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Prävention
&
Intervention
STRESS, RAUCHEN, KREBS, HIV
© LAURA ARIAS, PHILIP KARNER, HANNAH SCHATZ, SABRINA RÖSLER, CONNY WIRTINGER
1
Inhalt
Begriffsklärung
Stress
Rauchen
Krebs
HIV, safer Sex
2
Begriffsklärung
Intervention:
 lat. intervenire = dazwischenschreiten, sich einschalten
 in der Medizin: jede aktive Form von Behandlung
umfasst therapeutische und präventive Maßnahmen gleichermaßen (Operation, Psychotherapie)
 akutes, dringliches Einschreiten gegen einen Krankheitsprozess
 Die Effectiveness (englisch Effektivität) beschreibt den Erfolg der Intervention
Prävention: (Vorbeugung)
 lat. praevenire = zuvorkommen
 Maßnahmen zur Abwendung von unerwünschten Ereignissen oder Zuständen, die mit einer
gewissen Wahrscheinlichkeit eintreffen könnten, falls keine Maßnahmen ergriffen werden.
 Prävention setzt voraus, dass Maßnahmen zur Verfügung stehen, die geeignet sind, den Eintritt dieser
Ereignisse zu beeinflussen
 Prävention stellt meistenteils eine Form der Intervention dar.
3
Krankheitsverhalten
und
Stressmanagement
4
Krankheitsverhalten vs.
Gesundheitsverhalten
 Gesundheitsverhalten = Erhaltung und Förderung von Gesundheit,
bei Abwesenheit von Symptomen und Krankheiten
 Krankheitsverhalten = Erhaltung und Förderung von Gesundheit bei
Anwesenheit von Symptomen und Krankheiten
Schwarzer, 2004
5
Krankheitsverhalten
 Krankheitsverhalten: Reaktionen einer Person auf eine Erkrankung
 Wahrnehmung und Interpretation von Symptomen
 Aufsuchen und Inanspruchnahme medizinischer Hilfe
 Befolgung von Anweisungen
 Bewältigung von Krankheit
Schwarzer, 2004
6
Compliance
 Ausführung von Verhaltensweisen, die aufgrund eines Gebots o.ä. als
Richtungsweisend vorgegeben sind.
 z.B: Anordnungen von Arzt oder Pflegepersonal
 Besser: Adhärenz, Therapiertreue, Kooperation (von Arzt/Ärztin und PatientIn) oder
Partizipation.
 Heute: Therapie wird gemeinsam erarbeitet!
Schwarzer, 2004
7
Compliance und Non-Compliance
 Verschiedene Erfassungsmöglichkeiten
 Direkte (DOT) und Indirekte Verfahren (Akten,...)
 Ursachen
 Arzt-Patient-Beziehung
 Schwierigkeitsgrad der Aufgabe
Schwarzer, 2004
8
Beispiele
 Diabetes Mellitus
 Psychpharmakotherapie – Schizophrenie
9
Wodurch könnte Compliance
bzw. Adhärenz verbessert
werden?
10
Stress
 Schädigender Umweltreiz (= Stressoren von außen)
oder
 Belastungsreaktion des Organismus (= Stress als Output)
oder
 Transaktionales Geschehen
Schwarzer, 2004
11
Kognitiv-Transaktionale
Stresstheorie
 Lazarus, deutschsprachig von Jerusalem und Krone
 Transaktion = Verbindung zwischen einer sich verändernden
Situation und einer denkenden, fühlenden und handelnden Person
 Kognitiv = die Einschätzung einer Situation
Schwarzer, 2004
12
Kognitive-Transaktionale Stresstheorie
(Lazarus)
 Ein Subjekt bewertet eine Situation
(jede/r unterschiedlich)
 Ist es gefährlich?
 Habe ich Ressourcen
 Bewältigungsmöglichkeiten?
 Kommt es zu Stress?
 Repraisal/Neubewertung
http://upload.wikimedia.org/wikedia/de/1/13/Stressmodell_von_Richard_Lazarus.png
Schwarzer, 2004
13
Stressbewältigung
Stresstheorie 2 Funktionen
 Problembezogenes Coping
-> Person handelt in einer Weise, die direkt zur Beseitigung / Minderung des
Problems führen kann
aber: keine Voraussetzung, dass Handlung auch erfolgreich beendet wird
 Emotionales Coping
-> Versuchen Emotionen zu regulieren
=> Funktion unabhängig von der Wirkung
14
4 Bewältigungsstrategien:
 Suche nach Information
 Direktes Handeln
 Unterlassung von Handlungen
 Intrapsychisches Coping
Persönliche Absichten haben 4 Facetten:
 Regulation von Emotionen
 Lösung des Problems
 Erhaltung des Selbstwertes
 Steuerung von sozialen Interaktionen
15
4 große Coping-Strategien
1.) Reaktives Coping
2.) Antizipatorisches Coping
3.) Präventives Coping
4.) Proaktives Coping
16
Reaktives Coping
 Ist rückwärts gerichtet, enthält kognitive Einschätzungen von
Schädigungen und Verlust
 Reaktives Coping richtet sich darauf, Ziele umzudefinieren, Sinn zu
suchen oder Verlorenes wiederherzustellen
Antizipatorisches Coping
 Zukunftsgerichtet, enthält kognitive Einschätzung von Bedrohung
oder Herausforderung -> will diese umgehen
 Das unmittelbar kritische Ereignis hat noch gar nicht statt gefunden
17
Präventives Coping
 Unbekannte Risiken in ferner Zukunft,
ungewiss, ob kritisches Ereignis je eintreten wird
z.B. Verlust des Arbeitsplatzes, Opfer eines Verbrechens, Krankheit,
Schlüssel verlieren, Armut, Naturkatastrophe
-> auf spezielle Risiken kann sich vorbereitet werden (Zweit-Schlüssel)
 Ressourcen aufbauen, Vernunft und Weitblick
Proaktives Coping
 Langzeitperspektive mit hoher Ungewissheit, Widerstandsressourcen
hier: kein Risikomanagement, sondern Zielmanagement
-> nicht reaktiv, sondern proaktiv
 Nach Verbesserung streben, optimieren, Leistung steigern
18
Messung von Bewältigung
Coping = unbewusste oder bewusste Prozesse, um gezielt Auskunft geben zu können
3 Strategien:
 Bewertungsorientiertes Coping
 Problemlösendes Coping
 Emotionsorientiertes Coping
Mentoring = Vigilanz, Aufmerksamkeitstendenz,
auf bedrohliche Reize achten, Umwelt nach gefährlichen Informationen absuchen
Blunting = Vermeidungstendenz, Reize abschwächen/ entschärfen
 Akkomodative Orientierung: (sekundäre Kontrolle)
man passt sich selbst den Gegebenheiten an (mehr oder weniger erfogreich)
 Assimilative Orientierung: (primäre Kontrolle)
Veränderungen der Umwelt werden den eigenen Bedürfnissen angepasst
19
Stressbewältigung und Gesundheit
 Stress = kognitive Einschätzung
 Bewältigung = langer und schmerzhafter Vorgang der Auseinandersetzung
 Coping = mit Anstrengungen für den Organismus verbunden
(-> überfordert, verletzt, schwächt)
 Stress veranlasst uns, Emotionen zu bewältigen
z.B. Ärger freien Lauf lassen, statt ihn zu unterdrücken
 Kompetenzerwartung:
Erwartung, dass spezifische Bewältigungshandlungen tatsächlich selbst
ausgeführt werden
20
 Optimismus -> fördert schnelle Erholung nach einer Krankheit,
verbessert Lebensqualität (als bei Pessimisten)
 Hardiness = Reihe an Überzeugungen über sich selbst und die
Umwelt
 Engagement
 Kontrolle
 Herausforderung
 Kohärenzsinn
 Wenn soziale Ressourcen fehlen, kann die wahrgenommene
Selbstwirksamkeit einer Verminderung der Besorgnisse bewirken und
umgekehrt.
