Trombosis

Trombofilia
 Desorden del mecanismo hemostático donde se demuestra una predisposición
anormal a la trombosis. Puede manifestarse como un evento tromboembólico
espontáneo o de una severidad desproporcionada al estímulo, en el territorio
venoso y ocasionalmente arterial, con una tendencia variable a la recurrencia.
 La enfermedad trombótica es multifactorial como resultado de la conjunción de
varios factores, genéticos, ambientales y de condiciones adquiridas que
determinan la expresión clínica individual.

 Hipercoagulabilidad debida a:
 -Aumento o función de las plaquetas
 -Incremento en los niveles de los factores procoagulantes
 -Disminución en la actividad de los iniciadores fisiológicos de la coagulación:
falta del inhibidor/disminución de su activación
 Hipofibrinólisis debida a:
 Disminución de la activación del plasminógeno
 Incremento en los iniciadores de la fibrinólisis
 Capacidad disminuida de lisis del coágulo de fibrina
Los estados de trombofilia suponen un desbalance entre las
actividades de los mecanismos pro-coagulantes y
anticoagulantes naturales

Trombosis
 La trombosis es la obstrucción local del flujo de sangre por una masa en algún
vaso arterial o venoso, los tejidos irrigados por este vaso sufren isquemia.
 Hay un desequilibrio en la inducción de un tapón hemostático en el lugar de la
lesión, llevando a una inapropiada activación de los procesos homeostáticos
normales, como la formación de trombos en la vasculatura no lesionada o la
oclusión trombótica de un vaso tras una lesión menor

 La formación de un trombo está influenciada por:
-La lesión endotelial
-La estasis o turbulencia del flujo sanguíneo
-La hipercoagulabilidad de la sangre

Trombosis venosa

Triada de Virchow
Hipercoagulabilidad
Lesión endotelial
Flujo sanguíneo anómalo

Triada de Virchow
Hipercoagulabilidad
• Tombofilia: cualquier trastorno de la sangre que
predispone a trombosis
• Primarios/congénitos
• Mutación factor V
• Mutación de protrombina
• Secundarios/adquiridos
• Imovilización prolongada
• IAM

Triada de Virchow
Lesión endotelial
• Lesiones físicas
• Organismos infecciosos
• Toxinas absorbidas del humo de tabaco
• Hipertensión
• Aterosclerosis

Triada de Virchow
Flujo sanguíneo anómalo
• Turbulencia
•Estasis

Trombo venoso
 Trombos rojos o de estasis
 Formado principalmente por fibrina y hematíes
 Líneas de Zahn
 Cantidad variable de plaquetas y componentes leucocitarios

Enfermedad tromboembólica venosa
 Trombosis de venas profundas en extremidades
 Tromboembolia pulmonar

Cuadro clínico de trombosis venosa
profunda
 Depende de:
 Localización anatómica
 Trombosis en pantorrilla
 Trombosis de venas proximales: poplítea, femoral o ilíacas
 Extensión y grado de oclusión

Cuadro clínico de trombosis venosa
profunda
 Dolor en pantorrilla o pierna asociado a edema leve
 Aumento de la sensibilidad
 Palpación de un cordón venoso
 Palidez
 Ingurgitación venosa. Venas colaterales dilatadas
 Relieve de las venas superficiales
 Cianosis

Diagnóstico diferencial de TVP
 Distensión muscular
 Traumatismo directo en la extremidad
 Obstrucción linfática
 Quiste de Baker roto
 Celulitis
 Síndrome posflebítico / insuficiencia venosa

Cuadro clínico de trombosis venosa
profunda
 Flegmasia alba dolens
 Pierna carece de pulso, pálida y fría
 Flegmasia cerúlea dolens
 Trombosis venosa masiva
 Cianosis en la extremidad
 Puede ser precursora de gangrena

Signo de Homans
 Dolor a la dorsiflexión pasiva del tobillo
 Positivo sólo en la mitad de los casos

Cuadro clínico de tromboembolia
pulmonar
 Disnea
 Dolor pleurítico
 Taquipnea
 Tos
 Hemoptisis
 Insuficiencia de ventrículo derecho
 Palpitaciones
 Síncope
 Estertores
 Fiebre

