residente 2 año medicina interna UDO 2015

1. HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA
Monica Johana Lopez Lopesierra
Residente Medicina Interna
UDO-CHURyP

2. HISTORIA
1800: Gull
hematuria que
empeoraba en la
mañana
1882: Strubing
diferencia hematuria
nocturna de la
desencadenada por el
frío y la asociada a la
marcha
Destrucción del GR en
el torrente, sedimento
granular, pardo
(hemosiderina)
1911: VanDen Berg
Demostro lisis
eritrocitaria en suero
normal y enfermo
Rodak. Hematologia fundamentos y aplicaciones clinicas 2da edicion. Editorial Panamericana
Marchiafava y Micheli
estudiaron el trastorno
en
detalle
1928, Ennekin acuñó
de forma definitiva
el nombre de HPN

3. DEFINICION
Trastorno clónico adquirido de la hematopoyesis en el que
los hematíes del paciente tienen una sensibilidad anómala a
la lisis provocada por los componentes normales del plasma,
considerada una anemia hemolítica
forma clásica, se
caracteriza por
hemoglobinuria
durante el sueño,
ictericia y
hemosiderinuria
infrecuente que se
presente como
una anemia
confusa sin una
evidencia obvia de
hemólisis
intravascular, o
que se desarrolle
en un paciente
que presenta una
anemia aplásica
o,
más raramente,
una mielo fibrosis
o una leucemia
mieloide crónica
Rodak. Hematologia fundamentos y aplicaciones clinicas 2da edicion. Editorial Panamericana
Dacie y Lewis. Hematologia Practica.10 edicion El sevier

4. Este trastorno es una alteración adquirida de la célula
madre que se caracteriza por :
1. hemólisis intravascular 2. anomalías trombóticas 3. afectación de la médula
ósea

5. EPIDEMIOLOGIA
Afecta ambos sexos
El diagnóstico se realiza generalmente entre la 3era y 5ta décadas de la vida
25% orina hematúrica nocturna
Este cuadro es inducido por el sueño y tiene lugar durante el reposo de día o de noche.
no se registra predisposición familiar ni racial
mayor frecuencia en algunos países asiáticos como Tailandia, Japón y en el Lejano Oriente
Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna. Actualizacion Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter v.19 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2003

6. EFECTO DE UNA MUTACIÓN SOMÁTICA EN EL GEN PIG-A QUE SE ENCUENTRA
EN EL CROMOSOMA X
codifica GPI –A que interviene en la síntesis
del:
GEN PIG-A
Glucosifosfatidillinositol
(GPI)
función: fijación para muchas proteínas
de la membrana celular
La mutación ocurre en una celula madre hematopoyéticas

7. FISIOPATOLOGIA
Rodak. Hematologia fundamentos y aplicaciones clinicas 2da edicion. Editorial Panamericana
anomalía adquirida de
la membrana
Susceptibilidad de las
células sanguíneas al
complemento
los componentes del complemento
y los complejos de C3 convertasa
no se eliminan de la membrana
eritrocitaria
Formacion del complejo de
ataque de la membrana, a la
formación de poros y a la lisis
celular

8. Harrison Principios de medicina Interna. Edicion 18. Editorial McGraw Hill
F
I
S
I
O
P
A
T
O
L
O
G
I
A

9. La característica típica de las células que pertenecen a HPN es el déficit en:
• acetilcolinesterasa eritrocitaria
• la fosfatasa alcalina de los neutrófilos la CD55 (factor acelerador de la
descomposición o DAF, del inglés decay accelerating factor)
• el factor de restricción homóloga (HRF, del inglés homologous restriction factor)
• la CD59 (inhibidor de membrana de la lisis reactiva o MIRL, del inglés,
membrane inhibitor of reactive lysis)
Proteccion al
ataque mediado por
complemento

10. Rodak. Hematologia fundamentos y aplicaciones clinicas 2da edicion. Editorial Panamericana
Multidisciplinary clinical management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Sahin F, Comert Ozkan M, Gokmen Mete
N
M
A
N
I
F
E
S
T
A
C
I
O
N
E
S
C
L
I
N
I
C
A
S

