v.n. 30-50 mg/dl
Creatininemia 1,1 /mg/dl v.n. 0,6-1,4 mg/dl
Ematocrito 43 % v.n. 36-46 %
Globuli bianchi 10.400/mmc v.n. 3600-9600
PAOS 120 / 70
Frequenza cardiaca 100
Dopo 12 ore gli esami di laboratorio sono i seguentiDopo 12 ore gli esami di laboratorio sono i seguenti

24. Lo stato di disidratazione del nostro pazienteLo stato di disidratazione del nostro paziente
era facile da diagnosticare ma difficile daera facile da diagnosticare ma difficile da
gestiregestire
…….. lo stato di disidratazione.. lo stato di disidratazione riveste sempre
una notevole complessità clinica
Chassagne et al J. Am. Geriatr. Soc 2006

25. Fabbisogno giornaliero di liquidiFabbisogno giornaliero di liquidi
Perdita urinaria 1000-1500 ml (uomo di 70 kg ca.)
Perdite fecali 100 – 200 ml
Perdite insensibili 1000 ml
300 ml per traspirazione cutanea (sol. salina)
700 dai polmoni (acqua pura di evaporazione)
Perdite correnti
Fino a 500 ml di aumento di perdite insensibili per ogni 1°C di febbre
500-1500 ml extra per sudorazione
1 ml per ogni ml di perdite di liquidi gastrointestinali

26. Volume
(ml/24h)
Composizione (mEq/l)
Na+
K+
Cl-
HCO3-
Sudore
100-200 50-80 5 40-85
-
Saliva
1.500 10 30 10 10-20
Fluidi gastrici
2.500 10-115 1-35 90-150 0-15
Bile
500 130-160 3-12 90-120 40-50
Fluidi pancreatici
700 115-150 3-8 55-95 60-120
Fluidi intestinali
3.000
Digiuno
85-150 2-10 45-125
-
Ileo
85-150
3-10 60-130
-
Feci
Normali
100 5 50 5
-
Diarrea
130 20 100 50
composizione elettrolitica dei fluidi organicicomposizione elettrolitica dei fluidi organici

27. Entrate NaCl
Necessario 5 – 6 g
In pratica ~7 - 12 g
2,5 g di NaCl = 1g di Na
Da ~ 3 - 6 g di Na
1g di Na = 43 mEq
Entrate nella normale alimentazione 130 a 260 mEq di Na
1 cucchiaino da caffe = 6,5 g di NaCl (279 mEq di NaCl)
2,6 g di Na (111 mEq di Na )
Uscite NaCl
Perspiratio insensibilis e feci 10-30 mEq
Sudore 12-25 mEq
Urine 30-180 mEq
Bilancio sodioBilancio sodio

28. Osmocettori
SNC
Rilascio
ADH
antidiuresi
Rissparmio
acqua
Volume circolante
1-2% osmolalità
F extracellulari
5-7% volume
circolante
Barocettori
Angiotensina II
sete
Assunzione acqua
Osmolarità F extra

29. ADH Assente ADH presente

30. Soluzioni comunemente usate e disponibiliSoluzioni comunemente usate e disponibili
in commercio e loro contenuto di sodio.in commercio e loro contenuto di sodio.

31. Volumi di distribuzione di 1 litro di fisiologica.Volumi di distribuzione di 1 litro di fisiologica.

32. Volumi di distribuzione di 1 litro di glucosata.Volumi di distribuzione di 1 litro di glucosata.

33. DisidratazioneDisidratazione
Ipertonica Isotonica Ipotonica

34. DISIDRATAZIONEDISIDRATAZIONE
In base alla concentrazione di Na 3 forme di disidratazione :
.
21

35. Disidratazione isotonicaDisidratazione isotonica (Perdita isotonica di sodio e acqua extracellulare)
— Perdite renali:
• perdite renali primitive: fase poliurica dell’insufficienza renale acuta e cronica,
“salt-losing nephritis”.
• perdite renali secondarie: terapia con diuretici, malattia di Addison.
— Perdite extrarenali:
• perdite intestinali: vomito, diarrea, fistole
• perdite dal comparto transcellulare (pancreatiti, peritoniti, occlusioni intestinali)
• perdite attraverso la cute: ustioni
Clinica
Sintomi da ipovolemia: sete , tachicardia, ipotensione, shock, oliguria
Laboratorio
• aumento di ematocrito, emoglobina, proteine totali
• osmolalità plasmatica e natriemia normali
• aumento del peso specifico dell’urina (con funzione renale normale)