21
Soziale Unterstützung I
3 Konzepte:
 soziale Integration
 Wahrgenommene Unterstützung
 Erhaltene Unterstützung
3 Dimensionen:
 Emotionale Unterstützung
 Instrumentelle Unterstützung
 Informationelle Unterstützung
22
Perspektiven für das Forschungsfeld 23
Soziale Unterstützung II
Mobilisierende Merkmale des Empfängers:
 Wahrnehmung von sozialen Stigma: Unkontrollierbarer vs.
Kontrollierbarer Einfluss
 Copingstrategien und Einsicht
 Kontrollierbarkeit
24
Soziale Unterstützung III
 Wechselspiel von Verhaltensweisen, Kognitionen und Emotionen
 Art der Beziehung
 Illusion der gegenseitigen Wahrnehmung
 Interdependenzansatz  dispositionale Interdependenz
 Soziale Unterstützung als Ressource bei Risikoverhalten
25
Zwei Einflusspfade der Unterstützung
einer Person mit Risikoverhalten
26
Praktische Übung
 Individuelle Coping-Strategien
 Autogenes Training Übung
27
Rauchen
28
Fragerunde
 Wer raucht?
 Wie lange wie viel?
 Was müsste sich ändern um aufzuhören
 Was haltet ihr von den Bildern und Texten auf den
Zigarettenpackungen?
 Was bräuchte es denn noch um bei Jugendlichen besser
anzukommen?
29
Facts
 Größte indirekte und vermeidbare Todesursache
 Synergismus
 Rauchen und Alkohol
 Rauchen und Stress
 Rauchen und soziale Schicht
30
Warum rauchen Menschen? I
3 Stadien:
 Eingangsphase
 Experimentierstadium
 Gewöhnungsphase
31
Warum rauchen Menschen? II
Kognitionen:
 Verhaltensintension
 Einstellung
 Subjektive Norm
 Normativer Überzeugung
 Einwilligungsbereitschaft
 Verhaltensüberzeugungen
 Ergebnisbewertung
32
Gewöhnungsphase und
Abhängigkeit
 Persönlichkeitsmerkmale
 Nikotinregulationstheorie
 Multiples Regulationsmodell (Leventhal & Cleary)
 Neuroregulationstheorie (Pomerleau, Collins & Shiffman)
 Stresstheoretische Perspektive
 Rauchen = gelernte Bewältigungshandlung
33
Sekundäre Prävention I
 Entwöhnung und Aufrechterhaltung der Abstinenz
 Motive für die Entwöhnung:
 intrinsische
 extrinsische
 Gewichtszunahme
 Massenmedien
34
Sekundäre Prävention II
Therapie:
 Medizinisches Modell
 Nikotinsubstitutionstherapie
 Aversionstherapie
 Training von Bewältigungsfertigkeiten und Selbstregulation
 Bewältigungsstrategien: Verlassen, Ablenkung, Verzögerung
 Soziale Unterstützung
35
Sekundäre Prävention III
-> Aufhören aus eigener Kraft
Beispiel: Broschüre der American Lung Association
1. Vorbereitung auf das kritische Ereignis
2. Barrieren
3. Vorbereitung in der Überzeugung
4. Die Wende
5. Empfehlungen und Umgang mit Risikosituationen
6. Maßnahmen zur Bewältigung eines Ausrutschers
7. Übersicht über erreichte Vorteile
36
Primäre Prävention
 Sozialer Einfluss:
 Arbeitsgruppe um Evans in den 70er
 Generelle Kompetenzentwicklung
 Live Skills Training-Ansatz (Botvin & Eng)
 Bewertung und weiterführende Überlegungen
37
Anti-Raucher Kampagne in Thailand
38
Krebs
Krebs und koronare Herzkrankheit = häufigste Sterbeursachen in Deutschland
 Krebs = 2.häufigste Todesursache in den Industrieländern
 Mehrzahl von Bedingungsfaktoren können bestimmt werden
 Prävalenzmaßnahmen
 Krankheitsverlauf günstig beeinflussbar
 Aber: nur die Hälfte aller Krebspatienten kann geheilt werden!