Diagnóstico
 Ecografía venosa
 Dímero D
 Radiografía de tórax
 Signo de Westermark: oligoemia focal
 Giba de Hampton: densidad cuneiforme periférica por arriba del diafragma
 Electrocardiograma S1Q3T3
 TAC
 Gamagrafía pulmonar
 Angiografía pulmonar

Trombosis arterial (TA)

Trombosis Arterial: Introducción
 Oclusión de una o varias arterias debida a la formación de coágulos en el interior de la
propia luz arterial. Se diferencia de la embolia arterial porque en la trombosis arterial son
las propias arterias las que están enfermas, alteradas en su estructura; la trombosis
representa, por ello, el estadio terminal de una enfermedad que ha afectado inicialmente
a las arterias.
 Las diferencias clínicas entre estas dos enfermedades son muy claras: mientras que la
embolia arterial aparece bruscamente, en la caso de las trombosis aparecen, gradual y
progresivamente.

Trombosis Arterial: Introducción
 Provocado por la aterosclerosis de la pared arterial, la
rotura de una placa de ateroma y el daño endotelial
que exponen la sangre a la colágena subendotelial y a
factores tisulares; esto inicia la formación de un nido
de plaquetas que, por producción de tromboxano A2,
inicia la agregación plaquetaria.
 El agregado de plaquetas se adhiere al endotelio por
medio de fibrina, y la disminución del flujo sanguíneo
y el aumento de la turbulencia colaboran al crecimiento
del trombo, que puede más tarde fragmentarse y dar
lugar a embolos.

Trombosis Arterial: Causas
 Por lo tanto, la aterosclerosis es una de las principales causas de TA; dicha enfermedad
tiene especial predilección por las arterias del corazón, del cerebro, de los riñones y de
los miembros inferiores
 Otras causas de trombosis arterial son la enfermedad de Buerger (una enfermedad que
afecta a los vasos de los miembros inferiores, sobre todo las arterias, cuyas paredes sufren
modificaciones regresivas características, que culminan precisamente en la trombosis), los
traumatismos y la propia embolia arterial.

Trombosis Arterial: Factores de Riesgo
 Los factores de riesgo trombótico arterial son:
 Sexo Masculino
 Historia familiar
 Dislipidemias
 Hipertensión arterial
 Diabetes Mellitus
 Hiperuricemia
 Eritrocitosis
 Tabaquismo
 Trastornos electrocardiográficos
 Incremento en la concentración de factor VII y de fibrinógeno.

Trombosis Arterial: Características del Trombo
 El aspecto morfológico del trombo varía según
su edad.
• Formación reciente  Auténtico coágulo de
sangre. Se constituye en el interior de un vaso
arterial modelándose según las dimensiones de
la arteria, con una longitud variable, según la
porción arterial enferma.
• Forma modificada  De rojo se hace marrón,
luego casi amarillo se endurece, en cierto
momento, el trombo se transforma en una masa
fibrosa, adherente a la pared de la arteria.
Palpando la arteria no se la siente latir, sino que
está transformada, prácticamente, en un
cordoncillo fibroso y duro.

Trombosis Arterial: Sintomatología
 Se deben a la disminución del flujo de sangre arterial en la región que depende de la arteria
afectada.
• Claudicación intermitente
• Palidez y frío
• Alteraciones tróficas de la piel y de las uñas
• Hipotrofia muscular
 Si no se establece la adecuada circulación colateral de compensación, las alteraciones tróficas
se hacen cada vez más acentuadas hasta la aparición de la gangrena, que empieza siempre en
los dedos del pie, la mayoría de las veces en el pulgar, lo que requiere la amputación de la
zona afectada.

TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS

 FACTORES DE RIESGO PARA TROMBO EMBOLISMO VENOSO O ARTERIAL

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO (SFA)
 Se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti fosfolípidos,
trombosis arterial, venosa o abortos espontáneos.
 Son la causa mas frecuente de trombofilia adquirida, puede localizarse
en cualquier tipo de vaso arterial o venoso (trombosis arterias coronarias
ej., trombosis de arteria pulmonar, etc)

CLASIFICACION

PATOGENESIS
1).-Mecanismo sobre anticoagulantes naturales:
 Disminución de la acción anticoagulante de la anexina V en las plaquetas
 Inhibición de la acción del factor inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI) y
por ende aumenta la actividad del factor tisular
 Disminución de la actividad de la antitrombina III

 2).-MECANISMOS SOBRE ENDOTELIO
 Activación del endotelio por aumento de factor tisular
 Adhesión de leucocitos inducida por los anticuerpos

3).- MECANISMO SOBRE LAS PAQUETAS
 Potencia la activación plaquetaria por la sobre expresión del CD63
 Se estimula la agregación plaquetaria
4).- MECANISMO SOBRE LEUCOCITOS
Estimulación de monocitos con liberación de citosinas pro inflamatorias, y desgranulación de
neutrófilos

CLINICA
 Puede presentarse trombo embolismo arterial o venoso, que puede afectar cualquier localización
y cualquier órgano.
 Manifestaciones neurológicas: EVC, isquemias transitorias
 Manifestaciones cardiacas: Infarto agudo al miocardio
 Manifestaciones obstétricas, renales, gastrointestinales, etc.

DIAGNOSTICO
 CLINICA, Signos de trombosis arterial y venoso
 LABORATORIO, anticuerpos anti fosfolípidos

CANCER

SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
 Neoplasias de células troncales hematopoyéticas, la trombosis puede
presentarse a consecuencia de policitemia vera con cuadros frecuentes de
infarto agudo al miocardio, EVC y trombosis esplénica y trombosis de las Supra
hepáticas (Budd-Chiari)

SINDROME NEFROTICO
 Aumento de algunos factores de coagulación
(fibrinógeno, factor 5, factor 7)
 Disminución de inhibidores de la coagulación
específicamente Antitrombina 3
 Defecto de la fibrinólisis
 Aumento en el numero y agregabilidad de las
plaquetas

SINDROMES INFLAMATORIOS
 CUCI
 CROHN

Congénitas

Trombofilia
 Predisposición individual a padecer episodios
tromboembólicos, y en sentido amplio, que
afectan el territorio venoso o arterial.
 Trombofilia hereditaria: tendencia hacia el
tromboembolismo genéticamente determinada.

Déficit de antitrombina
 Principal inhibidor de la trombina y factores IXa, Xa y XIa, mediante la formación de un complejo
irreversible.
 Autosómica dominante, heterocigotos tienen niveles de alrededor de la mitad de lo normal (no se
conocen homocigotos, por lo que se asume que es incompatibles con la vida)
Sans Sabafren. Hematología Clínica.
Tabla. San Miguel, Jesús. Hematología, Manual Básico Razonado. Elsevier

Déficit de antitrombina (Adquirido)
 Déficit de la producción. Hepatopatias, administración de anticonceptivos o de L-
asparaginasa
 Aumento en su eliminación. Síndrome nefrótico, enteropatías proteinorrágicas
 Consumo excesivo. Coagulación Intravascular Diseminada
• Tratamiento
• Concentrados de AT-III de forma profiláctica ante situaciones de riesgo. E.j. intervención
quirúrgica
• Embarazadas. Profilaxis con HBPM. Parto AT-III y luego volver a administrar HBPM durante
el puerperio.
• Si ya ha tenido un episodio de trombosis tratamiento de por vida con dicumarinicos
San Miguel, Jesús. Hematología, Manual Básico Razonado. Elsevier

Déficit de proteína C
Homocigoto Pocas probabilidades
de sobrevivir
Purpura fulminante
neonatal
Trombosis de vasos
de mediano y
pequeño calibre, con
necrosis cutánea
generalizada
Heterocigoto Clínica variable. A
veces asintomáticos.
Si reciben tratamiento
con anticoagulantes
orales dicumarinicos
pueden desarrollar
necrosis en la piel
Acenocumarol inhibe
factores K
dependientes

Déficit de proteína C (Tratamiento)
 Concentrados de proteína C (fundamentalmente en la purpura fulminans
neonatal
 Tras un 1er episodio trombótico > anticoagulantes orales. Estar atentos si aparece
necrosis en la piel (pasar a heparina , también pueden emplearse concentrados
de proteína C)

