Diagnostico y manejo de la proteinuria 2016

1. Cómo evitar la progresión de la
enfermedad renal crónica:
Diagnóstico y manejo de la proteinuria
Segunda parte: Manejo de la proteinuria
Marcus G. Bastos
SLANH, SBN, UFJF
Brasil

2. TRATAMIENTO de la PROTEINURIA (ALBUMINURIA)

3. BENEFICIOS del TRATAMIENTO de la PROTEINURIA
(ALBUMINURIA)
Maione A et al. Nephrol Dial Transplant 2011.
☞ Metaanálisis que incluyó pacientes con albuminuria y comparó Rx con
inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina vs. placebo:
RiesgoRelativo(IC95%)
Progresión a
ERET
Progresión de
la albuminuria
Duplica la
creatinina
Normalización
de la
albuminuria
patológica

4. BENEFICIOS del TRATAMIENTO de la PROTEINURIA
(ALBUMINURIA) en los DESENLACES CARDIOVASCULARES
☞ TRATAMIENTO DE LA ALBUMINURIA ⬌ MEJORES DESENLACES
CARDIOVASCULARES
LOS BENEFICIOS SE DEBEN AL EFECTO DE LOS ACE-I O ARB O A OTROS FACTORES
DE RIESGO (?)
Estudio LIFE ➫ Disminución de la albuminuria con Rx Losartan ⬌ disminución de
eventos CV
Ibsen H, et al. Kidney Int Suppl 2004; Olsen MH, et al. J Hum Hypertens 2004; 18:453–459.

5. • Metaanálisis con pacientes que presentan albuminuria y, al menos, otro factor
de riesgo, comparando drogas que inhiben el sistema renina-angiotensina con
placebo, en relación a la tasa de desenlaces cardiovasculares no fatales (angina, infarto
de miocardio, revascularización, accidente vascular, ataque isquémico transitorio o
insuficiencia cardíaca):
➫ ACE-I vs. placebo (8.231 pacientes) ⬌ RR 0,88; IC 95%; 0,82-0,94;
➫ ARB vs. placebo (3.888 pacientes) ⬌ RR 0,77; IC 95%; 0,61-0,98.
En este metaanálisis, no se demostró que el uso de ACE-I o de ARB redujera la tasa de
mortalidad cardiovascular o por todas las causas.
Ibsen H, et al. Kidney Int Suppl 2004; Olsen MH, et al. J Hum Hypertens 2004; 18:453–459.

6. BENEFICIOS del TRATAMIENTO de la PROTEINURIA (ALBUMINURIA) en los
DESENLACES CARDIOVASCULARES
Por otro lado…
☞ En los estudios ONTARGET y TRANSCEND se observó:
Albuminuria basal ⬌ Peores desenlaces cardiovasculares;
Reducción de la albuminuria (basal >10 mg/g)⬌No se asoció con mejores
desenlaces CV.
Schmieder RE et al; ONTARGET Investigators. J Am Soc Nephrol. 2011;
Tobe SW et al; ONTARGET and TRANSCEND Investigators. Circulation. 2011;123:1098-1107.

7. MANEJO DE LA PROTEINURIA (ALBUMINURIA)
NO ESPECÍFICO ESPECÍFICO
No depende de la enfermedad de base,
considerando que el paciente no
posee contraindicación para el tratamiento.
Depende de la enfermedad de base (renal o
extra-renal) y, en particular, si existe
compromiso inmunológico.

8. MANEJO de la PROTEINURIA (ALBUMINURIA)
TRATAMIENTO INESPECÍFICO
#1. Control de la presión arterial
❖Importante.
❖Objetivo presórico depende de la enfermedad de base, edad, comorbilidad
y metas de cuidado.
#2. Niveles presóricos
☞ Albuminuria <30 mg/g ➫ 140/90 mmHg (pts. diabéticos o no).
☞ Albuminuria >30 mg/g ➫ 130/80 mmHg (pts. diabéticos).
KDIGO 2012, Kidney Int Suppl. 2013

9. ❖Integridad de la barrera de filtración glomerular
(selectividad de carga y tamaño);
❖Presión intraglomerular que se controla:
arteriola aferente ➫ Transmite PA sistémica
arteriola eferente ➫ Regula la presión intraglomerular
#2. Tratar con ACE-I o ARB, si no hay contraindicación:
☞ Beneficios de los ACE-I y ARB:
❖Disminuye la PA sistémica;
❖Disminuye la presión intraglomerular por dilatación preferencial de la arteria eferente;
❖Restaura la integridad de la barrera de filtración glomerular.

