Clase de cáncer de próstata.

1. Cáncer de próstata
Mauricio Lema Medina MD

2. Incidencia de cáncer en Colombia – Sexo
Masculino
Registro Poblacional de Cáncer - Calihttp://rpcc.univalle.edu.co/

3. Mortalidad por cáncer en Colombia –
Sexo Masculino
Registro Poblacional de Cáncer - Calihttp://rpcc.univalle.edu.co/

4. Page  4
Epidemiología del cáncer
 Pulmón
 Estómago
 Hígado
 Colon y recto
 Mama
 Esófago
Mundo
 Pulmón
 Colon y recto
 Mama
 Páncreas
 Próstata
 Leucemia
Estados Unidos
 Próstata
 Mama
 Estómago
 Pulmón
 Cérvix
 Colon y recto
Colombia
Mortalidad - Mundo, Estados Unidos, Colombia

7. Tamizaje Recomendado
• Cáncer próstata ♂
– Tacto rectal ≥ 40, cada año
– PSA ≥ 50, cada año
American Cancer Society

8. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

9. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, et al .,
the PLCO Project Team, Mortality Results
from a Randomized Prostate-Cancer
Screening Trial. N Engl J Med 2009 360:
1310-1319
n=76.693

10. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. the ERSPC Investigators, Screening
and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study N Engl J
Med 2009 360: 1320-1328
n=162.203
Riesgo acumulado de muerte por cáncer de próstata
Casos: 216 vs 326 – RR: 0.8 CI 0.65-0.9 p=0,04

11. 55-74 yo
Males
Andriole GL, et al. J Natl. Cancer Inst, 104: 125-132, 2012
R
PSA screening
No PSA screening
PSA every year x6, DRE every year x4
n=76.685
n=38.340
n=38.345
Variable PSA No PSA RR
PrCa detection* 4250 (9.6%) 3815 (6.0%) 1.12
PrCa Mortality* 3.7/10.000 py 3.4/10.000 py 1.09 (NS)
PrCa: Prostate cancer
PLCO – 13 years follow-up
After 13 years of follow-up, there was no evidence of a
mortality benefit for organized annual screening in the
PLCO trial compared with opportunistic screening, which
forms part of usual care, and there was no apparent
interaction with age, baseline comorbidity, or pretrial PSA
testing.
Opportunistic screening in about 40%

12. 50-74 yo
Males
Schroeder FH, et al. N Engl J Med, 366: 981-990, 2012
R
PSA screening
No PSA screening
On average 1 every 4 years
n=182.000
n=71.891
n=89.162
Variable PSA No PSA Rate ratio
No PrCa Biopsy 76%
False positive 13%
PrCa detection* 6.963 (9.6%) 5396 (6.0%)
PrCa Mortality* 29% reduction
PrCa: Prostate cancer
NNS: 673 and 33 PrCa detected to save
one life
ERSPC – 11 years follow-up

13. “Prostate cancer screening did not significantly decrease prostate cancer-specific
mortality in a combined meta-analysis of five RCTs. Only one study (ERSPC) reported a
21% significant reduction of prostate cancer-specific mortality in a pre-specified
subgroup of men aged 55 to 69 years. Pooled data currently demonstrates no
significant reduction in prostate cancer-specific and overall mortality. Harms
associated with PSA-based screening and subsequent diagnostic evaluations are
frequent, and moderate in severity. Overdiagnosis and overtreatment are common
and are associated with treatment-related harms. Men should be informed of this and
the demonstrated adverse effects when they are deciding whether or not to
undertake screening for prostate cancer. Any reduction in prostate cancer-specific
mortality may take up to 10 years to accrue; therefore, men who have a life
expectancy less than 10 to 15 years should be informed that screening for prostate
cancer is unlikely to be beneficial. No studies examined the independent role of
screening by DRE.”
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004720.

14. Page  14

15. Beneficios/Perjuicios del tamizaje en
Cáncer de Próstata
Cortesía: Diego Morán Ortiz

16. A favor de iniciar tamizaje en varón a
los 55 años:
Colbert J, N Engl J Med, 2012

17. Finasteride in the prevention of prostate cancer
Men, 55+
PSA 3, o less
n=18.882
Finasteride 5 mg QD
x7 years
Placebo QD x 7
years
Finasteride decreases the risk of prostate cáncer
by about 1/4, with a slight increase in High-
Grade Prostate Cancers, and no impact on OS or
Prostate Cancer-specific survival
Prostate cancer: 18%
Gleason 7+: 6.4%
Greater sexual dysfunction
Prostate cancer: 24%
Gleason 7+: 5.1%
Greater urinary symptoms
Thompson IM, et al. N Engl J Med 2003
Thompson IA, et al. N Engl J Med 2013

18. Si va a practicar tamizaje con PSA,
considere también quimioprevención
con inhibidor de 5-alfa-reductasa
(finasterida o Dutasteride)
Thompson IA, et al. N Engl J Med 2013

