como y cuando anticoagular en Ap

1. Caso clínicoTahonet
¿Debemos y sabemos tratar con anticoagulantes?
Jenny Dávalos y María Fé Sánchez
06/03/19

2. índice
• Descripción del caso clínico
• ¿Debemos anticoagular?
• Escalas: CHA2DS2-VASc y HAS-BLED
• Recomendaciones ACC/AHA/ESC
• Manejo delTAO siguiendo el caso clínico
• Recomendaciones en casos especiales:
exploraciones, cirugías etc.

3. ACO-FA

5. FA

6. FA

7. Algoritmo

10. H HT>160mg 1
A
Función renal
alterada
1
Función hepática
alterada
1
S Acv previo 1
B Sangrado 1
L INR lábil(<60% del
tiempo fuera de
rango)
1
E >65 años 1
D
Fármacos que
predisponen al
sangrado
1
Alcohol 1

12. Anti-coagular en atención primaria
• Mujer 81 años.Vive sola.
• No HTA, No diabetes, No cardiopatía Osteoartrosis,
intervenida de cataratas en 1994.
• Septiembre 2016: disnea y palpitaciones. ECG: FA a 140
lat/min Ausc.P: sibilancias. Se envía a Urgencias.
• Informe Urgencias: se digitaliza y se envía a domicilio con
digoxina, AAS 300 yVentolín inhalado.
• 10 días después ( consulta cardiólogo): está en ritmo
sinusal, se decide no anticoagular (se mantiene AAS
300)

13. ¿Qué opina sobre el tratamiento anti-
trombótico pautado?
• 1) Se debería haber anticoagulado ya que tiene múltiples
factores de riesgo trombótico.
• 2) No se debe anticoagular por su edad avanzada.
• 3) La edad mayor de 75 años es un factor de riesgo
trombótico por lo que se podría haber pautado
tratamiento anticoagulante.

14. Recomendaciones ACC/AHA/ESC

15. Recomendaciones ACC/AHA/ESC

17. ¿Qué opina sobre el tratamiento
antitrombótico pautado?
•1) Se debería haber anticoagulado ya que tiene
múltiples factores de riesgo trombótico.
•2) No se debe anticoagular por su edad avanzada.
•3) La edad mayor de 75 años es un factor de riesgo
trombótico por lo que se podría haber pautado
tratamiento anticoagulante.

18. Tener en cuenta antes de iniciar
TAO
•Valoración de si el cumplimiento de lo pautado pueda ser
estricto
•Que no haya modificación frecuente de la dieta y de los
cuidadores (rotación de domicilios)
•Presencia de polimedicación complicada
•Valorar el Riesgo de traumatismos: barreras
arquitectónicas, cuidadores responsables.
•Debe existir accesibilidad al control clínico y analítico

19. Farmacocinética de antivit K
• Absorción oral.
• Pico máximo a las 3 h, semivida 8 h (acenocumarol) y 36
h (warfarina).
• El efecto anticoagulante comienza a las 24-48 h, y es
total a los 5-7 días.
• Unión a proteínas plasmáticas.
• Transformación en hígado a derivados sin efecto
anticoagulante.
• Eliminación renal.

20. Necesidad de control analíticoRespuesta individual a una misma dosis de ACO
• Diferencias en la absorción y aclaramiento metabólico
• Diferencias en la respuesta hemostática
• Respuesta inestable(mismo individuo en el tiempo )
• Factores farmacocinéticos (disfunción hepática y renal)
• Dieta
• Administración conjunta de otros fármacos
• Otras: diarrea, fiebre, malnutrición, insuficiencia cardiaca,...
• Estrecho margen terapéutico
• Factores externos: mal cumplimiento, mala comunicación,...

