Доповідь на міжнародній конференції «Сучасні підходи до виходжування глибоконедоношених дітей» (Київ, 5-6 березня 2013 р.)

1. Нозокоміальні інфекції новонароджених
привертають увагу громадськості у Німеччині
Bremen
Siegen
Berlin
Passau
Hamburg
Mainz

2. Два аспекти нозокоміальних інфекцій
у неонатології
• Інфекційний контроль у відділенні
• Профілактика та лікування
інфекцій в кожному окремому
випадку

3. Питання нозокоміальних інфекцій стає актуальнішим у
неонатології
Doyle LW et al.: J Paediatr Child Health 1999 Berrington JE et al.: J Pediatr 2012
% 100
100 90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
1988-1994 1995-2001 2002-2208
1983-90 1992-96
Дихальна недостатність
Інфекція/НЕК

4. Основні причини внутрішньолікарняної смертності у немовлят з дуже
малою масою тіла при народженні
- Дані когорти року народження 2010 р. з німецької неонатальної мережі -
Stichtenoth G et al. Klin Päd.2012

5. Зниження РС, підвищення ПС
Van den Hoogen A et al. 2010

6. Пізні інфекції та пізня смертність недоношених
немовлят
1598 випадків смерті із 7861 ДНМТ (VLBW) (<1500 г) за період 32 міс.; 12 відділень
реанімації новонароджених (США)
Вік в день смерті Кількість Кількість випадків %
(дні) смерті, спричинених
інфекцією
1-3 950 40 4,2
4-7 137 20 14,6
8-14 130 20 14,6
15-28 143 74 51,8
>29 220 88 40
Stoll BJ et al. J Pediatr. 1996

7. Вплив сепсису на розумову та моторну функції осіб похилого віку
Iwashyna, T. J. et al. JAMA 2010;304:1787-1794.

8. недоношених дітей
Захворюваність
from Adams-Chapman I Seminars Perinat 2012 nach Stoll et al. 2004

9. Нозокоміальна інфекція (визначення) – це
локалізований чи системний стан, що 1) спричиняється
реакцією на присутність збудника (чи збудників) інфекції
або його токсину (токсинів), і 2) якого не було або який
не був у інкубаційному періоді
у момент госпіталізації
Garner JS et al.: 1996

10. Орієнтовно 25% ДНМТ мають принаймні одну
нозокоміальну інфекцію під час перебування у лікарні
(Geffers et al. 2008)

11. Фактори ризику ПС у немовлят
• Погана гігієна
• Інвазивний моніторинг та інвазивні
маніпуляції
• Певні патогенні мікроорганізми
• Специфічна імунологічна ситуація немовлят
• Тривалий період перебування в лікарні

12. Зміни у неонатології –
догляд, орієнтований на родину

13. Бактеріальна контамінація іграшок у кювезах
19 немовлят
34 іграшок
86 мазків:
Усі іграшки були
контаміновані бактеріями у 4-
тижневий період
8 немовлят мали інфекцію
5 із них були інфіковані тим
самим мікроорганізмом, що
був на їхній іграшці
Davies MW et al. Pediatrics 2000

14. Harbarth S, et al.
Спалах Enterobacter cloacae пов’язаний із
недоукомплектацією кадрами,
переповненням відділення та
поганою гігієною.
Infect Control Hosp Epidemiol. 1999

15. Фактори ризику ПС у немовлят
• Погана гігієна
• Інвазивний моніторинг та інвазивні маніпуляції
• Певні патогенні мікроорганізми
• Специфічна імунологічна ситуація немовлят
• Тривалий період перебування в лікарні

16. Сукупні середні арифметичні показники інфекцій крові,
пов'язаних із ЦВК, у лікарнях, що звітують до системи
NNIS, з січня 1992 по червень 2001 рр.
O´Grady NP et al. Pediatrics 2002

17. Інфекції, асоційовані з виробами медичного призначення – не
лише центральні венозні, а й периферійні венозні катетери
100 µm
Geffers C et al. J Hosp Infect. 2008
100 µm

18. Фактори ризику ПС у немовлят
• Погана гігієна
• Інвазивний моніторинг та інвазивні маніпуляції
• Певні патогенні мікроорганізми
• Специфічна імунологічна ситуація немовлят
• Тривалий період перебування в лікарні

