RESISTENCIA BACTERIANA

1. LA RESISTENCIA
LA RESISTENCIA
ANTIMICROBIANA Y EL
ANTIMICROBIANA Y EL
PAPEL DEL LABORATORIO
PAPEL DEL LABORATORIO
DE MICROBIOLOGIA
DE MICROBIOLOGIA
Gustavo Gini
Gustavo Gini

2. RESISTENCIA DE LOS
RESISTENCIA DE LOS
MICROORGANISMOS
MICROORGANISMOS
 Diferentes mecanismos
Diferentes mecanismos
de resistencia
de resistencia
 Uso indiscriminado de
Uso indiscriminado de
los antibióticos
los antibióticos
 Uso de antibióticos de
Uso de antibióticos de
amplio espectro
amplio espectro
 Tratamientos inútiles
Tratamientos inútiles
prolongados
prolongados

3. SELECCIÓN DE UN
SELECCIÓN DE UN
ANTIBIOTICO
ANTIBIOTICO
 Propiedades farmacocinéticas del
Propiedades farmacocinéticas del
antibiótico
antibiótico
 Toxicidad
Toxicidad
 Enfermedad clínica
Enfermedad clínica
 Estado general del paciente
Estado general del paciente
 Uso de combinación de antibióticos
Uso de combinación de antibióticos
solamente cuando:
solamente cuando:
 Ampliar empíricamente el tratamiento
Ampliar empíricamente el tratamiento
polimicrobiano de una infección
polimicrobiano de una infección
 Prevenir la emergencia de organismos
Prevenir la emergencia de organismos
resistentes durante la terapia
resistentes durante la terapia
 Producir un efecto bactericida sinérgico
Producir un efecto bactericida sinérgico

4. ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICOS
 Falla en su efectividad:
Falla en su efectividad:
 Genéricos vrs. no
Genéricos vrs. no
genéricos
genéricos
 Dosis
Dosis
 Tratamientos
Tratamientos
incompletos
incompletos
 No adecuados para la
No adecuados para la
cepa bacteriana
cepa bacteriana
causante de la infección
causante de la infección
 Falta de cultivos en
Falta de cultivos en
todas las infecciones
todas las infecciones

5. ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICOS
SU ACCION Y MECANISMOS DE
SU ACCION Y MECANISMOS DE
RESISTENCIA
RESISTENCIA

6. LUGARES DE ACCION DE LOS
LUGARES DE ACCION DE LOS
ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICOS

7. ANTIBIOTICOS Y SITIOS
ANTIBIOTICOS Y SITIOS
DE ACCION
DE ACCION

8. ACCION DE LOS
ACCION DE LOS
ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICOS
 Inhibición de la
Inhibición de la
síntesis de la pared
síntesis de la pared
celular:
celular:
 Penicilinas
Penicilinas
 Cefalosporinas
Cefalosporinas
 Carbapenems
Carbapenems
 Monobactámicos
Monobactámicos
 Vancomicina
Vancomicina
 Alteración de la
Alteración de la
membrana celular:
membrana celular:
 Polimixinas
Polimixinas

9. ACCION DE
ACCION DE
ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICOS
 Inhibición de la
Inhibición de la
síntesis de proteínas
síntesis de proteínas
 Aminoglucósidos
Aminoglucósidos
 Tetraciclinas
Tetraciclinas
 Cloranfenicol
Cloranfenicol
 Macrólidos
Macrólidos
 Clindamicina
Clindamicina
 Inhibición de la
Inhibición de la
síntesis de ácidos
síntesis de ácidos
nucleicos
nucleicos
 Rifampicina
Rifampicina
 Quinolonas
Quinolonas
 Metronidazol
Metronidazol

10. INHIBICION SINTESIS DE
INHIBICION SINTESIS DE
PROTEINAS
PROTEINAS

11. LOS BETA LACTÁMICOS
LOS BETA LACTÁMICOS
Antibióticos que actúan afectando la pared y membrana celular
Antibióticos que actúan afectando la pared y membrana celular

12. COMPOSICION
COMPOSICION
 Aquellos con estructura básica:
Aquellos con estructura básica:
 Penicilinas
Penicilinas
 Cefalosporinas
Cefalosporinas
 Carbapenems
Carbapenems
 Monobactámicos
Monobactámicos

