Презентація на Національній підсумковій конференції за результатами впровадження україно-швейцарської Програми "Здоров’я матері та дитини" (Київ, 23 квітня 2015 р.) http://motherandchild.org.ua/ukr/event/768

1. Стандартизація медичних
практик в акушерстві та
неонатології
Підсумкова конференція
м. Київ, 23.04.2015
Д.О. Добрянський
Львівськийнаціональниймедичнийуніверситет

2. Важливість стандартизації
медичної практики (1)
• Стрімке зростання обсягу медичної інформації,
поява і розвиток науково-доказової медицини
• Значні відмінності у клінічній практиці і
результатах лікування пацієнтів
• Зростання кількості випадків неналежної
медичної допомоги і нові вимоги до управління
якістю
• Збільшення видатків на охорону здоров’я
• Проблема участі пацієнтів у прийнятті клінічних
вирішень
• Страхування і правові аспекти медицини

3. Сучасний потік інформації
перевищує людські можливості

4. Важливість стандартизації
медичної практики (2)
• Клінічні настанови і протоколи лікування – два
важливих інструменти, які забезпечують
реалізацію найкращих і найбільш прийнятних
варіантів медичної допомоги зі всього того, що
може дозволити собі країна (медична установа)
• «Надто багато в медицині визначається
думками експертів, теоретичними
махінаціями і простою відсутністю даних»
Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1992; 268: 2420

5. Систематизовані та науково
обґрунтовані методи у наданні
медичної допомоги
Настанови
Протоколи
Стандарти
Систематично розроблені положення для
допомоги лікарю або пацієнту у вирішенні
щодо належної медичної допомоги в
певних клінічних ситуаціях
Перегляд настанов для їх
застосування в місцевих умовах.
Більший обсяг оперативної інформації
Мінімальний або обов’язковий
набір медичних послуг або
вживаних заходів

6. Чому клінічні настанови і
локальні протоколи?
• Формують «універсальну» медичну поведінку
як найкращу з можливих у даний час
• Підвищують рівень знань (однак, не заміняють
навчання/обмін інформацією)
• Покращують клінічну практику (якість),
зменшують ризики
• Сприяють досягненню оптимального балансу
між видатками й ефективністю
• Однак, не заміняють і не відміняють потребу
незалежного критичного клінічного аналізу

7. Зміна клінічної практики
• 1973 р.
– > 10 РКД (2544 пацієнта) продемонстрували
ефективність тромболітичної терапії (ТТ) у хворих
на інфаркт міокарда
– У 8/10 підручників того часу це лікування навіть не
згадувалося
• 1986 р.
– ТТ рекомендовано як рутинну
• 1990 р.
– > 70 РКД (48154 пацієнта), КСШ такий самий, як у
1973 р.
Antman E.M. et al. JAMA, 1992

8. Концептуальні рамки впровадження
доказів у клінічну практику
ДОКАЗОВА БАЗА
Фундаментальні дослідження
Клінічні дослідження
Медичні працівникиДержавні структури
Страхові компанії
Професійні асоціації
Академії
МЕДИЧНА ПРАКТИКА
Зміни процесів і структур, щоб
покращити медичну допомогу
ПАЦІЄНТИ

9. Вплив стандартизованої клінічної
практики на частоту НЕК
Сумарний
Дослідження КВР (95% КІ)
Patole SK., de Klerk N. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F147

10. Використання клінічних настанов
• Розробка і впровадження КН у розвинених
країнах уважається свого роду професійним
медичним консенсусом
• Мета: консультувати лікарів щодо вибору
найкращих зі всіх можливих і прийнятних
методів діагностики і лікування певних
захворювань; виконання певних дій або
прийняття рішень
• Допомога у прийнятті рішень, а не наказ!
• Здійснюється професійними організаціями або
спеціальними інституціями

11. Впровадження клінічних настанов
в Україні
• В Україні обрано раціональний шлях адаптації
готових клінічних настанов (КН)
• Впровадження адаптованих КН на державному
рівні передбачає створення стандартів медичної
допомоги (СМД) й уніфікованих клінічних
протоколів медичної допомоги (УКПМД)
• На регіональному рівні – локальних протоколів
медичної допомоги – ЛПМД (з клінічними
маршрутами пацієнта)
• Загалом процедура складна, тривала і не
зрозуміла! МОЗ України, 2008, 2012

12. Впровадження клінічних настанов.
Основні медико-технологічні
документи (МТД)
Клінічна
настанова
Стандарт
МД
Протоколи
(уніфікований і
локальний)
МОЗ України, 2008, 2012