36. Disidratazione ipotonicaDisidratazione ipotonica (Perdita di sali > perdita di acqua → disidratazione
extracellulare, edema intracellulare)
Eziologia
Come nella disidratazione isotonica e spesso con apporto eccessivo di acqua
priva di Sali
Patogenesi
La diminuzione del volume extracellulare comporta, mediante secrezione di ADH,
una ritenzione idrica renale
L’iposodiemia comporta un aumento del liquido intracellulare
con sintomi cerebrali
Clinica
— sintomi da ipovolemia (come nella disidratazione isotonica) con marcata tendenza
al collasso
— sintomi cerebrali: torpore psichico, psicosi, convulsioni
Laboratorio
• emoglobina, ematocrito e proteine sieriche aumentate
• natriemia e osmolalità plasmatica diminuite
• Na+ urinario < 20 mmol/l in caso di perdite extrarenali
• Na+ urinario > 20 mmol/l in caso di perdite renali
Siamo nell’ambito delle………………………….

37. Ipervolemiche (LEC ) scompenso cardiaco congestizio
cirrosi epatica
incongrua somm. di liquidi
s. nefrosica
IpovolemicheIpovolemiche (LEC )(LEC ) perdite extrarenali vomito/diarrea
ustioni
estese Na(u) <20 mEq/l
perdite renali abuso di diuretici
nefropatie con
perdita di Na Na(u) >
diuretici osmotici 20 mEq/l
insuff. Surrenalica
Normovolemiche (LEC=) insuff. tiroidea o surrenalica
SIADH
IponatremiaIponatremia

38. Disidratazione ipertonicaDisidratazione ipertonica (Deficit di acqua libera con diminuzione del volume intra- ed
extracellulare)
Eziologia
• mancato o insufficiente apporto idrico (sete)
• perdite di acqua da: cute (sudorazione), polmoni (iperventilazione), reni (coma
diabetico, diabete insipido), tratto gastro intestinale
• iatrogena (eccessivo apporto di liquidi osmo-attivi)
Patogenesi
gradiente osmotico → deficit di acqua intracellulare
sintomi relativamente modesti da ipovolemia
tutte le cellule perdono acqua, anche gli eritrociti → ↓ volume
↓
Clinica ematocrito aumenta relativamente poco
• sete intensa
• cute secca e grinzosa, mucose secche
• febbre
• torpore psichico, stato confusionale
• oliguria.
Nota: circolazione stabile relativamente a lungo
Laboratorio
• ematocrito, emoglobina, proteine sieriche aumentati
• osmolalità plasmatica e natriemia aumentate
• osmolalità dell’urina aumentata nei pazienti con funzionalità renale normale
• osmolalità dell’urina diminuita (< osmolalità plasmatica) nel diabete insipido.
Analogamente alla disidratazione ipotonica qua siamo nell’ambito
delle ………………..

39. PERDITA D’ACQUA
ACQUA PURA
♦ Aumentata perdita insensibile di acqua (cute e respirazione)
♦ Perdita dello stimolo della sete
♦ Diabete insipido centrale
Post traumatico , Causato da tumori, cisti , tubercolosi, sarcoidosi, Idiopatic0, istiocistosi
Causato da aneurismi, meningiti, encefaliti,
sindrome di G. Barrè Causato da ingestione di
etanolo
♦ Diabete insipido renale congenito
♦ Diabete insipido renale acquisito Causato da malattie renali (es. rene policistico)
Causato da ipercalcemia o ipokaliemia Causato da farmaci (litio, tetracicline, foscarnet, anfotericina B)
-
LIQUIDI IPOTONICI
♦ Cause renali Diuretici dell’ansa Diuresi osmotica Uropatia ostruttiva Malattia
renale intrinseca Fase poliurica di una necrosi tubulare acuta
♦ Cause gastrointestinali
AUMENTO DI SODIO
• Infusione di soluzione salina
ipertonica
• Somministrazione di bicarbonato
di sodio
• Compresse di sodio
• Ingestione di acqua di mare
• Dialisi ipertonica
• Iperaldosteronismo primario
• Sindrome di Cushing
IpernatriemiaIpernatriemia

40. le cellule riducono il loro volume a causa della
perdita osmotica di acqua
entro poche ore aumento intracellulare disoluto
costituito da ioni inorganici (Na, K, )
1– 2 giorni produzione di “osmoli idiogeniche”
quali inositolo betaina e glutamina
L’aumento di questi soluti indeterminati serve
a proteggere il volume delle cellule
cerebrali da ulteriore disidratazione.
Questo effetto protettivo iniziale può diventare
deleterio durante la correzione
dell’ipersodiemia se questa viene ridotta
troppo rapidamente, non dando il tempo
alle cellule del cervello di dissipare le
osmoli idiogeniche
La mancata riduzione di queste osmoli, porta,
per effetto osmotico, ad un passaggio
rapido ed eccessivo di acqua in sede
intracellulare causando edema cerebrale
La risposta delle cellule allo stato di iperosmolarità