13. CEFALOSPORINAS
CEFALOSPORINAS
De 1ª generación o
espectro estrecho
Espectro de acción
Cefalexina
Cefalotina
Cefazolina
Cefapirina
Cefradina
Exclusivo para
Escherichia coli. Klebiella
spp., Proteus mirabilis y
bacterias Gram positivo
equivalente a la acción
de oxacilina

14. CEFALOSPORINAS
CEFALOSPORINAS
De 2ª generación o
espectro expandido
Espectro de acción
Cefaclor
Cefuroxime
Cefamandole
Cefoxitina
Bacterias Gram positivo
equivalente a la acción
de oxacilina; actividad
mejorada para Gram
negativo como
Enterobacter, Citrobacter
y otras especies de
Proteus

15. CEFALOSPORINAS
CEFALOSPORINAS
De 3ª generación o
amplio espectro
Espectro de acción
Cefixima
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefpodoxima
Bacterias Gram positivo
equivalente a la acción
de oxacilina; actividad
mejorada para bacterias
Gram negativo y
actividad que incluye
Pseudomonas

16. CEFALOSPORINAS
CEFALOSPORINAS
De 4ª generación o
espectro extendido
Espectro de acción
Cefepime
Cefpiroma
Bacterias Gram positivo
equivalente a la acción
de oxacilina; con
actividad notablemente
mejorada para bacterias
Gram negativo

17. RESISTENCIA DE LOS
RESISTENCIA DE LOS
ANTIBIOTICOS BETA
ANTIBIOTICOS BETA
LACTAMICOS
LACTAMICOS
1.
1. Prevención de la interacción entre el
Prevención de la interacción entre el
antibiótico con la PBP (
antibiótico con la PBP (Penicillin
Penicillin
Binding Protein
Binding Protein) blanco
) blanco
2.
2. Modificación de la unión del
Modificación de la unión del
antibiótico con la PBP
antibiótico con la PBP
3.
3. Hidrólisis del antibiótico por Beta
Hidrólisis del antibiótico por Beta
lactamasas
lactamasas

18. MECANISMOS EN LA
MECANISMOS EN LA
PARED CELULAR
PARED CELULAR
 Muchos antibióticos
Muchos antibióticos
actúan inhibiendo la
actúan inhibiendo la
síntesis normal del
síntesis normal del
peptidoglican
peptidoglican
provocando su
provocando su
estallido o lisis
estallido o lisis
osmótica
osmótica

19. MECANISMOS EN LA
MECANISMOS EN LA
MEMBRANA CELULAR
MEMBRANA CELULAR
 Alteraciones de la
Alteraciones de la
membrana
membrana
 Cambio en la porinas
Cambio en la porinas
 Prevención de la
Prevención de la
interacción del
interacción del
antibiótico con el
antibiótico con el
blanco
blanco
 Modificación de la PBP
Modificación de la PBP
´s (Penicillin Binding
´s (Penicillin Binding
Proteins)
Proteins)

20. LAS BETA LACTAMASAS
LAS BETA LACTAMASAS
Acción y tipos
Acción y tipos

21. BETALACTAMASAS
BETALACTAMASAS
 Enzimas que
Enzimas que
hidrolizan
hidrolizan
irreversiblemente el
irreversiblemente el
enlace amida del
enlace amida del
núcleo betalactámico
núcleo betalactámico
de los antibióticos
de los antibióticos
betalactámicos,
betalactámicos,
transformándolos en
transformándolos en
compuestos inactivos,
compuestos inactivos,
incapaces de ejercer
incapaces de ejercer
su acción antibiótica.
su acción antibiótica.