13. Основні бар’єри (1)
• Потреба значної кількості МТД національного
рівня в перинатальній медицині
• Методологія, що пропонується наказом МОЗ
№751, є штучно ускладненою (передбачає
розробку 2 документів національного рівня -
Клінічної настанови й Уніфікованого клінічного
протоколу; поєднує локальний протокол з
«маршрутом пацієнта»), що не відповідає
світовим стандартам
• Не пропонується механізм поновлення чинних
документів, які існують у різних форматах, що є
принципово важливим

14. Основні бар’єри (2)
• Сформульовано «універсальні» вимоги, які,
однак не враховують важливих аспектів, –
зокрема, потребу «процедурних», а не лише
«нозологічних» настанов
• Залежність процесу розробки локальних
протоколів від державних; потрібна підготовка
лікарів з питань написання локальних протоколів
• Не розроблений реальний механізм розробки
документів державного рівня
– Хто? На яких підставах? За чиї кошти? В який час?
• Формалізований і нереальний процес погодження
і затвердження локальних протоколів

15. Підтримка Програмою розробки
національних МТД (2)
• Особливості процесу
розробки:
– Співпраця з МОЗ України
– Створення і підтримка
функціонування 2
робочих груп
– Вибір тематик
– Регулярні зустрічі
– Дистанційна робота
– Використання сучасної
методології й адаптація
відповідних зразків
• Вимоги до робочої групи
– Високий професійний
рівень, клінічний досвід
– Навички роботи з
джерелами та підготовки
текстів
– Знання англійської мови
– Спеціалісти з різних
областей, навчальних
закладів і лікарень,
бажано – різної
спеціалізації
– Представники
партнерських установ

16. Обговорення документів в
Робочих групах

17. Підтримка Програмою розробки
національних МТД (1)
• Пакет перинатальних послуг
(пілотування)
• Порядок транспортування
новонароджених високого
перинатального ризику
• Настанова і протокол “Початкова,
реанімаційна та післяреанімаційна
допомога новонародженим в Україні”
• Порядок транспортування вагітних жінок
• Протокол ведення багатоплодової
вагітності (на етапі затвердження в
Мін’юсті)
• ОКХ неонатолога (на етапі затвердження
в НМАПО)

18. Важливо хто і як читає настанови
і протоколи!

19. Впровадження – підтримка
розробки локальних протоколів
• Самої розробки і затвердження документів недостатньо
для зміни клінічної практики!
• Потрібно
– Ознайомити з документами і переконати виконавців і управлінців
– Створити і навчити обласну команду (тематичний тренінг)
– Трансформувати державні документи в локальні, підтримати
розробку протоколів в установах
– Стимулювати і контролювати впровадження
• Приклади обласних протоколів
– Транспортування новонароджених (Івано-Франківськ)
– Антенатальний моніторинг стану плода (Вінниця)
– Багатоплодова вагітність (Вінниця)

20. Ознайомлення виконавців на
місцях

21. Кількість новонароджених, транспорто-
ваних на ІІІ рівень в першу добу життя
50
100
150
200
250
300
350
Волинь Вінниця Івано-Франківськ
2012
2013
20144,7%
4,3%*
2,2%
0,9%*
0,8%2,3%
1,8%
0,7%
1,3%*
* Зазначено частки дітей,
померлих до доби після
транспортування

22. Динаміка показника смертності
немовлят в Івано-Франківській області
18.4 19
14.7
15.3 15
14.2 13.9 14.1
10.5
10.1 10.2
12.9
10.9
13.7
11
9.1
10.2
9
6.5
7.9
6.4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Проект
«Неонатологія"
Реєстрація
дітей масою
500 г
Проект
«Перинатальне
здоров'я»
Програма
«Здоров’я матері і
дитини»
‰
Роки

23. 9.8
9.3 9.5
6.9
7.9
9.1 9.2
10.8 10.2
8.1
8.7
10.1
8.6
7.7
6.4
8.4
5.8
7.6
6.5
6.8
8.7
10.8
11.1 11.2
10.8
11.1
11.1
9.3
7.8
8.4
5
6
7
8
9
10
11
12
Смертність немовлят Перинатальна смертність
Динаміка показників смертності немовлят і
перинатальної смертності на Вінниччині
‰
Програма
«Здоров’я матері і
дитини»
Роки

24. Динаміка смертності немовлят на
Волині
8.15
7.92
7.03
6.1 5.95
3
4
5
6
7
8
9
2010 2011 2012 2013 2014
‰
Роки
Програма
«Здоров’я матері і
дитини»

25. Висновки і рекомендації
• Стандартизація медичної допомоги є важливою
передумовою покращення її якості
• Без розробки і впровадження локальних
протоколів проблематично суттєво змінити
(покращити) клінічну практику на місцях
• Це завдання неможливо виконати без
адміністративної підтримки і контролю
• Пілотним регіонам доцільно використати
набутий досвід і створений за підтримки
Програми кадровий потенціал у цьому напрямку
• Донорська підтримка залишається для
України надзвичайно актуальною!