resumo

1. Para que se tenha um parto bem sucedido, tudo precisa estar funcionando
adequadamente: trajeto, objeto,motor, mecanismo e FASES.
A qualidade da assistência obstétrica prestada previne traumatismos maternos e
fetais. A "assistência clínica ao parto" estuda as medidas e procedimentos que devem
e podem ser adotados no acompanhamento do TRABALHO DE PARTO, que farão
diferença no desfecho final.
NÃO CONFUNDIR AS FASES COM OS TEMPOS DO MECANISMO DE PARTO!
Fases clínicas do parto
Para que se tenha um parto bem sucedido, tudo precisa estar funcionando
adequadamente: trajeto, objeto,motor, mecanismo e fases.
1) Dilatação: até 10cm de dilatação.
2) Expulsão (período pélvico): de 10cm de dilatação até expulsão completa do feto.
3) Secundamento (dequitação): do parto à saída da placenta.
4) Quarto período (Greenberg): primeira hora após fim do secundamento.
Período Premonitório (Fase Latente)
É como se fosse uma preparação do organismo materno para que a paciente entre em
trabalho de parto. PORÉM, NÃO É uma fase clínica propriamente dita.
Inicia-se entre 30 e 36 semanas. Nesse período temos, por exemplo:
-Perda do TAMPÃO MUCOSO (aumento das secreções cervicais) com secreção mucosa
e raias de sangue. Ou seja, apenas a saída do tampão mucoso NÃO FAZ diagnóstico de
trabalho de parto, embora essa saída possa coincidir com o TP.
-Amolecimento, inicio do apagamento do colo (encurtamento) e centralização
(AMADURECIMENTO DO COLO)
-Diminuição da altura uterina (feto se encaixa e desce)
-Metrossístoles IRREGULARES e INDOLORES. ('Contrações de Braxton-Hicks')
Nesse fase, inicia a chamada "fase latente" da dilatação, onde as contrações tronam-se
progressivamente mais intensas e regulares, levando à dilatação, amolecimento e
centralização do colo. Depois disso, entrará na "fase ativa" da dilatação.
Diagnóstico de TRABALHO DE PARTO
Como direi que saiu do período premonitório para entrar no trabalho de parto?

2. -Contrações DOLOROSAS (Moderadas/Fortes) e RÍTMICAS: no mínimo DUAS em 10
minutos com duração de 40 a 50s.
-Dilatação cervical: 3cm e dilatação PROGRESSIVA.
Primeira Fase Clínica - DILATAÇÃO
É o período MAIS PROLONGADO do trabalho de parto!
Nas primíparas, dura aproximadamente 10 a 12 horas. Nas multíparas, dura 6 a 8
horas. Além disso, nas primíparas, o apagamento do colo costuma ocorrer todo para
depois iniciar a dilatação. Nas multíparas costuma ocorrer simultaneamente.
Num trabalho de parto normal, a dilatação aumenta cerca de NO MÍNIMO 1 CM POR
HORA.
*Assistência Clínica*
-Dieta: LÍQUIDOS CLAROS (água, chás). Ou seja, NÃO PRECISA dieta zero!
-Acesso EV: à priori, NÃO É NECESSÁRIO. APENAS se precisar de alguma DROGA EV.
-Decúbito: EVITAR DECÚBITO DORSAL (evitar hipotensão supina), preferindo LATERAL
ESQUERDO. DEAMBULAÇÃO LIVRE (redução da duração do trabalho de parto)
-Tricotomia: NÃO PRECISA. Se necessário para cesariana, fazer no CC.
-Enteróclise (Enema): NÃO FAZ MAIS!
-Amniotomia: EVITAR! Em casos que ocitocina não der certo, pode fazer tentar.
-Número de toques: A CADA 2 HORAS. Por que? excesso aumenta infecção puerperal.
-Ausculta intermitente BCF (baixo risco): deve ser feito ANTES/DURANTE/APÓS
contração. Em pacientes de baixo risco faz-se de 30/30 MINUTOS na dilatação.
CARDIOTOCOGRAFIA NÃO É ROTINA EM BAIXO RISCO POIS NÃO ALTERA
MORBIMORTALIDADE. Só vai fazer se a ausculta intermitente der dúvida ou pacientes
de alto risco.
-Acompanhante: direito a um acompanhante durante trabalho de parto, parto e pós-
parto. Diminui duração do trabalho de parto, necessidade de medicações, etc.
-Controle Não-farmacológico da Dor no Trabalho de Parto: BANHO de chuveiro e/ou
de imersão, massagem, exercícios respiratórios, ENT (emissão de impulsos elétricos de
baixa frequência).