22. CLASIFICACION DE
CLASIFICACION DE
BETALACTAMASAS
BETALACTAMASAS

23. PAPEL DEL LABORATORIO
PAPEL DEL LABORATORIO
MICROBIOLOGICO
MICROBIOLOGICO

24. IDENTIFICACION DEL
IDENTIFICACION DEL
MICROORGANISMO
MICROORGANISMO
CAUSAL
CAUSAL
METODOS
METODOS

25. CONSIDERACIONES
CONSIDERACIONES
GENERALES
GENERALES
 Lugar en donde está causando la
Lugar en donde está causando la
infección
infección
 Tejidos
Tejidos
 Orina
Orina
 Etc.
Etc.
 Tipo de paciente
Tipo de paciente
 Hospitalario (Cepas nosocomiales)
Hospitalario (Cepas nosocomiales)
 Consulta externa (Cepas salvajes)
Consulta externa (Cepas salvajes)
 Comunitarias
Comunitarias
 Azar
Azar

26. MICROSCOPIA INICIAL
MICROSCOPIA INICIAL

27. METODOS DE
METODOS DE
IDENTIFICACION
IDENTIFICACION
MICROBIOLOGICA
MICROBIOLOGICA
 Con tubos
Con tubos
 Con sistemas
Con sistemas
miniaturizados
miniaturizados
 Con sistemas
Con sistemas
automatizados
automatizados

28. Con tubos
Con tubos

29. Sistemas miniaturizados
Sistemas miniaturizados

30. Sistemas automatizados
Sistemas automatizados

31. SUSCEPTIBILIDAD
SUSCEPTIBILIDAD
ANTIMICROBIANA
ANTIMICROBIANA
METODOS Y RESISTENCIA
METODOS Y RESISTENCIA
BACTERIANA
BACTERIANA

32. CEPAS IMPORTANTES DE
CEPAS IMPORTANTES DE
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
 Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
 Meticilina resistente
Meticilina resistente
 Vancomicina resistente
Vancomicina resistente
 Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae emergente resistente
emergente resistente
a la penicilina
a la penicilina
 Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae y
y Acinetobacter
Acinetobacter spp.
spp.
hospitalaria multiresistente
hospitalaria multiresistente
 Salmonella typhimurium
Salmonella typhimurium multiresistente
multiresistente
 Pseudomonas spp
Pseudomonas spp
 Enterococcus
Enterococcus
 Vancomicina resistente
Vancomicina resistente
 Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
 Multiresistente en pacientes con HIV
Multiresistente en pacientes con HIV

33. METODOS PARA LA
METODOS PARA LA
DETERMINACION DE LA
DETERMINACION DE LA
RESISTENCIA
RESISTENCIA
 Bauer-Kirby
Bauer-Kirby
 Semiautomatizados
Semiautomatizados
 Automatizados
Automatizados
 PCR
PCR
 Hibridización con
Hibridización con
sondas
sondas
 Punto isoeléctrico
Punto isoeléctrico
 Secuenciación de
Secuenciación de
ADN
ADN

34. TIPOS DE RESISTENCIA
TIPOS DE RESISTENCIA
METODO DE BAUER & KIRBY
METODO DE BAUER & KIRBY

35. DISCOS SUGERIDOS
DISCOS SUGERIDOS
AMC
CTX
CAZ
FOX
AMP
FM300
IPM
AMC-amp/ ac. clavulánico
CTX-cefotaxima
CAZ-ceftazidima
FOX-cefoxitina
AMP-ampicilina
F/M 300-nitrofurantoína
IPM-imipenem
SXT

36. TIPOS DE RESISTENCIA
TIPOS DE RESISTENCIA
 Detección de
Detección de
cepas beta
cepas beta
lactamasa de
lactamasa de
espectro extendido
espectro extendido
(BLEE)
(BLEE)
 Cepas AmpC
Cepas AmpC
 Cepas meticilino
Cepas meticilino
resistentes
resistentes
 Cepas
Cepas
vancomicina
vancomicina
resistentes
resistentes

37. BETA LACTAMASAS DE
BETA LACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO
ESPECTRO EXTENDIDO
(BLEE)
(BLEE)
 Resistencia o sensibilidad intermedia
Resistencia o sensibilidad intermedia
a CTX o CAZ con la deformación del
a CTX o CAZ con la deformación del
halo de inhibición de cualquiera de
halo de inhibición de cualquiera de
las cefalosporinas de 3ª generación
las cefalosporinas de 3ª generación
en las cercanías de AMC se
en las cercanías de AMC se
considera prueba confirmatoria de
considera prueba confirmatoria de
BLEE por recomendación Regional
BLEE por recomendación Regional
OPS.
OPS.