 Daher: Senkung der Inzidenzraten;
d.h. Vermeidung der Neuauftretens dieser Krankheit durch Änderung einzelner
Verhaltens-/ Lebensweisen
39
Entstehung und Verbreitung von
Tumoren
 Krebs (Tumor, Karzinom) = Reihe von Erkrankungen, denen ein
unkontrolliertes Zellwachstum gemeinsam ist
 -> diese neuen Zellen können jedes Gewebe angreifen
gutartig:
 bleiben auf einen Körperbereich beschränkt,
 stellen kein Gesundheitsrisiko dar (z.B. Warzen)
bösartig (maligne Zellen):
 wuchern über den ganzen Körper,
 können umgebenes Gewebe zerstören,
 können Metastasen bilden
Lunge mit Metastasen
40
41
Sekundäre Prävention:
Früherkennung und Krebsrisiko
 Krebserkennung -> gezielte, regelmäßige Vorsorge
 Früherkennung senkt Sterblichkeit bei Brust- und Gebärmutterhalskrebs
und Melanome
 ♂: ab 45. Lj.: Dickdarm, Prostata, Genital- und Hautkrebs
 ♀: ab 20. Lj.: Genitale
ab 30. Lj.: Brust und Haut
ab 45. Lj.: Rektum und Dickdarm + Brustselbstuntersuchunh
2 Arten von Erwartungen:
 Konsequenzerwartung
 Kompetenzerwartung
42
Sonnenbestrahlung und Krebsrisiko
 39% höheres Melanomrisiko bei Untersuchung von Sonnenstudios
 Über viele Jahre -> tiefgreifende Veränderung der Haut
 Melignes Melanom kann zum Tod führen
 Andere Hautkrebse (ca. 90%) sind heilbar
 Hautkrebsmortalität sehr gering, da Metastasenbildung eine lange Entstehungszeit
haben;
vergleichsweise leicht zu diagnostizieren und leicht zu heilen
„Heilung“: Person lebt noch nach 5 Jahren Therapie und zeigt keinerlei Symptome mehr
43
 Menschliches Verhalten kann auf 2 Weisen zu Krebs führen
 Direkt, z.B: Rauchen, zu intensives Sonnen
 Indirekt, z.B: Umweltbelastung
 Häufigste Krebstodursachen (Stand: Jahr 2000)
 ♂: Lungen-, Darm-, Prostatakrebs
 ♀: Brust-, Darm-, Lungenkrebs
Lungenkrebs-Tod nimmt zu => scheinbarer Widerspruch
♂ stärker belastet als ♀
44
Rauchen und Krebsrisiko
 Tabakrauch = wichtigster vermeidbarer Einzelfaktor, der zu Krebs führt
70 - 90% der Lungenkrebsfälle
56 - 80% der chronischen Atemwegserkrankung
22% der kardiovaskulären Erkrankungen
dem Rauchen zuzuschreiben
 4,9 Mio. vorzeitige Todesfälle weltweit zu Lasten des Rauchens
=> direkter Zusammenhang zwischen Zigarettenrauchen & Lungenkrebs
=> Wahrscheinlichkeit an Lungenkrebs zu erkranken ist für Raucher doppelt so hoch wie
für Nicht-Raucher.
45
 10 Jahre Abstinenz kann Sterberisiko um die Hälfte reduzieren
 Luftverschmutzung, Alkoholkonsum, Karzinogene am Arbeitsplatz,
Stress und genetische Faktoren stehen in multiplikativem
Zusammenhang mit Rauchen
 Mehrfaches Risiko für Raucher mit diesen Risikofaktoren
 Filterzigaretten keineswegs gesünder -> Tendenz zu inhalieren
46
Ernährung, Alkohol und Krebsrisiko
 viele Schadstoffe in der Ernährung
 Mangel an Ballaststoffen, zu viel tierische Fette
 Trinker: 5,4x höheres Risiko als Nicht-Trinker
 ♀: Brustkrebsrisiko verdoppelt sich, bei täglich > 50g Alkohol ( ≙ 4-5 Gläser Bier) im
Vergleich zu abstinenten Frauen
 Jemand der nur trinkt und nicht raucht
oder
Jemand der nur raucht und nicht trinkt
hat etwa ein 3-4x höheres Krebsrisiko als jemand, der in beiden Kategorien abstinent ist
 Wer viel trinkt und viel raucht => 14-faches Risiko ≙ mehr als die Summe der beiden
Einzelrisiken
47
Sexualverhalten und Krebsrisiko
 7% aller Krebstodesfälle in den USA haben mit Fortpflanzung und Sexualverhalten zu tun
-> Zusammenhang von sexuellen Praktiken mit Gebärmutter-/ Vaginal-/ und Ovarialkrebs
 Schwangerschaft & Geburt: schützende Wirkung gegenüber Auftreten von Brust- und
Ovarialkrebs
 Mütter weniger auffällig als kinderlose Frauen
v.a. gültig für junge Mütter im Vgl. zu Spätgebärenden
 Sexualhygiene spielt ebenfalls eine wichtige Rolle
 Sexualverhaltensweisen werden für Infektionen mit HI-Virus verantwortlich gemacht +
Entstehung des Immunschwächesyndroms AIDS
48
Kardiovaskuläres Risikoverhalten
Entstehung und Verbreitung koronarer Herzkrankheiten
 Erkrankung des Herz-Kreislaufsystems = häufigste Todesursache in den
Industrieländern
 Krankheitsbilder: Bluthochdruck, Angina Pectoris, Herzinfarkt, Schlaganfall
 Herzkranzgefäße versorgen u.a. den Herzmuskel mit Blut und Sauerstoff
 Im Laufe des Lebens kann es zu 2 Arten von degenerativen Erscheinungen
kommen
 Atherosklerose: Ablagerungen von Plaquen an den Innenwänden der Arterien
 Arteriosklerose: Verhärtung der Arterien
-> schlechte Reaktion auf Blutdruckveränderung
=> Sauerstoff-Versorgung gefährdet => KHK
49
Rauchen, Ernährung und
koronares Risiko
 1985: Zusammenhang Raucher (♂) und koronare Herzkrankheit
=> 3x so viele Schlaganfälle wie bei Nicht-Rauchern
-> rauchen aufgehört: Rückgang des Schlaganfallrisikos um die Hälfte
 Passives Rauchen erhöht koronares Risiko
 Überhöhter Cholesterinspiegel erhöht koronares Risiko
-> je höher der Cholesterinspiegel, umso höher das Herzinfarktrisiko
-> wenig tierische Fette zu sich nehmen + Ballaststoffe, viel Bewegung, Fisch
(Omega 3-Fettsäure)
50
Körperliche Aktivität und
koronares Risiko
 -> Ausdauer (Laufen, Schwimmen, Rad fahren..)
