FORSKNING PÅ BARN MED MEDFØDT HØRSELSTAP Nyere forskning har vist at medfødt hørselssvekkelse hos barn kan ikke lenger ses på som kun et tap av en av sansene. Døvfødte barn kan også ha andre følger som er indirekte knyttet til døvheten, slik som eksekutivfunksjon, kognitiv kontroll, og sekvenslæring. For eksempel er flere generelle nevropsykologiske prosesser som er relatert til eksekutivfunksjon og kognitiv kontroll, slik som arbeidsminne, taleflyt, inhibisjon og organisering/integrering av seksvenslæring, sterkt knyttet til forskningsresultater vi ser i kliniske språktester. Dette har sammenheng med at flere komplekse kognitive prosesser i hjernen er avhengige av hverandre gjennom nevrale nettverk. Enkelt forklart vil det å mangle én bærende byggestein endre hele konstruksjonen. Denne nye kunnskapen har stor nytteverdi: Å forstå de nevrokognitive prosessene som står for en god del av variasjonen i disse kliniske språktestene kan hjelpe både klinikere og forskere til å predikere hvilke barn som har best nytte av cochleaimplantat.

1. RISIKO FOR RELATERTE KOGNITIVE SVEKKELSER
KNYTTET TIL MEDFØDT HØRSELSTAP HOS BARN
Dr. Marit Lobben
Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo

2. FORSKNING PÅ BARN MED MEDFØDT HØRSELSTAP
➤ Nyere forskning har vist at medfødt hørselssvekkelse hos barn kan ikke lenger ses
på som kun et tap av en av sansene.
➤ Døvfødte barn kan også ha andre følger som er indirekte knyttet til døvheten, slik
som eksekutivfunksjon, kognitiv kontroll, og sekvenslæring.
➤ For eksempel er flere generelle nevropsykologiske prosesser som er relatert til
eksekutivfunksjon og kognitiv kontroll, slik som arbeidsminne, taleflyt, inhibisjon
og organisering/integrering av seksvenslæring, sterkt knyttet til
forskningsresultater vi ser i kliniske språktester.
➤ Dette har sammenheng med at flere komplekse kognitive prosesser i hjernen er
avhengige av hverandre gjennom nevrale nettverk. Enkelt forklart vil det å mangle
én bærende byggestein endre hele konstruksjonen.
➤ Denne nye kunnskapen har stor nytteverdi: Å forstå de nevrokognitive prosessene
som står for en god del av variasjonen i disse kliniske språktestene kan hjelpe både
klinikere og forskere til å predikere hvilke barn som har best nytte av
cochleaimplantat.

3. NEVROKOGNITIV TESTING
➤ Typer nevrokognitiv testing (Pisoni et al., 2010):
➤ Verbalt og spatialt arbeidsminne
➤ Inhibisjon
➤ Prosesseringshurtighet
➤ Finmotorikk
➤ Verbal flyt

4. GENERELLE SENSORISKE FUNKSJONER: MOTORIKK
➤ Døve barn med cochleaimplantat gjør det dårligere på tester som måler
fingerferdighet og hurtighet av repetetiv motorikk enn normalt hørende barn
(Pisoni et al., 2010).
➤ Én slik test prøvde f.eks. ut hurtighet på lukke-åpne-sekvenser mellom
pekefinger og tommel. En annen test sjekket sekvenser av fingerøvelser,
tommel mot de andre fingrene i sirkelbevegelser.
➤ Slike tester kan avlsløre om det finnes svakheter i generelle,
sensorimotoriske og visuospatiale ferdigheter hos medfødt døve. Slike funn
ble gjort i dette tilfellet.

5. VERBAL FLYT OG INHIBISJON
➤ Verbal flyt: Stroop test (farger vs. ord).
Personer som ikke har så god flyt i det å
lese ord vil oppleve at automatikken i det
å lese ord ikke påvirker oppgaven med å
angi farge på ordene.
➤ Pisani og kolleger fant at døve barn
med CI hadde mindre gode
fonologiske ferdigheter og dårligere
automatikk i det å lese ord enn
hørende barn.
➤ På den annen side viste
hørselshemmede barna også mindre
fleksibilitet i å skifte mellom ord og
fargeangivelse.

6. Å VURDERE EKSEKUTIVFUNKSJON I DAGLIGLIVET
➤ Å oppleve en periode av fullstendig hørselstap før et evt. cochleaimplantat påvirker
ikke bare språkevnen, men også grunnleggende andre domener som man
tradisjonelt har tenkt på som komorbiditet. Dette har fått praktiserenede forskere
innen feltet til å argumentere for å innføre andre typer tester, utover de rent
språklige. Blant annet vier Pisoni og kolleger et helt kapittel til dette i The Oxford
Handbook of Deaf, Language and Education.
➤ BRIEF-testene: Dette er tester som barns omsorgspersoner svarer på om barnets
evne til selvregulering, og ferdigheter som er knyttet til eksekutivfunksjoner:
➤ Inhibisjon (det å holde tilbake)
➤ Oppmerksomhetsskifte
➤ Emosjonell kontroll
➤ Arbeidsminne
➤ Planlegging
➤ Organisering

7. IMPLISITT LÆRING AV SEKVENSER (MØNSTRE)
➤ Alt talt språk består av sekvenser, på flere ulike nivå: fonemer
(betydningsdifferensierende språklyder), stavelser (som blant annet
bærer tone og trykk), og ord og frasers oppbyging som inngår i enda
større enheter som setninger.
➤ Disse er organisert lineært og temporalt, siden mediet de opererer i er
gjennom artikulasjon og lydbølger, som treffer øret og blir videre
prosessert i auditiv korteks (øvre del av tinninglappen). Ut fra det
kan man tenke seg at denne treningen, som baserer seg på statistiske
regelmessigheter i lydstrømmen, begynner fra barnet er bare noen
måneder gamle, forsterker barnets evne til å oppdage og lagre
sekvenser.
➤ Enhetene i disse sekvensene går igjen i flere sammenhenger og
kombineres på nye, kreative måter, slik at det skal være mulig å lære
seg menneskelige språk med en rasjonell bruk av minimal
hukommelse.
➤ En typisk visuell sekvenslæringstest kan benytte farger. Oppgaven
for testpersonen er å lære (ubevisst) hvilken farge som alltid kommer
på skjermen før en annen farge. Testen inneholder en innlæringsdel
og en testdel, slik at man får sjekket om personen har lært sekvensen.
Visuell implisitt læring.
Panel A: normalt
hørende barn til venstre
og døve med CI til
høyre. Panel B:
Tilsvarende A
Executive Function, Cognitive Control, and Sequ
Children with Cochlear Implants
Group Differences in Implicit Learning
Click to view larger
Fig. 29.4 Panel A shows the average visual implicit
learning scores for normal-hearing children (left) and
deaf children with cochlear implants (right). Panel B
shows the implicit learning scores for individual

8. GJENSIDIG FORSTERKENDE NEVRALE NETTVERK
➤ Nå kan man tenke seg at det ikke bare er språk som benytter seg av
sekvenser. Motorisk kunnskap er også basert på sekvensiell, temporal
handling.
➤ En viktig del av motorisk sekvenslæring innebærer at vi er i stand til å
forutsi neste steg i bevegelsen, ikke bare neste handling, men for at en
bevegelse skal bli jevn og ikke hakkete og usammenhengende, så må
hjernen hele tiden være i forkant av der kroppen er i øyeblikket. Dette
er det lillehjernen som hjelper oss med, og det er vist at denne delen
av hjernen også faktisk har en avgjørende rolle i å predikere for
eksempel avslutningen (det siste ordet) på en setning.
➤ Det er lett å tenke seg at å forutsi hvordan setningen kommer til å
ende har stor betyding for hvor effektiv talt kommunikasjon er.
➤ Medfødt døve barn har selvfølgelig like muligheter til å trene
motorisk prediksjon, men de går kanskje glipp av verdifull trening på
det språklige området som kunne ha støttet oppunder denne
ferdigheten (gjensidig forsterkende ‘samtrening’). Det er også
allmenn kunnskap at grammatikk og motorikk benytter seg av samme
type hukommelse, nemlig proseduralminnet.
➤ Det viktigste proseduralminnet gjør for oss er å automatisere
prosesser, og den er basert på implisitt læring gjennom gjentatte
eksponeringer, dvs. at vi ikke vet hva vi kan eller hvordan vi har lært
det. Et godt eksempel er det å sykle; når vi har forsøkt en rekke
ganger, kan vi det plutselig uten at vi helt kan forklare hvordan.
The pizza was too hot to …

9. SAMMENVIRKENDE SYSTEMER
➤ Nå er vi bedre i stand til å forstå hvorfor medfødt døve barn har akkurat disse utfordringene, og at
de kan ha dem samtidig. De kan ha vanskeligheter med:
➤ Visuell gnosopraksis - det å samordne håndbevegelser til det man ser
➤ Kontroll over motorikken - de har typisk senere utvikling av komplekse bevegelser, og
hurtighet på gjentatte, vekslende og sekvensiell bevegelse av kroppsdeler
➤ Balanseevne og evnen til å orientere seg visuelt i rommet. Balansen er typisk avhengig av
sensorisk input for å korrigere kroppen, spesielt synet. Selve hørselstapet er ikke ansvarlig for
svekkelsen av balanseevnen, det er mer pga konstruksjonen i innerøret (labyrinten, som
cochlea er den del av). Men dersom det skadede vestibulare systemet gjør at man får tåkesyn
kan man jo tenke seg at det påvirker balansen indirekte.

