Clínica- Diagnóstico- Score- Tratamiento

1. Universidad Abierta Interamericana
Medicina Interna I
NEUMONÍA
Etiología, Clínica y Diagnóstico.
Dra. Marcela Agostini
2016

2. Neumonía Adquirida en la
Comunidad (NAC):
DEFINICIÓN: es una infección aguda del parénquima
pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección
respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía
de tórax (Rx Tx) producido por dicha infección, y se presenta
en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos.

3. Epidemiología:
Incidencia global de 10-15 casos/1000 habitantes/año
En Argentina: es la 6ª causa de muerte, y la 5ª en mayores de 60
años.
Mortalidad promedio: 4%
• ambulatorios: < 1%
• ancianos: 18%
• geriátricos: 30%
• UTI: 37%

4. Etiología:
Pacientes
Ambulatorios
Hospitalizados No
UTI
Neumonía
Grave (UTI)
Streptococcus pneumoniae 28.1 23.5 29.8
Mycoplasma pneumoniae 8.5 7.2 1.6
Haemophilus influenzae 7.0 4.4 7.6
Chlamydia pneumoniae 6.3 7.1 1.4
Legionella spp 0.9 5.0 6.7
BGNA 0.4 3.0 9.0
Staphylococcus aureus 0.2 1.1 12.2
Chlamydia burnetti 0.9 0.9 1
Pseudomonas aeruginosa 0.2 2.0 3.0
Mycoplasma catarrhalis 0 1.4 3.1
Mycobacterium Tuberculosis 0.2 1 1.7
Todos los virus 17.3 10.1 2.4
Influenza A y B 8.8 6.2 1
Mixtas 3.2 8.3 14.8
Nada 55.3 46. 38.6

5. Condiciones epidemiológicas relacionadas a patógenos específicos:
Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios, BGNA, Mycobacterium tuberculosis (TBC)
EPOC y/o tabaquismo S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma catarrhalis, Legionella
pneumophila
Diabetes Neumonía bacteriémica por S. pneumoniae, S. aureus
Geriátricos S. pneumoniae, BGNA, H. influenzae, S. aureus, anaerobios, Chlamydia
pneumoniae
Mala higiene dental Anaerobios
ADEV S. aureus, anaerobios, TBC, Pneumocystis jiroveci
Infección HIV (temprana) S. pneumoniae, H. influenzae, TBC
Infección HIV (tardía) Igual que el anterior más + P. jiroveci, Cryptococcus sp. Histoplasma sp
Aspiración masiva Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos, neumonitis química
Obstrucción de VA Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Enfermedad estructural
del pulmón
(bronquiectasias, fibrosis
quística)
Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus

6. Clínica:
Tos
Expectoración
Fiebre alta(en ancianos puede ser baja o no haber)
Escalofríos
Disnea
Dolor pleurítico
Hemoptisis
Mal estado general
Confusión (en ancianos a veces es el único síntoma)

7. EXAMEN FÍSICO:
Taquicardia
Taquipnea
Hipertermia
Signos de consolidación:
• Vibraciones vocales
• Expansión de bases
• Excursión de bases
• Murmullo vesicular
• Estertores crepitantes
• Soplo tubario
• Pectoriloquia
• Percusión mate o submate

8. Diferencias entre neumonía Típica y Atípica:
Neumonía Típica Neumonía Atípica*
Presentación clínica: Comienzo agudo Comienzo sub agudo
Esputo purulento,
mucopurulento, herrumbroso.
Esputo mucoso o tos seca
Dolor pleurítico Manif. extrapulmonares: diarrea,
dolor abdominal.
Falta de respuesta a betalactámicos.
Signos radiológicos: Consolidación lobar o
segmentaria
Infiltrados asimétricos, heterogéneos
Derrame pleural Derrame, cavitación y consolidación:
poco frecuentes
*: mas frecuentemente originada por bacterias intracelulares como Legionella
pneumophyla, C. pneumoniae, C. psittaci, Mycoplasma pneumoniae y Coxiella
burnetii y algunos virus respiratorios

9. Diagnóstico:
Es clínico. Los métodos complementarios permiten confirmarlo,
conocer su extensión, identificar la etiología, categorizar la gravedad
y reconocer complicaciones.
Rx Tx frente y perfil: estudio básico. Para confirmar el diagnóstico,
ver localización, extensión, posibles complicaciones (derrame pleural
o cavitación), existencia de enfermedades pulmonares asociadas,
otros posibles diagnósticos alternativos y también para con rmar sufi
evolución hacia la progresión o la curación.

