GESTION DE FALLAS COMPLEJAS Y MULTIPLES/B737MAX

1. FALLAS MULTIPLES
UN TEMA DEL QUE SE HABLA POCO Y PASA
MUCHO

2.  UPS B763 near Goose Bay on Feb 7th 2019, multiple system failures
 Sunwing B38M near Washington on Nov 14th 2018, multiple system failures
 American B763 over Atlantic on Feb 16th 2018, multiple system failures
 Flybe DH8D near Manchester on Oct 23rd 2013, multiple electrical system failures
 Air Canada E190 near Toronto on Jun 8th 2011, multiple system failures
 Compass E170 at Saskatoon on Dec 20th 2010, slat and multiple system failures
 British Airways B772 near Amsterdam on Jun 15th 2010, multiple technical problems
 Air Canada A319 near Winnipeg on Sep 7th 2008, multiple system failures
 Canada A333 at Toronto on Feb 20th 2019, multiple system faults
 India B773 Sep 11th 2018, multiple instruments including localizer receivers lost
 UTAir Cargo AN74 near Kupol on Dec 1st 2018, multiple problems
 Canada Rouge A319 Dec 2nd 2018, multiple ECAM messages

3. “LO QUE SE NIEGA CRECE”

4. Ehtiopian Airlines
ET302

5. FALLAS MULTIPLES
SOUTHWEST 1380

6. FALLAS MULTIPLES
AF447

7. FALLAS MULTIPLES
LYON AIR JT610

8. FALLAS COMPLEJAS
Y PERDIDA DE CONTROL
Una amenaza recurrente a la seguridad operacional

9. FALLAS COMPLEJAS O MULTIPLES
Las fallas múltiples en aviación, deben ser contenidas en tiempo real y sin
asistencia.
Sumado al entorno operativo (fatiga/meteorología/terreno) imponen un
carga de trabajo extrema, que pueda llegar a exceder las capacidades de la
tripulación.

10. DESAFIO
-Las variables a jerarquizar y priorizar son muchas.
-A veces con posibles acciones que van en direcciones opuestas e
incompatibles con los procedimientos no normales o protocolos publicados.
-Generan:
 Factor sorpresa negativo por su severidad /o shock, (Startle effect)
 Y si los pilotos no son ADECUADAMENTE instruidos en este tipo de
emergencias, verán sus capacidades y aptitudes excedidas por la altísima
exigencia en una ventana de tiempo muy reducida.

11. FALLAS MULTIPLES
CONTENCION YGESTION DE FALLAS
COMPLEJAS

12. PROPUESTA
 PROGRAMA TEORICO PRACTICO DE REPASO DE PRINCIPIOS BASICOS Y
ESENCIALES PARA EL MANEJO DE FALLAS COMPLEJAS
 METODOLOGIA: Exposición participativa-taller 90 minutos. Contenidos
prácticos y operativos de uso efectivo en la resolución de fallas múltiples.
 SIMULADOR: Demostración de dos situaciones comparativas de diversos
escenarios, basados en entrenamiento por evidencia.

13. OBJETIVO PRIMARIO
REGLAS DE ORO-FILOSOFIA OPERATIVA
 OBJETIVOS:
1. ENFATIZAR AL EXTREMO LA IMPORTANCIA DE MANTENER EL
CONTROL DEL AVION POR TODOS LOS MEDIOS POSIBLES Y
DISPONIBLES
2. JERARQUIZAR LAS FALLAS Y DEFINIR PRIORIDADES.
3. COMBINAR PROCEDIMIENTOS NO NORMALES EN FORMA TOTAL O
PARCIAL
4. USO DE LA FILOSOFIA OPERATIVA BOEING Y LA AUTORIDAD DE MANDO
DEL COMANDANTE FRENTE A SITUACIONES EXTREMAS (DAMAGE
CONTROL)