19. Cáncer de próstata
• En las fases iniciales no hay síntomas en la mayoría de
los pacientes
• Con el tamizaje con PSA y tacto rectal se puede
detectar cáncer de próstata temprano
• Los síntomas más comunes incluyen:
– Dificultad para orinar
– Disminución de la fuerza del chorro urinario
– Hematuria
– Hemospermia
– Edema de miembros inferiores
– Dolor en región pélvica
– Dolores óseos
Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic
Test de elección:
PSA / Ecografía transrectal de próstata

20. Enfoque diagnóstico – Cáncer de
Próstata
Enfoque
diagnóstico –
cáncer de
próstata
Síntomas
urinarios o
PSA anormal
Evaluación
rectal digital
(DRE) / PSA
(si falta)
DRE: Normal
PSA: Normal
PSA de 2, o
menos
PSA de 2+
Velocidad PSA
0.75+/año
TRUB
Repetir 1-3
años
DRE: Anormal
o
PSA: Anormal
TRUB
PSA 10, o menos
+ PSA libre 15%
o menos
Repetir en 6
meses
TRUB: Biopsia transrectal eco-dirigida
PSA: Antígeno específico de próstata
No
Si
No
PSA 10+

21. Patología de cáncer de próstata

22. Gleason 6
www.cancernetwork.com - Cesar A Moran, 07.02.2014

23. Gleason 7
www.cancernetwork.com - Cesar A Moran, 07.02.2014

24. Gleason 8
www.cancernetwork.com - Cesar A Moran, 07.02.2014

25. Gleason 9
www.cancernetwork.com - Cesar A Moran, 07.02.2014

26. Biología del cáncer de próstata

27. Fusión TMPRSS2-ERG
• En hasta 80% de los cánceres de próstata
• ERG es un factor de transcripción
– Proliferación
– Fenotipo resistente a la castración
• TMPRSS2 es un gen que responde al AR
– Es una serina proteasa
• Es una diana molecular potencial
– El silenciamiento ERG con RNAi disminuye
proliferación

28. Maniobras de estadificación
• Consideraciones
– Tumores MUY tempranos pueden no necesitar estudios
adicionales para metástasis a distancia
• T1c/T2a; PSA de 10, o menos; Gleason 6, o menos.
• RM de próstata con antena rectal – para planeación terapia
– Tumores MUY avanzados pueden ser investigados con:
• Gammagrafía ósea / TAC de tórax, abdomen y pelvis
– Tumores POTENCIALMENTE avanzados pueden beneficiarse de:
• RM corporal total
• El PET-CT es ineficaz en cáncer de próstata
– Tumores candidatos a terapia local (Prostatectomía /
Braquiterapia) o candidatos a Radioterapia
• RM Multiparamétrica de próstata con antena rectal

29. Hoeks CM et al. Radiology, 261: 46-66, 2011
Multiparametric MRI for prostate cancer
localization, staging and follow-up
Multiparametric MRI
Multiparametric MR imaging of the prostate consists of the combination of T1- and T2-weighted
anatomic imaging…
…and functional MR techniques, including diffusion-weighted (DW) imaging, dynamic contrast-
enhanced imaging, and MR spectroscopic imaging
Promising, but not standardized
Could prove VERY useful in Low-Risk PrCa in Observation
1
2
3
4
T2-weighted Diffuse-weighted Dynamic contrast-enhanced MR spectroscopy

30. Práctica usual
• Gammagrafía ósea
• TAC de tórax contrastado
• RM de pelvis / Próstata
• PSA

31. Carcinoma de Próstata
TNM
• T1 - Tumor primario no aparente clínicamente ni visible por imágenes.
T1a - Hallazgo incidental que compromete <= 5% del tejido resecado.
T1b - Hallazgo incidental que compromete > 5% del tejido resecado.
T1c - Diagnóstico obtenido por biopsia ciega inducida por un PSA elevado.
• T2 - Tumor confinado a la próstata.
T2a - Compromete sólo un lóbulo de la próstata.
T2b - Compremete ambos lóbulos de la próstata.
• T3 - Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática.
T3a - Extensión extracapsular.
T3b - Invade la vesícula seminal.
• T4 - Fijado a otras estructuras distinto a las vesículas seminales.
• N1 - Ganglios linfáticos comprometidos.
• M1 - Metástasis a distancia.
M1a - Ganglios linfáticos no regionales.
M1b – Huesos.
M1c - Otros sitios.

32. Carcinoma de Próstata
Clasificación por etapas
• Estadío I: T1a de bajo grado N0 M0;
• Estadío II: T1a de alto grado-T2 N0 M0;
• Estadío III: T3 N0 M0;
• Estadío IV: T4 N0 M0, Cualquier T N1 M0, Cualquier T Cualquier N M1.

33. Carcinoma de Próstata
• Pronóstico (Sobrevida a 5 años) –
– Estadío I: 87%,
– Estadío II: 79%,
– Estadío III: 62%,
– Estadío IV: 29%
• Intención del tratamiento
– Estadíos I-III: Curativo,
– Estadío IV: Paliativo.

