Leg en el embarazo y neonatal

LEG EN EL EMBARAZO /
LEG NEONATAL
MARCELA CATALINA FANDIÑO VARGAS
RESIDENTE DE 1 AÑO DE REUMATOLOGIA

Fra Angelico, Annonciation, 1426, Madrid, Museo del Prado

LEG EN EL
EMBARAZO
“En las últimas décadas la mejoría en la sobrevida y en la
calidad de vida del LES ha conducido a un aumento en el
número de embarazos”

INTRODUCCION
• LEG = afecta predominantemente a las mujeres en su edad fértil.
El brote lúpico durante el embarazo es una
complicación mayor tanto para la madre
como para el feto.
Materno: eventualidad de manifestaciones
graves y una acumulación de daño orgánico
irreversible+ recursos terapéuticos se
reducen durante el embarazo.
Fetal: un aumento del riesgo de abortos,
muerte perinatal y prematuridad, y porque
el uso de determinados fármacos podría
tener efectos nocivos.
El embarazo en las enfermedades autoinmunes sistémicas: mitos, certezas y dudas, Á. Danza et al. / Med Clin (Barc).
2016;147(7):306–312. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.03.019 0025-7753

EPIDEMIOLOGIA
• La pérdida del embarazo ha disminuido significantemente y actualmente la
tasa de nacidos vivos se reporta del 80 al 90%.
• Hay actividad en el 35-70% de los embarazos.
• El riesgo de un brote severo aumenta siete veces en caso de actividad
(concepción).
• Aumento de 2 a 3 veces en la actividad del LES durante el embarazo.
• Riesgo de una recaída moderada/ severa es del 15-30%.
Saavedra Salinas MÁ, Barrera Cruz A, Cabral Castañeda AR, Jara Quezada LJ, Arce-Salinas CA, Álvarez Nemegyei J, et al. Clinical practice guidelines for the management
of pregnancy in women with autoimmune rheumatic diseases of the Mexican College of Rheumatology. Part I. Reumatol Clin. octubre de 2015;;11(5):295-304.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25639457

PREVALENCIA/INCIDENCIA
• La prevalencia de pérdida
fetal (por muerte fetal y
aborto involuntario) ha
permanecido relativamente
alta, con tasas de 17-20%.
Clark CA, Spitzer KA, Laskin CA. Decrease in pregnancy loss rates in patients with SLE over a 40-year period. J Rheumatol 2005; 32 (9): 1709-12.

INMUNOPATOGENESIS
• HLA-G asociado a MHC podría conducir
probablemente a la apoptosis de las células
T alógenicas vía Fas-FasL.
• Las células Treg son componentes
críticos en el mantenimiento de la
tolerancia periférica a los auto-Ags
específicos de los tejidos.
•células NK uterinas (deciduales) residen
en el endometrio en el embarazo
temprano.
NK
Interacciones entre los múltiples mecanismos de la tolerancia
materno-fetal

LEG/ EMBARAZO
Understanding and Managing Pregnancy in Patients with Lupus. D Jesus G, Mendoza-Pinto C, Ramires de Jesus N, Cunha dos Santos F, Mendes Klumb E, García Carrasco M
et al. Hindawi Publishing Corporation Autoimmune Diseases. Volume 2015, Article ID 943490. http://dx.doi.org/10.1155/2015/943490

Oktem O, Aydin E, Urman B (2014) Ovarian Function and Reproductive Outcomes of the Female Patients with Systemic Lupus Erythematosus and the Strategies to Preserve their
Fertility. J Clin Cell Immunol 5: 220. doi: 10.4172/2155-9899.10.4172/2155-9899.1000220

Hay un aumento de 20
veces de la tasa de
mortalidad materna
una mayor probabilidad
de restricción de
crecimiento intrauterino
(RCIU),parto prematuro,
preeclampsia.