14. PERDIDA DE CONTROL
FALLAS MULTIPLES
 LAS FALLAS MULTIPLES DE DIFERENTES SISTEMAS Y SUBSISTEMAS SON
EVENTOS Y PROCEDIMIENTOS QUE NO SE ENTRENAN REGULARMENTE.
 LA MAYORIA DE LOS OPERADORES NO LAS TIENEN EN SUS PROGRAMAS
DE ENTRENAMIENTO
 DEMANDAN UN ALTO NIVEL REACCION Y DE PRECISION
 REQUIEREN DE TOMA DE DECISIONES PRECISAS EN UN LAPSO DE
TIEMPO MUY BREVE

15. NO REFLEXIONAR SOBRE LA GESTION DE FALLAS
MULTIPLES O SITUACIONES COMPLEJAS
TIENE COSTOS

16. EN SEGURIDAD OPERACIONAL
"You can either pay now... or pay later.“

17. RIESGO DE LA PRACTICA DE FALLAS MULTIPLES FUERA DE
CONTEXTO DEMOSTRATIVO
En un pasado era habitual en la industria la práctica y resolución de fallas
complejas o múltiples de sistemas supuestamente no relacionados. Hoy los
sistemas están INTEGRADOS
Se utilizaba en entrenamientos periódicos o en exámenes de promoción.
Por la utilización fuera de contexto, no lograban el fin perseguido y solo
generaban carga de trabajo innecesaria, malestar y frustración.
Todo esto sin que el instruido obtenga experiencia operacional de valor
alguna.

18. RESPETO PROFESIONAL
EL UNICO OBJETIVO DE ESTE MODELO DE ENTRENAMIENTO ES APORTAR
MEDIDAS DE CONTENCION EFECTIVAS PARA PODER GESTIONAR FALLAS
COMPLEJAS.
EXCLUSIVAMENTE BUSCA INCREMENTAR LA CONFIANZA DE LAS
TRIPULACIONES CUANDO SE VEAN EXPUESTAS A SITUACIONES DE ESTE
TIPO Y POR ENDE RESGUARDAR LA SEGURIDAD Y LA VIDA DE
TRIPULACIONES Y PASAJEROS.
NO SON PARTES DE ESTE PROGRAMA LA CATEGORIZACION, LA
EVALUACION, LA CERTIFICACION NI MUCHO MENOS LA CALIFICACION DE
LAS TRIPULACIONES.

19. PROPUESTA
 PRACTICA-DEMOSTRATIVA ENTRE PARES EN INGUALDAD DE JERARQUIA-
PROCESO DEMOSTRATIVO
 EXPLICADA EN SECUENCIAL POR PARTE DEL FACILITADOR O INSTRUCTOR
 FUERA DE TIEMPO REAL-USO DE TOTAL FREEZE
 PRACTICA EN TIEMPO REAL (Gestión del Startle effect)
 NO EVALUABLE
 NO CALIFICABLE
 PRIVADO Y CONFIDENCIAL

20. PROPOSITO
MINDSET: PRIORIDAD DE MANTENER EL CONTROL DEL
AVION

21. DOCUMENTACION UTILIZADA
 MATERIAL DE REFERENCIA:
1) FCTM BOEING 737NG/MAX
2) FCOM BOEING 737NG/MAX
Todas las citas, contenidos y lineamientos
que se desprenden de este programa de
capacitación están basadas en su totalidad
en la documentación oficial del fabricante.
No hay consejos, ni opiniones, ni usos y
costumbres.
SOLO DOCUMENTACION OFICIAL.

22. CONTENCION Y GERENCIAMIENTO DE FALLAS
COMPLEJAS O MULTIPLES

23. COMBINAR VARIAS NNC (no normal checklist) PARA
PODER GESTIONAR LAS FALLAS SEGÚN LAS PRIORIDADES
 “in some MULTIPLE FAILURE SITUATIONS, the flight
crew may need to combine the elements of more
than one checklist!

24. FALLAS MULTIPLES
FILOSOFIA OPERACIONAL
“the flight crew may be required to:
1. accomplish multiple NNCs,
2. selected elements of several different NNCs applied
as necessary to fit the situation, or
3. be faced with Little o no specific guidance except
their own judgement and experience.