10. #2. DM T1 ⬌ Rx ACE-I en pts. con proteinuria ➫ Disminución del 50% riesgo TRS (D & T).
➫ Diminución de la progresión de la
proteinuria.
➫ Disminuye proteinuria en pacientes
normotensos.
Lewis EJ, et al. N Engl J Med 1993; Viberti G, et al. JAMA 1994; ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group.
Ann Intern Med 2001; 134:370–379.
#3. DM T2 ⬌ Rx ARB en pts. con ERD ➫ Disminución del 20% (IDNT)
➫ Disminución del 16% (RENAAL)
Lewis EJ, et al; N Engl J Med 2001; Brenner BM, et al; N Engl J Med 2001.
⬌
Deceso
ERET
Duplica
creatinina
#4. Estudio DETAIL ⬌ Pts. DM T2: Rx ACE-I ~ Rx ARB ➫ Protección renal a largo plazo.
Barnett AH, et al. N Engl J Med 2004.
#1. ERC no diabética ⬌ Rx ACE-I ➫ Menor caída del RFG (REIN y AASK).
The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lancet 1997; Ruggenenti P, et al. Lancet 1999;
Agodoa LY, et al; JAMA 2001; 285:2719–2728.

11. #5. Inhibidores SRAA ➫ Aumento leve (~ hasta 30%) en la creatinina
(⬇ presión intraglomerular);
➫ >30% ⬌ Disminución excesiva de la PA;
⬌ Estenosis de la arteria renal.
No existe nivel de creatinina o de TFG que contraindique absolutamente o Rx con
inhibidores del SRAA.
Hiperpotasemia ⬌ TFG disminuida.

12. #3. Tratamiento con diuréticos
❖Ante vigencia de sobrecarga hídrica.
❖Puede haber necesidad de dosis alta de diurético, incluso durante vigencia
de función renal normal.
❖Sobrecarga de volumen refractaria puede determinar la asociación
de dos diuréticos con diferentes mecanismos de acción.
❖En los casos de proteinuria asociada con hipoalbuminemia, la terapia
diurética agresiva aumenta el riesgo de ocurrencia de injuria renal aguda.
❖Necesario, generalmente, cuando la proteinuria ocurre en pacientes con
TFG <45 ml/min/1,73m2.

13. #4. Tratamiento con anticoagulantes
❖Proteinuria ⬌ hipercoagulabilidad (pérdida de inhibidores de la coagulación:
antitrombina III y proteínas S y C).
❖Proteinuria masiva (>50 mg/kg/día) ➫ Trombosis de la vena renal
(Gn membranosa)
❖El Kidney Disease – Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012 ➫ Recomienda
tratamiento con warfarina, en pacientes con síndrome nefrótico que presenten
proteinuria masiva, hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), fundamentalmente, si existen otros
factores de riesgo de trombosis.

14. #5. Medidas complementarias
• Control de la dislipidemia
❖La hipercolesterolemia es frecuente en pacientes con proteinuria masiva.
❖Proteinuria e hipercolesterolemia ⬌ aterosclerosis.
❖Cuando sea indicado, tratar con estatinas.
• Restricción de sodio
❖Indicado, cuando existe sobrecarga de volumen.
❖Exceso de sal en la dieta parece atenuar el efecto antiproteinúrico de los
ACE-I y ARB.
❖Cuando sea indicado, restringir la ingesta de sal en la dieta a 4 gramos/día.
• Restricción de proteína en la dieta
❖Hay controversia, por peligro de predisponer a la desnutrición (pts. nefróticos).

15. CUÁNDO DERIVAR al PACIENTE con
PROTEINURIA (ALBUMINURIA) al NEFRÓLOGO

16. Monitorear
Monitorear
Derivar
Derivar
MonitorearMonitorear
Monitorear
Derivar
Derivar
Derivar
Derivar
Derivar
Derivar
Derivar
DerivarMonitorear
>90 ml/min/1,73 m2
60-89 ml/min/1,73 m2
45-59 ml/min/1,73 m2
30-44 ml/min/1,73 m2
15-29 ml/min/1,73 m2
<15 ml/min/1,73 m2
Albuminuria
RAC* <30 mg/g
Albuminuria
RAC* 30-299 mg/g
Albuminuria
RAC* ≥300 mg/g
Mapa de colores – Importancia de la
albuminuria en la derivación
de la enfermedad renal crónica
*RAC= Relación albúmina-creatinina
Tasa de filtración
glomerular
Basado en KDIGO 2012, Kidney Int Suppl. 2013

17. MENSAJE FINAL
Cuando es persistente,
la proteinuria debe ser evaluada,
cuantificada y tratada.

18. Muchas gracias.