38. AMPC CTX
SINERGISMO BLEE
SINERGISMO BLEE

39. TECNICA DE DETECCION
TECNICA DE DETECCION
DE BLEE
DE BLEE
 Test microbiológico de sinergia en doble
Test microbiológico de sinergia en doble
disco
disco.
.
 Empleado para la detección de enzimas de
Empleado para la detección de enzimas de
espectro extendido. Basado en la propiedad
espectro extendido. Basado en la propiedad
del ácido clavulánico de inhibir estas
del ácido clavulánico de inhibir estas
enzimas.
enzimas.

41. INFORME CUANDO EXISTE
INFORME CUANDO EXISTE
BLEE
BLEE
 Informar resistente a:
Informar resistente a:
todas las penicilinas,
todas las penicilinas,
C1G, C2G, C3G, C4G y
C1G, C2G, C3G, C4G y
el AMC
el AMC
independientemente de
independientemente de
su eventual sensibilidad
su eventual sensibilidad
in vitro.
in vitro.
 Cefoxitin (FOX)
Cefoxitin (FOX)
susceptible

42. BETA LACTAMASA AmpC
BETA LACTAMASA AmpC
 La Beta lactamasa tipo AmpC es aislada en
La Beta lactamasa tipo AmpC es aislada en
bacterias gram negativo resistentes a antibióticos
bacterias gram negativo resistentes a antibióticos
con espectro extendido.
con espectro extendido.
 Son conocidas como AmpC β-lactamasas (Clase
Son conocidas como AmpC β-lactamasas (Clase
C o grupo 1); están codificadas en el cromosoma
C o grupo 1); están codificadas en el cromosoma
de muchas bacterias gram negativo como
de muchas bacterias gram negativo como
Citrobacter, Serratia y Enterobacter spp.
Citrobacter, Serratia y Enterobacter spp.
 Las AmpC β-lactamasas, en contraste con las
Las AmpC β-lactamasas, en contraste con las
BLEE hidrolizan a las cefalosporinas de 3a y 4a
BLEE hidrolizan a las cefalosporinas de 3a y 4a
generación (cefamicinas y oxyimino-β-lactámicos),
generación (cefamicinas y oxyimino-β-lactámicos),
pero no es inhibida por el ácido clavulánico
pero no es inhibida por el ácido clavulánico

43. AMPCES
AMPCES
Tener en cuenta la
Tener en cuenta la
sigla
sigla AMPCES
AMPCES
 A
Acinetobacter
cinetobacter
 M
Morganella
organella
 P
Proteus/Providencia
roteus/Providencia
 C
Citrobacter
itrobacter
 E
Enterobacter
nterobacter
 S
Serratia
erratia
 Cuando se expone a Beta
Cuando se expone a Beta
lactámicos hay disrupción de
lactámicos hay disrupción de
la pared celular
la pared celular
 Esto bloquea el gen
Esto bloquea el gen AmpR
AmpR,
,
así se pierde su efecto
así se pierde su efecto
represor sobre
represor sobre AmpC
AmpC
 Esto
Esto genera
genera
sobreproducción
sobreproducción de
de ß
ß
lactamasas
lactamasas AmpC
AmpC
 Convirtiendo gérmenes
Convirtiendo gérmenes
inicialmente sensibles en
inicialmente sensibles en
mutantes resistentes
mutantes resistentes
 Esto ocurre con los
Esto ocurre con los
siguientes microorganismos:
siguientes microorganismos:

44. DETECCION DE AmpC
DETECCION DE AmpC
 Discos de Aztreonam
Discos de Aztreonam
(ATM) y
(ATM) y
piperacillina/tazobacta
piperacillina/tazobacta
m (TZP). Disco de
m (TZP). Disco de
cefoxitina (FOX) en el
cefoxitina (FOX) en el
(centro) fue puesto
(centro) fue puesto
estratégicamente para
estratégicamente para
que los margenes de
que los margenes de
aztreonam y
aztreonam y
piperacillina/tazobacta
piperacillina/tazobacta
m se esperan estar en
m se esperan estar en
caso no ocurra
caso no ocurra
inducción.
inducción.

