del libro nanda y nic , noc

1. UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
Tema:
“CASO CLÍNICO DOMINIO 5 “
Curso:
CUIDADO ENFERMERO II
DOCENTE RESPONSABLE:
INTEGRANTES:
➢ GONZALES JURADO NAYANA NICOL
➢ GUILLÉN CASTILLO ANGIE ESTHER
➢ MAMANI QUISPE MARY LUZ
➢ PACHECO ROBLES MARILUZ
SEMESTRE 2023-I
IV CICLO
ICA - PERU
2023

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CASO CLINICO
Paciente de 75 años , acompañado de su hija , refiere hace 04 meses presentar
olvidos frecuentes que le dificulta recordar donde ha dejado las llaves .
Además , manifiesta en algunas ocasiones al estar conversando tarda en encontrar
la palabra correcta para nombrar los objetos
Antecedentes:
• Reacciones alérgicas medicamentosas: No
• Patologías: No
• Intervenciones quirúrgicas: Resección intestinal con colostomía transversa
• Antecedentes familiares:
Padre sufrió de Alzheimer
EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES : FC: 80 LAT X” ; FR : 16 RESP X” ; T°: 36.7°C; SO2 : 97%
PESO : 55 Kg. TALLA: 153 CTMS IMC : 23.5
• CABEZA : NORMOCEFALO
• TORAX Y PULMONES: Simétrico , murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares , no ruidos agregados .
• APARATO CARDIOVADCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos
• ABDOMEN : Blando depresible , no dolor ala palpación , ruidos hidroaéreos
presentes y normales .
• NEUROLOGICO: LOTEP , GLASGOW 15/15
CAPITULO I: FASE DE VALORACIÓN
DATOS DE FILIACIÓN.
• Nombres y Apellidos: -
• Sexo: Masculino
• Etapa de vida: Adulto mayor
• Edad cronológica: 75 años
• Lugar de nacimiento: -
• Fecha de nacimiento: -
• Grado de instrucción: -
• Ocupación: -
• Estado civil: -
• Número de hijos: -
• Religión: -
• Domicilio:-

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VALORACION SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO 5:
PERCEPCION /COGNICION
CAPITULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO
ALTERADO
PROBLEMA
ETIQUETA
NANDA)
CAUSA
FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIA
Dominio 5:
Percepción
/cognición
Clase 4:
Cognición
Código 00131-
Deterioro de la
memoria
Apoyo social
inadecuado
• Dificultad para recordar
donde ha dejado las llaves
• Tarda en encontrar la
palabra correcta para
nombrar los objetos.
CAPITULO III: PLANIFICACIÓN
1. Priorización de los diagnósticos enfermero. (mínimo 5 diagnósticos)
2. Esquema de Plan de Atención Didáctico o Funcional
Implementación del Plan
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE
DATOS SUBJETIVOS: • Dificulta recordad donde ha dejado
las llaves
• Tarda en encontrar la palabra
correcta para nombrar los objetos .
DATOS OBJETIVOS ❖ FC: 80 LAT X” ;
❖ FR : 16 RESP X” ;
❖ T°: 36.7°C;
❖ SO2 : 97%
❖ PESO : 55 Kg.
❖ TALLA: 153 CTMS
❖ IMC : 23.5

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. TAXONOMIA NANDA NOC - NIC
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NANDA pág. 344
NOC pág. 158
DOMINIO:5
Percepcion
/cognición
Clase 4:
Cognición
DOMINIO: II SALUD PSICOSOCIAL
CLASE J – Neurocognitiva
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
Deterioro de la memoria R/C
Apoyo social inadecuado E/P
Dificultad para recordar
donde ha dejado las llaves
,tarda en encontrar la palabra
correcta para nombrar los
objetos .
DOMINIO:II
SALUD
FISIOLOGICA
CLASE J –
Neurocogni
tiva
Código :
0900
Cognicion
090007:
Memoria
reciente
090009:
Procesa la
información
• Gravemente
comprometid
o(1)
• Sustancial
mente
comprome
tido (2)
• Moderadament
e
comprometido
(3)
• Levemente
comprometido
(4)
• No
comprometido
(5)
Mantener
a
(4)
Aumentar
a
(5)

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CAPITULO IV: EJECUCION
INTERVENCIONES (NIC) PAG 200
DOMINIO 3: CONDUCTUAL
CLASE: P. Terapia Código:
4720 -Estimulación cognitiva
FUNDAMENTO
ACTIVIDADES
La estimulación cognitiva va a mantener y
perfeccionar el funcionamiento cognitivo .
CAPITULO V: EVALUACIÓN
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)
SOAPIE
S • Dificultad para recordar donde ha dejado las llaves
• Tarda en encontrar la palabra correcta para nombrar los objetos.
0 ❖ FC: 80 LAT X” ;
❖ FR : 16 RESP X” ;
❖ T°: 36.7°C;
❖ SO2 : 97%
❖ PESO : 55 Kg.
❖ TALLA: 153 CTMS
❖ IMC : 23.5
A Deterioro de la memoria R/C Apoyo social inadecuado E/P Dificultad para recordar
donde ha dejado las llaves ,tarda en encontrar la palabra correcta para nombrar los
objetos .
P Paciente recuperara un adecuado grado de capacidad cognitiva
I ➢ Estimulación de la memoria
➢ Estimulación cognitiva
E Paciente recupera un nivel cognitivo adecuado
• Consultar con la familia para
establecer el nivel basal cognitivo
del paciente
• Estimular la memoria repitiendo
los últimos pensamientos
expresados por el paciente
• Fomentar el uso de un programa
de multiestimulacion (cantar y
escuchar música música
actividades creativas ) para
estimular y proteger la capacidad
congnitiva

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CAPITULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Este caso clínico trata en referencia al dominio 5 , a la etiqueta diagnostica deterioro de la
memoria , que es una patología muy frecuente en el adulto mayor , principalmente en las
mujeres , donde se tiene que brindar los cuidados de enfermería adecuado y un buen apoyo
familiar , para mantener una capacidad cognitiva adecuada.