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Enfermedad Renal
Crónica
ERC /Pediátrica
Pediatría
Mora López Marisol
Primavera 2015
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OBEJETIVOS
• HACER MEDICINA
PREVENTIVA
• CONOCER A LA ERC
• RECONOCER A UN
PACIENTE RENAL Y SABER
HACER UN DIAGNOSTICO
Y T...
Generalidades
3
Desarrollo Renal : 4ª semana del desarrollo .
Pronefros
• Nefrotomas
vestigiales que
involucionan a
final ...
Unidad funcional del riñón
4
Nefrona
800 mil a 1
millón c/u
glomérulo túbulo
No se
regeneran
Las nefronas
pueden
“compensa...
Funciones Renales
Los riñones ejercen numerosa funciones
homeostáticas , entre la cuales están :
Excreción de productos m...
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Es una perdida progresiva (por 3 meses
o mas) e irreversible de las funciones
renales ; cuyo grado de afección se
determ...
Definición
Es una perdida progresiva (por 3 meses
o mas) e irreversible de las funciones
renales ; cuyo grado de afección ...
Criterios para la definición de ERC en pediatría :
a) Daño renal de >3meses de duración , definido por
alteraciones estruc...
Etología
No hay un agente especifico .
54% son anomalías congénitas del riñón
y vías urinarias (según North American
Pedia...
Anomalías estructurales Reflujo
Obstrucción
Hipoplasia
Displasia
Glomerulopatias Síndrome nefrotico
Nefropatías Hereditari...
El hospedero:
• tendrá o no predisposición para
favorecer a la ERC.
• Favorecerá o no el daño permanente de
los riñones .
...
Epidemiologia
Las enfermedades renales son el 6.1 % de la consulta
pediátrica y la 3ª causa de hospitalización al servicio...
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Daño
renal
Compen
-sación
Hiper
-flujo
Aumento
de
presión
Distensión
arteriolar
Cambios
glomeru
-lares
Glomérulo
escler...
Fisiopatología
Reducción Irreversible del numero de
Nefronas funcionales .
>50% con daño
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Daño Diana
<Na
>K
< Ca
>P
Alte...
Función de la nefrona en la ERC
La perdida de nefronas funcionales exige que
las nefronas supervivientes , excreten mas
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Isostenuria : incapacidad del riñón de
concentrar o diluir la orina.
Un efecto importante del aumento rápido del flujo
tub...
Cuadro Clínico
Alteraciones en los líquidos corporales
Sodio y Agua .
Al inicio es posible disminuir la reabsorción de
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Potasio , fosforo y compuestos
nitrogenados no proteicos.
Hay concentraciones altas de sustancias excretadas por el
riñón ...
Acidosis en la ERC
Debido a la incapacidad renal de excretar ácidos
en forma titulable (fosfatos) y deficiencia en la
sínt...
Anemia en la ERC
< de la síntesis de eritropoyetina < estimulo a
medula ósea para eritropoyesis.
También colaboran en el d...
Definiremos anemia cuando la Hb se encuentre
por debajo del P5 para la edad y sexo :
Hb < P5
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Niños Hb gr/dl Niñas Hb gr...
Daño óseo
Calcio y fosfato
Retención de
Fosfato
Unión de P a Ca
< Ca ionizado
Estimulo para > H.
paratiroidea
Liberacion d...
Otros daños
• Alteraciones endocrinas : la uremia afecta la
función glandular : con niveles de hormonas
inadecuados o alte...
Hipertensión arterial : se considera HTA si la TA es
superior al percentil 90 para la edad sexo y talla.
• Hipertensión ar...
Alteraciones metabólicas
• Carbohidratos : por uremia > resistencia
periférica a la insulina
• Proteínas : > permeabilidad...
Se considera hiperlipidemia en pediatría
cuando los niveles son superiores al percentil
95 para edad y sexo .
Los objetivo...
Diagnóstico
• Historia clínica completa
• Antecedente de una enfermedad renal
• Diagnóstico de Oro :< del filtrado glomeru...
Ecuación de Schwartz
K + BL / Cs
K : Constante relacionada con la edad
BL: talla en cm
28
Edad K
prematuro 0.35
A termino ...
Estadio
de la ERC
/KDOQI
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Tratamiento
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Dieta
• Valoración Individual
• Proteínas de 0.5 a 1gr /kg/d , de alto valor
biológico
• Sodio : restringir si hay HTA o e...