14
%
49
%
5
%
20
%
49
%
32%
24
%
5%
2%
42
%
37%
7
%
12
%
10
%
10
%
0
%
6
% 0
%
0
%
Pre/eclampsia Aborto Muerte Parto
Pretérmino
Nacido vivo Muerte Daño
orgánico
Neonatal Materna severo
Nuevo “inicio” de LEG en gestación (n 41) Recaída de LEG en gestacion(n
41) LEG estable en gestación (n 73)
58%
54%
Yang H,Liu H, Xu D, et al. Pregnancy-related SLE: clinical features, outcome and risk factors of disease flares – a case control study. PLoS ONE 2014; 9(8): 3104375

 Estudio Retrospectivo
 Periodo: 2000-2003
 16,7 millones de admisión para recién nacidos – 1000 hospitales
 13,155 pacientes con LES
 Mortalidad materna aumenta 20 veces
 Riesgo de trombosis, infección, trombocitopenia, transfusiones:
aumenta 3-7 veces
 Mayor tasa de cesárea
 Parto pretérmino
 Preeclampsia
Clowse ME, Jamison M, Myers E, et al. A national study of the complication of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008; 199 (2): 127.31-e6. Smyth A, Oliveira GH,
Lahr BR, et al. A systematic review and metaanalysis of pregnancy outcomes in patients with SLE and lupus nephritis. Am Soc nephrol 2010; 5 (11): 2060-8

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MÁS FRECUENTES DE ACTIVIDAD
Mucocutáneas
(25-90%)
hematológicas
(10-40%)
Articulares
(20%)
Renales (4-30%)
(grave)
Saavedra Salinas MÁ, Barrera Cruz A, Cabral Castañeda AR, Jara Quezada LJ, Arce-Salinas CA, Álvarez Nemegyei J, et al. Clinical practice guidelines for the management of pregnancy
in women with autoimmune rheumatic diseases of the Mexican College of Rheumatology. Part I. Reumatol Clin. octubre de 2015;;11(5):295-304. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25639457

FACTORES DE RIESGO DE RECAÍDA
enfermedad
activa dentro
de los 6 meses
previos a la
concepción
exacerbaciones
múltiples antes
de la
concepción
interrupción
del tratamiento
durante el
embarazo
Comorbilidades
preexistentes.
Saavedra Salinas MÁ, Barrera Cruz A, Cabral Castañeda AR, Jara Quezada LJ, Arce-Salinas CA, Álvarez Nemegyei J, et al. Clinical practice guidelines for the management of
pregnancy in women with autoimmune rheumatic diseases of the Mexican College of Rheumatology. Part I. Reumatol Clin. octubre de 2015;;11(5):295-304. Disponible en:

FACTORES GENERALES
• Edad materna.
• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus.
• Sobrepeso u obesidad.
• Enfermedad de la tiroides.
• Tabaquismo y consumo de alcohol.
• Estado de inmunización (p. Ej., Rubéola).
Pregnancy and reproductive aspects of systemic lupus erythematosus. Laura Andreoli, Francesca Crisafulli, and Angela Tincani. Curr Opin Rheumatol 2017, 29:000–000
DOI:10.1097/BOR.0000000000000415

FACTORES INHERENTES AL LES
• LEG activo en los 6-12 meses anteriores a laconcepción
• Nefritis lúpica
• Daño de órgano en etapa terminal ( Compromiso cardíaco, Hipertensión pulmonar o
Enfermedad pulmonar intersticial)
• Trombosis vascular
• Historial de resultado adverso del embarazo
• Actividad serológica (C3, niveles de C4, y antidna)
• Perfil + apl (LA, acl igg / igm, ab2gpi igg / igm)
• Anticuerpos anti-ro / SSA, anti-la / SSB
• Terapia con glucocorticoides en dosis altas
• Terapia inmunosupresora
• Gestación múltiple
Pregnancy and reproductive aspects of systemic lupus erythematosus. Laura Andreoli, Francesca Crisafulli, and Angela Tincani. Curr Opin Rheumatol 2017, 29:000–000
DOI:10.1097/BOR.0000000000000415

• seguimiento prospectivo de una cohorte de 389 pacientes con LES inactivo o con bajos niveles de
actividad en el momento de la concepción.
• El estudio confirma que un 81% delos embarazos no presentaron complicaciones.
• las mujeres que continúan el tratamiento con HCQ durante el embarazo tienen una menor actividad
de LES y requieren dosis más bajas de esteroides en el momento del nacimiento
• los pacientes con la enfermedad renal previa experimentó con más frecuencia la reactivación de la
nefritis (11%) que las personas sin Enfermedad renal previa (2%)
• un 5% finalizaron en muerte fetal o neonatal y menos de un 3% presentaron brote lúpico.
MEJORES DESENLACES EN EL EMBARAZO= BAJA ACTIVIDAD DEL LES!!!