 Dabei Herzfrequenz auf mindestens 60% über normal bringen, 3x die
Woche, mind. 20 Minuten
 -> Herz pumpt Blut, erhöht Sauerstoffbedarf, Organe werden gut versorgt
 ♀ weisen ein geringeres koronares Risiko auf als ♂
51
Typ-A Verhaltensmuster
 Ehrgeiziges Leistungsstreben, Konkurrenzdruck, Zeitdruck, Ungeduld,
Aggressivität und Feindseligkeit
 Herausforderungen, Bedrohungen und Schädigungen werden
akzentuiert wahrgenommen und stärker emotional und
kardiovaskulär darauf reagiert
 Eher lautes schnelles sprechen, explosiv
52
Was ist HIV/AIDS
 Human Immunodeficiency Virus
 Infizierung über best. Körperflüssigkeiten
 Kann zu AIDS führen
 Acquired Immunodeficiency Syndrome
 Führt zu einer Schwächung des Immunsystems beim Menschen
53
54
55
56
AIDS/HIV – Epidemiologie 1/4
1959 Erstmaliger Auftritt in Zentralafrika
1970er Weltweite Ausbreitung über:
 Sexualverhalten
 Mutter-Kind-Übertragung
 Teilen von Drogenbesteck
 Nicht geprüfte Bluttransfusionen
57
AIDS/HIV - Stigmatisierung
 Homosexualität
 Intravenöser Drogenmissbrauch
 Armut
 Ethnie
 Angst vor Ansteckungsgefahr
58
AIDS/HIV – Epidemiologie 2/4
1980er
 Anstieg der an AIDS verstorbenen in Nordamerika
 Sommer 1981 Erstmals in Deutschland beschriebene rätselhafte Krankheit;
erstmalige Diagnose in den USA
 1982 GRID (Gay Related Immune Deficiency) (New York Times)
Center of Disease: AIDS
 1984 HIV als Krankheitserreger für AIDS
 1985 Möglichkeit der Testung auf AIDS
59
AIDS/HIV – Epidemiologie 3/4
UNAIDS WORLD AIDS DAY REPORT 2011
60
AIDS/HIV – Epidemiologie 4/4
UNAIDS WORLD AIDS DAY REPORT 2011
61
HIV/AIDS Test & Behandlung
 HIV ist heute keine Todesurteil mehr!
 AIDS endet tödlich.
 1996 ARV (Antiretrovirale) Medikamente
 Heute:
 PEP (Postexpositionelle Prophylaxe)
 Kombinationstherapie: Hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART oder
auch cAR)
62
63
64
AIDS/HIV - Prävention
 Problematik: Verhaltensänderung auf freiwilliger Basis
 Einfluss: Sozialpsychologie
65
AIDS/HIV – Sozialpsychologische
Modelle/Theorien
 HBM (Health Belief Model)
 TM (Transtheoretical Model)
 ARRM (AIDS Risk Reduction Model)
 TRA (Theory of Reasoned Action) and TPB (Theory of Planned Behavior)
 SCT (Social Cognitive Theory)
66
IMB-Modell
 Information-Motivation-Behavioral Skills Modell am
Beispiel von HIV/AIDS
 3 Kernbereiche führen zu präventivem Verhalten:
1. „HIV/AIDS prevention information“
2. „HIV/AIDS prevention motivation“
3. „HIV/AIDS prevention behavioral skills“
67
3 Bereiche
1. Information: Über Infektionswege und Prävention einer Infektion
Bescheid wissen
2. Motivation: Das Wissen, über das man verfügt, auch wirklich
einsetzen
3. Verhaltensfertigkeiten: Komplexe präventive Verhaltensweisen
initiieren und über einen längeren Zeitraum ausüben
68
IMB-Modell am Beispiel von HIV 69
Anwendung des IMB-Modells
1. Empirische Untersuchung der Population
 Information, Motivation und Verhaltensskills werden erfasst
2. Populationsspezifische Interventionen
 Interventionen angepasst an vorhandene Information, Motivation und Skills
3. Evaluation der Interventionen
 Haben Interventionen gewünschte Veränderungen gebracht?
70
Information und präventives
Verhalten
 Information muss praktische Relevanz haben
 Schrittweise Anleitung muss vorhanden sein
 Fehlinformationen und Mythen müssen angesprochen werden
 Fehlt praktische Relevanz, wird präventives Verhalten nicht die Folge
sein!
71
Motivation und präventives
Verhalten
Unterteilt in:
1. Persönliche Motivation: Wie motiviert bin ich, präventives
Verhalten auszuüben?
2. Soziale Motivation: Wie nehme ich die Unterstützung meiner
Umwelt wahr?
72
Fertigkeiten und präventives
Verhalten
 Durch Motivation und Information werden Fertigkeiten angeregt,
entwickelt und eingesetzt.
 Gefühl der Selbstwirksamkeit notwendig
 Z.B. Mit PartnerInnen über Safer Sex sprechen, Grenzen klar machen
73
Safer Sex
„Sexuelles Risikoverhalten ist gegeben,
wenn jemand ungeschützte geschlechtliche Beziehungen
zu einem potenziell infizierten Partner
oder mehreren unterhält.“
(Schwarzer, S.235, 2004)
74
Safer Sex
Hängt ab von
 Wissen
 Über Gefahren und Schutz
 Selbstwirksamkeitserwartung
 „Ich habe mein Sexualverhalten wirksam unter Kontrolle“
Schwarzer, R. (2004)
75
Safer Sex - Interventionsebenen
 Downstream Ansätze
 für besonders gefährdete Gruppen
 Bestimmte Setting, z.B: Beratungsstellen
 Midstream Ansätze
 Personen mit möglichem Risikoverhalten
 Schulen, Gemeindeebene, ...
 Upstream Ansätze
 Gesamtbevölkerung, z.B: Politik, Werbung, Spritzenaustauschprogramme,...
76
77
Safer Sex - Interventionen
 Vermittlung von Informationen
 Richtige Aufklärung
 Auch in Schulklassen
 Aktives Verhaltenstraining
 Rollenspiele  z.B: Ansprechen von sexuellen Angelegenheiten
 Erotisieren von Kondomen und Safer Sex
78
Safer Sex - Interventionen
 Motivation stärken
 Fertigkeiten stärken
 Soziale Normen verändern
 Gesundheitspolitik
79
Interventionsübung
 3 Gruppen
 Überlegt euch eine Intervention zu eurem jeweiligen Thema!
HIV/Safer
Sex
Rauchen
Stress
80
Diskussion: Gibt es HIV?