12. Neumonía por Neumocisty Jiroveci

13. Laboratorio:
Hemograma (recuento de GR, Hto, índices hematimétricos,
recuento y fórmula leucocitarios, recuento de plaquetas);
VES, PCR;
 Creatininemia;
Glicemia;
Funcionalidad hepática
Ionograma sérico;
Gasometría arterial
Saturación de oxígeno

14. Diagnóstico etiológico:
Tinción de Gram de esputo: esputo de buena calidad (sin
antibióticos previos, > 25 polimorfonucleares y < 10 células
epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos) en menos del 50% de
los casos. Sensibilidad y especificidad muy variable.
Cultivo de esputo: utilidad controvertida para gérmenes comunes.
Hemocultivos: para pacientes hospitalizados. Son + en 5 a 14% de
los casos. Alta especificidad.

15. BAL; Esputo inducido: No de rutina, sólo para descartar TBC
o P Jiroveci en pacientes que no producen esputo adecuado y
exista fuerte sospecha clínica.
Serología, PCR: No de rutina, sólo para
M Pneumoniae, C Pneumoniae, Legionella y virus respiratorios.
Toracocentesis y estudio del líquido pleural: Sólo en
derrames significativos.

16. BAL PARA PJ Y TBC

17. Estudios Complementarios
Ambulatorios,
< 65 años,
sin co-morbilidades
Opción mínima: RxTx de frente
Opción máxima: RxTx de frente y perfil, Gram y cultivo de esputo y recuento y
fórmula leucocitarios
Ambulatorios,
65 años o
con co-morbilidades
Opción mínima: RxTx de frente + laboratorio básico (hemograma, uremia, glucemia,
orina)
Opción máxima: RxTx de frente y perfil + laboratorio básico + Gram y cultivo de esputo
Internados (neumonía
“moderada”, no en UTI)
Opción mínima: RxTx de frente + laboratorio según
la situación clínica + exámenes microbiológicos habituales
Opción máxima: RXTx de frente y perfil + gases en
sangre (u oximetría) + exámenes microbiológicos especiales
NAC grave (internados en
UTI):
Opción mínima: RxTx de frente y perfil + laboratorio según situación clínica + exámenes
microbiológicos habituales (incluyendo HIV con consentimiento) + gases en sangre.
Opción máxima ídem al anterior + exámenes
microbiológicos especiales + considerar realizar estudios broncoscópicos con muestreo para
bacteriología en pacientes intubados

18. Evaluación inicial de la gravedad y
escalas pronosticas:Edad
Hombres edad en años
Mujeres edad -10
Residencia +10
Comorbilidad:
Neoplasia +30
Hepatica +20
Cardiaca +10
Cerebrovascular +10
Renal +10
Examen Físico
Confusión +20
FR≥30 +20
PAS<90 +20
Tª<35ºC O ≥40ºC +15
FC≥125 +10
Lab/Radiología
Ph<7.35 +30
BUN>30 +20
Na<130 +20
I <50 AÑOS
NO COMORBILIDAD
EXAMEN FISICO NORMAL
II ≤ 70
III 71-90
IV 91-130
V >130
PSI (Pneumonia Severity
Index)
BAJO RIESGO
DE MUERTE
ALTO RIESGO
DE MUERTE
RIESGO INTERMEDIO DE
MUERTE

19. Criterios CURB-65 (British Thoracic Society)
puntos
Confusión (C) 1
Urea > 50 mg/dL (U) 1
FR > 30 / min (R) 1
TAS < 90 mmHg
TAD < 60 mmHg (B)
1
Edad > 65 años 1
Grupo 1 (o-1 pts)
Bajo riesgo.
Candidatos a
tratamiento ambulatorio
Grupo 2 (1-2 pts)
Riesgo intermedio.
Se debería hospitalizar
Grupo 3 (3 o + pts)
Alto riesgo.
Se debería internar en
UCI