41.
Principi generali di terapia / calcolo deficit Principi generali di terapia / calcolo deficit
acquaacqua
= peso corporeo x 0,5* x (Na+
corretto - 140) / 140
Nel nostro paziente:
50% di 78 Kg = 39
(156 – 140) = 16
16/140 = 0.11
0.11 X 39 = 4.29 L
= peso corporeo x 0.5 * x (osmolarità plasmatica – 285 / 285)
* = 0,5 per uomo anziano
*= 0,45 per donna anziana
*= 0,6 per adulto

42. Principi generali di terapia (1)Principi generali di terapia (1)
Comprensione e l’eliminazione della causa che ha portato al disturbo
elettrolitico:
la sospensione della terapia diuretica in atto, il blocco delle perdite
gastrointestinali, il controllo della febbre, la riduzione dell’iperglicemia (che
causa glicosuria e quindi diuresi osmotica con perdita di acqua libera).
Correzione in tempi rapidi, se indicato dalla gravità dei sintomi neurologici e
dalla rapidità con cui si sono instaurati, (facendo attenzione a variare la
sodiemia di circa 1-2 mEq/l per ora) nei pazienti in cui le alterazioni si
sono sviluppate in poche ore
Correggere la concentrazione di sodio a non più di 0,5 mEq/l per ora se l’
alterazione si è instaurata in modo graduale
La concentrazione di sodio da raggiungere è di circa 125 mEq/l.
Nella ipernatremia severa (> 170 mEq/l) il rientro nei valori normali non

43. È indicato utilizzare la soluzione salina allo 0,9% solo nei casi in cui vi sia
una compromissione del circolo da ipovolemia.
La soluzione salina da utilizzare non dovrebbe, come si dice, essere
“isotonica al medico” ma al LEC del paziente e quindi, SE IL PAZIENTE
è DISIDRATATO CON SEGNI DI GRAVE IPOVOLEMIA (ad esempio 60
di PAOS e 140 di FC/Min) E HA UNA SODIEMIA DI 180, IL PRIMO
APPROCCIO è UTILIZZARE una soluzione contenente 180 mEq/l di
sodio, vale a dire una soluzione salina all’1% perché, relativamente alla
paziente, la soluzione fisiologica (0,9%) è ipotonica. Questo nelle
prime 1 - 2 0re. Poi si pensera a correggere l’alterazione idro-
elettrolitica
Nella terapia dell’ipersodiemia, in assenza di ipovolemia, è
indicata la sola somministrazione di liquidi ipotonici, con l’infusione di
soluzione di sodio-cloruro allo 0,2% o allo 0,45% o soluzione glucosata al
5%.
Una buona regola da seguire è che quanto più ipotoniche sono le soluzioni,
Principi generali di terapia (2)Principi generali di terapia (2)

44. La correzione può essere fatta anche per os utilizzando un sondino naso
gastrico.
È possibile e opportuno utilizzare delle formule per la correzione della
sodiemia. Una molto pratica è quella proposta da Adrogue
(1997,2000,2000),(1997,2000,2000), dove i termini da conoscere sono la concentrazione di sodio nel
plasma (in mEq/l) e la concentrazione del sodio nella soluzione che si
intende infondere (sempre in mEq/l).
QUINDI LA FORMULA ESPRIME DI QUANTO DOREBBE VARIARE LA
SODIEMIA IN QUEL DATO PAZIENTE INFONDENDO 1 LITRO DELLA
SOLUZIONE CHE HO SCELTO
variazione della sodiemia = (Sodiemia del
paziente - mEq infuso per litro di soluzione) /
Acqua totale corporea + 1
Principi generali di terapia (3)Principi generali di terapia (3)

45. • Ad esempio: paziente anziana con una sodiemia di 180 mEq/l e peso di
60 Kg
• mEq di sodio per litro di soluzione glucosata al 5% = 0 mEq/l
• acqua totale corporea (0,45 x 60 kg.) + 1 = 27 + 1 = 28
Pertanto:
• riduzione della sodiemia 180 – 0 = 6,4 mEq
28
Nella nostra paziente, un litro di glucosata al 5% farà scendere la sodiemia
di 6,4 mEq.
Se si desidera ridurla di 0,5 mEq all’ora, basterà applicare una semplice
proporzione:
1000 ml : 6,4 = x : 0,5
da cui risulta che la velocità di infusione dovrà essere di 78 ml/ora.
Principi generali di terapia (4)Principi generali di terapia (4)