21. Continuación del caso( fa en septiembre)
• Aviso urgente a domicilio: vómitos, inestabilidad
y disartria. Expl. F.: Latido arrítmico a 110. Leve
hemiparesia derecha. Se deriva a urgencias
• ACVA vertebrobasilar. Alta el 27-12-2016 con
anticoagulación oral: acenocumarol 1 mg ( 1c
L,X,V, resto ½c) DosisTotal Semanal 5 mg
• Se deriva a su médico de familia para
seguimiento delTAO

22. Aumenta efecto anticoagulante Disminuyen efecto anticoagulante
Ginko biloba (hay especialidades
farmacéuticas que lo incorporan:
TANAKENE)
Hipérico (hierba de S. Juan) Ginseng
Alimentos que pueden dañar la mucosa
intestinal y producir hemorragias: papaya
Alimentos que interfieren con el citocromo P450:
brócoli, col de bruselas
Suplementos nutricionales y hierbas que
inhiben la agregación plaquetaria: ajo,
jengibre, regaliz
Alimentos que contienen vitamina K Contenido
medio/alto: Acelgas, aguacates, apio, ciruelas,
coles de Bruselas, coliflor, espárragos,
espinacas, garbanzos, guisantes, lechuga,
manzanas, nabos, zanahorias Aceite de soja,
hígado, margarina, mayonesa, té verde, yogur
de frutas Contenido bajo: Cacahuetes, cebollas,
pepinos, pimientos, setas, tomates

23. Estandarización
del tiempo de
protrombina

24.  -Periodicidad: adelantar
próximo control
 -Decidir si se modifica la dosis
total semanal
 -Pequeños cambios en la DTS
pueden corregir el INR

25. Seguimiento de nuestra paciente:
Qué haríamos?
fecha INR observaciones dosis
02/01/2017 3,6 Sem tras alta 5mg/sem
1) Mantener dosis y control en 1 mes.
2) Bajar dosis semanal de 5 a 3,5 mg (1/2 comprimido
de Sintrom UNO diario) y control en 3 días.
3) Bajar dosis semanal de 5 a 4,5 mg ( 1 comprimido de
Sintrom UNO lunes y jueves y resto de días 1/2), y
control en 15 días.

26. Manejo práctico delTAOINR entre 1.1 y 1.4
INR entre 1.5 y 1.9
INR entre 3.1 y 4.9
INR entre 5 y 8.9.
INR >9 sin sangrado significativo
INR >20 o sangrado
-Aumentar la DTS un 10-20%, procurando subir la
dosis el 1º día, y control 1 semana
-Aumentar dosis en 5-10%, control en 2 sem
-Disminuir la DTS un 5-10% y control en 2 semanas.
Puede omitirse la dosis el 1º día
-Si no hay FR hemorrágico: no tomar ACO 1-2 día y
reducir la DTS un 10-20%, y control en 2-5 días
-Si hay FR hemorrágico: suspender 1ª dosis de ACO y
dar vitamina K oral 1-3 mg. Repetir control en 1-2
días
-Suspender ACO y dar vitamina K oral 3-5 mg y hacer
control diariamente. Puede repetirse dosis de
vitamina K. Reiniciar ACO cuando INR<5
-Remitir a Hospital

27. ¿Qué pauta de acenocumarol le recomendarían?
fecha INR observaciones dosis
15/01/2017 2,74 4,5mg/sem
1)Mantener dosis y control en 8semanas
2)Mantener dosis y control en 2-4sem
3)Bajar dosis de 4,5 a 4 mg /sem y control en
15días

28. Evolutivo:¿Qué pauta de acenocumarol le recomendarían?
fecha INR observaciones dosis
15/01/2017 2,74 igual
10/02/2017 2,5 igual
10/03/2017 2,71 igual
07/04/2017 1,56
1) Mantener dosis y control en 1 mes.
2) Bajar dosis semanal de 5 a 3,5 mg (1/2 comprimido de Sintrom UNO diario)
y control en 3 días.
3) Preguntar posibles causas y ,si no hay, decidir si subir dosis semanal de 4,5
a 5 mg ( 1 comprimido de Sintrom UNO lunes , miércoles y viernes y resto de días
1/2), y control en 15 días, puede subirse la dosis el primer día.

