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制止学習理論とエクスポージャー療法

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NKRS 認知行動療法勉強会発表資料。

日本認知・行動療法学会 第43回大会 小講演7の資料は以下になります。
https://www.slideshare.net/MakotoGonjo/2017930

Veröffentlicht in: Wissenschaft
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制止学習理論とエクスポージャー療法

  1. 1. pages 制止学習理論とエクスポージャー療法 権上 慎 医療法人翠星会 松田病院 認知行動療法勉強会 NKRS 2017年4月16日 広島オフィスセンター 62
  2. 2. 本日の目的  エクスポージャー療法の背景理論としての古 典的条件づけ(制止学習理論)について学ぶ  制止学習理論に基づくエクスポージャー療法 の効果を高める工夫について知る
  3. 3. エクスポージャー療法とは  恐怖を誘発する刺激やそのイメージにくりか えし自らを曝すことで不安や恐怖といった反 応を減少させる技法 (Richard et al., 2006)
  4. 4.  系統的脱感作 ‒ 例:不安を感じる出来事をイメージしながら リラクセーションを行う  エクスポージャー法 ‒ リラクセーションを必要としない ‒ フラッディング vs 段階的 ‒ 長時間 vs 短時間 ‒ イメージ vs 現実 (in vivo) vs VR vs 内部感覚  エクスポージャーと反応妨害 ‒ 曝露+回避行動(強迫行為など)の妨害 エクスポージャー療法のバリエーション
  5. 5.  パニック障害、社交不安障害、強迫性障害、 PTSD、薬物依存などに効果 (Butler, Chapman,Forman, & Beck, 2006; Loeber, Croissant, Heinz, Mann, & Flor, 2006; Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005)  課題 有意な症状緩和が得られないケース(Arch & Craske, 2009) 治療終了後の再発 (Craske & Mystkowski, 2006) エクスポージャー療法の効果と課題
  6. 6.  逆制止 (Wolpe, 1958) ‒ 拮抗反応条件づけ  二要因説(Mowrer, 1960) ‒ 古典的条件づけと回避行動  情動処理理論 (Foa & Kozak, 1986) ‒ 馴化(セッション内・セッション間馴化) ‒ 記憶構造の活性化  認知理論 (Salkovskis et al, 2006)  制止学習理論 (Craske et al., 2008) エクスポージャーの説明理論
  7. 7.  古典的条件づけ(制止学習)の知見をエクス ポージャー療法にとり入れることで、その効 果を高めようとした。  古典的条件づけについての理解が必要 制止学習理論とエクスポージャー
  8. 8. 古典的条件づけと制止学習
  9. 9.  学習心理学はシンプルなオペラント条件づけ とレスポンデント条件づけだけだと思ってい ませんか?  エクスポージャー療法と関連した、古典的条 件づけ研究を大まかに辿ってみましょう。 本日は古典的条件づけの話しが中心
  10. 10. 古典的条件づけの獲得 メトロノームの音 (条件刺激:CS) エサ (無条件刺激:US) 唾液分泌 (UR:無条件反応) (CR:条件反応) 条件反射 無条件反射 対呈示 (強化)
  11. 11. 実験的消去手続き メトロノームの音 (条件刺激:CS) 唾液分泌 (CR:条件反応) エサなし
  12. 12. 古典的条件づけの諸現象① CR CS-USの対呈示を繰り返す CSのみの呈示をくり返す (a) 形成 (b) 消去 (c) 自発的回復 時間的経過 条 件 反 応
  13. 13. 古典的条件づけの諸現象② (d) 般化 (e) 分化 CS+ CS- CS+はUSと対呈示し、 CS-にはUSを伴わせない 低 CSとの類似性 低 CR 条 件 反 応
  14. 14. CSがUSの到来を予告することが大切  条件づけに最適 延滞条件づけ 痕跡条件づけ  次いで 同時条件づけ  CRの形成困難 逆行条件づけ CSとUSが時間的 に接近するほど CRの獲得は良好 接近の法則 CSとUSの時間的配置による手続きの分類 CS US 同時条件づけ 延滞条件づけ 痕跡条件づけ 逆行条件づけ CS US CS US CS US CS US
  15. 15. 気分不快群 電気ショック群 US [X線 or 塩化リチウム] ← CS [味覚 + 視覚刺激] → US [電気ショック] サッカリン液 UR [気分不快] UR [痛み] テスト テスト 音光なし 音光つき 音光なし 音光あり サッカリン液 真水 サッカリン液 真水 (味覚CS) (視聴覚CS) (味覚CS) (視聴覚CS) なめる? なめる? なめる? なめる?  味覚嫌悪学習(ガルシア効果) 対呈示すれば何でも条件づけできるの? 甘
  16. 16.  全ての知覚可能な刺激 が同じようにCSになり えるわけではない  刺激同士が接近してい ても条件づけが不可能 な場合もありうる 準備性を備えている刺激 同士は1試行でも条件づけ が成立し、消去抵抗も強 い (Seligman, 1971) 味覚嫌悪学習の実験結果(Garcia & Koelling, 1996) 恐怖症の恐怖の対象も比較的限定されている
  17. 17. ブロッキング:経験が条件づけに影響? 事前経験 複合条件づけ テスト 統制群 音+光→ US 光→ CR 大 実験群 音→ US 音+光→ US 光→ CR 小  実験群は音からUSを完全に予測できていた  光はUS予告信号としてあってもなくてもよい  音とUSの条件づけが光とUSの条件づけを 阻害した=ブロッキング現象 (Kamin, 1968)
  18. 18.  USとCSの対呈示前のCS単独提示 ⇒ CRの形成が遅れる  事前の学習経験が条件づけに影響を与えた ⇒ 不安の獲得も個人の学習歴に依存する? 【対呈示】【CSの単独呈示】 潜在制止 (Lubow & Moore, 1959) CS CS US UR 【対呈示】 CS US CR 遅れる
  19. 19.  パブロフの条件反射説の中心概念  興奮:反応を出力するプラスの連合過程 ‒ よだれが出る ‒ 不安・恐怖反応が生じる  制止:反応を抑制するマイナスの連合過程 ‒ よだれが出なくなる ‒ 不安・恐怖反応が生じなくなる 興奮と制止
  20. 20.  1950年代までは古典的条件づけの基本理論 は「接近の法則」のみといっても過言ではな かった(北口, 2003)  「接近の法則」に大きな疑問を投げかけた  その後の古典的条件づけ理論発展のきっかけ  CSとUSの時間的な接近だけでなく、CSが US到来に関してもつ「情報」を重視  随伴:ある物事に伴って起こること(大辞泉) 随伴性判断理論(レスコーラ)
  21. 21. 随伴性テーブル P (US|CS) = a / (a + b) CSが存在するときにUSの与えられる確率 P (US|noCS) = c / (c + d) CSの存在しないときにUSの与えられる確率 a b c d US no US CS no CS a b c d
  22. 22. 随伴性空間 P (US|CS) CSが存在する ときにUSの与 えられる確率 P (US|noCS) CSの存在しないときにUS の与えられる確率 0 1.0 1.0 0 興奮 制止
  23. 23. レスコーラ (1966) のシャトル箱  左右に分かれた部屋  壁を飛び越えて移動可 ① 片方の部屋に10秒いる ⇒ ジャンプして移動 ⇒ が30秒先送り ② 3群に分けて条件づけ ‒ 一方の部屋で刺激呈示 ③ ①と同じ状況に戻す
  24. 24. レスコーラ (1966) で用いられた手続き CS US CS US CS US ランダム群 正の予測群 負の予測群 CSは音、USは電気ショック30秒
  25. 25.  5秒ごとの平均反応回数  CS前は群差なし  CS提示 正の予測 ⇒ 反応加速 ランダム ⇒ 変化なし 負の予測 ⇒ 反応減速  負の予測群でCSは 安全信号になった レスコーラ (1966)の実験結果
  26. 26. 随伴性空間 P (US|CS) P (US|noCS) 0 0.2 1.0 1.0 0.4 0 正の随伴性 ↓ 条件興奮 負の随伴性 ↓ 条件制止 +1.0 +0.2 -1.0 0 ⊿ P (us|cs) 随伴性ゼロ (TRC 手続き)
  27. 27. レスコーラ (1968) 10の条件づけ P (US|CS) P (US|noCS) 0 1.0 1.0 0.4 0.2 0.1 0 興奮 制止 次のスライド
