1. Protocolo de manejo
de heridos de bala
Dr. Manuel Alejandro Villar

2. Introducción
 El trauma es la 3er causa de muerte luego de las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer, pero de 1 a
44 años de edad mata 6 veces más personas que todas
las otras causas juntas.
 En la Argentina 3 de 4 adolescentes fallecen por
lesiones.
 Además de las víctimas fatales, deja secuelas físicas y
daños en la economía por secuelas invalidantes que la
constituyen un verdadero flagelo de nuestros días.
 La aplicación de procedimientos correctos de evaluación
y tratamiento en la escena del accidente disminuyen en
un 30 % de las muertes y de las secuelas.

3. Premisa
 El trabajo en equipo y la cooperación son
fundamentales

4. Introducción
 El trabajo del equipo de salud consiste en
detener la hemorragia, recomponer estructuras
esenciales o restaurar funciones vitales y, en
todos los casos evitar complicaciones
infecciosas.
 Todas las heridas están contaminadas, en
diversos grados, por bacterias procedentes de la
ropa, la piel y el medio ambiente.

5. Triada de la muerte
 Acidosis
 Hipotermia
 Coagulopatia

6. Selección ante victimas
múltiples
 Se plantea la necesidad de efectuar una
selección cuando, en un breve lapso de tiempo,
llegan muchos heridos a una instalación con
recursos limitados para atenderlos.
 La selección es el proceso de distribuir los
heridos en categorías, según prioridades de
tratamiento.

7. Selección ante victimas
múltiples
 El principio subyacente es “hacer lo máximo
(que se pueda) para el mayor número (posible
de heridos)”.
 Es importante comprender que no se trata de un
proceso definitivo, pues los pacientes necesitan
frecuentes reevaluaciones.
EEVVAALLUUAACCIIOONN SSEECCUUNNDDAARRIIAA

8. Selección ante victimas
múltiples
 Una selección acertada depende de una
planificación previa realista, una buena
organización y criterios claros.

9. Selección ante victimas
múltiples
 Deben tomarse decisiones difíciles, como
determinar qué pacientes tienen prioridad,
teniendo en cuenta el tiempo y los recursos
disponibles.

10. Selección ante victimas
múltiples
 Los pacientes con las heridas más graves no
tienen necesariamente prioridad; los que tienen
un pronóstico más favorable pueden tener
preferencia, dado el limitado tiempo disponible
para las intervenciones quirúrgicas.

11. Selección ante victimas
múltiples
 Mediante la selección se separan los pacientes
que no necesitan ser operados, los que pueden
esperar sin peligro y los que solo requieren
intervenciones breves y rápidas.

12. Selección
 Los heridos graves que necesitan muchas horas
de quirófano, con escasas probabilidades de
éxito, deberán aguardar, en beneficio de la
ayuda que puede prestarse a otras muchas
víctimas.

13. Conceptos éticos
 Es preciso comprender la necesidad de cambiar
las actitudes, las prioridades y las expectativas
durante la selección

14. Triage
 Cuando el número de heridos desborda la
capacidad de las instalaciones, la selección
puede hacerse en cualquier punto de la línea de
evacuación.

15. Nos preguntamos:
 ¿Qué pacientes tienen prioridad, teniendo en
cuenta los limitados medios disponibles?
 ¿Qué pacientes tienen prioridad para los
primeros auxilios?
 ¿Qué pacientes tienen prioridad para ser
trasladados?
 ¿Qué pacientes pueden esperar sin peligro?

16. Por lo tanto:
 Hay que planificar la selección

17. Gestión de la selección en el
hospital
 La clave del éxito en la gestión de la selección
es una acertada planificación previa.
 Todas las personas implicadas en el sistema
deben comprender su nueva función.

18. Planificación intrahospitalaria
 Debe trazarse un plan de acción escrito para el
hospital y darlo a conocer a todo el personal.
 El plan debe ser sencillo y definir claramente las
responsabilidades, así como la reorganización
del hospital requerida para atender a los
heridos.
 Hay que establecer cuándo se inicia el plan de
selección.