25. SITUACIONES FUERA DEL ALCANCES DE LOS
PROCEDIMIENTOS NO NORMALES
?que hacer?
COSNCIENCIA SITUACIONAL Y TOMA DE DECISIONES
“… circumstances determine the course of action wich the crew
perceives will conclude the flight in the safest manner…”

26. Autoridad del Comandante
Evaluación del estatus del avión
Uso del criterio operativo bajo la autoridad de emergencia
 …in all situations, the Captain must assess the situation and
use Good judgement to determine the safest course of
action…

27. Troubleshooting

28. -SIEMPRE QUE SEA POSIBLE, INCLUIDAS LAS FALLAS QUE AFECTAN
A MULTIPLES SISTEMAS REFERIRSE A LOS NNC.
-NO REALIZAR ACCIONES FUERA DE LOS ITEMS CONTENIDOS EN
LOS NNC.
“taking steps beyond published NNC steps, may cause
further loss of system fucntion or system failure”

29. AUTORIDAD DEL COMANDANTE
ACCIONES FUERA DE LOS NNC
 LAS ACCIONES FUERA DE LOS NNC SOLO DEBEN SER CONSIDERADAS
CUANDO:
“should only be CONSIDERED when completion of the
published non-normal checklist RESULTS IN AN
UNACCEPTABLE SITUATION”

30. AIRMANSHIP
 “IN THE CASE OF AIRPLANE CONTROLLABILITY PROBLEMS WHEN A SAFE
LANDING IS CONSIDERED UNLIKELY, AIRPLANE HANDLING EVALUATIONS
WITH GEAR, FLAPS OR SPEEDBRAKES EXTENDED MAY BE APPROPRIATE”

31. FLIGHT CONTROLS
In the case of jammed flight controls, DO NOT attempt
troubleshooting beyond the actions directed in the NNC UNLESS
THE AIRPLANE CANNOT BE SAFELY LANDED WITH THE
EXISTING condition.
ALWAYS COMPLY WITH NNC actions to the extent possible

32. BOEING RECOMMENDS completion of the NNC as
published whenever posible, in particular for flight
control malfunctions that are addressed by a NNC
“in all cases, the pilot in command is expected to take a
safe course of action”

33. OBJETIVO DE LOS NNC
“these checklist ensure maximun safety until approriate
actions are completed and A SAFE LANDING IS
ACCOMPLISHED”
OBJETIVO: CONTENCION-GERENCIAMIENTO-
ATERRIZAJE

34. WARNING
THE CREW SHOULD CONSIDER
ADDITIONAL ACTIONS BEYOND
THE NNC ONLY WHEN
COMPLETION OF THE PUBLISHED
CHECKLIST STEPS CLEARLY RESULTS
IN AN UNACCEPTABLE SITUATION.
RECORDAR OBJECTIVE STATEMENT

35. Evaluar la necesidad de aterrizar de
inmediato
 INDICACION DE “LAND AT THE NEAREST SUITABLE AIRPORT”
 TRES NIVELES-LNST/AAT/I
 NECESIDAD DE UN ATERRIZAJE INMEDIATO:

36. IMMEDIATE LANDING REQUERIDO

37. “Immediate Landing”
Immediate landing” implies
immmediate diversión to a runway.
However, in a severe situation, the
flight crew SHOULD CONSIDER an
overweight landing, a tailwind landing,
AN OFF-AIRPORT LANDING, or a
DITCHING.”
PRIORIDAD: ATERRIZAR

38. MANTENER EL CONTROL DEL AVION EN TODO
MOMENTO

39. GESTION DEL PERFIL DE VUELO
FASE DE CONTENCION
 NNC use starts when the airplane
FLIGHT PATH AND
CONFIGURATION ARE
CORRECTLTY ESTABLISHED.
 “it is mandatory that the pilot
flying (PF) fly the airplane”
 “the crew MUST ALWAYS
MONITOR: airplane course,
verticahl path and speed”
 “during LNAV & VNAV
operations, verify al changes to
the airplane´s: COURSE,
VERTICAL PATH, THRUST &
SPEED.
 “the crew MUST verify
manually selected or automatic
AFDS changes”