46. La sodiemia va fatta scendere lentamente, perché la rapida reidratazione
determina rapida espansione del volume intracellulare, in particolare
delle cellule del sistema nervoso con conseguente edema cerebrale.
I controlli della sodiemia e della potassiemia, nelle prime 12-24 ore,
devono essere eseguiti ogni ~ 3 ore.
La normalizzazione della sodiemia non dovrebbe avvenire prima di 48-
72, quando la sodiemia di partenza è > 170 mEq/l.
Principi generali di terapia (5)Principi generali di terapia (5)

47. • Se devo espandere il LEC:
utilizzo la soluzione salina isotonica o un colloide.
• Se devo espandere il LIC:
senza espandere eccessivamente il LEC (es. ipersodiemia da perdita di acqua libera) utilizzo
soluzione glucosata al 5%. Appena introdotta è isotonica al plasma e si evita la lisi osmotica dei
globuli rossi.
Il glucosio non viene metabolizzato istantaneamente. Metabolizzato ad una velocità di 0,2g/kg/ora,
(in una persona di 70 kg vengono metabolizzati circa 14 g di glucosio/ora)
Per evitare le gravi conseguenze di un iperglicemia che si aggiunge ad un’ipersodiemia, si ritiene che
la velocità di infusione di una glucosata al 5% in una persona di 70 kg non debba superare i 300
ml/ora.
È opportuno che la glicemia non superi i 180 mg/dl.
L’utilizzo dalla soluzione glucosata al 5% nel trattamento della ipersodiemia potrebbe portare ad
acidosi lattica intracerebrale, con aumento della mortalità (raro)
• Se devo espandere sia il LEC che il LIC:
in presenza di un deficit di acqua e sale (ipersodiemia da pedita di liquidi ipotonici) utilizzo
soluzione salina allo 0,45% che si distribuisce (per 1 L) come segue :
- 500 si comportano come se fosse fisiologica e rimangono nel LEC
- i restanti 500, si comportano come acqua libera, 2/3 nel LIC e 1/3 nel LEC.
oppure una soluzione costituita da 1/3 di soluzione salina allo 0,9% e da 2/3 di soluzione
Principi generali di terapia (6)Principi generali di terapia (6)

48. Non esiste una definizione universale
Una definizione proposta è “la rapida perdita di peso superiore al
3% del peso di partenza”.
La disidratazione è stata anche definita come un’ alterazione di
acqua/elettroliti che insorge sia per una deplezione di acqua
che per una deplezione di sodio laddove vi sia anche una perdita
di acqua.
In termini biochimici la disidratazione è più spesso definita come
una condizione nella quale l’osmolarità del sodio sierico è uguale
o superiore a 148 mmol/L e/o il rapporto tra azotemia e
creatininemia sia superiore o uguale a 25.
Definizione di disidratazioneDefinizione di disidratazione
Weimberg AD. JAMA 1995
Vivanti A. Arch. Gerontol. Geriatr. 2008

49. Prevalenza di disidratazione nell’anzianoPrevalenza di disidratazione nell’anziano
Disidratazione presente nel 7% delle cause di ricovero ospedaliero
in soggetti con età >65 anni con degenza media 14 giorni
In RSA nei pazienti febbrili, 60% ha ipernatriemia o aumentato
rapporto azotemia/creatininemia vs 5% popolazione di controllo
In RSA in pazienti febbrili con alterazioni dell’introito di acqua:
prevalenza di disidratazione 82%
Nostri dati, prevalenza (DRG) dell’ 1,6 % (2373 pz.)
Wotton K. Et. Al. Ontemp Nurse 2008
Vivanti A. et al Arch. Gerontol. Geriatr. 2008

50. Modificazioni età correlata dell’omeostasi dei liquidiModificazioni età correlata dell’omeostasi dei liquidi
I livelli sierici basali degli elettroliti , l’osmolarità e la secrezione di ADH non si modificano con l’età
Con l’invecchiamento si determina un calo dell’acqua corporea
Dopo infusione di soluzione salina ipertonica, la soglia di secrezione dell’ADH non si modifica con l’età sino a 66 anni,
dopo tende ad essere tarata verso valori osmolari più bassi, la risposta vasopressinica maggiore nei più amziani
Dopo deplezione idrica negli anziani sono stati osservati livelli di ADH più elevati anche se ad osmolarità
tendenzialmente superiori
Nell’età avanzata lo stimolo volume-pressione determina meno facilmente rilascio di ADH
In seguito a deplezione di H2O o infusione di una soluzione salina ipertonica i meccanismi soggettivi di controllo della
sete e quelli obiettivi di assunzione idrica sono ridotti
Calo dei livelli plasmatici di renina angiotensina
Alterazione della funzione barocettoriale
Dopo privazione di acqua i giovani sono in grado di ridurre la diuresi a 0,5 ml/min ed incrementare l’osmolarità
urinaria sino a 1100; gli anziani possono contrarre la diuresi sino ad un massimo di 1 ml/min e l’osmolarità delle
urine sino a 882
Contrastanti sono i dati di riduzione dell’osmolarità dopo ADH
Moderata difficoltà età dipendente nell’escrezione dell’acqua libera dopo carico di H2O
Aumento fattore natriuretico atriale (Hazard 2003)

