Este documento contém informações pessoais de um cliente, incluindo nome, data de nascimento, endereço, telefone e atividade profissional. Também contém perguntas sobre saúde como alergias, problemas de tireoide ou nos olhos. Por fim, pede autorização para fotografar o procedimento e usar as imagens para fins científicos.

1. Cadastro do cliente
Nome:__________________________________________________________________
Nasc:_____/______/_______ Atividade:______________________________________
End:____________________________________________________________________
Tel Res:(___)_______________ Cel: (____)________________ Com(____)___________
Indicado por:_____________________________________________________________
Se menor:
Responsável:________________________________________________________________
CPF:________________________________ RG:________________________________
Nasc:_____/______/_______ Atividade:______________________________________
Tel Res:(___)_______________ Cel: (____)________________
Ficha de Avaliação
Está de rímel ( ) Sim ( )Não
Alergia (esmalte ou cosméticos) ( ) Sim ( )Não
Problemas de tireoide ( ) Sim ( )Não
Algum procedimento feito recentemente nos olhos ( ) Sim ( )Não
Glaucoma/blefarite/ Algum problema ocular ( ) Sim ( )Não
Grávida ( ) Sim ( )Não
Tratamento oncológico ( ) Sim ( )Não
Dorme de que lado ( )D ( )E
Se Existir algum problema que julgue ser necessário informar a profissional antes do procedimento, descreva-o abaixo.
Autorizo também que fotografem o local do “antes” e “depois” para efeito de documentação, book, divulgação do
trabalho da profissional, e que este material seja ou não utilizado, para fins científicos em congressos, simpósios,
etc.
EM____/____/___ _________________________________________
Rubrica cliente
Procedimento Executado
Fio a fio ( ) ( ) Volume Russo _____ Data:____/____/____
Cola:__________________________________ Lote _____________ Retorno:____/____/___
Tamanho dos fios_________________________________
Marca: _______________________________