 ELISA-Test und Western-Blot-Test testet auf HIV-Antikörper
 Also nicht direkt auf HIV
 Daraus ergeben sich viele Diskussionen
 „Sie werden nicht schweigen“
81
82
Vielen Dank für
Eure
Aufmerksamkeit!

83

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Seminar Gesundheitspsychologie 2014: Präsentation von Gruppe 5

  • 1. Prävention & Intervention STRESS, RAUCHEN, KREBS, HIV © LAURA ARIAS, PHILIP KARNER, HANNAH SCHATZ, SABRINA RÖSLER, CONNY WIRTINGER 1
  • 3. Begriffsklärung Intervention:  lat. intervenire = dazwischenschreiten, sich einschalten  in der Medizin: jede aktive Form von Behandlung umfasst therapeutische und präventive Maßnahmen gleichermaßen (Operation, Psychotherapie)  akutes, dringliches Einschreiten gegen einen Krankheitsprozess  Die Effectiveness (englisch Effektivität) beschreibt den Erfolg der Intervention Prävention: (Vorbeugung)  lat. praevenire = zuvorkommen  Maßnahmen zur Abwendung von unerwünschten Ereignissen oder Zuständen, die mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit eintreffen könnten, falls keine Maßnahmen ergriffen werden.  Prävention setzt voraus, dass Maßnahmen zur Verfügung stehen, die geeignet sind, den Eintritt dieser Ereignisse zu beeinflussen  Prävention stellt meistenteils eine Form der Intervention dar. 3
  • 5. Krankheitsverhalten vs. Gesundheitsverhalten  Gesundheitsverhalten = Erhaltung und Förderung von Gesundheit, bei Abwesenheit von Symptomen und Krankheiten  Krankheitsverhalten = Erhaltung und Förderung von Gesundheit bei Anwesenheit von Symptomen und Krankheiten Schwarzer, 2004 5
  • 6. Krankheitsverhalten  Krankheitsverhalten: Reaktionen einer Person auf eine Erkrankung  Wahrnehmung und Interpretation von Symptomen  Aufsuchen und Inanspruchnahme medizinischer Hilfe  Befolgung von Anweisungen  Bewältigung von Krankheit Schwarzer, 2004 6
  • 7. Compliance  Ausführung von Verhaltensweisen, die aufgrund eines Gebots o.ä. als Richtungsweisend vorgegeben sind.  z.B: Anordnungen von Arzt oder Pflegepersonal  Besser: Adhärenz, Therapiertreue, Kooperation (von Arzt/Ärztin und PatientIn) oder Partizipation.  Heute: Therapie wird gemeinsam erarbeitet! Schwarzer, 2004 7
  • 8. Compliance und Non-Compliance  Verschiedene Erfassungsmöglichkeiten  Direkte (DOT) und Indirekte Verfahren (Akten,...)  Ursachen  Arzt-Patient-Beziehung  Schwierigkeitsgrad der Aufgabe Schwarzer, 2004 8
  • 9. Beispiele  Diabetes Mellitus  Psychpharmakotherapie – Schizophrenie 9
  • 10. Wodurch könnte Compliance bzw. Adhärenz verbessert werden? 10
  • 11. Stress  Schädigender Umweltreiz (= Stressoren von außen) oder  Belastungsreaktion des Organismus (= Stress als Output) oder  Transaktionales Geschehen Schwarzer, 2004 11
  • 12. Kognitiv-Transaktionale Stresstheorie  Lazarus, deutschsprachig von Jerusalem und Krone  Transaktion = Verbindung zwischen einer sich verändernden Situation und einer denkenden, fühlenden und handelnden Person  Kognitiv = die Einschätzung einer Situation Schwarzer, 2004 12
  • 13. Kognitive-Transaktionale Stresstheorie (Lazarus)  Ein Subjekt bewertet eine Situation (jede/r unterschiedlich)  Ist es gefährlich?  Habe ich Ressourcen  Bewältigungsmöglichkeiten?  Kommt es zu Stress?  Repraisal/Neubewertung http://upload.wikimedia.org/wikedia/de/1/13/Stressmodell_von_Richard_Lazarus.png Schwarzer, 2004 13
  • 14. Stressbewältigung Stresstheorie 2 Funktionen  Problembezogenes Coping -> Person handelt in einer Weise, die direkt zur Beseitigung / Minderung des Problems führen kann aber: keine Voraussetzung, dass Handlung auch erfolgreich beendet wird  Emotionales Coping -> Versuchen Emotionen zu regulieren => Funktion unabhängig von der Wirkung 14
  • 15. 4 Bewältigungsstrategien:  Suche nach Information  Direktes Handeln  Unterlassung von Handlungen  Intrapsychisches Coping Persönliche Absichten haben 4 Facetten:  Regulation von Emotionen  Lösung des Problems  Erhaltung des Selbstwertes  Steuerung von sozialen Interaktionen 15
  • 16. 4 große Coping-Strategien 1.) Reaktives Coping 2.) Antizipatorisches Coping 3.) Präventives Coping 4.) Proaktives Coping 16
  • 17. Reaktives Coping  Ist rückwärts gerichtet, enthält kognitive Einschätzungen von Schädigungen und Verlust  Reaktives Coping richtet sich darauf, Ziele umzudefinieren, Sinn zu suchen oder Verlorenes wiederherzustellen Antizipatorisches Coping  Zukunftsgerichtet, enthält kognitive Einschätzung von Bedrohung oder Herausforderung -> will diese umgehen  Das unmittelbar kritische Ereignis hat noch gar nicht statt gefunden 17
  • 18. Präventives Coping  Unbekannte Risiken in ferner Zukunft, ungewiss, ob kritisches Ereignis je eintreten wird z.B. Verlust des Arbeitsplatzes, Opfer eines Verbrechens, Krankheit, Schlüssel verlieren, Armut, Naturkatastrophe -> auf spezielle Risiken kann sich vorbereitet werden (Zweit-Schlüssel)  Ressourcen aufbauen, Vernunft und Weitblick Proaktives Coping  Langzeitperspektive mit hoher Ungewissheit, Widerstandsressourcen hier: kein Risikomanagement, sondern Zielmanagement -> nicht reaktiv, sondern proaktiv  Nach Verbesserung streben, optimieren, Leistung steigern 18