34. Biopsy Gleason Grade  2+  2 3+3  3+ 4
 2+3  4+
Total Points 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
60 Month Rec. Free Prob. .96 .93 .9 .85 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 .05
3+  2
Clinical Stage T1c T1ab
T2a T2c T3a
T2b
Points
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
PSA 0.1 1 2 3 6 8 9 10 12 16 30 45 70 1107 204
Preoperative Nomogram for Prostate Cancer Recurrence
Instructions for Physician: Locate the patient’s PSA on the PSA axis. Draw a line straight upwards to the Points axis to determine how many points towards
recurrence the patient receives for his PSA. Repeat this process for the Clinical Stage and Biopsy Gleason Sum axes, each time drawing straight upward to the
Points axis. Sum the points achieved for each predictor and locate this sum on the Total Points axis. Draw a line straight down to find the patient’s probability of
remaining recurrence free for 60 months assuming he does not die of another cause first.
Note: This nomogram is not applicable to a man who is not otherwise a candidate for radical prostatectomy. You can use this only on a man who has already
selected radical prostatectomy as treatment for his prostate cancer.
Instruction to Patient: “Mr. X, if we had 100 men exactly like you, we would expect between <predicted percentage from nomogram - 10%> and <predicted
percentage + 10%> to remain free of their disease at 5 years following radical prostatectomy, and recurrence after 5 years is very rare.”
 1997 Michael W. Kattan and Peter T. ScardinoKattan MW et al: JNCI 1998; 90:766-771.
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

35. Biopsy Gleason Grade  2+  2 3+3  3+ 4
 2+3  4+
Total Points 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
60 Month Rec. Free Prob. .96 .93 .9 .85 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 .05
3+  2
Clinical Stage T1c T1ab
T2a T2c T3a
T2b
Points
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
PSA 0.1 1 2 3 6 8 9 10 12 16 30 45 70 1107 204
Preoperative Nomogram for Prostate Cancer Recurrence
Instructions for Physician: Locate the patient’s PSA on the PSA axis. Draw a line straight upwards to the Points axis to determine how many points towards
recurrence the patient receives for his PSA. Repeat this process for the Clinical Stage and Biopsy Gleason Sum axes, each time drawing straight upward to the
Points axis. Sum the points achieved for each predictor and locate this sum on the Total Points axis. Draw a line straight down to find the patient’s probability of
remaining recurrence free for 60 months assuming he does not die of another cause first.
Note: This nomogram is not applicable to a man who is not otherwise a candidate for radical prostatectomy. You can use this only on a man who has already
selected radical prostatectomy as treatment for his prostate cancer.
Instruction to Patient: “Mr. X, if we had 100 men exactly like you, we would expect between <predicted percentage from nomogram - 10%> and <predicted
percentage + 10%> to remain free of their disease at 5 years following radical prostatectomy, and recurrence after 5 years is very rare.”
 1997 Michael W. Kattan and Peter T. ScardinoKattan MW et al: JNCI 1998; 90:766-771.
(57)(31) (47) = 135 pts
135 pts
Organ confined = 21%
47%
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

36. Carcinoma de Próstata
• Diagnóstico
Biopsia ecodirigida transrectal de próstata
• Patología
Adenocarcinoma (95%).
La diferenciación glandular se clasifica de 1-5 según el grado de diferenciación
del componente principal y secundario (Gleason), va de 2 a 10,
Gleason menor de 7: Riesgo bajo – bien diferenciado,
Gleason de 7: riesgo intermedio.
Gleason >7: Alto riesgo - pobremente diferenciado
• Patrones de diseminación
Extensión local – uretra prostática, etc.
Metástasis óseas:
osteoblásticas – detectables con eficiencia con gammagrafía ósea, fosfatasas ácidas
prostáticas,
Metástasis pulmonares.

37. Carcinoma de Próstata
Valoración pronóstica
• Combinación de variables:
Estadificación,
PSA,
Puntaje de Gleason al inicio de tratamiento.
• Puntaje pronóstico (3 puntos)
Pacientes con Puntaje de Gleason <7,
PSA < 10,
Estadío T1c/T2a
3 de 3: > 85% de control a largo plazo con radioterapia.
2 de 3: 65% de control a largo plazo con radioterapia
0-1 de 3: 35% de control a largo plazo con radioterapia
Una cuantificación más precisa se puede obtener en: www.nomograms.org

38. Natural History of Prostate Cancer
• Over 20 yrs, risk of prostate cancer mortality is
very low (< 10%) in men 55-74 yrs of age
diagnosed with Gleason score 2-4 prostate cancer
Albertsen P, et al. JAMA. 2005;293:2095-2101.
Prostate
Cancer
Mortality
Other Cause
Mortality
OS
Survival
Non–prostate cancer mortality
Prostate cancer mortality
Age at Diagnosis (Yrs)
55-59 60-64 65-69 70-74
Gleason Score 5
Gleason Score 6
Gleason Score 7
Gleason Score 8-10
Yrs Following Diagnosis
Alive,%
Deceased,%
100
80
60
40
20
0
100
80
60
40
20
0
100
80
60
40
20
0
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
20151050201510502015105020151050
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100

39. Charlson Comorbidity Index for
Prostate Cancer
Condition Assigned
Weight
Metastatic solid malignancy 6
AIDS 6
Liver disease, moderate/severe 3
Hemiplegia 2
Renal disease, moderate/severe 2
Diabetes with end-organ damage 2
Any malignancy 2
Leukemia 2
Malignant lymphoma 2
Condition Assigned
Weight
Myocardial infarction 1
Congestive heart failure 1
Peripheral vascular disease 1
Cerebrovascular disease 1
Dementia 1
Chronic pulmonary disease 1
Connective tissue disease 1
Peptic ulcer disease 1
Liver disease, mild 1
Diabetes 1
Charlson ME, et al. J Chronic Dis. 1987;40:373-383. Daskivich TJ, et al. J Urol. 2011;186:1868-1873.