  28. 28. レスコーラ(1968) 確率の計算方法 0.4 – 0.0 P (US / CS) = 2/5 = 0.4 P (US / noCS) = 0/20 = 0.0 0.4 – 0.1 P (US / CS) = 2/5 = 0.4 P (US / noCS) = 2/20 = 0.1 0.4 – 0.2 P (US / CS) = 2/5 = 0.4 P (US / noCS) = 4/20 = 0.2 0.4 – 0.4 P (US / CS) = 2/5 = 0.4 P (US / noCS) = 8/20 = 0.4 実験手続き 1. レバー押し反応を形成 2. 10種のCSとUSの随伴関係で条件づけ 3. レバー押し再開 4. CSでレバー押しがどの程度抑制された (条件性抑制)
  29. 29. レスコーラ (1968) のテスト第1日目の結果 P (US|noCS) 0 0.1 0.2 0.4 P(US|CS) 0.4 0.1 0.16 0.35 0.49 0.2 0.12 0.31 0.45 0.1 0.22 0.52 0 0.49  数値は抑制率  時間的接近の条件「P(US|CS)」が同じでも P(US|noCS)の値の違いによって条件づけが異なる
  30. 30. レスコーラ (1968) のテスト第1日目の結果 抑 制 率 CSが呈示された時に電気ショックが くる確率は同じだけれど、CSが呈示 されない時に電気ショックがくる確率 が違うとCSの抑制率が異なる
  31. 31. ROBERT A. RESCORLA ALLAN R. WAGNER レスコーラとワグナー
  32. 32. 古典的条件づけ研究の中核理論の1つ 簡潔かつ非常に大きな説明力がある ⊿V: ある試行でCSが獲得する連合強度の増加分 αβ:CSの強度(明瞭度)とUSの強度によって 決定されるパラメータ、0~1の値をとる λ: USの強度によって決定される連合強度の最大値 V: その試行までに獲得されている連合強度 おどろき(予期と現実のギャップ)が学習を促進! Rescorla-Wagner理論 (1972) ⊿V = αβ(λ - V)
  33. 33. レスコーラ・ワグナー理論を理解するために 10ml 20 ml 100 ml 200 ml 満杯まで 残り 90 ml 満杯まで 残り 180 ml どのくらいの量まで条件づけが できるかはUSの強度によって異なる 例)1試行で獲得される連合強度は 残りの要領の 1 / 10 とする。 (CSの強度で異なる) 第2試行では 9 ml, 18 ml 溜まる。 ⊿V = αβ(λ - V) λ V
  34. 34. CSの連合強度の変化 ⊿V = αβ(λ - V) 0 0.5 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 連 合 強 度 V 音と電気ショック!? おどろき! 予期できる 電気ショックでしょ… いきなり消去!? アレ?電気こないの!? おどろき! 獲得にも消去にも「予期とのギャップ」が重要
  35. 35. ブロッキング現象も説明できる 0.0 0.3 0.5 0.8 1.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 連 合 強 度 V 試行 Aの連合強度 Xの連合強度 VAX = VA + Vx ⊿VA = αAβ(λ – Σ V) ⊿VX = αXβ(λ – Σ V) 連合強度のほとんどをAが獲得したためXの獲得できる量が少ない
  36. 36. 連合の消失 制止性連合の獲得  獲得した連合がゼロになる  条件づけ以前に戻る  消失  制止性の連合を形成する  新しい学習をしている  上塗り 消去は連合の消失か?新たな制止性連合の獲得か? 消去手続きのあとに 条件反応は起こらな くなるけど・・・
  37. 37. 一度獲得した連合が消失しない裏付  自発的回復 (spontaneous recovery)  復元 (renewal)  復帰 (reinstatement)  急速な再獲得 (rapid reacquisition)
  38. 38.  消去の終了から時間経 過によって、CSに対す るCRが再び生じるよう になる現象 自発的回復 飛行機恐怖を治療したけど、飛行機に乗らなかったら再発した
  39. 39. Bouton & King (1983) ① 消去手続きを行う ② EXT-Aは同じ実験箱 EXT-Bは別の実験箱 NEはコントロール 消去を行った文脈(実 験箱)から別の文脈へ移 動するとCRが再び生じる 復元 面接室では改善したのに、実生活で再発
  40. 40.  消去を行った後、 USを単独で呈示すると、 CRが再び生じる 復帰 社交不安症を治療したが、非難される体験で再発 強迫症を治療したが、事故に遭って再発