  • 19. Messung von Bewältigung Coping = unbewusste oder bewusste Prozesse, um gezielt Auskunft geben zu können 3 Strategien:  Bewertungsorientiertes Coping  Problemlösendes Coping  Emotionsorientiertes Coping Mentoring = Vigilanz, Aufmerksamkeitstendenz, auf bedrohliche Reize achten, Umwelt nach gefährlichen Informationen absuchen Blunting = Vermeidungstendenz, Reize abschwächen/ entschärfen  Akkomodative Orientierung: (sekundäre Kontrolle) man passt sich selbst den Gegebenheiten an (mehr oder weniger erfogreich)  Assimilative Orientierung: (primäre Kontrolle) Veränderungen der Umwelt werden den eigenen Bedürfnissen angepasst 19
  • 20. Stressbewältigung und Gesundheit  Stress = kognitive Einschätzung  Bewältigung = langer und schmerzhafter Vorgang der Auseinandersetzung  Coping = mit Anstrengungen für den Organismus verbunden (-> überfordert, verletzt, schwächt)  Stress veranlasst uns, Emotionen zu bewältigen z.B. Ärger freien Lauf lassen, statt ihn zu unterdrücken  Kompetenzerwartung: Erwartung, dass spezifische Bewältigungshandlungen tatsächlich selbst ausgeführt werden 20
  • 21.  Optimismus -> fördert schnelle Erholung nach einer Krankheit, verbessert Lebensqualität (als bei Pessimisten)  Hardiness = Reihe an Überzeugungen über sich selbst und die Umwelt  Engagement  Kontrolle  Herausforderung  Kohärenzsinn  Wenn soziale Ressourcen fehlen, kann die wahrgenommene Selbstwirksamkeit einer Verminderung der Besorgnisse bewirken und umgekehrt. 21
  • 22. Soziale Unterstützung I 3 Konzepte:  soziale Integration  Wahrgenommene Unterstützung  Erhaltene Unterstützung 3 Dimensionen:  Emotionale Unterstützung  Instrumentelle Unterstützung  Informationelle Unterstützung 22
  • 23. Perspektiven für das Forschungsfeld 23
  • 24. Soziale Unterstützung II Mobilisierende Merkmale des Empfängers:  Wahrnehmung von sozialen Stigma: Unkontrollierbarer vs. Kontrollierbarer Einfluss  Copingstrategien und Einsicht  Kontrollierbarkeit 24
  • 25. Soziale Unterstützung III  Wechselspiel von Verhaltensweisen, Kognitionen und Emotionen  Art der Beziehung  Illusion der gegenseitigen Wahrnehmung  Interdependenzansatz  dispositionale Interdependenz  Soziale Unterstützung als Ressource bei Risikoverhalten 25
  • 26. Zwei Einflusspfade der Unterstützung einer Person mit Risikoverhalten 26
  • 27. Praktische Übung  Individuelle Coping-Strategien  Autogenes Training Übung 27
  • 29. Fragerunde  Wer raucht?  Wie lange wie viel?  Was müsste sich ändern um aufzuhören  Was haltet ihr von den Bildern und Texten auf den Zigarettenpackungen?  Was bräuchte es denn noch um bei Jugendlichen besser anzukommen? 29
  • 30. Facts  Größte indirekte und vermeidbare Todesursache  Synergismus  Rauchen und Alkohol  Rauchen und Stress  Rauchen und soziale Schicht 30
  • 31. Warum rauchen Menschen? I 3 Stadien:  Eingangsphase  Experimentierstadium  Gewöhnungsphase 31
  • 32. Warum rauchen Menschen? II Kognitionen:  Verhaltensintension  Einstellung  Subjektive Norm  Normativer Überzeugung  Einwilligungsbereitschaft  Verhaltensüberzeugungen  Ergebnisbewertung 32
  • 33. Gewöhnungsphase und Abhängigkeit  Persönlichkeitsmerkmale  Nikotinregulationstheorie  Multiples Regulationsmodell (Leventhal & Cleary)  Neuroregulationstheorie (Pomerleau, Collins & Shiffman)  Stresstheoretische Perspektive  Rauchen = gelernte Bewältigungshandlung 33
  • 34. Sekundäre Prävention I  Entwöhnung und Aufrechterhaltung der Abstinenz  Motive für die Entwöhnung:  intrinsische  extrinsische  Gewichtszunahme  Massenmedien 34
  • 35. Sekundäre Prävention II Therapie:  Medizinisches Modell  Nikotinsubstitutionstherapie  Aversionstherapie  Training von Bewältigungsfertigkeiten und Selbstregulation  Bewältigungsstrategien: Verlassen, Ablenkung, Verzögerung  Soziale Unterstützung 35
  • 36. Sekundäre Prävention III -> Aufhören aus eigener Kraft Beispiel: Broschüre der American Lung Association 1. Vorbereitung auf das kritische Ereignis 2. Barrieren 3. Vorbereitung in der Überzeugung 4. Die Wende 5. Empfehlungen und Umgang mit Risikosituationen 6. Maßnahmen zur Bewältigung eines Ausrutschers 7. Übersicht über erreichte Vorteile 36
  • 37. Primäre Prävention  Sozialer Einfluss:  Arbeitsgruppe um Evans in den 70er  Generelle Kompetenzentwicklung  Live Skills Training-Ansatz (Botvin & Eng)  Bewertung und weiterführende Überlegungen 37
  • 39. Krebs Krebs und koronare Herzkrankheit = häufigste Sterbeursachen in Deutschland  Krebs = 2.häufigste Todesursache in den Industrieländern  Mehrzahl von Bedingungsfaktoren können bestimmt werden  Prävalenzmaßnahmen  Krankheitsverlauf günstig beeinflussbar  Aber: nur die Hälfte aller Krebspatienten kann geheilt werden!  Daher: Senkung der Inzidenzraten; d.h. Vermeidung der Neuauftretens dieser Krankheit durch Änderung einzelner Verhaltens-/ Lebensweisen 39