19. PHTLS

20. Cursos PHTLS (prehospital
trauma life support)
1. Evaluar y manejar la escena para poder acceder
y trabajar con el paciente.
2. Detectar y tratar las lesiones que comprometan la
vida de la víctima
o la viabilidad de sus miembros.
3. Efectuar una correcta extricación, inmovilización y
transporte del traumatizado.
4. Entregar al paciente al Hospital receptor,
habiendo efectuado una correcta historia clínica,
con la descripción exacta de los mecanismos
lesionales, el tratamiento efectuado, y las escalas
correspondientes

21. Cursos PHTLS (prehospital
trauma life support)
Médicos, enfermeros, estudiantes de
medicina avanzados, Paramédicos
Bomberos, socorristas, guardavidas, grupos
SAR, personal de brigadas, defensa Civil y
primer Respondiente en escena.

22. Cursos PHTLS (prehospital
trauma life support)
1. Propósitos del Curso.
2. Cinemática.
3. Evaluación de la Escena y del Paciente.
4. Manejo de la Vía Aérea.
5. Shock.
6. Trauma de Cráneo.
7. Trauma Raquimedular.
8. Trauma de tórax.
9. Trauma de abdomen y Embarazo.
10. Trauma de extremidades.
11. Trauma Térmico.

23. Cursos PHTLS (prehospital
trauma life support)
1. Evaluación
2. Manejo de la vía aérea.
3. Extricación Rápida.
4. Transporte e inmovilización.
5. Casos Clínicos

26. La seguridad
 Cuando llega un gran número de personas
heridas, es difícil controlar a menudo quién
ingresa en el hospital.
 Es fundamental la vigilancia en la entrada.
 Su función es mantener alejados de la zona de
selección a los familiares de los heridos o los
simples curiosos.

28. ¿Hay suficiente espacio ?
 Un acceso reservado a las ambulancias debe
facilitar la llegada de los heridos.
 La zona de selección tiene que estar cerca y no
debe obstruir la entrada del hospital.
 Esta zona debe tener buena iluminación,
alambres sujetos a unos 2 metros de altura para
colgar infusiones intravenosas.
 Los servicios de radiología y de cirugía han de
tener fácil acceso.

29. Tratamiento de heridos leves
 Debe haber una zona separada para tratar a las
personas con heridas leves que pueden esperar
y no necesitan ser hospitalizadas.
 Se separará a las víctimas que no vayan a ser
operadas por la magnitud y gravedad de sus
heridas, y se pondrán en un lugar tranquilo, a fin
de disponer de más espacio para quienes
requieren un tratamiento activo.

30. ¿Que se necesita ?
 La zona de selección debe disponer de un
material básico fácilmente localizable y
accesible.
 Se requieren camillas, máquinas de aspiración,
esfingonanómetros, torniquetes, linternas,
tablillas, tijeras, bolsas de plástico para la ropa y
los objetos personales de los pacientes, así
como fichas médicas.

31. ¿Qué se necesita?
 Antibióticos, analgésicos y sustitutos del plasma
al alcance, así como apósitos, y estetoscopios.
 Se deben tener preparados juegos individuales
de material para administrar infusiones
intravenosas.

32. Shock Room

33. ¿Quien hace la selección ?
 Es fundamental que haya una persona
encargada de seleccionar a los pacientes.
 Su decisión debe ser respetada; de otro modo,
la situación puede hacerse caótica.

34. Recordar:
 El momento de la selección no es el más
adecuado para discutir detalles, sino para tomar
decisiones rápidas.

35. ¿Quienes pueden ser lideres ?
 La persona encargada de la selección puede ser
una enfermera experimentada o un médico.
 Debe conocer el funcionamiento global del
hospital, poder pensar con claridad en
situaciones de estrés, tener experiencia y
conocimiento de las heridas de bala o grandes
traumatizados.

36. Ante todo:
 Mucho sentido común y capacidad para actuar
con firmeza.

37. Es fundamental:
 Debe respetarse la decisión de la selección

38. Clasificación de los heridos
por gravedad
 Categoría I — Prioridad para una intervención quirúrgica
Pacientes que necesitan una operación urgente y tienen muchas
posibilidades de restablecerse. En la práctica, muchos de esos
pacientes tienen heridas abdominales.
 Categoría II — No necesitan intervención quirúrgica
Pacientes que no necesitan ser operados, ya sea porque
presentan heridas tan leves que pueden tratarse sin intervención
o porque sus heridas son tan graves que probablemente morirán
o sobrevivirán con poca calidad de vida.
 Categoría III — Pueden esperar para la intervención
quirúrgica
A ella pertenecen los pacientes que necesitan ser operados,
pero no de forma urgente.