40. CONTROL DEL AVION
“flight crew´s first consideration
should be to maintain or REGAIN full
control of the airplane and establish
an acceptable flight path”

41. STATEMENT TO MANTAIN AND/OR
REGAIN CONTROL
“this may require use of unusual techniques such as the application of full
aileron or rudder or in an asymetrical thrust situation, reduction of thrust on
the operating engine(s) to regain lateral control”
 VER EJEMPLO SOUTHWEST

42. CONTROL DEL AVION
“THE OBJECTIVE IS TO TAKE WHATEVER ACTION IS
NECESSARY TO CONTROL THE AIRPLANE AND
MANTAIN A SAFE FLIGHT PATH”

43. “TO TAKE WHATEVER ACTION TO
CONTROL THE AIRPLANE”
CAUSAS QUE GENERAN LOC
 MAJOR MULFUNCTIONS
 MULTIPLE FAIULURES
 STARTLE EFFECT
AMENAZAS
 Lack of time
 No checklist support
 Faced with Little or no guidance
 Only guidance: experiencie and own
judgement

44. Knowledge of basic aerodynamic principles and airplane handling
characteristics and a comprehensive understanding of airplane systems
can be key factors in situations of this type.
EN SITUACIONES DE FALLAS COMPLEJAS LA EXPERIENCIA Y LA
FORMACION PROFESIONAL SON FACTORES DETERMINANTES.

45. FACTORES DETERMINANTES
AIRMANSHIP/Conocimientos
BASIC AERODYNAMICS SYSTEMS KNOWLEDGE

46. BASIC AERODYNAMIC PIRNCIPLES AND AIRPLANE
SYSTEM INFORMATION
 AILERON AFFECTED: Rudder
 Rudder AFFECTED: Aileron
 AILERON AND RUDDER AFFECTED: Use of Asymmetrical thrust may help
 ELEVATOR AFFECTED: Stab trim, bank angle and thrust used to control pitch
 JAMMED FLIGHT CONTROL VS BREAK OUT FEATURE-Apply two pilots
forces.
 LIMIT BANK ANGLE TO 15: to improve stall margin and load factor
 BOEING AIRPLANES: Have the capability to land using any flap position.

47. FALLAS MULTIPLES
OPERADOR DE SISTEMAS VS AIRMANSHIP
Estas fallas, donde los sistemas no responden, no responderán a un
operador de sistemas.
Requieren de acciones fuera de la esfera de la operación de sistemas.
Estas situaciones demandan AIRMANSHIP, liderazgo y tomar decisiones
críticas, en tiempo real y sin supervisión, en interés de la seguridad.

48. SITUACIONES COMPLEJAS
FALLAS MULTIPLES
“the flight crew MUST BE AWARE that checklist cannot be
created for all conceivable situation and are NOT INTENDED TO
REPLACE GOOD JUDGMENT.
AIRMANSHIP: “In some situations, at the CAPTAIN´S
DISCRETION, deviation from a NNC can be needed”

49. SI LA CARGA DE TRABAJO ES EXTREMA, LA CABINA RUIDOSA O
POR ALGUN MOTIVO NOS ES POSIBLE LA LACTURA DE NNC
“The pilot flying may also direct reference checklists to be done
by memory if the situation does not allow reference to the
checlist”

50. GERENCIAMIENTO DE FALLAS Y ESTATUS DEL AVION
“ANALYZE THE SITUATION: NNC should be
accomplished ONLY after the malfuctioning system has
been positively identified.
Review ALL CAUTIONS AND WARNING LIGHTS to
positively identify the malfunctioning system(s)”

51. AIRMANSHIP SITUACION SEVERA
AUTORIDAD DE SEGURIDAD DEL COMANDATE

52. 737 FLIGHT CREW TRAINING MANUAL
DAMAGE CONTROL
“Even in a worst case condition where it is not possible to keep
the airplane flying and ground contact is imminent, a
CONTROLLED CRASH is a far better alternative than uncontrolled
flight into terrain.”

53. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION