"En la búsqueda del saber y la enseñanza"

1. SÍNDROME DE
OCUPACION PLEURALVela Rivera Marcos
Vera Ramblas Agustín

2. Definición:
Es el proceso patológico
que implica la ocupación
del espacio pleural con
líquido, o aire que
proviene del exterior o
del interior. wikipedia

3. Anatomía de la cavidad pleural:
Cavidades pulmonares: compartimentos bilaterales, que contienen los
pulmones y las pleuras.
PLEURAS: Cada pulmón está revestido y rodeado por un saco pleural seroso que consta
de dos membranas continuas: la pleura visceral, que cubre los pulmones formando su
brillante superficie externa, y la pleura parietal que reviste las cavidades pulmonares.
La cavidad pleural es el potencial espacio entre las hojas de la pleura contiene una lámina
capilar de líquido seroso pleural, que lubrica las superficies pleurales y permite a las hojas
de la pleura deslizarse suavemente una sobre otra durante la respiración.

5. La pleura visceral cubre íntimamente al pulmón y
se adhiere a todas sus superficies.
La pleura parietal reviste las cavidades
pulmonares, adhiriéndose de ese modo a la pared
torácica, el mediastino y el diafragma.

7. Cuando los pulmones se expanden y se contraen
durante la respiración normal se deslizan en el interior
de la cavidad pleural.
Para facilitar este movimiento hay una delgada capa
de líquido mucoide entre las pleuras parietal y
visceral.
Fisiología de la cavidad pleural

8. La membrana pleural es una membrana serosa
mesenquimatosa porosa a través de la cual trasudan
continuamente pequeñas cantidades de líquido intersticial
hacia el espacio pleural.
Estos líquidos arrastran con ellos proteínas tisulares, lo que
da al líquido pleural una característica mucoide, que es lo
que permite el deslizamiento muy fácil de los pulmones en
movimiento.
Las concentraciones pleurales de glucosa son similares a las
del plasma y es considerablemente menor la de las
proteínas.

9. Lo normal son
de 1-10 ml de
liquido pleural

10. Presión negativa en el líquido pleural
La causa básica de esta presión negativa es el bombeo de líquidos desde
el espacio pleural por los linfáticos.
Como la tendencia al colapso normal de los pulmones es de
aproximadamente –4 mmHg, la presión del líquido pleural siempre debe
ser al menos tan negativa como –4 mmHg para mantener expandidos los
pulmones.
Las mediciones reales han mostrado que la presión habitualmente es de
aproximadamente –7 mmHg.

11. Volumen
1-10 ml
Proteínas
totales 1- 2
g/dl
Albúmina
60- 75%
Globulina
20- 35%
Glucosa =
plasma

12. Hidrotórax
• La acumulación de una cantidad significativa de líquido en la
cavidad pleural puede ser consecuencia de un derrame pleural.
Quilotórax
• Se produce un quilotórax cuando el conducto torácico se rompe
y se acumula quilo en el espacio pleural.
Clasificación:

13. Piotorax
• acumulación de pus en la cavidad pleural.
Hemotórax
• En una herida del tórax, la sangre también puede entrar
en la cavidad pleural. El hemotórax se produce más a
menudo por una lesión de un vaso intercostal importante
o torácico interno que por la laceración de un pulmón.

14. Factores que aumentan el liquido pleural.
Aumento del gradiente presión hidrostática intravascular/espacio pl.
Aumento de presión intrapleural
Disminución presión oncótica
Aumento permeabilidad de capilares de la pleura
Llegada de liq. desde espacio peritoneal
Ruptura de conducto torácico o vasos sanguíneos.
Hidrotórax Fisiopatología

15. Factores que disminuyen la absorción del líquido pleural
Obstrucción linfática de pleura parietal o ganglios intratoráxicos
(mediastínicos) uno de los principales mecanismos de la persistencia de
derrame en la pleura.

16. Trasudados.
Insuficiencia cardiaca congestiva
2. Cirrosis
3. Embolia pulmonar
4. Síndrome nefrótico
5. Diálisis peritoneal
6. Obstrucción de la vena cava superior
7. Mixedema
8. Urinotórax

17. Exudados:
Las causas de diversos orígenes:
Pulmonar: inflamación, carcinoma, linfoma, metástasis, infarto,
traumatismo, Neumonía, embola pulmonar, empiema, tuberculosis,
infecciones
1. Enfermedades neoplásicas
2. Enfermedades infecciosas
3. Embolia pulmonar
4. Enfermedad gastrointestinal: Perforación esofágica, Abscesos
intraabdominales, Hernia diafragmática, Tras la cirugía abdominal,
trasplante de hígado
5. Enfermedades del colágeno vascular

18. Piotorax o Empiema pleural y fisiopatología
El empiema pleural es causado por una infección que se disemina desde el
pulmón y que lleva a una acumulación de pus en el espacio pleural.
El líquido infectado se acumula, ejerciendo una presión en los pulmones que
origina dolor y dificultad para respirar.
Otras causas: ruptura de absceso pulmonar, bronquiectasias, infarto pulmonar,
neumotórax espontáneo con fístula broncopleural persistente, quiste hidatídico,
TB pulmonar

19. Quilotórax y fisiopatología
•El quilotórax es una acumulación de linfa en la cavidad pleural.
•Es la causa más frecuente de derrame pleural en el período neonatal.
•Se distinguen 2 grandes grupos etiológicos: el quilotórax congénito y el
quilotórax adquirido.

20. Quilotórax y fisiopatología
•El quilotórax adquirido se presenta como complicación de cualquier tipo
de cirugía torácica.
•También se relaciona con la formación de trombos en el territorio de la
vena cava superior y al aumento de la presión venosa central por
disfunción miocárdica.
• La mayor parte de los quilotórax congénitos son idiopáticos

21. Quilotórax y fisiopatología
Se produce un quilotórax cuando el conducto torácico se rompe y se
acumula quilo en el espacio pleural.
La causa más frecuente es un traumatismo, pero también puede
deberse a tumores en el mediastino.
El traumático suele deberse a heridas penetrantes del cuello o el
tórax que lesionan el conducto torácico, a veces es una complicación
de la cirugía cardiaca.

22. Hemotórax: sangre en líquido
pleural.
Cuando en una toracocentesis se descubre un líquido pleural sanguinolento,
debe hacerse un hematócrito. Si es >50% del de la sangre periférica, el
paciente tiene un hemotórax.
Mínimo < 600 ml, sin repercusión hemodinámica. Tto – médico
Mediano +- 750 ml, síndrome de derrame pleural. Rx evidente. Tto médico o
toracomía, pleurostomía.
Gran Hemotórax shock hipovolémico, compromiso hemodinámico. Tto-
toracostomía urgente.

23. Hemotórax
Traumático:
secundario a traumatismo penetrante o no penetrante, la
sangre en espacio pleural se coagula rápido.
Hay riesgo de loculaciones o tabicamientos
Dx.- Rx primeras horas – normal
Rx repetir a las 24 horas

24. Hemotorax:
No traumático
Metástasis pleural
Embolia pulmonar
Ruptura aneurisma aorta
Desórdenes de la
coagulación (hemofilia,
trombocitopenia)
Secuestro broncopulmonar
Neumotórax complicado
Hematopoyesis
extramedular intratorácica

25. Hemotórax
Yatrogénico: se descubre posterior a su ingreso
Causas :
•Perforación de vena central o arteria por catéter
•Punción o biopsia pleural
•Punción pulmonar percutánea
•Biopsia transbronquial
•Terapia endoscopica por varices esofágicas

26. Neumotórax
Acumulación de aire en el espacio pleural, con colapso pulmonar.
Causas:
1. Perforación de la pleura visceral desde el pulmón
2. Perforación pared torácica, diafragma, mediastino, esófago
3. Gas generado por microorganismos en un empiema
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27. Neumotórax
Neumotórax espontáneo primario
• Suele deberse a la rotura de bulas pleurales apicales,
espacios quísticos pequeños que se encuentran dentro o
inmediatamente debajo de la pleura visceral.
• El neumotórax espontáneo primario es casi exclusivo en
fumadores, lo que indica que esos pacientes tienen una
enfermedad pulmonar subclínica.

28. Neumotórax secundario
• Se deben a enfermedad pulmonar obstructiva, pero se han
reportado con casi todas las enfermedades pulmonares.
• El neumotórax en pacientes con neumopatía representa un
riesgo mayor para la vida que en individuos normales, por
efecto de la falta de reserva pulmonar de los primeros.
Neumotórax

29. Traumático o yatrogénico:
• Abierto (herida penetrante)
• Cerrado (politraumatismo)
• Los neumotórax traumáticos deben tratarse con toracostomía
de drenaje, excepto cuando sean muy pequeños.
Neumotórax

30. Neumotórax a tensión
• Este trastorno suele originarse durante la ventilación
mecánica o con los esfuerzos de reanimación.
• La presión pleural positiva es un riesgo para la vida, ya que
la ventilación está gravemente dañada y la presión positiva
se transmite al mediastino, dando lugar a un descenso del
retorno venoso al corazón y un gasto cardiaco reducido.
Neumotórax

31. CUADRO CLÍNICO
Basado en la historia clínica: antecedentes y padecimiento actual.
El motivo de consulta, por lo general, son los síntomas propios de la
enfermedad subyacente
Ocasionalmente se presenta dolor pleurítico debido a inflamación de la
pleura parietal.

32. I. Anamnesis
 Motivo de consulta y anamnesis actual.
 Antecedentes remotos:
a. Edad
b. Sexo
c. Exposición a contaminantes
d. Enfermedades respiratorias crónicas
e. Enfermedades sistémicas
CUADRO CLÍNICO

33. CUADRO CLÍNICO
Manifestaciones Clínicas %
Fiebre 80%
Tos 70%
Dolor torácico 67%
Expectoración 61%
Disnea 60%

34. CUADRO CLÍNICO
El síntoma principal es el dolor en el tórax.
El dolor ocurre cuando se inhala o exhala profundamente o cuando tose
La respiración profunda, la tos y el movimiento del pecho hacen que el dolor
empeore.
Puede causar tos, dificultad para respirar y respiración rápida

35. CUADRO CLÍNICO – Inspección
De acuerdo a la evolución habrá angustia, palidez, diaforesis, cianosis,
obnubilación, disnea, polipnea, etc
Otros aspectos:
Insuficiencia respiratoria.
Tiros.
Sitio de lesión o no.

36. CUADRO CLÍNICO – Palpación:
Disminución o ausencia de transmisión de la voz.
Disminución importante de la amplexión y amplexación

37. CUADRO CLÍNICO – Palpación:
Liquido
•Vibraciones vocales disminuidas
Aire
•Vibraciones vocales disminuidas
Solido
•Vibraciones vocales normales o aumentadas

38. CUADRO CLÍNICO – Percusión:
La percusión ayuda a establecer si los tejidos subyacentes están llenos de
aire ruido resonante, llenos de líquido ruido submate o son sólidos ruido
mate.
El conocimiento de la anatomía normal, sobre todo de la proyección de
los pulmones y de los lugares cubiertos por hueso y los músculos
asociados permitirá al examinador saber dónde debería encontrar
sonidos claros o mates

39. CUADRO CLÍNICO – Percusión:
Liquido •Mate
Aire •Resonante-Hiperresonante
Solido •Mate

41. CUADRO CLÍNICO – Auscultación:
La auscultación evalúa el flujo de aire a través del árbol traqueobronquial
en los lóbulos del pulmón.
Podemos encontrar disminución o ausencia de murmullo vesicular.

42. Exámenes complementarios
Radiografía de tórax AP y lateral
Ecografía torácica
TAC
Toracocentesis y estudio del líquido
Biopsia pleural con aguja
Biopsia pleural quirúrgica
Estudios de rutina y complementarios

43. A pacientes con DP solicitar estudios de laboratorio como:
Biometría hemática
Química sanguínea
Pruebas de funcionamiento hepático
Pruebas de coagulación

44. Radiografía De Tórax
 Primer examen complementario que debe solicitarse.
 Permite aproximación al tipo de contenido y posible etiología.
 Dos proyecciones AP y lateral.
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

45. Derrame Pleural
 Se requieren 175- 525 ml de
líquido para borrar fondo de
saco costo frénico.
 Clasificación (bipedestación)
a. Leve: Velamiento del fondo
de saco costo-frénico
b. Moderado: Velado de mitad
de campo pulmonar.
c. Severo: Velamiento del
campo pulmonar.
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

46. Ecografía Torácica
 En casos de duda sobre el
tipo de ocupación o antes de
toraconcentesis para localizar
la zona minimizando riesgos.
 Tiene 2 desventajas;
1. Es operador entrenado
dependiente.
2. Aporta pobre información
sobre parénquima y
mediastino en comparación
con la TAC.
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
• Detecta acumulaciones
pequeñas de líquido 10- 15 mL

47. AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
Tipo Características Ecográficas
Transudado •Anacogénico
•Grosor pleural normal
•Ausencia de tabiques
•Límite pleural parietal y visceral
Exudado •Ecogénico homogéneo
•Complejo (heterogéneo con imágenes en
su interior libres)
•Septado o no septado
•Engrosamiento pleural
•Lesión Pulmonar
Empiema •Igual a exudado
•Peel pleural exogénico heterogéneo de
bordes mal definidos
Hemotórax •Ecogénico hemogéneo

48. TAC
 100% sensibilidad para el
diagnóstico de ocupación
pleural
 Gran información sobre
parénquima, mediastino,
posición de tubos de drenaje,
permite punción guiada.
 Desventajas: Necesidad de
traslado y costos.
 A pesar de su $ su uso es cada
vez más frecuente.
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

49. Toracocentesis
Procedimiento invasivo utilizado para obtener una muestra o drenar
líquido desde la cavidad pleural.
Contraindicaciones: Alteraciones severas de la coagulación, infecciones
de la piel, enfermedad bulosa, hernia diafragmática o hipertensión
pulmonar.
Complicaciones: Sangrado intrapleural, hemoptisis, neumotórax,
infección del espacio pleural, hipotensión y bradicardia
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

50. B: Material necesario B1. En todos los casos:
1. Almohada-rodete
2. Guantes estériles, gorro y mascarilla quirúrgicas
3. Antiséptico local (povidona yodada o similar)
4. Gasas y compresas estériles
5. Jeringas estériles de 5, 10 y 20 ml
6. Agujas de 22 y 24 G
7. Anestésico local: lidocaína 1% o bupivacaína 0,25%
8. Llave de 3 pasos
9. Sistema de fijación: porta, seda, tijeras y esparadrapo
10. *Conexión tipo Hemlich (especialmente útil en emergencias)
11. *Sistema de drenaje y sellado, tipo: a) Sello de agua b) Sistema de
succión de doble botella c) Sistemas desechables tipo Pleur-evac®
12. *Sistema de succión para generar presión negativa de 20-30 cm de
H2O

51. B2. Material específico:
a) Toracocentesis: Aguja hueca, cánula plástica o catéter sobre aguja (Abbocath®,
Angiocath®) de calibres 14-18 G
b) Toracostomía: 1. Tubo torácico de calibre adecuado (tabla 5) 2. Según la técnica a
aplicar: – Equipo de toracostomía quirúrgica (bisturí, pinzas, tipo fórceps, curvas y
rectas, mosquitos, pinza para drenajes) – Equipo de Seldinger (aguja, guía metálica
flexible, dilatadores y tubo torácico) – Equipo de tubo con trocar (de 12 a 36 French)
* Será necesario según la indicación de la técnica.