40. Prostate
Cancer
Mortality
Other
Cause
Mortality
OS
Competing Risk of Mortality by Age,
Cancer Stage, Grade, and Comorbidity
Albertsen PC, et al. J Clin Oncol. 2011;29:1335-1341.
Charlson
Index
Number
0
1
≥ 2
Cancer Stage T1c

41. Tratamiento del cáncer de
próstata
Consideraciones generales

42. Carcinoma de Próstata
• Enfermedad localizada
Prostatectomía radical,
Radioterapia (externa, braquiterapia) u
Watchful waiting
Active surveillance
En en el estudio escandinavo se documentó una mejor calidad de
vida en pacientes que fueron tratados con prostatectomía radical
en comparación con observación atenta
Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, et al: N Engl J Med
2002 347: 781-789.

43. Carcinoma de Próstata
Toxicidad de diferentes modalidades terapéuticas de cáncer de próstata temprano
Problemas con la erección:
Raro con OA, 60% con C, 45% con T y 45% con B.
Problemas con la retención de la orina (Incontinencia urinaria):
Raro con OA, 9% con C, raro con T y 2-4% con B.
Problemas con el paso de orina, dolor al orinar, necesidad de orinar con frecuencia:
Raro con OA, Raro con C, 8% con T y 10-20% con B.
Diarrea, dolor al defecar, sangre en materia fecal:
Raro con OA, Raro con C, 8% con T y 8% con B.
Riesgo de morir por el tratamiento:
Raro con OA, Raro con C, Raro con T y Raro con B.
La probabilidad de control a largo plazo
Buena con cirugía o radioterapia si el PSA es menor de 10.
Probabilidad es baja si el PSA es mayor de 20.
Observación atenta (OA), cirugía (C) y radioterapia externa (T), radioterapia interna (B).
Si se hace cirugía y los márgenes de resección están comprometidos o hay compromiso pélvico se
recomienda consolidar con radioterapia

44. EFICACIA Y TOXICIDAD DE LA BRAQUITERAPIA, RADIOTERAPIA EXTERNA, PROSTATECTOMÍA Y OBSERVACIÓN
ATENTA EN PACIENTES CON CÁNCER DE PRÓSTATA TEMPRANO
Variable Cirugía (1) Radioterapia
Externa(3)
Braquiterapia (2) Observación
(1)
Eficacia
Control bioquímico paciente de bajo
riesgo (PSA < 10)
88% 85% 70-100% -
Control bioquímico paciente de medio
riesgo (PSA 10-20)
50% 65% 43-89% -
Control bioquímico paciente de alto
riesgo (PSA >20)
25% 35% 30-80% -
Toxicidad
Mortalidad por procedimiento <0.4% - - -
Retención urinaria / Obstrucción
urinaria
28% 3% 1.5-22% 44%
Incontinencia urinaria 49% 0% 12% 21%
Cistitis crónica 0% 12.5% - -
Hematuria 0% 3% - -
Diarrea crónica 0% 9.7% - -
Proctitis actínica 0% 7.8% 1-21% -
Disfunción eréctil 80% 49-70% 14-46% 45%
1. Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J, et al. The Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4, Quality of Life after Radical Prostatectomy or Watchful Waiting N Engl J Med 2002 347: 790-796
2. Los resultados mostrados de la braquiterapia son en estudios pequeños y posiblemente sobre-estiman la eficacia y subestiman la toxicidad, en tanto que los resultados de prostatectomía y radioterapia son basados en
series muy grandes y posiblemente reflejan mejor el comportamiento real. Referencia: Marsiglia H. Tratamiento del carcinoma de próstata, con braquiterapia de baja tasa. Revista Colombiana de Cancerología. 2002 6(1):
4-15 3. Bagashaw MA, Cox RS, Ray GR. Status of radiation treatment of prostate cancer at Stanford University. Natl Cancer Inst Monogr 1988:7-47

45. Carcinoma de Próstata
• Tratamiento de enfermedad localmente
avanzada (Estadío III)
– La probabilidad de control con cirugía es baja en
este grupo de pacientes.
– Se recomienda la combinación de bloqueo
androgénico (Análogo de LH-RH + bicalutamida 150
mg QD) seguida por radioterapia.
– Se continúa con Análogo de LH-RH por al menos 6
meses (en alto riesgo, 24-36 meses)

46. Carcinoma de Próstata
La radioterapia externa debe ser practicada con la mejor tecnología disponible
3D CRT (Planeación tomográfica en 3 dimensiones) pues ello disminuye la toxicidad rectal
Nguyen LN, et alUrology 1998; 51: 991–997.
Michalski JM, et al. Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58: 735–742
INTENSIDAD MODULADA (IMRT)
Disminuye los riesgos de toxicidad rectal al compararlos con 3D CRT: Menos de 4.5% con proctitis
actínica grado II en series grandes con dosis por encima de 80 cGy que es > 20% de las dosis usuales con
otras tecnologías
Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: 1111–1116.
Disminuye el riesgo de disfunción eréctil al disminuir la dosis total a la parte proximal de bulbo
peneano.
Los pacientes con riesgo de compromiso de ganglios linfáticos > 15% se benefician de radioterapia pélvica
profiláctica junto con terapia hormonal neoadyuvante.
El riesgo de compromiso de ganglios linfáticos pélvicos se puede estimar con la ecuación: 0.66 x (Valor
del PSA) + (Puntaje de Gleason – 6)
Bucci, M. Et al. CA Cancer J Clin 2005 55: 117-134.

47. Proctitis Actínica

48. Carcinoma de Próstata
Tratamiento de enfermedad metastásica (Estadío IV)
La intención del tratamiento es paliativo. Se recomienda iniciar
terapia hormonal.
La orquidectomía es una maniobra estándar.
Otras opciones son análogos LH-RH con o sin antiandrógenos.
El uso de antiandrógenos sin castración (quirúrgica o química) es
inferior a las otras modalidades.
Otras maniobras hormonales se pueden intentar que incluyen
Ciproterona
Ketoconazol
Dietil-estril-bestrol
Estrógenos
Abiraterona

49. Tratamiento de cáncer de
próstata
Enfermedad localizada de bajo riesgo
PSA de 10 o menos,
T1c/T2a
Gleason 6, o menos

50. “If treatment for cure is necessary, is
it possible? If possible, is it
necessary?”
Willet Wiltmore

51. Localized Prostate
Cancer
T1/2NxM0; PSA 50, or
less; Negative Bone
scan; Age 75, or less;
10 yr, o more life
expectancy
Bill-Axelson A, et al. N Engl J Med, 2011
R
Radical Prostatectomy
Watchful waitingn=695
88% palpable tumors
n=347
n=348
Variable Rad Pro Watchful waiting HR
Death* 166 / 347 201 / 348 0.75 (p=0.007)
PrCa Mortality* 55 / 347 (14.6%) 81 / 348 (20.4%) 0.62 (p=0.01)
Rad Pro: Radical prostatectomy, PrCa: Prostate cancer
SPCG-4 – 15 year follow-up
“Radical prostatectomy was associated with
a reduction in the rate of death from
prostate cancer. Men with extracapsular
tumor growth may benefit from adjuvant
local or systemic treatment. (Funded by the
Swedish Cancer Society and the National
Institutes of Health.) ”
NNT: 15
NNT in younger than 65: 9
Low-Risk patients ALSO benefited
Median follow-up: 12.8 Mo
Evaluation at 6 and 12 Mo, then every year

52. Localized Prostate
Cancer
T1/2NxM0; PSA 50, or
less; Negative Bone
scan; Age 75, or less;
10 yr, o more life
expectancy
Wilt TJ, et al. N Engl J Med, 367: 203-213, 2012
R
Radical Prostatectomy
Observation
n=731
n=364
n=367
Variable Rad Pro Observation HR
Death* 171 / 364 183 / 367 0.88 (NS)
PrCa Mortality* 5.8% 8.4% 0.66 (NS)
Rad Pro: Radical prostatectomy, PrCa: Prostate cancer. NS: No statistical significant difference
PIVOT – 10 year follow-up
“Among men with localized prostate cancer
detected during the early era of PSA testing, radical
prostatectomy did not significantly reduce all-cause
or prostate-cancer mortality, as compared with
observation, through at least 12 years of follow-up.
Absolute differences were less than 3 percentage
points”
Least likely to benefit from surgery (p=0.07):
D’Amico Lpw-Risk patients (Stage T1c, T2a and PSA
level < or =10 ng/mL and Gleason score < or =6).
Least likely to benefit from observation (p=0.04):
PSA > 10 ng/mL

53. PCOS: Long-term functional outcomes after treatment for
localized prostate cancer
Localized
prostate
cancer
n=1.655
Radical prostectomy
External
radiotherapy
At 15 years, no significant differences in disease-
specific functional outcomes after prostatectomy
or radiotherapy for localized prostate cancer
Urinary incontinence
@2-yrs worse with RT (OR: 6.2)
@5-yrs worse with RT (OR: 5.1)
@15-yrs – no difference
Resnick M, et al. N Engl J Med 2013
Cohort study
1994-1995
Erectile dysfunction
@2-yrs worse with Surgery (OR: 3.4)
@5-yrs worse with Surgery (OR: 1.9)
@15-yrs – no difference
Bowel urgency
@2-yrs better with Surgery (OR: 0.39)
@5-yrs better with Surgery (OR: 0.47)
@15-yrs – no difference