11. MANIFESTACIONES CLINICAS
hemólisis intravascular es la principal manifestación de la
enfermedad y genera hemoglobinuria en la cuarta parte de los
pacientes
Las exacerbaciones nocturnas se deben al incremento de la
hemólisis durante el sueño por la acidificación del suero
asociada a la ralentización de la función respiratoria
Tromboembolia venosa constituye una de las complicaciones
más temida
Un elevado porcentaje de casos de HPN se detecta cierto
grado de citopenia
Rodak. Hematologia fundamentos y aplicaciones clinicas 2da edicion. Editorial Panamericana
HERNÁNDEZ-CAMPO PM ET AL. HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

12. FORMAS DE PRESENTACIÓN
HPN clasica
Se caracteriza por
la presencia de
hemólisis
intravascular, un
porcentaje elevado
de granulocitos
deficientes en GPI
y una población
mayoritaria de
hematíes tipo III
asociada a otra
enfermedad
Estos pacientes
presentan
hemólisis
intravascular
asociada a otra
hemopatía como:
Aplasia medular;
Sindrome
mielodisplasico o
mielofibrosis
HPN subclinica
Deficiencia de GPI-AP
medido en leucocitos y
hematíes pero sin
evidencia clínica o
biológica de hemolisis.
Generalmente
asociado a aplasia
medular o síndrome
mielodisplasico
Rodak. Hematologia fundamentos y aplicaciones clinicas 2da edicion. Editorial Panamericana
Medicina Interna. Farreras/Rozman. vol 2 XVII edicion. El sevier

13. PRONOSTICO
se ha descrito la remisión espontánea de la HPN con recuperación de un estado de normalidad en
alrededor de un 15% de los casos
La transformación a leucemia aguda es poco frecuente (< 5% de los casos)
la muerte se produce principalmente por trombosis (en general venosas y mucho más raramente
arteriales) o complicaciones derivadas de citopenias progresivamente más marcadas
supervivencia se estima en 10-15 años y puede incluso descender hasta 8 años en pacientes no
tratados
Rodak. Hematologia fundamentos y aplicaciones clinicas 2da edicion. Editorial Panamericana

14. DIAGNOSTICO
Rodak. Hematologia fundamentos y aplicaciones clinicas 2da edicion. Editorial Panamericana
Medicina Interna. Farreras/Rozman. vol 2 XVII edicion. El sevier
Anemia,
leucopenia,
trombocitopenia
Signos de
hemolisis
Ferropenia por
hemosiderinuria
cronica
Hiperplasia de
seria roja o
aplasia global
Medula
osea

15. MAÑANAS OSCURAS; ATARDECERES
AMARILLOS
Harrison Principios de medicina Interna. Edicion 18. Editorial McGraw Hill

16. DIAGNOSTICO
PRUEBA DE
HAM - DACLE
Hemolisis eritrocitaria
provocada en medio
acido
• % de hematíes
afectados (eficacia
limitada)
• Transfusiones previas
(falsos negativos)
• Anemia
diseritropoyetica
(falsos positivos)
PRUEBA DE LA
SACAROSA
Fijacion del Complemento
y disminución de la fuerza
ionica del medio mediante
la adicion de sacarosa
•Sensible pero poco
especifica
IDENTIFICACION DE
DEFECTOS PROTEICOS
Tecnica de
citometria de flujo
• Sensible y
especifica
Rodak. Hematologia fundamentos y aplicaciones clinicas 2da edicion. Editorial Panamericana
Medicina Interna. Farreras/Rozman. vol 2 XVII edicion. El sevier

17. Urbano-Ispizua A; Gaya A; et All. Diagnosis and treatment of nocturnal paroxysmal hemoglobinuria. doi:
10.1016/j.medcli.2010.07.017
Biopsia de médula ósea.
Necesaria para descartar la
presencia de una aplasia
medular o mielodisplasia
asociadas.
Aspirado de médula
ósea. Debido a la
frecuente asociación
de la HPN con otras
hemopatías, es
imprescindible la
práctica de un
estudio morfológico
de médula ósea