52. A. Material para la recolección de muestras de líquido pleura
1. Jeringa de gases
2. Cultivo aeróbico y anaeróbico
3. Tubo de cultivo para micobacterias y hongos
4. Tubo de citología
5. Tubo para hematología
6. Tubo para bioquímica
7. Tubo sin aditivos de reserva (recomendable

53. Se realiza con el paciente
sentado, brazos en actitud
de abrazo y a nivel del 7°
espacio intercostal línea
escapular.
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

54.  Líquido obtenido se realiza:
− Estudio bioquímico (LDH, proteínas, glucosa, colesterol, amilasa y
lipasas en ciertos casos)
− Estudio celular (Eritrocitos, leucocitos y fórmula leucocitaria)
− PH pleural
− ADA
− GRAM
− Cultivo
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

55. AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

56. AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

57. AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

58. Criterios Diagnósticos De Exudado Pleural
Criterios de Light Positivo si presenta 1 o más criterios
LDH pleural >2/3 del valor normal de LDH sérica
LDH pleural / sérica >0.6
Proteínas pleural / sérica >0.5
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
Otras características
Colesterol pleural >45 mg/dL
Colesterol pleural / sérico >0.3
Bilirrubina pleural /sérica >0.6

59. Biopsia Pleural
Permite analizar muestras de pleural parietal en busca de cambios
histológicos.
Indicada en estudio de exudados pleurales de etiología no precisada y en
casos en que estudio citológico ha demostrado células neoplásicas (tipo
histológico).
Se puede realizar con aguja de COPE (sensibilidad 50%) o por
videotoracoscopia (Sensibilidad y especificidad >95%).
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

60. BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

61. Diagnostico
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

62. Para dar un diagnostico se necesita
integrar los siguiente
I. Anamnesis
 Motivo de consulta y anamnesis
actual
 Antecedentes remotos:
a. Edad
b. Sexo
c. Exposición a contaminantes
d. Enfermedades respiratorias crónicas
e. Enfermedades sistémicas
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

63. Manifestaciones Clínicas %
Fiebre 80%
Tos 70%
Dolor torácico 67%
Expectoración 61%
Disnea 60%
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

64. II. Examen Físico
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
Excursión
respiratoria
Palpación Percusión
torácica
Auscultación
Líquido
intrapleural
Disminuida VV disminuidas Mate MP disminuido
Aire intrapleural Disminuida VV disminuidas Timpánico MP disminuido
Condensación
pulmonar
Disminuida VV aumentadas Mate MP disminuido
Crépitos
Sólido
intrapleural
Disminuida VV normales o
aumentadas
Mate MP disminuido

65. DIAGNOSTIO DIFERENCIAL:
Insuficiencia respiratoria
Embolia pulmonar
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

66. Tratamiento
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

67. Empiema
Antibioticoterapia
Drenaje de tórax:
−Toracocentesis seriadas.
−Drenaje con tubo de tórax convencional (a ciegas)
−Drenaje con tubo de tórax guiado por imagen (ecografía o tomografía)
−Drenaje + fibrinolíticos
−Videotoracoscopía
−Toracotomía - Desbridamiento pleural
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

68. Quilotórax
Drenaje sonda pleural
Ligadura quirúrgica conducto toráxico
Nutrición parenteral
Derrame Pleural Neoplásico
Paliativo
Quimioterapia
 Pleurectomía
Pleurodesis (sellado del espacio pleural con agentes
que provocan la adherencia permanente de las pleuras)
AGUSTÍN VERA RAMBLÁS

69. Bibliografía:
Harrison principios de medicina interna 18°ed. Vol 2. 2012; Editorial Mc
Graw Hill
Guyton y hall tratado de fisiología medica 12° ed. 2011; Editorial Elsevier
Moore Anatomía con orientación clínica 7° ed. 2013; Editorial Wolters
Kluwey
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.
html
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/431_
GPC__Neumotorax_espontaneo/GER_Neumotxrax_espontaneo.pdf
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001371.htm