• Resultados adversos ocurrieron en el 63.7% de 102 embarazos.
• Etnias hispanas y afroamericanas
• Relación con menos años de educación, mayor número de criterios de
ACR, compromiso renal, exposición a glucocorticoides.
• La dosis máxima de glucocorticoides utilizados antes del embarazo se
asoció con un resultado adverso en el embarazo.
Adverse pregnancy outcomes in women with systemic lupus erythematosus from a multiethnic US cohort: LUMINA (LVI). Andrade R1, Sanchez ML, Alarcón GS, Fessler BJ, Fernández M, et al. LUMINA Study Group. Clin Exp Rheumatol. 2008 Mar-
Apr;26(2):268-74.
Oktem O, Aydin E, Urman B (2014) Ovarian Function and Reproductive Outcomes of the Female Patients with Systemic Lupus Erythematosus and the Strategies to Preserve their Fertility. J Clin Cell Immunol 5: 220. doi: 10.4172/2155-9899.10.4172/2155-
9899.1000220

NEFRITIS LUPICA Y EMBARAZO
• Tienen mayor riesgo de complicaciones en el embarazo (deben
postponer el embarazo hasta que tengan remisión renal de al menos
6 meses, y si posible, 12-18 meses).
• Mujeres con remisión de la enfermedad (proteinuria <500mg / día y
sedimento urinario inactivo) y la función renal no afectada tienen un
riesgo razonablemente bajo durante el embarazo, pero SIEMPRE debe
estar estrechamente monitoreado .
Saavedra Salinas MÁ, Barrera Cruz A, Cabral Castañeda AR, Jara Quezada LJ, Arce-Salinas CA, Álvarez Nemegyei J, et al. Clinical practice guidelines for the
management of pregnancy in women with autoimmune rheumatic diseases of the Mexican College of Rheumatology. Part I. Reumatol Clin. octubre de
2015;;11(5):295-304. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25639457

• En mujeres con nefritis lúpica se ha reportado una frecuencia del 16%
de abortos espontáneos, del 3,6% de óbitos y del 2,5% de muerte
neonatal.

NL PEOR PRONOSTICO
• Hipocomplementenemia
• Proteinuria >1 g/day and TFG<60
ml/min
• Creatinina >2.5–2.8 mg/dl (>220–
250 mmol/l; TFG<35–40 ml/min)
• Dialisis
• Trasplante renal
MAS TASA DE
COMPLICACIONES
Piercy N., Lupus nephritis and renal disease in pregnancy, Lupus 2006 15: 148

En pacientes con LES, nefritis lúpica, SAF,
incrementa el riesgo de hipertensión y
parto prematuro
Smyth A. et al, A Systematic Review and Meta-Analysis of Pregnancy Outcomes in Patients with Systemic Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis, Clin J Am Soc
Nephrol 5: 2060–2068, 2010

• El embarazo en pacientes con nefropatía lúpica preexistente aumenta
la actividad de la enfermedad renal (valorada por SELENA 2 K); 47,5
vs. 13,4% (p = 0,0001).
• Las pacientes embarazadas con nefritis lúpica previa tienen mayor
riesgo de actividad renal y en cualquier órgano, en comparación con
aquellas pacientes que nunca han tenido afección renal.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LÚPICA
• Los corticoesteroides se darán a dosis elevadas (0,5-1mg/kg/día), y se
podrán administrar en forma de pulsos intravenosos de
metilprednisolona (250-500mg/día durante 3 días) para reducir la
duración de las dosis elevadas en el tiempo
• En el caso de los inmunosupresores es de elección la azatioprina
(AZT).
• Otra terapia que se han utilizado incluye inmunoglobulina intravenosa
(IVIG) y agentes biológicos, tales como rituximab, etanercept y
belimumab.
Saavedra Salinas MÁ, Barrera Cruz A, Cabral Castañeda AR, Jara Quezada LJ, Arce-Salinas CA, Álvarez Nemegyei J, et al. Clinical practice guidelines for the management of pregnancy in
women with autoimmune rheumatic diseases of the Mexican College of Rheumatology. Part I. Reumatol Clin. octubre de 2015;;11(5):295-304. Disponible en:

Pregnancy and Lupus Nephritis Andrea G.Kattah,MD,* and Vesna D.Garovic, MD Seminars in Nephrology,
Vol35,No5,September2015,pp487–499

PREECLAMPSIA Y LEG
• pacientes con LES es del 7,6% y de eclampsia del 0,8%.
• la presencia de afección renal activa en el momento del embarazo es
factor de riesgo para el desarrollo de preeclampsia pero no de
eclampsia.
• Un estudio de prevalencia de síndrome de HELLP en población abierta
y pacientes con LES reportó una frecuencia de preeclampsia grave en
pacientes embarazadas con LES del 10-20% y de síndrome HELLP del
0,5-0,9%28 .
Saavedra Salinas MÁ, Barrera Cruz A, Cabral Castañeda AR, Jara Quezada LJ, Arce-Salinas CA, Álvarez Nemegyei J, et al. Clinical practice guidelines for the management of pregnancy in women
with autoimmune rheumatic diseases of the Mexican College of Rheumatology. Part I. Reumatol Clin. octubre de 2015;;11(5):295-304. Disponible en:

• La preeclampsia se presenta generalmente a partir de las 20 semanas
de gestación, con ácido úrico elevado, C3, C4 normales y anticuerpos
anti-DNA de doble cadena normales.
• Las mujeres jóvenes o mayores de 35 años, primigestas, con
antecedente de nefropatía lúpica y/o activas al inicio del embarazo
son las de mayor riesgo.

DIFERENCIAL ENTRE PREECLAMPSIA
Y BROTE LUPICO RENAL
Barbhaiya M, Bermas B. Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis during
pregnancy. Clin Immunol. 2013; 149 (2): 225-235.

FACTORES DE RIESGO PARA EL
DESARROLLO DE
PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
antecedente de
nefritis lúpica
clase
histológica III Y
IV
antecedente de
preeclampsia y
síndrome de
HELLP
hipertensión
arterial
preexistente
presencia de
anticuerpos
antifosfolípidos
LES activo

SAF ASOCIADO A LEG
• El SAF asociado es un predictor de pérdida fetal (riesgo de 3,1 veces) y
abortos espontáneos (riesgo de 5 veces).
• La morbilidad obstétrica en pacientes con aPL se caracteriza por una
complicaciones (abortos recurrentes antes de la décima semana de
gestación), y / o complicaciones posteriores, como muerte fetal
después de 10 semanas de gestación y prematuridad antes de las 34
semanas de gestación en Relación con insuficiencia placentaria.

• Otros factores de riesgo incluyen antecedentes de trombosis,
antecedentes de pérdida fetal previa y presencia de LES.
• Los pacientes con APS deben recibir bajas dosis de Aspirina (75 a 100
mg diarios) incluso antes de la concepción
• La dosis profiláctica de enoxaparina subcutánea es 20 a 40 mg al día.
• la dosis terapéutica para pacientes de alto riesgo o aquellos que
cambian de warfarina a enoxaparina es de 1 mg / kg dos veces al día
(o 1.5 mg / kg una vez al día).
Saavedra Salinas MÁ, Barrera Cruz A, Cabral Castañeda AR, Jara Quezada LJ, Arce-Salinas CA, Álvarez Nemegyei J, et al. Clinical practice guidelines for
the management of pregnancy in women with autoimmune rheumatic diseases of the Mexican College of Rheumatology. Part I. Reumatol Clin.
octubre de 2015;;11(5):295-304. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25639457

M.G. Lazzaroni, et al., A comprehensive review of the clinical approach to pregnancy and systemic lupus erythematosus, Journal of Autoimmunity (2016),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaut.2016.06.016

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DEL
EMBARAZO
Hipertensión pulmonar severa (presión arterial pulmonar sistólica> 50 mm Hg)
Enfermedad pulmonar restrictiva severa (capacidad vital forzada <1 L)
Insuficiencia renal avanzada (creatinina> 2,8 mg / dL)
Antecedente de Insuficiencia cardiaca
Preeclampsia severa anterior o HELLP a pesar del tratamiento
Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 27 (2013)
435–447

DIFERIR EMBARAZO:
• Exacerbación de la enfermedad grave en los últimos 6 meses *
• Nefritis lúpica activa *
• Accidente cerebrovascular en los últimos 6 meses*
ateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 27 (2013) 435–447

HCQ
• Se recomienda el uso de
hidroxicloroquina para evitar recaídas
del LES durante el embarazo.
• La suspensión de la hidroxicloroquina
en el embarazo incrementa el riesgo
de actividad de LES, incluyendo
exacerbaciones graves tales como
proteinuria y trombocitopenia grave.
• se recomienda mantener la
hidroxicloroquina durante el
embarazo a una dosis de 6,5
mg/kg/día

• HCQ parece mejorar su efecto antioxidante y protector tanto en la
placenta y endotelio vascular.
• Es el primer informe que demuestra un beneficio obstétrico del
tratamiento de hcq durante el embarazo mediante la reducción de la
preeclampsia.(Alrededor del 89,4% en los embarazos).
• Se asociaría con reducción de la morbilidad neonatal en términos de
prematuros y bajo peso al nacer.
• La medicación debe continuarse durante todo el embarazo para todos
los pacientes con les, independientemente de la gravedad de la
enfermedad.

Guía de práctica clínica del embarazo en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico. Barberán Martínez, Moya Artunedo. Tesis doctoral. 2018.

PREDNISONA/ ESTEROIDES
• El uso de prednisona en dosis de más de 20 mg/d en pacientes
embarazadas con LES aumenta el riesgo de preeclampsia y diabetes
gestacional.
• Se recomienda el uso de glucocorticoides no fluorinados en
pacientes embarazadas con LES para tratar la actividad de moderada
a grave.
• Dosis tolerada: 5 a 10mg/dia.

• En general, los corticoides no fluorados (prednisona, prednisolona,
metilprednisolona), dado que no atraviesan la placenta, deben ser
utilizados en las complicaciones maternas.
• Los corticoides fluorados (dexametasona, betametasona), son los
indicados para el tratamiento de complicaciones fetales, puesto que
son metabolizados en la placenta.
Saavedra Salinas MÁ, Barrera Cruz A, Cabral Castañeda AR, Jara Quezada LJ, Arce-Salinas CA, Álvarez Nemegyei J, et al. Clinical practice guidelines for the
management of pregnancy in women with autoimmune rheumatic diseases of the Mexican College of Rheumatology. Part I. Reumatol Clin. octubre de
2015;;11(5):295-304. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25639457

LOS GLUCOCORTICOIDES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA REUMATOLÓGICA. Huerta-Yáñez GF, Barreira-Mercado ER, Álvarez-Hernández E. Jara-Quezada LJ,
Abud-Mendoza C, et al. 2015

AINES
• Los antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, naproxeno,
ibuprofeno e indometacina) pueden ser usados en el embarazo para
el control de las manifestaciones articulares, ( evitar su uso en el
tercer trimestre, por cierre prematuro del conducto arterioso).
• inhibidores de la COX-2 los estudios son limitados por lo que se deben
evitar.

ASA
• La aspirina diaria en dosis bajas puede disminuir el riesgo de
preeclampsia, parto prematuro y pérdida fetal, especialmente entre
quienes ya tienen un alto riesgo de tales complicaciones.
• La aspirina minimiza dos factores que contribuyen a la preeclampsia:
el efecto vasoconstrictor de tromboxano y la activación de las
plaquetas.
• Para las mujeres con alto riesgo de preeclampsia, la aspirina de dosis
baja diaria puede disminuir el riesgo de preeclampsia en un 25% y el
riesgo de pérdida del embarazo en un 31% .
• Riesgo particularmente alto de preeclampsia en los embarazos con
les, se deben considerar 81 mg de aspirina por día.
Fischer-Betz R, Specker C, Pregnancy in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome, Best Practice & Research Clinical Rheumatology (2017),
https://doi.org/ 10.1016/j.berh.2017.09.011

AZATIOPRINA
• La azatioprina puede ser usada durante el embarazo en pacientes con
LES, en caso de actividad de moderada a grave previa al embarazo
• Se recomienda continuar el tratamiento con azatioprina en aquellas
pacientes embarazadas con LES que ya la tomaban previo al
embarazo
• se debe limitar a una dosis máxima de 2 mg/kg/ día para evitar
citopenias e inmunosupresión fetal.

MTX/ MMF/ CICLO?
• Metotrexato y leflunomida están contraindicados en forma absoluta
durante el embarazo
• El uso de micofenolato de mofetilo y ciclofosfamida en pacientes
embarazadas con LES solo debe reservase en los casos de actividad
grave que ponga en riesgo la vida de la madre.
• La ciclosporina no confiere un mayor riesgo de anomalías congénitas,
y también constituye una opción terapéutica, en la nefritis lúpica
activa en el embarazo.
• El tacrolimus habitualmente es empleado para inmunosupresión en
trasplantes.