54. Risk-based management of prostate
cancer
D’Amico AV. N Engl J Med, 2011
Androgen blockade NOT indicatedRTLocalized Low-Risk
T1c-T2a
PSA 10, or less
Gleason 6, or less
“In conclusion, among men with localized prostate cancer undergoing
conventional-dose radiation therapy, hormonal therapy is not indicated for low-
risk disease, whereas 6 months of hormonal therapy appears necessary to
prolong survival among patients with high-risk disease. Whether 4 or 6 months
of hormonal therapy for intermediate-risk disease is best requires further study.”
No survival benefit in subgroup (add-hoc) analysis
RTOG 9408 with androgen blockade PLUS side effects
Sexual dysfunction
Hot-flashes
Fatigue
Rash
Gynecomastia
Increase risk of Diabetes
Increased risk of Heart attack
Increased risk of stroke
Increased risk of Sudden Death

55. Tratamiento de cáncer de
próstata
Enfermedad localmente avanzada o
localizada de riesgos intermedios o
altos

56. Risk-based management of prostate
cancer
D’Amico AV. N Engl J Med, 2011
Bolla M, et al (EORTC 22863). Lancet Oncol 2010;11:1066-1073
Widmark A, et al (SPCG-7/SFUO-3). Lancet 2009;373:1174.]
Denham JW, et al (TROG 96.01). Lancet Oncol 2011;12:451-459
RT + LH-
RH/Antiandro
gen
Locally-Advanced
(T3/T4)
Localized High-
Risk
T2c
PSA 20+
Gleason 8+
D'Amico AV, et al (DFCI 95096) JAMA 2008;299:289-295
RT + LH-
RH/Antiandro
gen
Localized
Intermediate-Risk
T2b
PSA 10-20
Gleason 7

57. SPCG-7: Radiotherapy (RT) + Anti-Androgen more than
doubles survival in Locally-advanced Prostate Cancer Patients
Locally-advanced
prostate cancer -
T3 (78%),
PSA<70)
n=875
Fossá SD, et al. ASCO GU, 2014
LH-RH agonist + oral
anti-androgen*
LH-RH agonist + oral
anti-Androgen,
followed @ 1 Mo by
RT
Combined modality (RT
+ anti-androgen
therapy) significantly
reduces the risk of death
in LA prostate cancer
n=439
n=436
45 vs 118 deaths @ 11 years
*LH-RH agonist x1 (3 Mo blockade) – Flutamide

58. RTOG-9408: Radiotherapy and hormonal
therapy for localized prostate cancer
Low-Risk
(35%)
Localized Prostate
Cancer
n=1.979
Intermediate-
Risk (54%)
High-Risk
(11%)
Radiotherapy
Radiotherapy +
LH-RH
analogue/Anti-
androgen
Hormones x4 Mo
Endpoint: OS
Intermediate-
Risk (54%)
10-yr OS:
61% vs 54%
In favor of
combined therapy
1-yr sexual
dysfunction: 79%
52% at
randomization
Hot flashes: 55%
Jones CU, Hunt D, McGowan DG, et al. Radiotherapy
and short-term androgen deprivation for localized
prostate cancer. N Engl J Med 2011;365:107-118

59. Position statement: Non metastastic prostate cancer
Mauricio Lema - 2014
Radiation (RT) + LH-RH/Antiandrogen x6-24 Mo+ Mo
Locally-Advanced
(T3/T4)
Localized High-
Risk
T2c
PSA 20+
Gleason 8+
RT + LH-RH/Antiandrogen x4 Mo or RP
Localized
Intermediate-Risk
T2b
PSA 10-20
Gleason 7
Antiandrogen for at least 1 Mo
Antiandrogen for at least 1 Mo
“Would NOT use hormonal therapy in patients with know
coronary artery disease, unless benefit clearly outweigh risk”
RT + LH-RH/Antiandrogen x6-24 Mo or Radical
prostatectomy (RP)
Antiandrogen for at least 1 Mo
RP or RT or Active Surveillance (AS) or
Watchful Waiting (WW), or Brachytherapy
Localized Low-Risk
T1c-T2a
PSA 10, or less
Gleason 6, o less
AS: Prostate US/PSA q3 Mo; Biopsy if
indicated. Treatment if progression.
WW: PSA q6 Mo, treatment if indicated

60. Position statement: Non metastastic prostate cancer
Mauricio Lema - 2014
Watchful waiting and Active
Surveillance are NOT without
side-effects. Recommendations
need to be INDIVIDUALIZED
RP or RT or Active Surveillance (AS) or Watchful Waiting
(WW), or Brachytherapy (BT)*
Localized Low-Risk
T1c-T2a
PSA 10, or less
Gleason 6, o less
AS: Prostate US/PSA q3 Mo; Biopsy if
indicated. Treatment if progression.
WW: PSA q6 Mo, treatment if indicated
65 yo, or less: RT, RP or AS
Adverse features
PSA velocity 2+/year
50%+ positive findings in biopsy
Perineural invasion
Adverse features: active
treatment (RT, RP or BT)
*BT if feasible
Low risk
Small tumors
Adequate anatomy

61. A Treatment Algorithm for mCSPC
5+ Bone lesions
Visceral disease
No Yes
Chemo-hormonal therapy (Docetaxel +
LHRH analogue)
Denosumab if bone metastasis
Continuous androgen
blockade
Denosumab if bone
metastasis