39. Selección: fichas clínicas de
cada paciente
 El número de ingreso de los pacientes puede
marcarse en su brazo con números arábigos y
la categoría, en su frente, con números
romanos.
 La desventaja de este sistema es que no es fácil
cambiar luego la categoría de un paciente si
fuera necesario.
 Pueden usarse tarjetas de selección y hojas de
ingreso, pero hay que cerciorarse muy bien de
que acompañan en todo momento al herido.

40. Ficha clínica
 En un proceso de selección es
particularmente importante llevar una ficha
clínica de cada paciente de manera correcta
con objeto de reducir al mínimo el peligro de
confusión.
 Esto exige una considerable autodisciplina
por parte del personal, que debe anotar
todos los tratamientos indicados y las
observaciones.

41. Primeros auxilios inmediatos.
Etapa primaria (ATLS)
 Explorar las vías respiratorias. Estar preparado
para pasar un tubo endotraqueal o para
practicar una traqueotomía.
 Comprobar la respiración. Colocar un tubo
torácico o una aguja de paso ancho a los
pacientes que presentan un claro neumotórax a
tensión. Tapar y cerrar cualquier herida torácica
abierta.

42. Primeros auxilios inmediatos.
Etapa primaria (ATLS)
 Detener la hemorragia.
 Colocar una vía intravenosa, extraer sangre
para determinar el grupo sanguíneo y para
posibles pruebas sanguíneas cruzadas y
empezar a administrar cristaloides intravenosos.

43. Primeros auxilios inmediatos.
Etapa primaria (ATLS)
 Iniciar inmediatamente el tratamiento de los
pacientes que sufren shock.
 Administrar 500 UI de inmunoglobulina
antitetánica humana (IAH) por vía intramuscular,
y empezar un tratamiento con toxoide tetánico.
 Antibioticoterapia I.V.

45. Toracotomia de urgencia:
medida “in extremis”

46. Se debe realizar en el “shock
room” !!!

47. Recuerde:
 Anotar todos los tratamientos que reciben los
pacientes.

48. Historial médico
 Nombre y apellidos, edad, sexo y otros datos de
interés sobre el paciente se registran en la hoja
de ingreso

49. Historial médico
La información importante, desde el punto de
vista quirúrgico, que debe destacarse es:
 ¿Qué arma causó la herida?
La herida puede haber sido causada por balas,
por fragmentos metálicos. Los pacientes no
siempre saben que tipo de arma les produjo la
herida.

50. Historial médico
 ¿Cuánto tiempo ha pasado desde que fue
herido?
Esto es importante, porque determina el
tratamiento quirúrgico. Cuanto más tiempo haya
transcurrido entre la herida y la intervención,
mayor será el riesgo de complicaciones
infecciosas y de mayor envergadura y más difícil
puede ser la operación

51. Evaluación del paciente
 El propósito del examen inicial es saber si el
paciente sufre shock y necesita reanimación, así
como evaluar la gravedad de las heridas. Esto
tiene prioridad respecto a un examen
prolongado o radiológico.

52. Evaluación del paciente
¿Tiene el paciente un shock?
Presentan pulso rápido y débil, presión
sanguínea baja, palidez, sudoración y piel frías.
Pueden quejarse de sed y de náuseas,
mostrarse excesivamente agitados, confusos y
ansiosos, o bien quietos y apáticos. La
frecuencia respiratoria es acelerada. Los signos
de shock pueden interpretarse erróneamente
cómo debidos al traumatismo craneal.

53. Evaluación del paciente
 Los pacientes jóvenes compensan más
fácilmente que los mayores el shock
hipovolémico.
 El único signo puede ser un moderado aumento
de la frecuencia del pulso, aunque la presión
arterial sea normal.
 Pueden descompensarse rápidamente, en cuyo
caso la presión sanguínea puede bajar
solamente como una situación terminal.

54. Evaluación del paciente
 Regístrense siempre la presión arterial, la
frecuencia del pulso y de la respiración,
indicando si el paciente sufre shock.
 Debe iniciarse inmediatamente el tratamiento de
los que presentan shock hipovolémico, a fin de
restituir la volemia.
 Proseguir la vigilancia de esos pacientes
controlando el flujo urinario por medio de un
catéter de Foley permanente.

55. Evaluación del paciente
 Una presión arterial baja sin otros signos de
shock indica una lesión de la médula espinal.
 El cuadro clínico de insuficiencia respiratoria
incrementa la posibilidad de que exista un
segmento inestable de la pared torácica o un
hemoneumotórax.

56. Evaluación del paciente
 Asegúrense de que se ha restituido el volumen
sanguíneo perdido antes de llevar al herido al
quirófano.
 En pacientes con shock, utilícense cánulas de
paso ancho (abbocath 14, 2 vías periféricas
para rápida perfusión)

57. Uso de sangre
 Solo debe usarse cuando es de vital necesidad
y en pacientes con buenas probabilidades de
restablecimiento.
 La sangre para determinar el grupo sanguíneo,
la compatibilidad sanguínea cruzada y el
hematocrito se toma cuando se ha introducido la
cánula intravenosa.

58. Evaluación de las heridas
 Antes de conducir al paciente al quirófano, es
aconsejable retirarle los vendajes para observar
las heridas.
 Tienen que evaluarse todas las heridas, el
médico debe observar el lugar y el tamaño de la
herida, y estimar qué estructuras más profundas
pueden estar dañadas.

59. Examen previo a quirófano
 Examínese completamente al paciente, de
preferencia sin nada de ropa, y obsérvese
siempre la espalda

61. Recordar
 Las heridas de bala con orificio de entrada
pequeño pueden ir asociadas a lesiones
internas extensas.
 Los proyectiles no se desplazan siempre en
línea recta.
 Las heridas torácicas pueden ir acompañadas
de lesiones abdominales.

62. Recordar
 Las heridas de entrada en región glútea, los
muslos o el perineo pueden ir asociadas a una
lesión intraabdominal que afecte a la vejiga, la
uretra o el recto.
 Las heridas de entrada en la ingle presentan la
posibilidad de una lesión arterial o venosa grave
de los vasos sanguíneos femorales.
 Un hematoma puede significar una lesión
vascular grave.

63. Recordar
 Cualquier herida de la pierna puede complicarse
por un síndrome compartimental.
 En las lesiones torácicas, el enfisema quirúrgico
suele ir acompañado de un neumotórax o una
lesión traqueo bronquial.
 En las lesiones torácicas, un sonido de
aspiración o burbujeo indica un neumotórax
abierto.

64. Recordar
 Las heridas múltiples son peligrosas por el
riesgo de que una de ellas pueda haber dañado
una estructura vital.
 En pacientes con heridas múltiples, la mayor
herida no es siempre la más importante.
 Examen radiológico en quirófano
 Tener en cuenta como recurso la cirugía de
control del daño

65. Buscar
 La ubicación de posibles cuerpos metálicos,
pero recuérdese que las radiografías pueden ser
engañosas y difíciles de interpretar, a no ser que
se sepa exactamente en qué planos se tomaron.
 La presencia de fragmentos de bala, signo
indicativo de una extensa lesión de los tejidos.
 El tipo y el lugar exacto de una fractura, lo que
indicará el mejor método de inmovilización de la
fractura.

66. Buscar
 La amplitud de la destrucción de los huesos, o
las lesiones vasculares graves, puede ayudar a
tomar decisiones sobre la necesidad y el nivel
de una amputación.
 La presencia y la cantidad de aire y sangre en la
cavidad pleural: esto ayudará a decidir si hay
que colocar drenajes torácicos y en qué lado
hay que colocarlos.
 La presencia de gas intramuscular o intrafascial.

67. Elementos de valor pericial
 Guardar !! Ropa del traumatizado en bolsas
de papel.
 Abrir la ropa por las costuras.
 Proyectiles, retenerlos en el área quirúrgica,
preservados en envases plásticos, no utilizar
vidrio.
 Adecuadamente rotulado.
 Se entrega con un acta a la autoridad
policial.

68. Conclusiones
 Recuerde… El mejor protocolo es la
organización.
 Protocolice el área a su cargo.
 Organice los recursos.
 Los recursos no solo son materiales, también
son humanos.
 Racionalice los materiales, según la
envergadura del suceso.

69. Conclusiones
 Si un suceso traumático provoco victimas
múltiples, comprometa al personal a su cargo
a permanecer en su puesto,
indefectiblemente de horarios
preestablecidos.
 El compromiso es la mejor herramienta en
una dinámica de grupos.
 La única manera de trabajar, es justamente,
en grupo, y la única forma, organizadamente.

70. Conclusiones
 Se recomienda la formación de postgrado de
instrumentadores quirúrgicos en el programa
PHTLS (prehospital trauma life support).
 El área de quirófano debe ser un
complemento del shock room

71. Muchas gracias Muchas Gracias