  41. 41. Napier et al. (1992)  一度、獲得と消去を 行った群は初めて対呈 示をする群より急速に 条件づけを再獲得する  消去手続き後に再度条 件づけ試行を行うと以 前より速く条件づけが 成立する 急速な再獲得 長期間で悪化したOCDを治療したが、再発時に急激に状態が悪化
  42. 42. 古典的条件づけ研究は奥深い・・・  SOP理論  AESOP理論  Mackintoshモデル  Pearce-Hallモデル  Pearceの刺激形態化・般化モデル  Millerのコンパレータ仮説  時間的符号化仮説 2003年の書籍でもこんなに・・・
  43. 43. 制止学習理論に基づく エクスポージャー療法の効果を高める方略 Craske et al. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23
  44. 44.  不安階層表の低い項目から取りくむ  段階的に不安の強い項目に進む  不安が下がるまで十分な頻度・時間をかける ‒ 1回2時間の練習を週5日(Foa et al., 2005)  実行しやすいよう認知変容を先に行う場合も ‒ 例「実際に拒絶される可能性は高くない」 従来のエクスポージャー療法 直線的
  45. 45. ① 予期の妨害 ② 深められた消去 ③ 消去中の時折の強化 ④ 安全信号・安全行動の除去 ⑤ 変動性 ⑥ 検索手がかり ⑦ 多様な文脈で ⑧ 再統合 制止学習を促進するための方略
  46. 46.  予期と結果のミスマッチ(レスコーラ・ワグナー)を起こす  恐怖のきっかけ(CS)は良くないこと (US)が起こる予感を高める  きっかけはあるが恐れていたことは生じない CS-noUSの連合を学習していく ①予期の妨害 CS noUS おどろき!
  47. 47.  恐れている結果(US)が何か明らかにする ‒ 「不安になる」では不十分 ‒ 予感(予期)の明確化  恐れている結果が生じる確率を尋ねる  CSの明瞭性を高める(ありありと想像) ①予期の妨害:その最大化のために 動悸をそのままに すると不安になる 動悸をそのままにす ると心臓発作で死ぬ 予感が 外れた 90%
  48. 48.  エクスポージャー前に認知的介入をしない ‒ ネガティブ思考↓ ⇒ ミスマッチが減る ‒ 認知介入を行うならエクスポージャー後  エクスポージャー中にはCS と 、 USの不生起 (noUS) の両方へ気づく  不安は下がりきらなくてよい(短時間OK) 予感が的中したか?予想通りに悪かったか? ①予期の妨害:その最大化のために
  49. 49.  レスコーラ (2006)が開発 ① 複数のCSを単体で それぞれ消去 ② その後、複数のCSを組 み合わせて消去する  自発的回復および復帰を 減少させる  予期を確認せず実施可能 ②深められた消去
  50. 50. ① 内部感覚エクスポージャーで過呼吸に曝露 ② ☕コーヒーの摂取に曝露 ③ ☕を飲んでから過呼吸を起こす ① ばい菌に汚染されるというイメージに曝露 ② ドアノブに触れる in vivo 曝露 ③ ばい菌汚染をイメージしつつドアノブを触る 両方の刺激が同じUSを予期することが重要 エクス ポージャー ②深められた消去 エクス ポージャー エクス ポージャー
  51. 51.  意図的にCS-USの組み合わせを体験する  時おり、否定的な結果をうけとる機会を持つ  CSの明瞭性を高める = 学習を促進する  後の急速な再獲得を弱める (Bouton et al., 2004) *安全でない環境にいる人には 用いるべきではない。 ③消去中の時折の強化/恐怖に直面せよ 恐れている状況 でパニック発作 を起こしてみる 突飛な格好で 町を歩いてみる
  52. 52. 安全信号:お守り、治療者、親、携帯、薬 安全行動:強迫行為、リラクセーション  短期的に苦痛を緩和するが無くなると恐怖⤴  USの予期を低める ⇒ 使用を控える(Salkovskis, 1991)  安全信号が治療を阻害しないという知見も… (Rackman et al., 2011) 少しずつ、段階的に取り除くことが望ましい ④安全シグナル・安全行動の除去
  53. 53.  エクスポージャーに変動性を組み込む ‒ 課題の長さを変える ‒ 用いる刺激を変える ‒ 挑戦する課題を段階的にせずランダムにする  新しく学習される情報の容量を広げる(Bjork & Bjork, 1992, 2006)  検索手がかりと情報を組み合わせる(Estes, 1955)  課題間の普遍性ルールを生成する(Schmidt & Bjork, 1992) ⑤変動性
  54. 54.  消去文脈の一部である弁別的な手がかり  消去文脈外に提示されると、消去の記憶を取 り戻すのを助ける (Brooks, Vaughn, Freeman, & Woods, 2004)  エクスポージャー体験を頭の中で思い出す  安全シグナルになると学習を阻害 ⇒ 控えめに使用 トレーニング段階よりも再発防止で効果あり ⑥検索手がかり
  55. 55.  エクスポージャー療法の行われた文脈とは異 なる文脈に遭遇すると恐怖の復元が起こる  外的文脈(その場所にあったもの) 内的文脈(その時考えていたこと)  複数の文脈でエクスポージャーを行うと復元 を抑制できる (Vansteenwegen et al., 2007)  単独で、馴染みのない場所で、様々な曜日・ 時間帯、内部感覚で、イメージ、in vivoで。 ⑦多様な文脈で
  56. 56.  格納された記憶を検索(思い出そうと)する ことは、再統合のプロセスを引きおこす (Nader et al., 2000)  エクスポージャー前に恐怖記憶を思い出す  エクスポージャー前に恐怖刺激を導入する ⑧再統合
  57. 57.  感情ラベリング:感情に名前をふること  考えを変えようとするのではなく、自分の感 情をそのまま述べる  エクスポージャーとしても利用可能  前頭皮質を活性化し偏桃体活動を抑制(Lieberman et al., 2007)  感情ラベルと対呈示した刺激への反応減少(Tabibnia et al., 2008) さらに制止学習を促進するために 恐怖・不安・抑うつ・焦燥感 恐れや不安の対象・思考・感覚
  58. 58.  デアンドレ(40歳、男性)  拒絶、恥をかくことへの恐怖  職場の人間関係、夫婦関係の悪化  妻の友人との交際を避ける  第1セッション  心理教育と治療計画 事例:社交恐怖症 「CSがUSを予測する」 という仮説を確かめてい きましょう。目標は恐怖 を無くすことではありま せん。 科学者のように仮説検証 をしていくということで すね。
  59. 59. 2 ~ 5 session:エクスポージャーの実施 恐ろしいと感じるのはどのような状況ですか? 専門家として同僚に意見を述べることは怖くてできないです 何が起こることが恐ろしいですか?また、恐れていることが 起こる確率はどのくらいだと思いますか?予期/USの明確化 きっと同僚は「何を言っているんだという」軽蔑した目で私 を見て、何も答えずに去っていくと思います。95%です。 恐れていたことは起こりましたか?そう言える理由は? いいえ。同僚はすぐに答えてくれ、僕の意見に同意してくれまし た。その後も暖かい雰囲気で話せましたから。予期の妨害 何を学びましたか? 同僚はいつも僕の意見を無視する訳 じゃない エクスポージャー
  60. 60. 安全信号・安全行動の除去 雑誌を読む 手を動かす やめる ⇒ CSとUSに イヤホン より集中可能に 深められた消去 ネガティブな相手の 反応を思い浮かべつつ ⇒ US(拒絶)の エクスポージャー 非随伴関係を実感 消去中の時折の強化(恥さらし訓練) エレベーターで 階数を大きい声で言う 6 ~ 12 session:エクスポージャーの増強 ここは 8階!
  61. 61. その他の事例 ジュリア PTSD 私はトラウマ記憶を思い起こすことを恐れていたわ。苦痛なイメージを 続けると狂ってしまうんじゃないか、「そんなイメージの後では何もす ることはできない」と思っていたの。治療では、イメージエクスポー ジャーの後に小さな課題(メールの返信)にチャレンジしたわ。 ロバート OCD 私は、自分の子どもを傷つけてしまう侵入思考になやんでいました。 治療では、妻がいない状況で子どもと過ごすこと(安全信号の除去)や 息子をお風呂に入れたり、妻や息子と同じ部屋で眠ったりできるように なりました。 シャロン 犬恐怖 エクスポージャーでは「犬の10ヤード以内に10分間いたら、99%の確 率で犬が私に噛みつく」という予感を確かめたの。エクスポージャーを 始める前の仮説は、それが正しかったのか間違っていたのかを証明する ために十分な具体性が必要だと教わったわ。
  62. 62.  Craske et al. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23  二瓶正登・澤幸祐 (2017). 不安障害および曝 露療法を理解するための現代の学習理論から のアプローチ. 専修人間科学論文集, 7 (1), 45-53.  今田寛 (1996). 学習の心理学 培風館 主な参考文献

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