29. Manejo práctico del TAO: Si no se encuentra causa:
• -Paciente previamente estable (3-4 controles anteriores
en rangos terapéuticos): se puede mantener dosis
semanal.
• -Paciente inestable (alguno de los últimos 3-4 controles
fuera de rango o inicio hace menos de 6 meses):
modificar dosis semanal.
• -En todos los casos, adelantar el control (7-15 días) Efecto
de los cambios no antes de 5-7 días

30. evolutivo
fecha INR observaciones dosis
07/04/2017 1,56 No causa aparente L,M y V 1c resto
0,5=5mg/sem
21/04/2017 2,46 igual
12/05/2017 3,84 inestable L y J 1, resto
0,5=4,5mg/sem
26/05/2017 2,65 igual
26/06/2017 2,75 igual
04/08/2017 2,43 igual
02/09/2017 2,89 igual
09/10/2017 7,89 Mareos,poliuria
glu 250mg

31. Una vez pautado tratamiento para la nueva diabetes ¿Qué
actitud adoptaría respecto al control anticoagulante?
• 1) Enviar urgentemente al hospital.
• 2)Administrar vitamina K oral (1-3mg), no tomar Sintrom,
y control en 1-2 días.
• 3) Disminuir la dosis semanal de 4,5 a 3,5 mg (1/2
comprimido de Sintrom UNO diario) y control en 15 días.

32. Evolutivo: qué ha pasado?
fecha INR observaciones dosis
07/10/2017 7,89 Diabetes inicio 1mg vitK oral y
suspender TAO 2d
09/10/2017 1,36 Consecuencia vit K L y J 1mg, resto 0,5
4,5mg/sem
16/10/2017 2,2 Igual
27/10/2017 3,91 Jarabe catarro ???

33. ¿Qué actitud adoptaría respecto al control
anticoagulante? INR 3,91
• 1) Suspender anticatarral, bajar DTS de 4,5 a 4 mg y
control en 15 días.
• 2) Suspender anticatarral, mantener dosis y control en 15
días. Control INR 3,5 a los 15 d
• 3) Administrar vitamina K oral, no tomar Sintrom, y
control en 1-2 días.

34. Evolutivo
• A pesar de suspender anticatarral el control de INR se
mantiene en 3,5 ¿qué podemos hacer?
Bajar dosis semanal de 4,5 a 4 mg, dado que se mantiene el
INR elevado a pesar de suspender anticatarral, y control
en 15 días.( lunes 1mg resto 0,5= 4mg a la sem)…con esta
pauta se mantuvo estable(controles cada 28d)

35. cirugía menor, endoscopias (si warfarina suspender aco 4 días antes e iniciar HBPM 2 días antes)
Día
Bajo riesgo Alto riesgo
-2 Suspender Aco Suspender Aco , iniciar
HBPM
-1 nada HBPM
0 Hacer INR previo , iniciar Aco tras
intervención
Hacer INR previo
HBPM +iniciar aco tras
intervención
+1 Aco HBPM+ Aco
+2 Aco Control INR, suspender
HBPM si procede

36. Exodoncias, abscesos, biopsias superficiales :
No suspenderTAO, pero confirmar INR en rango, enjuagues con ácido tranexámico o
epsilonaminocaproico
fecha
Bajo riesgo Alto riesgo
-2 ACO ACO
-1 Confirmar INR , reducir o
suspender dosis
Confir INR.Suspender
Aco+ HBPM
0 Iniciar ACO tras intervención HBPM+iniciar aco tras
intervención
+1 ACO HBPM+ACO
+2 ACO Control INR+ suspender
HBPM

38. bibliografía
• Lozano Mera L. Fibrilación auricular. AMF junio 2013.
[Internet].
• Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation.
NICE guidelines [CG180]. Published date: June 2014.
• AMF . Cuaderno del médico de familia.Volumen 10.
Noviembre 2014
• Guía Fisterra sobre el manejo de fibrilación auricular 2014
• Rev. Esp.Cardiología 2017;70(1):50el-e84