10. ➤ Sekvenslæring er igjen knyttet til arbeidsminne, men
antakelig bare for kortere og enkle sekvenser. Helt ny
forskning som baserer seg på samtidig blikksporing og
funksjonell hjerneavbilding (Gonzalez & Burke, 2018) har
vist at motorisk sekvenslæring benytter seg av to ulike
systemer; ett som understøtter korte sekvenser, og et annet
når sekvensene er lengre og mer kognitivt krevende.
➤ Blikksporeren avslørte når sekvenser var innlært ved at
stedet de så på viste prediktiv læring av sekvensen, noe som
skjedde ved annen gangs repitisjon i begge tilfeller.
➤ Samtidig som noen visuelle områder ble aktivert i begge
typer sekvenser, så var områder som er knyttet til
arbeidsminne forbeholdt de kortere sekvensene (i
frontallappen), mens de lengre komplekse faktisk ble
understøttet av sekundære motoriske områder og frontale
øyeområder (det siste ofte forbundet med oppmerksomhet).
➤ For medfødt hørselhemming skulle dette bety at dersom de
har vansker med både arbeidsminne og motorikk, kan dette
belage seg på ulike typer læring.
Baddeleys modell for arbeidsminne

11. SPENNET MELLOM SANSNING OG KOGNISJON
➤ Ofte snakker psykologer om ‘top-down’ som noe som står i
motsetning til ‘bottom-up’. Top betyr i denne
sammenhengen den kunnskapen vi allerede har etablert,
mens bottom peker på hvilken rolle sansning har for
forståelse. Sannheten er at begge disse nivåene er tilstede
samtidig og påvirker hverandre.
➤ Pisoni og kolleger testet og fant en positiv og statistisk
signifikant korrelasjon mellom implisitt læring og tre
språktester; en som målte begreper i forhold til det å følge
instruksjoner, til det å formulere setninger, og til å forstå
setninger. Dette har mye å gjøre med statistiske
forutsigbarheter i ordrekkefølge. Dette er en form for top-
down kunnskap som barn som er hørselhemmet fra fødsel
kan gå glipp av.
➤ Å sette inn et cochleaimplantat fra tidlig alder har vist seg å
øke barns muligheter for å forbedre evne til implisitt
sekvenslæring. Lydlig persepsjon kan bygge et kognitivt
skjelett som gjør disse barna istand til bedre å forstå
abstrakte begrep som tid og rekkefølge.
➤ Eksekutivfunksjoner i frontale områder av hjernen
omfatter også evnen til å bygge tankerekker og
planlegge handlinger.

12. KOGNITIV KONTROLL OG OPPMERKSOMHET HOS MEDFØDT DØVE
➤ Døve barn blir ofte karakterisert som impulsive, lett distraherbare og at de
har vanskelig for å holde oppmerksomheten på ett sted.
➤ Kan dette skyldes mangel på auditiv stimuli? En studie så på barn født av
døve foreldre og som derfor lærte seg tegnspråk (American Sign
Language), og sammenlignet denne gruppen med hørende barn i samme
aldersgruppe (Dye & Hauser, 2015).
➤ De testet: evne til å opprettholde oppmerksomhet (9 min); til selektiv
oppmerksomhet (evne til å overse informasjon som ikke var relevant for
oppgaven).
➤ De fant ikke støtte for denne hypotesen blant barna som hadde lært seg
tegnspråk tidlig av foreldrene; bare yngre ikke-hørende barn i denne
gruppen var lett distraherbare, mens eldre barn i alderen 9-13 år hadde
normal utvikling.
➤ De mener derfor at tidligere forskningsrapporter har forvekslet manglende
evne til selektiv oppmerksomhet med uutviklet språk, og at de har
undervurdert hvor viktig det er å lære seg et morsmål i forhold til å utvikle
seg normal mht oppmerksomhet.
➤ Blant annet er det helt grunnleggende for å utvikle et ordforråd at foreldre
og barn deltar i prosesser med felles rettet oppmerksomhet (‘joint
attention’).

13. VIKTIGHETEN AV RIKTIG TESTING FOR GOD REHABILITERING
➤ Det er stor individuell variasjon på språklig beherskelse blant de barna som får
implantat, og derfor viktig å teste dem på riktig måte slik at man får satt i gang
riktig type behandling.
➤ Det er derfor nødvendig å kjenne til nevrokognitive grunnlaget for de kognitive
men også motoriske svekkelsene, siden disse kan være relatert til hverandre.
➤ Klinisk forskning av mer medisinsk art, som inntil nylig har operert nokså isolert,
bør derfor orientere seg mot kognitiv psykologi, språkforskning og kognitiv
nevrovitenskap, og viske ut skillelinjene mellom disse disiplinene for at feltet skal
utvikle seg.