18. TRATAMIENTO
Transfusion componente sanguíneo desleucocitado
Heparina y dicumarinicos
Suero antilinfocitario (asociada a aplasia medular)
•Se une al complemento y disminuye hemolisis
•Aumenta hematíes deficientes
•Disminucion de los requerimientos de transfusión
•Aumento de el riesgo de infecciones por Neisseria
ECULIZUMAB
Rodak. Hematologia fundamentos y aplicaciones clinicas 2da edicion. Editorial Panamericana
Medicina Interna. Farreras/Rozman. vol 2 XVII edicion. El sevier

19. ECOLIZUMAB
Indicaciones:
Requerimiento
transfusional debido a
hemolisis
En aquellos pacientes
con trombosis de
repetición.
Una primera
trombosis que
compromete la vida
del paciente.
La astenia
incapacitante, se ha de
valorar cada caso.
Modouso:
una dosis semanal de
600mg durante cuatro
semanas.
La quinta semana se
administra una dosis
de 900mg y,
a partir de entonces,
una dosis de 900mg
cada 14 días, de forma
ininterrumpida.
Monitorizacióndela
eficacia:
el descenso rápido de
la cifra de la LDH
sérica hasta un valor
próximo al normal
tiene una gran
utilidad para
comprobar que
eculizumab está
bloqueando la
actividad hemolítica
del complemento.
Para ver la capacidad
de respuesta de la
médula ósea es muy
útil monitorizar el
recuento de
reticulocitos
Urbano-Ispizua A; Gaya A; et All. Diagnosis and treatment of nocturnal paroxysmal hemoglobinuria. doi:
10.1016/j.medcli.2010.07.017

20. ALOTRASPLANTE HEMOPOYÉTICO Y
TRATAMIENTO INMUNODEPRESOR
Unico tratamiento potencialmente curativo de la HPN. Aunque sus resultados
han mejorado de forma muy sensible en los últimos años, el alo-TH aún conlleva
una morbimortalidad relacionada con el procedimiento
Indicaciones:
•Principal: HPN con insuficiencia medular asociada (fundamentalmente el
llamado síndrome HPN-aplasia medular). El trasplante en este contexto ofrece
buenos resultados.
•Excepcionalmente: HPN con trombosis recurrentes o hemólisis refractaria.
Existe escasa experiencia y los resultados son sustancialmente peores.
Tratamiento inmunodepresor
•Indicado en casos de HPN con aplasia medular asociada en pacientes en los
que no se pueda llevar a cabo un alo-TH. Como en la aplasia medular, se basa
en la combinación de globulina antilinfocítica (ATG) y ciclosporina A.
Urbano-Ispizua A; Gaya A; et All. Diagnosis and treatment of nocturnal paroxysmal hemoglobinuria. doi:
10.1016/j.medcli.2010.07.017

21. TRATAMIENTO DE SOPORTE
HEMOLISIS INTRAVASCULAR
CORTICOIDES
•se utiliza prednisona a dosis de 0,25-
1mg/k/d (< 7 días), continuando con
pautas a días alternos y posterior
reducción progresiva.
FERROTERAPIA
•Se recomienda sales ferrosas de forma
oral, aportando Fe elemental 100-
200mg/d, evitar IV
ACIDO FOLICO
•5mg dia
ERITROPOYESIS
INEFECTIVA
DANAZOL
•dosis iniciales de 400mg/12h y posterior
mantenimiento de 200-400mg/d
ERITROPOYETINA
•100-500 U/ kg (3 veces/semana)
TRANSFUSIONES
•Se han de utilizar filtros leucocitarios y
compatibilidad ABO en los diferentes
productos sanguíneos para evitar que los
posibles Ag-Ac estimulen el complemento
y potencien la hemólisis
Urbano-Ispizua A; Gaya A; et All. Diagnosis and treatment of nocturnal paroxysmal hemoglobinuria. doi:
10.1016/j.medcli.2010.07.017