Tratamiento
ERC : estadios iníciales : manejar con dieta .
Trastornos de ES: >k : medidas anti
hiperkalemia
- glucoronato ...
Acidosis
BI –BR X 0.3 X Kg de peso= dt
BI : bicarbonato ideal
BR: bicarbonato real
dt: deficit total
Aplicar ½ del resulta...
Hiperfosfatemia
• Aplicar un bloqueador de la absorcion
intestinal de Fosfatos (quelante )
Carbonato de Calcio 1-3gr /d V....
Anemia
• Aplicar eritropoyetina recombinante humana
(EPOHr)
inicio: 50-75UI/kg]/sem 2-3 dosis semanales
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Hipertensión Arterial
• Valorar el uso de diureticos
Furosemide : 1mg/kg/4-6hrs o dosis unica de
2.5mg/kg/v.i o v.o
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Inmunizaciones
• Recibirá el mismo esquema de vacunación que
un niño sano .
• En caso de trasplante renal , debe tener
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ERC ESTADIOS GRAVES
IV Y V
• Tratamiento con diálisis o hemodiálisis, o
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• La diálisis obedece a los sigu...
• Diálisis peritoneal (DP) : capacidad peritoneal es
de 20-50ml /kg , iniciar con volúmenes bajos e
incrementar .
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• Hemodiálisis
Procedimiento dialítico extracorporeo
Requiere de una vía de acceso
Dolorosa para los niños por múltiples
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Trasplante Renal
Cumplir con las siguientes condiciones :
• El donador debe ser compatible en grupo ABO
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Pronostico
MAL PRONOSTICO
GENERAL.
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Prevención
• Diagnostico antenatal de malformación urinaria
por el USG obstétrico
• Diagnostico y tratamiento oportuno de
...
Bibliografía
• R. Martinez y Martinez , Salud y enfermedad del niño y el adolescente, Ed. Manual
moderno , ed. 7ª, pags. 1...
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Enfermedad renal crónica pediatrica

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La enfermedad Renal Cronica , antes denominada Insuficiencia Renal Cronica , es un padecimiento irreversible caracterizado por daño a la nefrona con perdida consecutiva de su funcion , el diagnostico se hace valorando el filtrado glomerular , y comprobando daño renal por medio de estudios directos como biopsia o indirectos como laboratorios o estudios de imagen.

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Enfermedad renal crónica pediatrica

  1. 1. Enfermedad Renal Crónica ERC /Pediátrica Pediatría Mora López Marisol Primavera 2015 1
  2. 2. OBEJETIVOS • HACER MEDICINA PREVENTIVA • CONOCER A LA ERC • RECONOCER A UN PACIENTE RENAL Y SABER HACER UN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO 2
  3. 3. Generalidades 3 Desarrollo Renal : 4ª semana del desarrollo . Pronefros • Nefrotomas vestigiales que involucionan a final de la misma 4ª semana. Mesonefros • Funciona por poco tiempo y al final de la 6ª semana , forman la cresta urogenital . Metanefros • Es el riñón permanente y partir de la 5ª semana inicia su desarrollo a partir de mesodermo metanefrico. • Origina al sistema colector y excretor , y al final migran de una posición pélvica a una posición abdominal .