51. Gary Egan 2007 Proceedings of the National
Academy of Sciences
La corteccia cingolata medianaLa corteccia cingolata mediana
Dopo infusione di una soluzione salina in giovani ed anziani,
la corteccia cingolata mediana (PET), si attiva prima e rimane attiva nei giovani per
piu' tempo rispetto agli anziani.
Negli anziani resta “accesa” solo transitoriamente per un tempo breve.
Il livello di attivazione di questa regione e' tanto maggiore quanto piu' l'individuo beve.
“E' dunque probabile che disfunzioni di questa regione cerebrale
dovute all'eta' siano alla base del fatto che gli anziani bevono meno”

52. FATTORI DI RISCHIO DI DISIDRATAZIONEFATTORI DI RISCHIO DI DISIDRATAZIONE
IN ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI IN ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI
Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) 19901990
Minimum data set (MSD)
 - Deterioramento dello stato cognitivo negli ultimi 90 giorni
 - Incapacità ad assumere medicinali.
 - Infezione delle vie urinarie negli ultimi 30 giorni.
 - Diarrea.
 - Capogiri e vertigini.
 - Febbre.
 - Sanguinamento occulto.
 - Vomito.
 - Perdita di peso.
 - Insufficiente assunzione di liquidi.
 - Incapacità ad assumere più del 25% del vitto giornaliero.
 - Uso di diuretici e lassativi.
 - Diabete mellito scompensato.
 - Disfagia.
 - Storia precedente di disidratazione.

53. FISIOLOGICI
• Età 85
• Sesso femminile
•Modificazioni età correlate dell’omeostasi idro-salina
FUNZIONALI
• Ridotta mobilità
•Problemi di comprensione e comunicazione
•Introduzione giornaliera di liquidi < 1500 ml
•Perdita della destrezza manuale
•Insufficienza o incapacità di autovalutazione
AMBIENTALI
• Ospedalizzazione
• Insufficiente assistenza
• situazioni climatiche
MALATTIE
• M. di Alzheimer ed altre demenze o comorbidità grave (> 4 malattie)
• Perdita di liquidi (diarrea, febbre, vomito, sanguinamento, tachipnea, poliuria, decubiti, ustioni)
• Ridotto introito (disfagia, anoressia, stato confusionale, paura di incontinenza, depressione)
• Pregresso episodio di disidratazione
• Iatrogene
- farmaci (lassativi, diuretici, sali di litio, ipnotici)
- alimentazione con eccesso di proteine
- restrizione dell’apporto di liquidi e Sali
- digiuno per preparazione ad indagini diagnostiche
Rikkert M 1998
FATTORI DI RISCHIO DI DISIDRATAZIONEFATTORI DI RISCHIO DI DISIDRATAZIONE

54. Più frequenti fattori di rischio di disidratazionePiù frequenti fattori di rischio di disidratazione
(Nostri dati 2373 pz. Ricoverati)(Nostri dati 2373 pz. Ricoverati)
Sesso femminile 1.3 (0.89 – 2.60)
Età > 85 anni 1.8 (1.06 – 3.21)
> 4 patologie 2.3 (1.07 – 4.10)
>4 farmaci 1.9 (0.98 -4.13)
Allettamento 2.6 (1.21 – 7.8)
Assunzione di lassativi 1.12 (1-01 – 4.1)
Presenza di patologie croniche 4.5 (1.6 – 8.21)
RR (I.C)

55. DIMINUITO INTROITO DI LIQUIDI NEIDIMINUITO INTROITO DI LIQUIDI NEI
SOGGETTI ANZIANISOGGETTI ANZIANI
LIMITATO ACCESSO AI FLUIDI
Restrizioni fisiche
Diminuita mobilità
Diminuita capacità visiva
RESTRIZIONE DI FLUIDI-ALTERAZIONE DEL SENSORIO
Diminuzione del livello di coscienza (sedativi, neurolettici, narcotici, insulti
strutturali e metabolici del SNC, malattie febbrili)
demenza, delirio, manie, psicosi, depressione
PATOLOGIE GASTROINTESTINALI
Disturbi della deglutizione
Occlusioni intestinali
ALTERAZIONE DEL MECCANISMO DELLA SETE
-Adipsia primaria
-Adipsia secondaria a farmaci (es. glicosidi cardiaci)
-Associata a patologia focale del SNC Mader S.L 1998