62. A Treatment Algorithm for mCRPC
Mottet N, et al. Eur Urol. 2011;59:572-583. NCCN. Clinical
practice guidelines in oncology: prostate cancer. v.1.2012.
Yap TA, et al. Nat Rev Clin Oncol. 2011; 8:597-610.
Maintain castration serum levels of testosterone and use denosumab or zoledronic acid with vitamin
D and calcium if bone metastases are present
 Symptomatic
 Visceral diseaseNo Yes
 Docetaxel
 Mitoxantrone
 Abiraterone acetate (Level 2B)
 Palliative radiotherapy or radionuclide (radium-
223?) for symptomatic bone metastases
 Clinical trial
 Sipuleucel-T
 Secondary hormone therapy
• Antiandrogen
• Antiandrogen withdrawal
• Ketoconazole or abiraterone
acetate (level 2B)
• Steroids
• DES or other estrogen
 Clinical trial
 Abiraterone acetate
 Cabazitaxel
 Salvage chemotherapy
 Docetaxel rechallenge
 Mitoxantrone
 Secondary hormone
therapy
 Sipuleucel-T
 Enzalutamide
 Clinical trial

65. Hipotála
mo
Hipófisis
Testículo Adrenal
LHRH CRH
FSH/LH ACTH
Próstata
Testosterona
DHT
Androstenediona
DHE
DHE-S
AR

66. Hipotála
mo
Hipófisis
Testículo Adrenal
LHRH agonista (Leuprolide/Goserelina)
LHRH antagonista (Degarelix)
Estrógenos (DES)
Antiandrógeno esteroideo (Ciproterona)
CRH
FSH/LH ACTH
Próstata
Testosterona
DHT
Androstenediona
DHE
DHE-S
Dutasterida (Inhibidores
5α Reductasa)
Abiraterona (ABI)
Ketoconazol
Glucocorticoides
Abiraterona (ABI)
Ketoconazol
Enzalutamida (ARI)
AR
Bicalutamida/Ciprotero
na (antiandrógenos)
Orquiectomía

67. Hipotála
mo
Hipófisis
Testículo Adrenal
LHRH agonista (Leuprolide/Goserelina)
LHRH antagonista (Degarelix)
Estrógenos (DES)
Antiandrógeno esteroideo (Ciproterona)
CRH
FSH/LH ACTH
Próstata
Testosterona
DHT
Androstenediona
DHE
DHE-S
Dutasterida (Inhibidores
5α Reductasa)
Abiraterona (ABI)
Ketoconazol
Glucocorticoides
Abiraterona (ABI)
Ketoconazol
Enzalutamida (ARI)
AR
Bicalutamida/Ciprotero
na (antiandrógenos)
Orquiectomía

68. 

22%
(n=32)
78%
(n=115)
0
20
40
60
80
100
Goserelin Orchidectomy
Patients’preference
Cassileth BR, et al. Qual Life Res 1992; 1: 323–
330
GnRH agonist efficacy
is similar to
orchidectomy

69. LHRH análogo
Hipófi
sis
Testíc
ulo
FSH/LH  Prósta
ta
Testosterona
Pulsado
LHRH análogo
Hipófi
sis
Testíc
ulo
FSH/LH  Prósta
ta
Testosterona
Continuo
LHRH antagonista
Hipófi
sis
Testíc
ulo
FSH/LH  Prósta
ta
Testosterona
LHRH-R Downregulation

70. Boccon-Gibod L et al. Presentazione poster. 23esimo Congresso EAU, Milano, Italia,

71. LHRH agonistas
• Pueden causar aumento (transitorio) de la
Testosterona
– Exacerbación del tumor (tumor flare)
• Considerar el uso de antiandrógenos (1
semana) ANTES de LHRH agonistas

72. Lancet 2000; 355: 1491-98
MAB with NON-steroidal
antiandrogen
MAB with NON-steroidal
antiandrogen

73. Newly diagnosed
Metastatic Prostate
Cancer
PSA 5+
Treated with LH-RH
analogue + Anti
Androgen x7 Mo
Randomized if PSA 4,
o less
n=3040, 1535 randomized
Continuous
androgen
deprivation
Intermittent
androgen
deprivation
*A 20% increase in risk of death CAN NOT
be excluded with intermittent androgen
deprivation
Non-inferiority design
Antiandrogen therapy stopped at randomization
Antiandrogen therapy resumed when PSA 20+ or Baseline+
7 Mo course after re-initiation
If 7-Mo PSA 4, or less, Rx discontinued and re-started with PSA 20+
Median OS: 5.8 years
Median OS: 5.1 years*
Hussain, M, et al.N Engl J Med 2013; 368:1314-

74. Attard G, et al. J Clin Oncol. 2008;26:4563-4571.
Pregnenolone Deoxycorticosterone Corticosterone Aldosterone
Cortisol11-deoxycortisol17OH-Pregnenolone
CYP17:
17α-hydroxylase
CYP17:
C17,20-lyase
DHEA Androstenedione
Testosterone
Estradiol
x 3
x 2
< 2 ng/dL
< 1 ng/dL
< 80 ng/dL