45. DETECCION DE AmpC
DETECCION DE AmpC

47. RESISTENCIA
RESISTENCIA
BACTERIANA
BACTERIANA
CORRELACION CON GENEROS Y ESPECIES DE BACTERIAS
CORRELACION CON GENEROS Y ESPECIES DE BACTERIAS

48. RESISTENCIA NATURAL E
RESISTENCIA NATURAL E
INUSUAL EN
INUSUAL EN
ENTEROBACTERIAS
ENTEROBACTERIAS
Germen Resistencia
natural
Resistencia
inusual
E. coli - COL,IMP/MER
Shigella spp. y Salmonella spp. - COL, IMP/MER,
CIP,CTX (Shigella )
Klebsiella spp AMP, TIC COL, IMP/MER
P. mirabilis COL, NIT, TET IMP/MER
P. vulgaris y P. penneri COL, NIT, TET, AMP,
CTN, CXM
IMP/MER
C. Koseri AMP,TIC IMP/MER, COL
Entrobacter spp. Y C. freundii AMP,AMC,CTN,FOX COL,IMP/MER
M. Morganii y Providencia spp. COL,NIT,AMP,CTN IMP/MER
Serratia spp. AMP,AMC,AMS,CTN,
CXM,TET,COL,NIT
IMP/MER

49. Siempre debe existir una perfecta correlación entre la
identificación de una determinada cepa y, como mínimo, el patrón
de sensibilidad natural (Tabla 2).
Así, a modo de ejemplo:
Enterobacter, C. freundii y Serratia siempre
se observará una betalactamasa cromosómica inducible
K. pneumoniae, K. oxytoca, C. koseri, P. penneri y
P. vulgaris siempre deben ser resistentes a ampicilina;
Providencia, Proteus y Morganella presentarían una resistencia
natural a colistina y nitrofurantoína.
Serratia debe ser resistente a colistina
P. mirabilis a tetraciclinas.
Cualquier microorganismo que no muestre una resistencia
esperada debe replantearse la identificación de la cepa o el estudio
de sensibilidad.

51. ANTIBIOGRAMAS TIPICOS
ANTIBIOGRAMAS TIPICOS
DE GRAM NEGATIVO
DE GRAM NEGATIVO

52. PROBLEMAS DE
PROBLEMAS DE
ANTIBIOGRAMAS POR
ANTIBIOGRAMAS POR
ERRORES TECNICOS
ERRORES TECNICOS

53. RESISTENCIA
RESISTENCIA
BACTERIANA
BACTERIANA
RESISTENCIA A METICILINA
RESISTENCIA A METICILINA

54. DETECCION DE
DETECCION DE
METICILINA RESISTENTES
METICILINA RESISTENTES
 Importante sobre todo para
Importante sobre todo para
cepas de
cepas de Staphylococcus
Staphylococcus
aureus
aureus en hospitales
en hospitales
 Se adquiere por adquisición
Se adquiere por adquisición
de nuevas PBP´s
de nuevas PBP´s
 Se pueden utilizar discos
Se pueden utilizar discos
de oxacilina o meticilina
de oxacilina o meticilina
indiscriminadamente
indiscriminadamente

55. INFORME DE METICILINA
INFORME DE METICILINA
RESISTENTES
RESISTENTES
 Informar resistencia a todos los antibióticos β-
Informar resistencia a todos los antibióticos β-
lactámicos aunque hayan presentado halos de
lactámicos aunque hayan presentado halos de
sensibilidad en el antibiograma o no se hayan
sensibilidad en el antibiograma o no se hayan
ensayado.
ensayado.

56. RESISTENCIA
RESISTENCIA
BACTERIANA
BACTERIANA
RESISTENCIA A VANCOMICINA
RESISTENCIA A VANCOMICINA

57. RESISTENCIA A LA
RESISTENCIA A LA
VANCOMICINA
VANCOMICINA
 La vancomicina se utiliza en infecciones por
La vancomicina se utiliza en infecciones por
estafilocococos oxacilina resistentes y otras
estafilocococos oxacilina resistentes y otras
bacterias gram positivo resistentes a los Beta
bacterias gram positivo resistentes a los Beta
lactámicos
lactámicos
 Es inactiva frente a los gram negativo por ser la
Es inactiva frente a los gram negativo por ser la
molécula muy grande y no pasar a través de la
molécula muy grande y no pasar a través de la
pared celular
pared celular
 Otros organismos son intrínsecamente resistentes
Otros organismos son intrínsecamente resistentes
como
como Leuconostoc, Pediococcus, Lactobacillus,
Leuconostoc, Pediococcus, Lactobacillus,
Erysipelotrix
Erysipelotrix y especies de Enterococos
y especies de Enterococos
 E. faecium y feacalis
E. faecium y feacalis pueden adquirir resistencia
pueden adquirir resistencia
por plásmidos transmisores de genes
por plásmidos transmisores de genes van
vanA y
A y van
vanB
B