  4. 4. Unidad funcional del riñón 4 Nefrona 800 mil a 1 millón c/u glomérulo túbulo No se regeneran Las nefronas pueden “compensar”
  5. 5. Funciones Renales Los riñones ejercen numerosa funciones homeostáticas , entre la cuales están : Excreción de productos metabólicos de desecho y sustancias químicas extrañas . Regulación de equilibrios hídrico y electrolítico. Regulación de la osmolaridad de liquido corporal y de las concentraciones de electrolitos Regulación de la presión arterial Regulación dele equilibrio acido-base Secreción metabolismo y excreción de hormonas Gluconeogenia 5
  6. 6. 6 Es una perdida progresiva (por 3 meses o mas) e irreversible de las funciones renales ; cuyo grado de afección se determina con LA ECUACION DE SCHWARTZ. (Solo para pacientes pediátricos) Definición
  7. 7. Definición Es una perdida progresiva (por 3 meses o mas) e irreversible de las funciones renales ; cuyo grado de afección se determina con un FG <60ml/min]/1.73m². (Pediatría Martínez. Salud y enfermedad del niño y el adolescente) 7
  8. 8. Criterios para la definición de ERC en pediatría : a) Daño renal de >3meses de duración , definido por alteraciones estructurales o funcionales , determinadas por biopsia renal , técnicas de imagen o alteraciones en analítica de sangre u orina con/sin <FG. b) FG disminuido (aplicar ecuación de shwartz) , mayor o igual a 3 meses con/sin signos de daño renal previos. (Protocolos diagnostico terapéutico de la AEP ; Nefrología pediátrica) 8
  9. 9. Etología No hay un agente especifico . 54% son anomalías congénitas del riñón y vías urinarias (según North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies NAPRTCS) 37 % Son Enf. Glomerulares crónicas Nefropatías Hereditarias Enfermedades vasculares y sistémicas Miscelánea 9
  10. 10. Anomalías estructurales Reflujo Obstrucción Hipoplasia Displasia Glomerulopatias Síndrome nefrotico Nefropatías Hereditarias Cistinosis Oxalosis Alport Nefronoptisis Enfermedades Vasculares y sistémicas Síndrome Hemolítico urémico Miscelánea 10% 10
  11. 11. El hospedero: • tendrá o no predisposición para favorecer a la ERC. • Favorecerá o no el daño permanente de los riñones . Ambiente : Fundamentalmente interviene Cultura y estado socioeconómico ( del país – del hospedero) 11
  12. 12. Epidemiologia Las enfermedades renales son el 6.1 % de la consulta pediátrica y la 3ª causa de hospitalización al servicio de nefrología . No se cuenta con un registro único de enfermedad renal en México , pero se estima que el 35% de muertes infantiles se debe a ERC. ( mas frecuente en el grupo de 10-14años) Se estima que 1 de cada 9 niños , al ser adultos tendrá Enfermedad Renal. 12
  13. 13. 13 Daño renal Compen -sación Hiper -flujo Aumento de presión Distensión arteriolar Cambios glomeru -lares Glomérulo esclerosis Ó Afección por complejos inmunes
  14. 14. Fisiopatología Reducción Irreversible del numero de Nefronas funcionales . >50% con daño 14 Daño Diana <Na >K < Ca >P Alteración en la regulación electrolítica Edema Hipertensión arterial Alteración hídrica Anemia Osteomalacia Alteración endocrina Uremia Otras Alteraciones
  15. 15. Función de la nefrona en la ERC La perdida de nefronas funcionales exige que las nefronas supervivientes , excreten mas agua y solutos . 15 Nefrona superviviente Hipertrofia de los V. sanguíneos Cambios funcionales / dilatación de vasos Circulo vicioso = <continua de nefronas
  16. 16. Isostenuria : incapacidad del riñón de concentrar o diluir la orina. Un efecto importante del aumento rápido del flujo tubular , es que los túbulos renales pierden su capacidad para concentrar o diluir completamente la orina. a) El flujo rápido del liquido tubular a través de los conductos colectores impide la reabsorción adecuada de agua b) El flujo rápido a través del asa de henle y de los conductos colectores impide que el mecanismo de contracorriente sea eficiente para concentrar los solutos del liquido intersticial medular. 16