3. -Soro com ocitocina para "acelerar": o uso sem indicação correta, apenas para
acelerar o parto, NÃO É ADEQUADA. Lembrar que a ocitocina acarreta a efeitos tanto
maternso como fetais (taquissistolia pode levar a SFA)
Segunda Fase Clínica - EXPULSÃO
É considerado prolongado caso apresente duração superior a 01 hora!
*Assistência Clínica*
-Ausculta intermitente BCF (baixo risco): 15/15 MINUTOS! Alto risco, de 5 em 5
minutos. Antes/durante/apos contração.
-Qual a posição ideal? Litotomia/cócoras/na água? NÃO EXISTE posição melhor que a
outra, sendo escolha do paciente. A mais adotada é a "Litotomia".
-Episiotomia: NÃO PODE SER ROTINEIRA, utilizada apenas em CASOS ESPECÍFICOS.
Feita para facilitar a expulsão e proteger o períneo de romper-se, porém, a manobra
de proteção manual já previne bem. Pode ser utilizada em casos de: parto operatório
(fórcipes), períneo muito rígido, exaustão materna, feto grande, variedade
occipitoposteriores, apresentação pélvica, etc. Existem as episiotomias "MÉDIO-
LATERAL DIREITA" e a "MEDIANA". A mediana à princípio é a melhor, devido menor
dor e sangramento pós operatório, além de melhor estética. PORÉM, A MEDIANA DÁ
MAIS LESÃO DE RETO. Então só faz a mediana quando a distância da vagina pro ânus
for grande. Na EPISIORRAFIA, lembrar que deve ser feita POR PLANOS (muscular,
mucosa e pele), com fios absorvíveis.
!Quais são os MÚSCULOS seccionados na Episiotomia? Na médio-lateral, secciona o
MÚSCULO TRANSVERSO SUPERFICIAL DO PERÍNEO, BULBOCAVERNOSO e a PORÇÃO
PUBORRETAL DO M. LEVANTADOR DO ÂNUS. No caso da mediana, não secciona este
último.
-Manobra manual de proteção perineal: RITGEN MODIFICADA. Uma mão comprime o
períneo e outra controlando a deflexão do bebê, para evitar o movimento de chicote.

4. -Manobra de Kristeller: aplicação de pressão no fundo uterino para facilitar a saída do
bebê. Procedimento PREJUDICIAL, podendo causar rutura uterina, lesões perineais
graves, hemorragia maternofetal, tocotraumatismo, etc! Portanto, NÃO DEVE SER
REALIZADA.
-Desprendimento de ombros: deve ser suave ao abaixar e elevar a cabeça. Em casos
de dificuldade, evitar tração do pescoço, sob risco de paralisias do plexo braquial.
-Circular de cordão: devem ser reduzidas, ou, caso não seja possível, pinçadas e
seccionadas antes da saída do feto.
-Clampeamento do cordão: apesar de pouco controverso, o momento de pinçar
INDEPENDE de sua IG, sendo quando a circulação cessar, ficando achatado e sem
pulso. Isso acontece em volta dos 03 minutos. O clampeamento PRECOCE está
indicado em gestante Rh negativo, HIV positivo ou quando houver SFA. Pinça cerca de
10cm acima da inserção fetal.
Terceira Fase Clínica - Secundamento/Dequitação
É considerado prolongado quando ultrapassa 30 minutos!
O secundamento pode ocorrer de duas formas:
*Baudelocque-Schultze (75%): implantação se deu no fundo uterino;
*Baudelocque-Duncan (25%): implantação se deu na lateral.
COMO SABER se foi Schultze ou Duncan? No Schultze, o sangramento só se exterioriza
depois da retirada da placenta. Já no Duncan, o sangramento precede o
desprendimento da placenta.

5. *Assistência Clínica*
Aqui é o momento onde o médico precisará de postura ATIVA.
-Ocitocina pós-expulsão fetal (10 U IM): SEMPRE. É feita logo após desprendimento
do ombro anterior. Diminui hipotonia uterina, e consequentemente hemorragia
puerperal, que ocorre principalmente no Quarto Período.
-Tração CONTROLADA do cordão: evitar manobras intempestivas, sob risco de
desencadear inversão uterina. Como saber se placenta já descolou? "MANOBRA DE
FABRE" (ou "manobra do pescador"). Bota a mão no fundo do utero e faz uma leve
tração no cordão e vê se o fundo vem. Se não propagar pro fundo, é porque já
descolou. Tendo descolado, podemos fazer a "MANOBRA DE HARVEY", pressionando o
útero no fundo (diferente da Manobra de Credé, que é feita com a placenta inserida,
podendo retroverter). Ao sair a placenta, é utilizada a "MANOBRA DE JACOB-DUBLIN"
quando está retirando a mesma, em que puxa ela girando, para evitar ficar resto
placentário.
-Revisão rotineira do útero: deve-se primeiro examinar a placenta, e caso necessário,
realizar a revisão do útero. Porém, a monitorização no quarto período de loquiações e
sangramento deve ser constante.
Quarto período (período de Greenberg)
PRIMEIRA HORA APÓS O PARTO!

6. Nesse período ocorrem mecanismos de HEMOSTASIA que fazem parar o sangramento,
ocorrendo na devida sequência
-Miotamponagem: músculo contraindo
-Trombotamponagem: sistema de coagulação
-Indiferença uterina (intercala contração e relaxamento)
-Contração uterina fixa ('Globo de segurança de Pinard')
DEVE ATENTAR NESSA FASE, pois é nela que tem a maior fase da paciente evoluir para
uma HEMORRAGIA por HIPOTONIA/ATONIA UTERINA, LACERAÇÃO DO CANAL DE
PARTO e RETENÇÃO RESTOS PLACENTÁRIOS, caso essas etapas não ocorram
adequadamente, devendo ser prontamente corrigida, sob risco de morte materna.
Partos prolongados ou taquitócitos estão relacionados a maior risco de sangramento
nessa fase.
Partograma
É a representação gráfica da evolução do TRABALHO DE PARTO.
-DILATAÇÃO = TRIÂNGULOS.
-ALTURA (planos de De Lee) = CÍRCULOS.
Além disso, na parte inferior registra-se o MOTOR (Metrossístoles), sendo
representado pelos quadrados preenchidos, podendo representar uma contração leve,
moderada ou forte.
Também registram-se os BCFs, com um X, no meio do partograma.

7. A partir de que momento INICIAR O PARTOGRAMA? A partir da "FASE ATIVA" do
trabalho de parto. Ou seja, DILATAÇÃO 3cm + METROSSÍSTOLES (pelo menos 2 em 10
min, com intensidade 40-50s, ou seja, moderadas a fortes).
Teremos então uma "Linha de Alerta" e uma "Linha de Ação". A linha de alerta é
traçada no quadrado à seguir do início fase ativa até a hora 9. A linha de ação deve ser
registrada em paralelo a de alerta, 04 horas depois!
1) Evolução Normal de um Partograma : note que iniciou a dilatação com 3cm, uma
hora depois foi traçada a linha de alerta. Quatro horas depois a linha de ação. Note
que as dilatações e alturas estão bem representadas. Não estão representadas as
metrossístoles.

8. 2) Erro de construção do Partograma: se a paciente ainda não haver metrossístoles
e/ou dilatação características de início da fase ativa do trabalho de parto, não pode
iniciar o partograma.
*Alterações da Dilatação*
Parto taquitócito
Evolução em 4 HORAS OU MENOS.
Causas principais: uso exacerbado de ocitocina e líquido meconial.
Associa-se a lacerações de canal de parto e trauma fetal.
Fase ativa prolongada

9. Dilatação cervical MENOR que 1cm/hora, em 02 toques com intervalo de 2h,
ULTRAPASSANDO a linha de alerta!
Ocorre muitas das vezes por "DISTÓCIA FUNCIONAL" (falta de contração). Resolve
com DEAMBULAÇÃO E OCITOCINA. Se não der certo, Amniotomia.
Parada secundária da dilatação
Temos uma dilatação cervical MANTIDA, após dois toques com intervalo de 02 horas,
ULTRAPASSANDO A LINHA DE ALERTA..
Decorre geralmente por DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA. SE contração estiver
boa, não adianta fazer ocitocina. CESARIANA!
*Alterações da Descida da Apresentação*
Aqui, estará no período de expulsão (pélvico), ou seja, já terá completado a dilatação.
Período pélvico (expulsivo) prolongado
Descida PROGRESSIVA, mas excessivamente LENTA NO PERÍODO EXPULSIVO. Lembrar
que a expulsão dura até 1 hora!
Decorre de CONTRATILIDADE DIMINUÍDA (Distócia funcional), que pode ser por
EXAUSTÃO MATERNA. Pode-se tentar ocitocina/amniotomia, mas caso não seja eficaz,
pode fazer FÓRCIPES.

10. Note no partograma quanto tempo demorou pro feto começar a descer.
Parada secundária de descida
É a parada da descida fetal por pelo menos 01h (BASTA 01 HORA AQUI!) após atingir a
dilatação completa.
Decorre de DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA. Cx: CESÁREA!