58. RESISTENCIA A LA
RESISTENCIA A LA
VANCOMICINA
VANCOMICINA
Método de difusión con
Método de difusión con
discos
discos Método
Método cromogénico
cromogénico

59. CONCLUSIONES Y
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES

60. VIGILANCIA
VIGILANCIA
 A través de un
A través de un
programa serio de
programa serio de
vigilancia
vigilancia
 Por medio de
Por medio de
publicaciones
publicaciones
mensuales y
mensuales y
anuales de la
anuales de la
resistencia
resistencia
microbiana
microbiana

61. ESTUDIOS
ESTUDIOS
 Faltan estudios serios
Faltan estudios serios
de las infecciones
de las infecciones
hospitalarias
hospitalarias
 Mejorar las
Mejorar las
estadísticas
estadísticas
 Hacer trabajos
Hacer trabajos
conjuntos
conjuntos
epidemiológicos
epidemiológicos
 Mantener estadísticas
Mantener estadísticas
confiables
confiables

62. ASPECTOS QUE NO
ASPECTOS QUE NO
DEBEN OLVIDARSE
DEBEN OLVIDARSE
 Trabajar en equipo
Trabajar en equipo
 Hacer una buena
Hacer una buena
microbiología
microbiología
 Tener toda la
Tener toda la
información de los
información de los
pacientes
pacientes
 Hacer siempre el
Hacer siempre el
aislamiento del agente
aislamiento del agente
etiológico de la
etiológico de la
infección
infección

63. LOS ANTIBIOGRAMAS
LOS ANTIBIOGRAMAS
 Los antibiogramas
Los antibiogramas
deben interpretarse
deben interpretarse
correctamente
correctamente
 Hacer una
Hacer una
suspensión 0.5 de
suspensión 0.5 de
MacFarland
MacFarland
 Medir los halos
Medir los halos
 Observar si existe
Observar si existe
resistencia tipo BLEE,
resistencia tipo BLEE,
ampC, Vanco,
ampC, Vanco,
Meticilina
Meticilina

64. CORRELACION
CORRELACION
 Correlacionar resultados con las
Correlacionar resultados con las
especies bacterianas aisladas
especies bacterianas aisladas
 Como
Como K. pneumoniae, K. oxytoca,
K. pneumoniae, K. oxytoca,
C. koseri, P. penneri y P. vulgaris
C. koseri, P. penneri y P. vulgaris
siempre deben ser
siempre deben ser resistentes a
resistentes a
ampicilina
ampicilina
 Providencia, Proteus y Morganella
Providencia, Proteus y Morganella
resistentes a colistina y
resistentes a colistina y
nitrofurantoína
nitrofurantoína
 Serratia
Serratia siempre resistente a
siempre resistente a
colistina
colistina y
y P. mirabilis
P. mirabilis a
a tetraciclinas.
tetraciclinas.

65. CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
 Búsqueda de cepas BLEE
Búsqueda de cepas BLEE
 Utilizando discos de AMC, CAZ y
Utilizando discos de AMC, CAZ y
CTX
CTX
 Observar efecto sinérgico
Observar efecto sinérgico
 Búsqueda de cepas ampC
Búsqueda de cepas ampC
 Utilizando discos de FOX, AMC y
Utilizando discos de FOX, AMC y
CAZ
CAZ
 Observar ensanchamiento de halos
Observar ensanchamiento de halos
Reportar resistentes los
Reportar resistentes los
antibióticos beta lactamicos
antibióticos beta lactamicos
que puedan ser inhibidos por
que puedan ser inhibidos por
estas resistencias
estas resistencias