  17. 17. Cuadro Clínico Alteraciones en los líquidos corporales Sodio y Agua . Al inicio es posible disminuir la reabsorción de sodio y agua ; conforme avanza la enfermedad se retiene Na y agua condicionando : -edema -hipertensión arterial : a) controlada b) No controlada : miocardiopatia dilatada- IC - Mas daño renal 17
  18. 18. Potasio , fosforo y compuestos nitrogenados no proteicos. Hay concentraciones altas de sustancias excretadas por el riñón sano , condicionando a un paciente con ERC a : a) Aumento de fenoles y sulfatos b) Hipepotasemia c) Aumento de fosfatos : < del Calcio ionizado d) Uremia : hiperazoemia : anemia Gastritis urémica Escarcha urémica Aliento urémico Manifestaciones neurológicas 18
  19. 19. Acidosis en la ERC Debido a la incapacidad renal de excretar ácidos en forma titulable (fosfatos) y deficiencia en la síntesis de amonio , además de la perdida continua de bicarbonato . Condicionando : a)Retraso del crecimiento b) Agrava Hipepotasemia c) Muerte 19
  20. 20. Anemia en la ERC < de la síntesis de eritropoyetina < estimulo a medula ósea para eritropoyesis. También colaboran en el daño : a) Acortamiento de la vida del eritrocito por daño en su membrana debido a las toxinas urémicas b) Perdidas sanguíneas por gastritis urémica c) Alteraciones en la adhesividad plaquetaria : condicionando sangrados 20
  21. 21. Definiremos anemia cuando la Hb se encuentre por debajo del P5 para la edad y sexo : Hb < P5 21 Niños Hb gr/dl Niñas Hb gr/dl 1 año 12.1 11.4 1-2años 10.7 10.8 3-5años 11.2 11.0 6-8años 11.5 11.5 9-11años 12.0 11.9 12-14años 12.4 11.7 15 – 19 años 13.5 11.5
  22. 22. Daño óseo Calcio y fosfato Retención de Fosfato Unión de P a Ca < Ca ionizado Estimulo para > H. paratiroidea Liberacion de Ca óseo Y Vit. D : metabolismo hepático y renal Riñón : TP 1α hidroxilasa esta < No hay 1,25 dihidroxicalciferol <absorción de Ca en intestino 22
  23. 23. Otros daños • Alteraciones endocrinas : la uremia afecta la función glandular : con niveles de hormonas inadecuados o alteración en el órgano diana. Gonadohipofisiario: < de testosterona y estradiol = pubertad retardada 23
  24. 24. Hipertensión arterial : se considera HTA si la TA es superior al percentil 90 para la edad sexo y talla. • Hipertensión arterial : la lesión renal primaria aumenta la presión arterial , lo que lesiona mas a los riñones , aumenta la presión arterial y así sucesivamente . a) > de actividad de la renina : sobretodo en Glomerulopatias. b) Aumento de la volemia c) Aumento de la actividad simpática 24
  25. 25. Alteraciones metabólicas • Carbohidratos : por uremia > resistencia periférica a la insulina • Proteínas : > permeabilidad proteica : proteinuria = mal pronostico • Lípidos: hay dislipidemia , predominio de LDL sobre HDL condicionando mayor riesgo cardiovascular. 25
  26. 26. Se considera hiperlipidemia en pediatría cuando los niveles son superiores al percentil 95 para edad y sexo . Los objetivos en paciente con ERC para el colesterol son : CT : <200mg/dl LDL: <100mg/dl 26
  27. 27. Diagnóstico • Historia clínica completa • Antecedente de una enfermedad renal • Diagnóstico de Oro :< del filtrado glomerular (aplicar ecuación de Schwartz) • Paraclinicos : a) Cambios en la biopsia renal b) Cambios en anatomía renal por imagen c) Alteraciones en QS , ES y EGO principalmente. 27
  28. 28. Ecuación de Schwartz K + BL / Cs K : Constante relacionada con la edad BL: talla en cm 28 Edad K prematuro 0.35 A termino 0.45 Lactantes 0.5 Niños 0.55 Adolescentes 0.7 Para conocer el estadio dela ERC , que relacionar el FG con la clasificación de K/DOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative.
  29. 29. Estadio de la ERC /KDOQI 29
  30. 30. 30
  31. 31. Tratamiento 31
  32. 32. Dieta • Valoración Individual • Proteínas de 0.5 a 1gr /kg/d , de alto valor biológico • Sodio : restringir si hay HTA o edema hasta 0.2 mEq /kg/dia • Carbohidratos : <1año 100-120kcal/kg/dia 1-6años 1100- 1600 kcal /día 6-14 años 2000-2500 kcal/dia 32
  33. 33. Tratamiento ERC : estadios iníciales : manejar con dieta . Trastornos de ES: >k : medidas anti hiperkalemia - glucoronato de Ca 4 ml /kg ó 100-200mg /kg/dosis - Resinas de intercambio cationico : sulfato de poliestileno sódico : 0.5 -1.5 gr /kg/dosis - Hiperpotasemia sin respuesta al tx y manifestación EKG = diálisis 33
  34. 34. Acidosis BI –BR X 0.3 X Kg de peso= dt BI : bicarbonato ideal BR: bicarbonato real dt: deficit total Aplicar ½ del resultado del déficit total 34
  35. 35. Hiperfosfatemia • Aplicar un bloqueador de la absorcion intestinal de Fosfatos (quelante ) Carbonato de Calcio 1-3gr /d V.o 35
  36. 36. Anemia • Aplicar eritropoyetina recombinante humana (EPOHr) inicio: 50-75UI/kg]/sem 2-3 dosis semanales subcutáneas. Nivel diana de Hb es de 11mg/dl Posterior valorar respuesta del Paciente Hb <6gr/dl = hemotrasfucion de concentrado eritrocitario a 10ml/kg y vigilar TA y datos de hipervolemia . Sulfato ferroso 2-6mg/kg/dia v.o 36
  37. 37. Hipertensión Arterial • Valorar el uso de diureticos Furosemide : 1mg/kg/4-6hrs o dosis unica de 2.5mg/kg/v.i o v.o • HTA no dependiente de volumen : IECA : Enalapril 0.2-0.5 mg/kg/dia en 2-3 dosis ARA II: Losartan : 1mg/kg/dia 2-3 dosis b-bloqueador ?? --- JNC VIII NO USAR B-BLOQUEADORES 37
  38. 38. Inmunizaciones • Recibirá el mismo esquema de vacunación que un niño sano . • En caso de trasplante renal , debe tener completo su esquema de vacunación 3 meses antes del procedimiento . 38
  39. 39. ERC ESTADIOS GRAVES IV Y V • Tratamiento con diálisis o hemodiálisis, o trasplante renal. • La diálisis obedece a los siguientes principios : a) Gradiente de concentración de solutos entre soluciones b) Permeabilidad de la membrana al soluto c) Área de superficie de la membrana d) Tiempo en que la sangre permanezca en contacto con la membrana 39
  40. 40. • Diálisis peritoneal (DP) : capacidad peritoneal es de 20-50ml /kg , iniciar con volúmenes bajos e incrementar . • Hasta 5 recambios por día en diálisis peritoneal. • Contraindicaciones de DP: relativas : obesidad extrema, masas abdominales, hernias inguinales o umbilicales . Absolutas : perdida importante de superficie peritoneal, bridas abdominales . • Complicaciones : procesos infecciosos 40
  41. 41. • Hemodiálisis Procedimiento dialítico extracorporeo Requiere de una vía de acceso Dolorosa para los niños por múltiples punciones Se usa de 4-6 hrs/dia 3 veces por semana Complicaciones : trombosis ( se debe infundir una pequeña cantidad de heparina) 41
  42. 42. 42
  43. 43. Trasplante Renal Cumplir con las siguientes condiciones : • El donador debe ser compatible en grupo ABO • Compatible en HLA (Ag de histocompatibilidad) • Sin trastornos de lipidos • Panel viral negativo para VIH , HB,HC, Citomegalovirus, Herpes,Epstein Baar y Tb. Para garantizar seguridad del receptor y evitar trasmisión infecciosa o neoplasica. 43
  44. 44. Pronostico MAL PRONOSTICO GENERAL. 44
  45. 45. Prevención • Diagnostico antenatal de malformación urinaria por el USG obstétrico • Diagnostico y tratamiento oportuno de alteraciones renales • Incrementar las medidas encaminadas a prevenir daño renal • No usar medicamentos nefrotoxicos • Realizar una QS EGO Y USG renal en el primer año de vida • 45
  46. 46. Bibliografía • R. Martinez y Martinez , Salud y enfermedad del niño y el adolescente, Ed. Manual moderno , ed. 7ª, pags. 1069-1074. • Guyton y Hall, Tratado de fisiologia medica , pags, 401-410. • www.revistanefrologia.com • Zamora Isabel , Sanahuja Jose, Enfermedad renal Cronica, Hospital de nefrologia infantil , España 2012 , pags. 231-239. • Guias clinicas de los padecimientos mas frecuentes en nefrologia pediatrica, departamento de nefrologia, Hospital infantil de Mexico Federico Gomez, pags- 14-20. • Mara Madeiros Domingo , Ricardo Muñoz Arizpe , Enfermedad renal en niños . Un problema de salud publica , Boletin medico del hospital infantil de mexico , vol 68, no.4 , jul/ago , 2011. • Soriana Cabrera S., Definición y clasificación de la enfermedad renal crónica ,prevalencia , claves para el diagnostico precoz, factores de riesgo de enfermedad renal crónica, Nefrología , Vol24 , suplemento n. 6 , año 2010. • Nucleus medical media 46

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