RITUXIMAB
• Los datos que apoyan el uso de rituximab en el embarazo son
limitados pero tranquilizadores.
• es agente de segunda línea para las manifestaciones más graves,
incluida la nefritis lupica y citopenias refractarias. ha sido utilizado
con éxito durante todos los trimestres del embarazo )
• no se recomienda para Uso rutinario durante el embarazo.
Treatment of Systemic Lupus Erythematosus (SLE) in Pregnancy Erin Shirley, Eliza F. Chakravarty, Curr Treat Options in Rheum (2018) 4:110–118 DOI
10.1007/s40674-018-0085-3

TNF-a
Los inhibidores de TNF-α se consideran opciones más seguras durante embarazo por su baja transferencia
placentaria.
indica un menor riesgo de resultados adversos del embarazo en comparación con DMARDs de molécula pequeña.
Por otro lado, una relación causal entre el uso de Inhibidores de TNF-α y VACTREL (defectos vertebrales, atresia
anal, defectos cardíacos, fístula traqueoesofágica, anomalías renales y anomalías de las extremidades) ha sido
reportado.
Mayor riesgo de menor peso al nacer y El aborto espontáneo también se ha visto en bebés Nacidas de madres
tratadas con inhibidores de TNF-α durante embarazo.
Hasta la fecha, la interacción entre los inhibidores del TNF-α y enfermedades en el embarazo, y su efecto en
neonatos los resultados aún no están claros.

BELIMUMAB
• Belimumab, tiene relativamente pocos datos acumulados sobre los
resultados en embarazo. No hay anomalías congénitas ni aumentos
de la misma.
• Según los datos disponibles, no es posible establecer la seguridad de
belimumab en el embarazo.
• las recomendaciones son evitar su uso durante el embarazo hasta que
los riesgos sean más conocidos.
Treatment of Systemic Lupus Erythematosus (SLE) in Pregnancy Erin Shirley, Eliza F. Chakravarty, Curr Treat Options in Rheum (2018) 4:110–118 DOI 10.1007/s40674-
018-0085-3

GAMMAGLOBULINA
• El uso de gammaglobulina intravenosa (iv) en el embarazo de
pacientes con LES es seguro y efectivo y representa una opción de
tratamiento en aquellas pacientes con pérdidas fetales recurrentes y
exacerbación severa de la enfermedad.
• Dado el aumento del volumen sanguíneo del embarazo, Se debe
tener precaución durante la infusión de IgIV para evitar la sobrecarga
de líquidos.

BIOLOGICOS?
• No hay estudios que analicen la seguridad del uso de medicamentos
biológicos en pacientes embarazadas con LES, y la escasa información
deriva de reportes de caso; por lo tanto, no deben usarse en el
embarazo y deben ser suspendidos en caso de exposición accidental.

OTROS
• Cualquier mujer que planee concebir debe tomar 400 mg de ácido
fólico diariamente para reducir el riesgo de feto defectos del tubo
neural, idealmente 3 meses antes de la concepción y en el primer
trimestre.
• Si el paciente tuvo MTX en los últimos 3 meses, debería usar dosis
más altas (por ejemplo, 5 mg de ácido fólico por día).
• Todos Las mujeres embarazadas con LES, especialmente las que
reciben glucocorticoides y HBPM, deben recibir 1000 IE de vitamina D
al día hasta el final de la lactancia.
Fischer-Betz R, Specker C, Pregnancy in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome, Best
Practice & Research Clinical Rheumatology (2017), https://doi.org/ 10.1016/j.berh.2017.09.011

PRECONCEPCIONAL
• El objetivo primario del control preconcepcional, en pacientes con LES
con deseo de embarazo, es lograr que la paciente se encuentre en
remisión de la enfermedad por lo menos 6 meses antes de permitir el
embarazo.
• Se sugiere que en aquellas mujeres con LES que planifiquen un
embarazo, se realicen determinaciones de anticuerpos
antifosfolípidos, anti-DNAdc y anticuerpos anti-SSA/Ro y anti-SSB/La
como parte de la evaluación preconcepcional
Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N, et al. Ann Rheum Dis
2017;76:476–485.