  • 40. Entstehung und Verbreitung von Tumoren  Krebs (Tumor, Karzinom) = Reihe von Erkrankungen, denen ein unkontrolliertes Zellwachstum gemeinsam ist  -> diese neuen Zellen können jedes Gewebe angreifen gutartig:  bleiben auf einen Körperbereich beschränkt,  stellen kein Gesundheitsrisiko dar (z.B. Warzen) bösartig (maligne Zellen):  wuchern über den ganzen Körper,  können umgebenes Gewebe zerstören,  können Metastasen bilden Lunge mit Metastasen 40
  • 41. 41
  • 42. Sekundäre Prävention: Früherkennung und Krebsrisiko  Krebserkennung -> gezielte, regelmäßige Vorsorge  Früherkennung senkt Sterblichkeit bei Brust- und Gebärmutterhalskrebs und Melanome  ♂: ab 45. Lj.: Dickdarm, Prostata, Genital- und Hautkrebs  ♀: ab 20. Lj.: Genitale ab 30. Lj.: Brust und Haut ab 45. Lj.: Rektum und Dickdarm + Brustselbstuntersuchunh 2 Arten von Erwartungen:  Konsequenzerwartung  Kompetenzerwartung 42
  • 43. Sonnenbestrahlung und Krebsrisiko  39% höheres Melanomrisiko bei Untersuchung von Sonnenstudios  Über viele Jahre -> tiefgreifende Veränderung der Haut  Melignes Melanom kann zum Tod führen  Andere Hautkrebse (ca. 90%) sind heilbar  Hautkrebsmortalität sehr gering, da Metastasenbildung eine lange Entstehungszeit haben; vergleichsweise leicht zu diagnostizieren und leicht zu heilen „Heilung“: Person lebt noch nach 5 Jahren Therapie und zeigt keinerlei Symptome mehr 43
  • 44.  Menschliches Verhalten kann auf 2 Weisen zu Krebs führen  Direkt, z.B: Rauchen, zu intensives Sonnen  Indirekt, z.B: Umweltbelastung  Häufigste Krebstodursachen (Stand: Jahr 2000)  ♂: Lungen-, Darm-, Prostatakrebs  ♀: Brust-, Darm-, Lungenkrebs Lungenkrebs-Tod nimmt zu => scheinbarer Widerspruch ♂ stärker belastet als ♀ 44
  • 45. Rauchen und Krebsrisiko  Tabakrauch = wichtigster vermeidbarer Einzelfaktor, der zu Krebs führt 70 - 90% der Lungenkrebsfälle 56 - 80% der chronischen Atemwegserkrankung 22% der kardiovaskulären Erkrankungen dem Rauchen zuzuschreiben  4,9 Mio. vorzeitige Todesfälle weltweit zu Lasten des Rauchens => direkter Zusammenhang zwischen Zigarettenrauchen & Lungenkrebs => Wahrscheinlichkeit an Lungenkrebs zu erkranken ist für Raucher doppelt so hoch wie für Nicht-Raucher. 45
  • 46.  10 Jahre Abstinenz kann Sterberisiko um die Hälfte reduzieren  Luftverschmutzung, Alkoholkonsum, Karzinogene am Arbeitsplatz, Stress und genetische Faktoren stehen in multiplikativem Zusammenhang mit Rauchen  Mehrfaches Risiko für Raucher mit diesen Risikofaktoren  Filterzigaretten keineswegs gesünder -> Tendenz zu inhalieren 46
  • 47. Ernährung, Alkohol und Krebsrisiko  viele Schadstoffe in der Ernährung  Mangel an Ballaststoffen, zu viel tierische Fette  Trinker: 5,4x höheres Risiko als Nicht-Trinker  ♀: Brustkrebsrisiko verdoppelt sich, bei täglich > 50g Alkohol ( ≙ 4-5 Gläser Bier) im Vergleich zu abstinenten Frauen  Jemand der nur trinkt und nicht raucht oder Jemand der nur raucht und nicht trinkt hat etwa ein 3-4x höheres Krebsrisiko als jemand, der in beiden Kategorien abstinent ist  Wer viel trinkt und viel raucht => 14-faches Risiko ≙ mehr als die Summe der beiden Einzelrisiken 47
  • 48. Sexualverhalten und Krebsrisiko  7% aller Krebstodesfälle in den USA haben mit Fortpflanzung und Sexualverhalten zu tun -> Zusammenhang von sexuellen Praktiken mit Gebärmutter-/ Vaginal-/ und Ovarialkrebs  Schwangerschaft & Geburt: schützende Wirkung gegenüber Auftreten von Brust- und Ovarialkrebs  Mütter weniger auffällig als kinderlose Frauen v.a. gültig für junge Mütter im Vgl. zu Spätgebärenden  Sexualhygiene spielt ebenfalls eine wichtige Rolle  Sexualverhaltensweisen werden für Infektionen mit HI-Virus verantwortlich gemacht + Entstehung des Immunschwächesyndroms AIDS 48
  • 49. Kardiovaskuläres Risikoverhalten Entstehung und Verbreitung koronarer Herzkrankheiten  Erkrankung des Herz-Kreislaufsystems = häufigste Todesursache in den Industrieländern  Krankheitsbilder: Bluthochdruck, Angina Pectoris, Herzinfarkt, Schlaganfall  Herzkranzgefäße versorgen u.a. den Herzmuskel mit Blut und Sauerstoff  Im Laufe des Lebens kann es zu 2 Arten von degenerativen Erscheinungen kommen  Atherosklerose: Ablagerungen von Plaquen an den Innenwänden der Arterien  Arteriosklerose: Verhärtung der Arterien -> schlechte Reaktion auf Blutdruckveränderung => Sauerstoff-Versorgung gefährdet => KHK 49
  • 50. Rauchen, Ernährung und koronares Risiko  1985: Zusammenhang Raucher (♂) und koronare Herzkrankheit => 3x so viele Schlaganfälle wie bei Nicht-Rauchern -> rauchen aufgehört: Rückgang des Schlaganfallrisikos um die Hälfte  Passives Rauchen erhöht koronares Risiko  Überhöhter Cholesterinspiegel erhöht koronares Risiko -> je höher der Cholesterinspiegel, umso höher das Herzinfarktrisiko -> wenig tierische Fette zu sich nehmen + Ballaststoffe, viel Bewegung, Fisch (Omega 3-Fettsäure) 50
  • 51. Körperliche Aktivität und koronares Risiko  -> Ausdauer (Laufen, Schwimmen, Rad fahren..)  Dabei Herzfrequenz auf mindestens 60% über normal bringen, 3x die Woche, mind. 20 Minuten  -> Herz pumpt Blut, erhöht Sauerstoffbedarf, Organe werden gut versorgt  ♀ weisen ein geringeres koronares Risiko auf als ♂ 51