56. Farmaci che possono centrare con la disidratazioneFarmaci che possono centrare con la disidratazione
1. alterano l’idratazione e l’equilibrio elettrolitico: diuretici, in particolare quelli dell’ansa (furosemide);
2. alterano la funzionalità renale: FANS tradizionali e non (Coxib), salicilati (a dosi superiori a 500 mg/die), ACE-inibitori,
sartani, alcuni antibiotici (specie i sulfamidici), alcuni antivirali (specie l’indinavir);
3. hanno un profilo cinetico che può essere alterato dalla disidratazione (per modifiche a carico della loro distribuzione od
eliminazione): in particolare: sali di litio, antiaritmici, digossina, antiepilettici, alcuni antidiabetici orali (biguanidi e
sulfaniluree), ipocolesterolemizzanti (statine e fibrati);
4. possono ostacolare la dispersione di calore agendo a diversi livelli:
- alterazione della termoregolazione centrale: neurolettici ed agonisti serotoninergici;
- alterazione della termoregolazione periferica: farmaci ad azione anticolinergica (antidepressivi triciclici, antistaminici H1 di
prima generazione, alcuni antiparkinson, alcuni antispastici, neurolettici, compresi gli antipsicotici atipici, disopiramide,
pizotifene) che agiscono mediante la riduzione della sudorazione; vasocostrittori periferici (agonisti e amine
simpaticomimetiche impiegati nel trattamento della congestione nasale per via sistemica e dell’ipotensione ortostatica, alcuni
antiemicranici, come i triptani ed i derivati dell’ergot), che limitano la risposta vasodilatatrice al calore; farmaci ( come i
diuretici per deplezione, i beta-bloccanti per depressione del miocardio che limitano l’aumento della portata cardiaca in
risposta all’aumento del debito sanguigno cutaneo.
- alterazione del metabolismo basale inducente la produzione endogena di calore: ormoni tiroidei.
Farmaci che possono indurre ipertermiaFarmaci che possono indurre ipertermia
- la sindrome maligna da neurolettici
- la sindrome serotoninergica causata non solo dagli agonisti serotoninergici (SSRI) ma anche da altri antidepressivi (triciclici,
inibitori della MAO, venlafaxina), dai triptani e dal buspirone.
-FarmaciFarmaci Possono indirettamente aggravare gli effetti del caldoPossono indirettamente aggravare gli effetti del caldo
-- abbassano la pressione arteriosa potendo indurre ipoperfusione di alcuni organi (SNC), specialmente tutti gli
antiipertensivi e gli antianginosi.
-- agiscono sullo stato di vigilanza alterando in tal modo la capacità di difendersi dal caldo. ( Afssaps 2006 )
-- Alcune sostanze d’abuso, in particolare amfetamine, cocaina ed alcool (specie il suo uso cronico)

57. Una grave disidratazione aumenta il rischioUna grave disidratazione aumenta il rischio
di:di:
ospedalizzazione
mortalità
tromboembolie
Aritmie
Insufficienza renale acuta
infezioni urinarie e polmonari
cadutecadute
ulcere da decubitoulcere da decubito
tossicità da farmacitossicità da farmaci
Am J Nurs 2006

58. Indici di disidratazioneIndici di disidratazione
Pulsazioni cardiache: aumento delle pulsazioni cardiache di 10-20 battiti/min, passando dalla posizione
clinostatica a quella ortostatica
Pressione arteriosa: diminuzione della pressione arteriosa sistolica di 20 o più mm di Hg dovuta al
passaggio clino-orto, oppure di 10 o più mm di Hg per la PA diastolica
Peso specifico urinario: un inadeguato apporto costringe il rene a concentrare le urine, aumentando il
ps fino a valori di 1.025-1.030.
Limitato l’arco temporale di misura dell’introito di liquidi, il ps è indice, a sole poche ore prima della
minzione
la densità delle urine è, con la sodiemia, l’unico valido indice di laboratorio di scarso apporto di liquidi.
Le urine concentrate sono sicuramente indice di disidratazione solo se accompagnate da oliguria e
ipotensione.
Azotemia/cratininemia: la creatininemia non aumenta in maniera corrispondente perché viene secreta
anche dai tubuli e, quindi, sono sufficienti anche minime quantità di acqua per eliminarla
Ionemia: Un Na+ superiore a 148 indica disidratazione. La sodiemia è in grado di rilevare solo le
disidratazioni ipertoniche – comunque la maggioranza dei casi negli anziani
bioimpedenzometria: Interessante metodica è molto utile nella stima del contenuto acquoso
dell’organismo.
Altri: elevate concentrazioni sieriche di proteine, albumina o emoglobina, indici di emoconcentrazione e
non di aumentata sintesi.
Lavizzo Mourey 1987
Hays R 2000