20. Sitio inicial de atención:
Presencia de 2 o+ modificadores: Edad > 65, alcoholismo, insuficiencia renal, hepatopatía,
enfermedad cerebrovascular, neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, insuficiencia cardíaca,
internación el año anterior por NAC.
Gravedad por examen físico: FR > 30/min, TAS < 90 o TAD < 60 mmHg, FC > 125/ min, Tº
>40° ó < 35°, confusión mental.
Gravedad por Lab: urea> 50 mg%, Hto < 30%, Na < 130 mEq/l, leucocitos < 3.000 o >
40.000/ mm3, glucemia >250 mg %, pH < 7.35, PaO2< 60 mmHg.
Gravedad por Rx.Tx: Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitación, infiltrados multilobulares
o aumento > 50% en 24 hs
Razones Sociales
SINO
MANEJO
AMBULATORIO INTERNACIÓN

21. ¿Donde internar?
2-3 Criterios menores
 TAS <90 mmHg
 FR > 30/min
 Urea > 50 mg/dL
 Confusión mental
 PaO2/ FiO2 < 250
 Compromiso de + de 2lóbulos
ó
1-2 Criterios mayores:
 Fallo respiratorio con potencial necesidad de ARM
 Fallo hemodinámico con potencial necesidad de
inotrópicos
 Otras razones que requieran UTI
NO
SI
SALA
GENERAL
UTI
Ningún modelo permite una estratificación inequívoca
ni reemplaza al juicio clínico

24. NAC en situaciones especiales:
PACIENTES AÑOSOS:
> incidencia de NAC, especialmente de formas graves. Esto se debe a
retraso diagnóstico y terapéutico por escasa clínica y a mayor
frecuencia de asociación con co-morbilidades (ej: neurológicas que
determinan aspiraciones, a veces silentes).
90% de las muertes por NAC ocurren en
el grupo etario de > de 65 años.

25. NAC EN EL EMBARAZO: es una infección frecuente y la infección
fatal más común, excluyendo causas obstétricas. La reticencia a realizar
RxTx en embarazadas puede retrasar el inicio del tratamiento.
Generalmente requieren internación, tanto por la gravedad del cuadro
como por las alteraciones fisiológicas propias del embarazo (vómitos,
anemia, dificultad respiratoria por el aumento del volumen
abdominal).
NAC EN PACIENTES CON EPOC: es una de las
comorbilidades mas frecuentes en pacientes con NAC.
Pacientes con VEF1<35%, uso de oxígeno crónico domiciliario,
exacerbaciones frecuentes, neumonías previas o uso de esteroides de
mantenimiento pueden tener peor pronóstico.

26. Neumonía Intrahospitalaria
(NIH):
DEFINICIÓN:
 Es la infección del parénquima pulmonar que se presenta
después de, como mínimo, 48-72 hs de hospitalización.
 La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la que
aparece en pacientes tratados con AMR.

27. Existen 2 subgrupos de NIH:
TEMPRANA: se manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7 días.
Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan
habitualmente la orofaringe (Neumococo, Haemophilus influenzae,
SAMS).
TARDÍA: se desarrolla más tarde, causada por patógenos
hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.

28. Epidemiología:
Incidencia 5 a 10 casos/ 1000 ingresos hospitalarios y es 6 a 20
veces más frecuente en pacientes que reciben AMR.
Es la segunda causa de infección nosocomial y la más frecuente en
UCI.
Factores de riesgo:
 Intubación Endotraqueal
 AMR
 Sonda nasogástrica
 Depresión del sensorio
 Broncoaspiración

29. Etiología:
Pseudomonas aeruginosa
Staphilococcus aureus
Acinetobacter spp.
Enterobacterias
Haemophilus
Streptococcus pneumoniae
Hongos y virus: + frec. en inmunodeprimidos
40% son
POLIMICROBIANAS

30. Diagnóstico:
CLINICO: generalmente curso similar a las NAC. Tener en
cuenta que puede presentar:
Fiebre o hipotermia
Leucocitosis o leucopenia
Deterioro del sensorio
Cambio de las secreciones (purulencia)
RADIOLÓGICO
ETIOLÓGICO:
Hemocultivos
Aspirado traqueal
BAL/ BAL a ciegas
Cepillo protegido /Cepillo protegido a ciegas

31. Factores Pronósticos de
Mortalidad:
Edad avanzada
Co-morbilidad
Inmunodepresión
Necesidad de oxígeno > 35%, PEEP o re-intubación
Disfunciones orgánicas no pulmonares
Shock, sepsis grave, shock séptico
Compromiso bilateral
INDICES BRUTOS DE MORTALIDAD: 24 a 76%

32. GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!