• En mujeres con LES, los principales factores de riesgo de resultados
adversos maternos y fetales incluyen LES activo / Brote,
especialmente de nefritis activa (1 / A), historia de nefritis lúpica (2 /
B) y presencia de aPL / APS * (1 / A).
• Medidas esenciales: Monitoreo de la presión arterial , uso de
medicamentos seguros para controlar la actividad de la enfermedad
(énfasis en HCQ (2 / B)) y glucocorticoides con exposición limitada.
2017;76:476–485.

MEDIDAS ANTICONCEPTIVAS
• El DIU se puede ofrecer a todos los pacientes con LES y / o APS gratis
• De ABSOLUTA contraindicación ginecológica En pacientes con LES
estable / inactivo y aPL negativo, se pueden considerar los
anticonceptivos hormonales combinados (1 / A).
• En mujeres con APL positivo con o sin APS definido, la anticoncepción
hormonal (solo con progesterona) debe sopesarse cuidadosamente
contra el riesgo de trombosis.
2017;76:476–485.

• Factores de riesgo para la reducción de la fertilidad.: Las mujeres con
LES que desean planificar un embarazo deben ser asesoradas sobre
los problemas de fertilidad, especialmente los resultados adversos
asociados con Mayor edad y uso de agentes alquilantes (1 / A).
• El tratamiento con agentes alquilantes debe equilibrarse con el riesgo
de disfunción ovarica.
2017;76:476–485.

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD.
• Los métodos de preservación de la fertilidad, especialmente los
análogos de la GnRH, deben ser considerados para todas las mujeres
con LES que están menstruando y que van a Recibir agentes
alquilantes.
2017;76:476–485.

TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN
ASISTIDA.
• Las técnicas de reproducción asistida, como los tratamientos de
inducción de la ovulación y los protocolos de fertilización in vitro,
pueden usarse de manera segura en pacientes con LES con
enfermedad estable / inactiva (3 / C).
• Los pacientes con aPL / APS positivo deben recibir anticoagulación (a
la dosis recomendada durante el embarazo) y / o dosis bajas aspirina
(3 / D).
2017;76:476–485.

BIOMARCADORES PREDICTIVOS DE LA
ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
MATERNA EN EL EMBARAZO CON LES
• En mujeres embarazadas con LES, evaluación de la actividad de la
enfermedad (1 / A), incluidos los parámetros de la función renal (2 /
B) y los marcadores serológicos (C3 / C4 séricos, títulos de anti-
dsDNA) (2 / B): se recomienda para monitorear los resultados
adversos obstétricos y los brotes de la enfermedad.
2017;76:476–485.

MONITOREO DEL EMBARAZO
• Las mujeres con LES y / o APS deben someterse a vigilancia fetal
suplementaria con ecografía Doppler y parámetros biométricos,
particularmente en el tercer trimestre para detectar la insuficiencia
placentaria y los fetos pequeños para la edad gestacional .
• Se recomienda la ecocardiografía fetal en casos de sospecha de
arritmia fetal o miocarditis, especialmente en pacientes con anti-Ro
positivo.SSA y / o anticuerpos anti-La / SSB.
2017;76:476–485.

OJO!
• Si la paciente llega embarazada y activa a la consulta, debe tratarse
inmediatamente la reactivación y explicarle el alto riesgo que tiene de
desarrollar complicaciones materno fetales
2017;76:476–485.

REVISION CLINICA
• Reumatólogo: 4-6
semanas.
La frecuencia si hay
actividad lúpica o crisis.
Obstetra:
• Mensualmente hasta
la semana 20
• ≥ 20 ss cada 2 semanas
• ≥28 ss cada semana
ESTUDIOS
• Cada visita: CH, acido
úrico, BUN, Cr,
electrolitos, Función
hepática, pdo,
depuración de creatinina,
niveles de complemento
• US: ecografía temprana
para calculo EG.
• Ecografía detalle 16-20
ss
• Valorar crecimiento fetal
cada 4 semanas
• Monitoria fetal semanal
después de semana 28.
MONITOREO ESPECIFICO
•Ac anti Ro (+):
Ecocardiograma fetal entre
la 16-26 ss, luego cada 2
semanas hasta el parto.
• Preeclampsia:
Arteria uterina semana 20
Estudio doppler de arteria
umbilical semanal después
de 26ss
• RCIU:
Control del crecimiento por
US Monitoreo fetal
Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 27
(2013) 435–447