59. Percorso del vettore in sindrome nefrosica con edema diffuso (punto a),Percorso del vettore in sindrome nefrosica con edema diffuso (punto a),
successivamente in remissione (punto b), e trattato con eccesso di diuretici (punto c)successivamente in remissione (punto b), e trattato con eccesso di diuretici (punto c)
La sospensione dei diuretici ha portato l’ultimo vettore sul riferimento normale. IlLa sospensione dei diuretici ha portato l’ultimo vettore sul riferimento normale. Il
vettore di un soggetto può percorrere tutta lo variabiltà della popolazionevettore di un soggetto può percorrere tutta lo variabiltà della popolazione

60. Più in dettaglio sugli indici di disidratazionePiù in dettaglio sugli indici di disidratazione
Gli indici di disidratazione utilizzati per misurare la disidratazione variano da
studio a studio.
Quando gli indici, sono confrontati con il peso specifico delle urine, solo
l’indice sierico urea azoto/creatinina ha dimostrato essere un indicatore
accurato della disidratazione precoce.
Gross. C.R. J. Emerg. Med. 1992
Vivanti a. Arch. Gerontol. Geriatr, 2008

61. Comportamento dell’indice di disidratazioneComportamento dell’indice di disidratazione
Azotemia / Creatininemia negli anzianiAzotemia / Creatininemia negli anziani

62. Segni obiettivi di disidratazioneSegni obiettivi di disidratazione
Dimagrimento rapido (> 3%)
Lingua secca
Bocca secca
Umidità ascellare
Bulbi oculari
Debolezza muscolare
Confusione
Difficoltà nell’articolazione della parola
Febbre
Nell’anziano la secchezza delle mucose può mancare,
così come è di difficile valutazione il turgore della pelle e
la differenza del peso corporeo è poco sensibile.
Rikker M.O. 1998

63. Più in dettaglio su qualche segno obiettivoPiù in dettaglio su qualche segno obiettivo
Umidità ascellare
Questo metodo serve per determinare la quantità dell’umidità cutanea ed è stato
confrontato con una valutazione biochimica di disidratazione (urea sierica:
creatinina, osmolarità urinaria e plasmatica).
Concordanza intraosservatore del 57% dei casi.
Identifica solo metà dei pazienti disidratati
Ha eliminato l’82% dei pazienti che non lo erano.
Pressione intra-oculare
Non è stata identificata nessuna correlazione tra la pressione intra-oculare e
cambiamenti della osmolarità plasmatica o concentrazione di urea.
Episodi febbrili
Uno o più episodi febbrili (~37.8° se rilevata per via orale, e ~ 38.3° se rilevata in
sede rettale), possono essere indicatori di disidratazione imminente o esistente.
Gross. C.R. J. Emerg. Med. 1992
Vivanti a. Arch. Gerontol. Geriatr, 2008

64. Valutazione infermieristica e medicaValutazione infermieristica e medica
Caratteristiche di disidratazione che venivano individuate dallo staf
infermieristico:
i solchi longitudinali della lingua, gli occhi infossati, la secchezza delle
mucose, la debolezza dei muscoli della parte superiore del corpo, la
difficoltà di parola e la confusione.
Confronto con una scala di valutazione medica, basata principalmente sui
risultati biochimici (per esempio la natriemia):
sovrastima il numero degli anziani disidratati.
Primrose W. Et al. Age and Ageing 1999

65. Interventi di prevenzioneInterventi di prevenzione
AccertamentoAccertamento
• Valutare la quantità di liquidi assunti e lo stato di idratazione
• Usare apposita scheda per registrare le quantità assunte nelle 24
ore
• Confronto con l’introito giornaliero raccomandato (QRL) non meno
di
1600ml/24 ore
• L’accertamento dello stato di idratazione della persona anziana può
risultare difficile
Dehydration and fluid maintenance”. American Medical Directors Association (AMDA). 2001
Maintaining oral hydration in older people”. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery. 2001

66. QRL dei liquidiQRL dei liquidi
 Standard 1 30 mL/Kg peso corporeo
 Standard 2 1 mL liquidi/calorie consumate
 Standard 3 100 mL/kg per i primi 10 kg , 50 mlL/Kg per i successivi 10 Kg, 15
mL/kg per il rimanente peso
Diverse misurazioni del QRL utilizzato per confronto ai liquidi introdotti
In uno studio su pz. in casa di riposo la reale assunzione di liquidi non diversa dallo
standard 1, più alta del 2 e e più bassa del 3
(Geriatrics 2001)