19. Спектр патогенів у нозокоміальних
інфекціях у відділенні реанімації
новонароджених
Дослідження 1
Studie 1
Дослідження 2
Studie 2 Дослідження 3
Грам- Грам- Гриби
негативні позитивні
Study 1: Nambiar S, Singh N; Pediatr Infect Dis J 2002
Study 2: Robles Garcia MG et al.; Ann Esp Pediatr. 2002
Study 3: Frankfurt experience during a 4 years period (71 positive blood cultures)

20. Смертність в залежності від
патогенного мікроорганізму
Мікроорганізм Смертність Смертність
1 2
Усі грам- 11.2 % 10.6%
позитивні
Усі грам- 36.2 % 21.3 %
негативні
Усі гриби 31.8 % 28.8 %
1) Stoll BJ et al.: Pediatrics 2002
2) Smith PB et al. Early Human Develop 2012
• Enterobacter cloacae
(10%; Chen2009)
• Acinetobacter spp.
(30% Touati 2009/37,5% Al Jarousha 2009)
• Serratia marcescens
(14%; Arslan 2009)
• Cronobacter (Enterobacter sakazakii)
(27%: Friedemann 2009)

21. Проблема мультирезистентних
збудників
• ESBL
Беталактамази розширеного спектру
• MRSA
Метициллін-резистентний золотистий стафілокок

22. „Бактерії ESBL ймовірно як заносяться, так і
поширюються у відділенні реанімації” (Benenson S et al.
Neonatology 2012)
Dubois V et al.J Antimicrob Chemother 2010

23. Тривалість колонізації ESBL після виписки з
лікарні

24. Метициллін-резистентний золотистий
стафілокок
-MRSA-
 ПС, спричинений золотистим стафілококом,
трапляється рідко (3,7%)
 ПС, спричинений MRSA, трапляється
іще рідше (1 %)
Але
Смертність від обох висока (≈ 25 %)

25. Передача MRSA
Gray JW, Suviste J J Hosp Infect 2013

26. Цитомегаловірус людини (HCMV)
• Недоношені діти, інфіковані HCMV, в основному
симптомів не виявляють (Hamprecht et al. Lancet 2001).
• До 14 % недоношених дітей, інфікованих HCMV у
лікарні, мають тяжку клінічну симптоматику, схожу на
сепсис (Kurath et al. Clin Microbiol Inf 2010).
• Один малюк помер (Hamele et al. Pediatr Infect Dis J 2010).
• Частота передачі з грудним молоком висока (Wakabayashi
et al. Am J Perinatol 2012).

27. HCMV – найближчі наслідки
(Kurath et al. Clin Microbiol Inf 2010;16:1172-8).
27

28. HCMV – найближчі наслідки
Kurath et al. Clin Microbiol Inf 2010;16:1172-8
28

29. Фактори ризику ПС у немовлят
• Погана гігієна
• Інвазивний моніторинг та інвазивні маніпуляції
• Певні патогенні мікроорганізми
• Специфічна імунологічна ситуація немовлят
• Тривалий період перебування в лікарні

30. Порівняння кількості лейкоцитів у недоношених, доношених
новонароджених та у дорослих осіб
Sharma AA et al. Clinical Immunology 2012

31. Зміни, що відбуваються в імунній системі
людини на початку життя
Sharma AA et al. Clinical Immunology 2012

32. Класифікація нозокоміальних інфекцій
Інфекція Коментар Профілактика
Первинно ендогенна Власна патогенна флора організму стає часткова
джерелом інфекції внаслідок імунологічних
змін
Вторинно ендогенна Власна патогенна флора організму часткова
потрапляє у кровоплин або до порожнин
організму внаслідок проведення
маніпуляцій, застосування пристроїв та
приладів
Екзогенна Патогенні мікроорганізми потрапляють Зазвичай можлива
контактно-побутовим шляхом або через
довкілля
mod. Gastmeier P et al. Dtsch Med Wochenschr 2010;

33. Фактори ризику ПС у немовлят
• Погана гігієна
• Інвазивний моніторинг та інвазивні маніпуляції
• Певні патогенні мікроорганізми
• Специфічна імунологічна ситуація немовлят
• Тривалий період перебування в лікарні

34. “Неонатальна проблема” тривалого
перебування у лікарні
Benenson S et al. Neonatology 2013