75. Efectos secundarios de la
hormonoterapia
• PÉRDIDA DE LA LIBIDO Y DEL
INTERÉS SEXUAL, DISFUNCIÓN
ERÉCTIL, IMPOTENCIA
• FATIGA
• CALORES (VASOMOTORES)
• DECLINAR EN LA CAPACIDAD
INTELECTUAL, DEPRESIÓN
• DISMINUCIÓN DE LA FUERZA
MUSCULAR
• INCREMENTO EN LA APOSICIÓN
ABDOMINAL GRASA
• MENOR ACTIVIDAD FÍSICA Y
VITALIDAD
• OSTEOPOROSIS
• ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

76. Ginecomastia inducida por
antiandrógenos
Michalopoulus VN, Keshtgar MR, NEJM, 2012

77. ADT and cardiovascular events
D'Amico, A. V. et al. J Clin Oncol; 25:2420-2425 200

78. ACTH
Pregnenolone Deoxycorticosterone Corticosterone Aldosterone
Cortisol11-deoxycortisol17OH-Progesterone17OH-Pregnenolone
CYP17:
17α-hydroxylase
CYP17:
C17,20-lyase
DHEA Androstenedione
Testosterone
Estradiol
Negative feedbackPositive drive
x 5
x 10 x 40 x 1.5
x 3
x 3
x 4 x 2
< 2 ng/dL
< 1 ng/dL
< 80 ng/dL
Attard G, et al. J Clin Oncol. 2008;26:4563-4571. Reprinted with permission © 2008 American Society of
Clinical Oncology. All rights reserved.
Hypokalemia
Hypertension
Fluid overload
Suppression of
renin

79. Lumbar
Spine
Total
Hip
P < .001 for each
comparison
12-mo data
PercentChange
Mittan D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:3656-3661.
GNRH AGONISTS DECREASE BMD IN MEN WITH
PROSTATE CANCER
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
GnRH agonist
Control

80. Medicamentos Efectos secundarios
LHRH agonistas Tumor flare
Síntomas vasomotores
Síntomas sexuales
Incremento de peso & adiposidad
Ginecomastia
Ostoporosis
Cardiovascular
LHRH antagonistas Igual a los LHRH agonistas menos el Tumor flare
Antiandrógenos
esteroideos
Igual a LHRH agonistas, aumenta la mortalidad
Antiandrógenos no
esteroideos
Igual a LHRH sin el tumor flare (requieren de
castración
Abiraterona Hipertensión / hipokalemia & retención de líquido
(requiere de castración para complementar su
eficacia, requiere de suplemento de glucocorticoide
para evitar Addison)
Orquiectomía Definitiva / menos aceptable para los pacientes
Enzalutamida Astenia / diarrea / dolor de espalda & articular /
síntomas vasomotores / edema / convulsiones

84. Denosumab and Zoledronic Acid:
Indications in Advanced Prostate
Cancer
Indication Denosumab
120 mg SC Monthly
Zoledronic Acid
4 mg IV Monthly
Bone metastases from
hormone-sensitive
disease
Yes No
Bone metastases from
CRPC
Yes Yes

85. Α AND Β PARTICLES
Presented By Chris Parker at 2014 ASCO Annual Meeting

86. RADIUM ACTS AS A CALCIUM MIMETIC
Presented By Chris Parker at 2014 ASCO Annual Meeting

88. Docetaxel
• Droga contra el cáncer
– Veneno de los microtúbulos (inhibe la
despolimerización)
• Se administra por la vena
– Lentamente
• Requiere de premedicación para evitar
reacciones durante la administración
– Esteroides (ie, Dexametasona)
– Antihistamínicos H1 (ie, Hidroxicina)
– Antihistamínicos H2 (ie, Ranitidina)

89. Docetaxel
• Efectos secundarios más comunes
(Generalidades)
• 1. Disminución de las defensas (neutropenia)
• 2. Caída del cabello (alopecia)
• 3. Reacciones de hipersensibilidad
• 4. Retención de líquidos
• 5. Toxicidad en la piel
• 6. Neurotoxicidad
• 7. Misceláneos

90. Día 1 8 15 *
1 8 15…
Docetaxel
Tiempo
Ciclo 1
Ciclo 2
Prednisolona 5 mg vía oral cada 12 horas + Bloqueo and

91. Cabazitaxel
• Droga contra el cáncer
– Veneno de los microtúbulos
• Se administra por la vena
– Lentamente (durante 1 hora)
• Requiere de premedicación para evitar
reacciones durante la administración
– Esteroides (ie, Dexametasona)
– Antihistamínicos H1 (ie, Hidroxicina)
– Antihistamínicos H2 (ie, Ranitidina)

92. Cabazitaxel
• Efectos secundarios más comunes
(Generalidades)
• 1. Disminución de las defensas (neutropenia)
• 2. Caída del cabello (alopecia)
• 3. Diarrea
• 4. Retención de líquidos
• 5. Astenia o fatiga
• 6. Neurotoxicidad
• 7. Misceláneos

93. Cabazitaxel (indicaciones)
• Carcinoma de próstata refractario a la
castración y que ha recibido docetaxel

94. • Presentación completa con diapositivas de
back-up:
• http://mauriciolema.webhost4life.com/2015
02/files/CES201502CaProstata.zip