  • 52. Typ-A Verhaltensmuster  Ehrgeiziges Leistungsstreben, Konkurrenzdruck, Zeitdruck, Ungeduld, Aggressivität und Feindseligkeit  Herausforderungen, Bedrohungen und Schädigungen werden akzentuiert wahrgenommen und stärker emotional und kardiovaskulär darauf reagiert  Eher lautes schnelles sprechen, explosiv 52
  • 53. Was ist HIV/AIDS  Human Immunodeficiency Virus  Infizierung über best. Körperflüssigkeiten  Kann zu AIDS führen  Acquired Immunodeficiency Syndrome  Führt zu einer Schwächung des Immunsystems beim Menschen 53
  • 54. 54
  • 55. 55
  • 56. 56
  • 57. AIDS/HIV – Epidemiologie 1/4 1959 Erstmaliger Auftritt in Zentralafrika 1970er Weltweite Ausbreitung über:  Sexualverhalten  Mutter-Kind-Übertragung  Teilen von Drogenbesteck  Nicht geprüfte Bluttransfusionen 57
  • 58. AIDS/HIV - Stigmatisierung  Homosexualität  Intravenöser Drogenmissbrauch  Armut  Ethnie  Angst vor Ansteckungsgefahr 58
  • 59. AIDS/HIV – Epidemiologie 2/4 1980er  Anstieg der an AIDS verstorbenen in Nordamerika  Sommer 1981 Erstmals in Deutschland beschriebene rätselhafte Krankheit; erstmalige Diagnose in den USA  1982 GRID (Gay Related Immune Deficiency) (New York Times) Center of Disease: AIDS  1984 HIV als Krankheitserreger für AIDS  1985 Möglichkeit der Testung auf AIDS 59
  • 60. AIDS/HIV – Epidemiologie 3/4 UNAIDS WORLD AIDS DAY REPORT 2011 60
  • 61. AIDS/HIV – Epidemiologie 4/4 UNAIDS WORLD AIDS DAY REPORT 2011 61
  • 62. HIV/AIDS Test & Behandlung  HIV ist heute keine Todesurteil mehr!  AIDS endet tödlich.  1996 ARV (Antiretrovirale) Medikamente  Heute:  PEP (Postexpositionelle Prophylaxe)  Kombinationstherapie: Hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART oder auch cAR) 62
  • 63. 63
  • 64. 64
  • 65. AIDS/HIV - Prävention  Problematik: Verhaltensänderung auf freiwilliger Basis  Einfluss: Sozialpsychologie 65
  • 66. AIDS/HIV – Sozialpsychologische Modelle/Theorien  HBM (Health Belief Model)  TM (Transtheoretical Model)  ARRM (AIDS Risk Reduction Model)  TRA (Theory of Reasoned Action) and TPB (Theory of Planned Behavior)  SCT (Social Cognitive Theory) 66
  • 67. IMB-Modell  Information-Motivation-Behavioral Skills Modell am Beispiel von HIV/AIDS  3 Kernbereiche führen zu präventivem Verhalten: 1. „HIV/AIDS prevention information“ 2. „HIV/AIDS prevention motivation“ 3. „HIV/AIDS prevention behavioral skills“ 67
  • 68. 3 Bereiche 1. Information: Über Infektionswege und Prävention einer Infektion Bescheid wissen 2. Motivation: Das Wissen, über das man verfügt, auch wirklich einsetzen 3. Verhaltensfertigkeiten: Komplexe präventive Verhaltensweisen initiieren und über einen längeren Zeitraum ausüben 68
  • 70. Anwendung des IMB-Modells 1. Empirische Untersuchung der Population  Information, Motivation und Verhaltensskills werden erfasst 2. Populationsspezifische Interventionen  Interventionen angepasst an vorhandene Information, Motivation und Skills 3. Evaluation der Interventionen  Haben Interventionen gewünschte Veränderungen gebracht? 70
  • 71. Information und präventives Verhalten  Information muss praktische Relevanz haben  Schrittweise Anleitung muss vorhanden sein  Fehlinformationen und Mythen müssen angesprochen werden  Fehlt praktische Relevanz, wird präventives Verhalten nicht die Folge sein! 71
  • 72. Motivation und präventives Verhalten Unterteilt in: 1. Persönliche Motivation: Wie motiviert bin ich, präventives Verhalten auszuüben? 2. Soziale Motivation: Wie nehme ich die Unterstützung meiner Umwelt wahr? 72
  • 73. Fertigkeiten und präventives Verhalten  Durch Motivation und Information werden Fertigkeiten angeregt, entwickelt und eingesetzt.  Gefühl der Selbstwirksamkeit notwendig  Z.B. Mit PartnerInnen über Safer Sex sprechen, Grenzen klar machen 73
  • 74. Safer Sex „Sexuelles Risikoverhalten ist gegeben, wenn jemand ungeschützte geschlechtliche Beziehungen zu einem potenziell infizierten Partner oder mehreren unterhält.“ (Schwarzer, S.235, 2004) 74
  • 75. Safer Sex Hängt ab von  Wissen  Über Gefahren und Schutz  Selbstwirksamkeitserwartung  „Ich habe mein Sexualverhalten wirksam unter Kontrolle“ Schwarzer, R. (2004) 75
  • 76. Safer Sex - Interventionsebenen  Downstream Ansätze  für besonders gefährdete Gruppen  Bestimmte Setting, z.B: Beratungsstellen  Midstream Ansätze  Personen mit möglichem Risikoverhalten  Schulen, Gemeindeebene, ...  Upstream Ansätze  Gesamtbevölkerung, z.B: Politik, Werbung, Spritzenaustauschprogramme,... 76
  • 77. 77
  • 78. Safer Sex - Interventionen  Vermittlung von Informationen  Richtige Aufklärung  Auch in Schulklassen  Aktives Verhaltenstraining  Rollenspiele  z.B: Ansprechen von sexuellen Angelegenheiten  Erotisieren von Kondomen und Safer Sex 78
  • 79. Safer Sex - Interventionen  Motivation stärken  Fertigkeiten stärken  Soziale Normen verändern  Gesundheitspolitik 79
  • 80. Interventionsübung  3 Gruppen  Überlegt euch eine Intervention zu eurem jeweiligen Thema! HIV/Safer Sex Rauchen Stress 80
  • 81. Diskussion: Gibt es HIV?  ELISA-Test und Western-Blot-Test testet auf HIV-Antikörper  Also nicht direkt auf HIV  Daraus ergeben sich viele Diskussionen  „Sie werden nicht schweigen“ 81
  • 82. 82