Assessing disease activity in SLE patients during pregnancy Jill P Buyon*, Kenneth C Kalunian, Rosalind Ramsey-Goldman, Michelle A Petri, Michael D Lockshin, Guillermo Ruiz-Irastorza
and Munther Khamashta. Lupus (1999) 8, 677±684 ß 1999

Assessing disease activity in SLE patients during pregnancy Jill P Buyon*, Kenneth C Kalunian, Rosalind Ramsey-Goldman, Michelle A Petri, Michael D
Lockshin, Guillermo Ruiz-Irastorza and Munther Khamashta. Lupus (1999) 8, 677±684 ß 1999

Assessing disease activity in SLE patients during pregnancy Jill P Buyon*, Kenneth C
Kalunian, Rosalind Ramsey-Goldman, Michelle A Petri, Michael D Lockshin, Guillermo
Ruiz-Irastorza and Munther Khamashta. Lupus (1999) 8, 677±684 ß 1999
SLAM-R

EFECTOS NEONATALES
• Anticuerpos Anti-Ro y anti-La 30% estan (+) y se relaciona
LUPUS NEONATAL
Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295

LUPUS NEONATAL
Cruza placenta: 16ª semana gestación
Incidencia población gral: 1/17.000
embarazos
Anti-Ro / Ro+La materno: 2% / 5%
Anti-Ro y BCC previo: 17%
Mortalidad BCC: 20%
Mortalidad BCC+miocardiopatía: > 30%
Marcapasos: 65%
BCC establecido: no reversible

LUPUS NEONATAL
síndrome caracterizado por lesiones cutáneas transitorias,
hemocitopenias, trastornos hepáticos y bloqueo cardíaco congénito
(BCC), que se considera un modelo de autoinmunidad adquirida
pasivamente
• Incidencia: 1/20.000 RN vivos.
- 98%: tienen anticuerpos anti-Ro/SSA83
- 1-2% de las madres: productos con LN

HISTORIA
• Fue primeramente llamado NL por G. R. Hogg en 1957 que reportó un
niño de término completo de 2 kg con bloqueo atrioventricular
completo (AV) y la fibrosis subendocárdica nacidos de una Madre con
lupus eritematoso sistémico (LES).
• Lev y sus colegas observaron fibrosis en el sistema de conducción en
especímenes de patología por bloqueo cardíaco completo (CHB).

• Lesiones cutáneas:
Fotosensibles
Similitud  ertiema subagudo
Distribución: cara, cuello cabelludo, tronco
Primeras 6 semanas de vida. Remisión espontánea: 6 meses
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

• BCC: manifestación más frecuente
• Paso transplacentario:
Anti-Ro/SSA
Anti-La/SSB
Anti-U1RNP
• Independiente si las madres tienen LES, síndrome de Sjögren o son
asintomáticas.
MANIFESTACIONES CARDIACAS

PLACENTA
16-30 SS
16-24 SS
FC ≤ 60 lpm
Nodo A-V
Miocardio
FibrosisInflamación
BLOQUEO CARDIACO
Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295

10-20% mortalidad perinatal
Necesidad de marcapasos:
60% Pacientes con LES y anti-Ro/SSA:
riesgo de BCC  1,5-20,5%

GASTROINTESTINAL
• Hepático: transaminasemia, colestasis, hepatitis
• Gravedad:
-Elevación leve de enzimas hepáticas
-Evolucionar a insuficiencia hepática severa
• Afección hepática: única manifestación en RN
-Madre con anti-Ro y/o anti-La
• Pronóstico: bueno, pero se han informado casos de muerte secundaria a
insuficiencia hepática

NEUROLOGICO
• Principales afecciones:
Hidrocefalia
Macrocefalia
Crisis convulsivas (hipocalcemia, vasculopatías)
Diplejía espástica
Trastornos neuropsiquiátricos  1° año de vida

HEMATOLÓGICA Y ESQUELÉTICA.
• Hematológicas: anemia, neutropenia y trombocitopenia 
pancitopenia
• Condrodisplasia punctata  asociado con LN

PRONÓSTICO
• Morbilidad y mortalidad significativas
• Factores:
-Hidrops fetal
-RNPT <32 SDG
• BBC que requieren marcapaso  peor pronóstico
- Insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia mitral posterior a
implantación del marcapaso)

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