35. Лікування

36. Інфекційний контроль
• Дезінфекція рук
• Рукавички/фартухи, спецодяг
• Окреме перебування пацієнта
• Групування
Скрінінг /Епіднагляд

37. Виявлення нозокоміальних патогенних
мікроорганізмів у лікарні
Bomers MK et al. BMJ 2012;345:e7396

38. Мета скрінінгу
• Знати, які патогенні мікроорганізми присутні у
відділенні
– Окреме перебування пацієнтів
– Групування
– Виявлення джерела інфекції
• У випадку клінічного сепсису слід знати асоційовані
патогенні мікроорганізми; це допоможе підібрати
антибіотики
– Нечітке прогностичне значення колонізації глотки (Evans ME et al.:
JAMA 1988),
але
– Відповідність колонізації ШКТ подальшому розвитку сепсису
(Smith A et al.: Pediatr Infect Dis 2010).

39. Можливі джерела нозокоміальної інфекції у
відділенні реанімації новонароджених
-Ціла низка-
Порошкове молоко Simmons et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1989
Інфузія глюкози Lalitha et al. J Hosp Infect 1999
Молоковідсмоктувач Donowitz et Rev Infect Dis 1981
Інфузія в/в MMWR MMWR 1998
Вода для купання Vochem et al. EJM 2001
Клінічний термометр Donkers et al. Ned Tijdschr Geneeskd 2001
Датчик АТ Ransjo et al. Acta Anaestesiol Scand 1992
Водяна баня для СЗП Muyldermanns et al. J Hosp Infect 1998
Контур апарату ШВЛ Gray et al. J Hosp Infect 1999
Зволожувачі повітря Schlösser et al. Infection 1990
Дезінфекція Reiss et al. Lancet 2000
Мигдалева олійка Gras-Le Guen C J Perinatol. 2007

40. Лікування
Час – це життя!

41. Негайне лікування сепсису, спричиненого
грам-негативною флорою, вкрай необхідне
Мікроорганізм Кількість Час смерті в залежності від отримання
випадків результатів культури крові,
смерті n (%)
Дні 1–3 Дні 4–7 >7 днів
Грам-
93 66 (71%) 5 (5%) 22 (24%)
негативний
Грам-позитив.
CONS 55 10 (18%) 4 (7%) 41 (75%)
Інший грам- 46 19 (41%) 8 (17%) 19 (41%)
позитивний
Гриби 48 23 (48%) 12 (25%) 13 (27%)
Stoll BJ et al.: Pediatrics 2002

42. Клінічні ознаки пізнього сепсису у недоношених
немовлят
Респіраторна симптоматика Циркуляторна симптоматика
Апное/ Брадикардія/ Задишково- Час наповнення капілярів > 2 с.
ціанотичні напади Блідість/ сірий колір шкіри
Посилена дихальна підтримка Тахікардія
Підвищена потреба у кисні
Диспное
Загальна симптоматика Фактори ризику
Мінливість температури тіла Вік гестації
Летаргічний стан Маса тіла при народженні
Гіпертермія Männl. Geschlecht
Харчова нестерпність ЦВК за останню добу
Дратівливість Маса тіла при захворюванні
Гіпотермія Вік при захворюванні
ШВЛ
Bekhof J et al. Eur J Pediatr 2012

43. Brierley J et al.: Crit Care Med. 2009 Feb;37(2):666-88

44. Профілактика неонатального сепсису?
Варіанти Пояснення
Г-КСФ Немає значного підвищення показника
виживання без інфекції через 4 тижні після
лікування
Kuhn P et al.: J Pediatr 2009
Ig в/в Зниження частоти епізодів сепсису на 3%,
але показник смертності не знижується
OhlssonA, Lacy JB Cochrane Database Syst Rev 2004
Флюконазол Найбільше корисний у відділенні реанімації
з високою частотою інвазивного кандидозу
Shane AL, Stoll BJ: Amer J Perinatol 2013
Ванкоміцин Зниження частоти нозокоміального сепсису і
інфекцій, пов'язаних із застосуванням
катетеру; ризик резистентності
Craft AP et al.: The Cochrane Library, Issue 3, 2002
Пробіотики Зниження НЕК, не впливають на сепсис
Mihatsch W A et al.:Clin Nutr 2012 ; 31 : 6 – 15