67. Piano di idratazionePiano di idratazione
 Interdisciplinare da parte degli infermieri, degli operatori di supporto, dei medici e
della dietista.
 Interventi per aumentare l’assunzione di liquidi nelle persone anziane
 Effettuare la distribuzione di liquidi con regolarità
 Sollecitare verbalmente le persone otto volte durante il giorno (fra i pasti) e
rispettare le preferenze
 La sola sollecitazione verbale è efficace nell’aumentare l’assunzione di liquidi
negli anziani con maggiore declino cognitivo
 Il rispetto delle preferenze è necessario per aumentare l’introito nelle persone
con minor declino cognitivo
 Presentare liquidi agli anziani allettati ogni 1,5 ore durante il giorno
 L’assunzione di liquidi dovrebbe essere incoraggiata durante la terapia
farmacologica

68. RaccomandazioniRaccomandazioni
 1. Non c’è chiara determinazione dei fattori di rischio per la disidratazione e per la
riduzione dell’assunzione di liquidi, quindi sono richiesti ulteriori studi.
 2. Anche se gli anziani totalmente dipendenti hanno il rischio più alto di
disidratazione, anche i pazienti semidipendenti dovrebbero essere monitorati
rispetto ad un’adeguata assunzione di liquidi
 3. Non sono disponibili livelli standard di quantitativi raccomandati da assumere
quotidianamente (QRQ), ma non dovrebbero essere inferiori a 1600 ml/24 ore al fine
di assicurare un’adeguata idratazione per l’anziano medio
 4. Una scheda per il rilevamento dei liquidi introdotti è il metodo migliore per
monitorare la loro assunzione quotidiana
 5. Il peso specifico delle urine può essere il metodo più semplice ed accurato per
determinare lo stato di idratazione del paziente
 6. La presenza di lingua e mucose orali secche con solchi, occhi infossati, confusione
e debolezza dei muscoli della parte superiore del corpo possono indicare
disidratazione
 7. Sono necessarie maggiori ricerche per determinare il metodo migliore e non
invasivo per mantenere un’adeguata idratazione delle persone anziane. Tuttavia, la
regolare offerta di liquidi alle persone anziane allettate può mantenere un adeguato
livello di idratazione
 8. Dato che l’assunzione dei farmaci può essere un’importante momento di
idratazione, deve essere incoraggiata l’assunzione di liquidi in questi momenti
Joanna Briggs Institute – Best Practice 2004

69. Rochon PA, Gill SS, Litner J, Fischbach M, Goodison AJ, Gordon M.Rochon PA, Gill SS, Litner J, Fischbach M, Goodison AJ, Gordon M.
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Dehydration is a serious acute condition in older adults associated with significant
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adults. This article reviews the relevant literature on the use of HDC to treat mild to
moderate dehydration in older adults. A comprehensive search of the literature was
conducted to identify research reports on the use of HDC to treat dehydration in older
adults. Articles published in English during the previous 10 years were reviewed to reflect
current standards of practice. One systematic review; two randomized, controlled trials;
and six cohort studies were identified and appraised. Only one study was conducted in the
United States; the remainder were conducted in Europe, Asia, and Canada. The evidence
indicated that HDC is as effective as i.v. rehydration of older adults with mild to moderate
dehydration. The literature cites advantages of HDC over i.v. hydration, including the same
number of or fewer complications, cost savings, greater patient comfort, and less nursing
time to start and maintain the infusion. It remains unclear from the literature why HDC is
used infrequently in the United States.

72. Palliat Med. 2005 Apr;19(3):208-19
Subcutaneous administration of drugs in the elderly:
survey of practice and systematic literature review.
Fonzo-Christe C, Vukasovic C, Wasilewski-Rasca AF, Bonnabry P.
University Hospitals of Geneva (HUG). caroline.fonzo-christe@hcuge.ch
OBJECTIVES AND METHOD: Survey of subcutaneous drug use and hypodermoclysis
with a standardized questionnaire to 27 nursing teams and 52 physicians in a geriatric
hospital department (404 beds). Evaluation of license status (CH, F, D and UK) and
systematic literature review of 34 drugs used in the geriatric setting. RESULTS:
Subcutaneous route is used daily with drugs and fluids mostly for patients in palliative care
(83%) or who are dehydrated (54%) when oral or IV administration is impossible (73%,
68% respectively).
Morphine (98%), haloperidol (90%), furosemide (69%) and hydromorphone (56%) by
bolus (36%) or slow injection over 5 min (82%) are the main drugs used and NaCI 0.9%
(95%), and glucose 5%/NaCI 0.9% (31 %) are commonly used for rehydration. Among the
34 drugs reviewed, only 13 (38%) are licensed for subcutaneous use in CH, UK, F or D, and
only, morphine (14 articles of 68) and rehydration (six articles) are evaluated in high level
studies. Haloperidol and furosemide are used off-label and there are no well-designed
studies supporting their subcutaneous use.
CONCLUSION: There is a lack of information on drugs widely used by subcutaneous route
in the elderly. In that context, physicians carry responsibility for the prescription.