Déficit proteína S
 60% unida a la proteína fijadora del factor C4b del complemento (C4b-BP) y el resto de forma libre
 Características clínicas y tratamiento similares a los déficit de proteína C
 No se dispone de concentrados de proteína S

Resistencia a la proteína C
activada (Factor V Leiden)
 Trastorno molecular (mutación puntal G>A),
sustitución de arginina por glutamina en el
factor V, en uno de los tres lugares donde la
proteína C inactiva a este factor
 El FVa no se inactiva y sigue acelerando la
coagulación
 Heterocigotos riesgo de trombosis venosa 7
veces mayor
 Homocigotos 90 veces superior

Mutación G20210A del gen de la
protrombina
 Cambia guanina por adenina
 La mutación favorece una mayor actividad de la protrombina en el plasma
 Heterocigoto 1-4% de la población general
 Riesgo trombótico aumenta 2-3 veces respecto a la población normal.

Hiperhomocisteinemia
 Déficit congénito de alguna enzima
 Más frec. C677T MTHFR. Sustitución de
una timina por una timina. Reducción de
un 50% de la actividad de la enzima.
 Hiperhomocisteinemia induce daño
endotelial y se asocia a: a) aumento del
factor tisular y aumento de la actividad
del FV y FXII y b) descenso de proteína C
 Riesgo 2 veces mayor de presentar
trombosis arteriales o venosas.
Metilén
tetrahidrofolat
o reductasa

Aumento del factor VIII
 Incremento del riesgo de trombosis venosa
 Puede subyacer una base genética
 Puede aumentar de manera adquirida (enfermedades inflamatorias, hepatopatías,
embarazo)

Déficit del sistema fibrinolítico
 Son raros
 Déficit de plasminógeno: tipo I (cuantitativo) y tipo II (cualitativo)
 Deficit de tPA
 Niveles elevados de PAI-1
 Niveles elevados de TAFI

Tratamiento

GRUPOS DE FÁRMACOS
ANTICOAGULANTES
• Potenciadores de la antitrombina
• Inhibidores de la vitamina K
• Inhibidores directos de la trombina
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
• Inhibidores de la ciclooxigenasa
• Inhibidores del tromboxano
• Antagonistas del receptor de ADP
• Antagonistas del receptor de la trombina
FIBRINOLITICOS
• ESTREPTOCINASA
• UROCINASA

ANTICOAGULANTES
 HEPARINA
 Es un glucosaminoglucano con peso de 3 y 50 kd
 Vida media de 1 y 1,5 horas
 Se puede administrar por IV en forma de sal sódica o subcutánea en forma de heparinato
cálcico

Mecanismo de acción

Dosis y pautas para administración
 La heparina sódica se administra en bolo IV de 5000 UI y después 1000 UI/h en
perfusión continua durante 7-10 días en casos de TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA ,EMBOLIA PULMONAR
 Otro esquema de aplicación es en función del peso del paciente (400UI/kg en
24h)
 En síndrome coronario agudo dosis de 5000UI de bolo IV seguido de una
infusión de 12 a 15 u/kg/h

Dosis y pautas para administración
 Heparinato cálcico se administra subcutáneo como profilaxis en operados de cadera a dosis
de 5000UI/8 h
 Hay que mantener un control con el TTPA donde los valores se deben de encontrar en 1,5 a
2,5 veces el valor de control normal

Heparinas de bajo peso molecular
 Las heparinas de bajo peso molecular se obtienen por fraccionamiento y purificación de las
moléculas de heparina clásica
 Tienen mayor especificidad
 No precisan de un control, analítico de TTPA salvo en pacientes con insuficiencia renal grave
 BEMIPARINA,DALTEPARINA,ENOXAPARINA,NADROPARINA Y TINZAPARINA

Heparinas de bajo peso molecular
 Se administran por vía subcutánea
 Bemiparina 115UI/kg/día
 Dalteparina 100UI/kg/c 12 horas
 Enoxaparina 1mg/kg/c 12 horas
 Nadroparina 171 UI/kg/día
 Tinzaparina 175UI/kg/día
 Se administran a dosis fijas como profilaxis

Complicaciones
 Hemorragias
 Osteoporosis
 Necrosis en la zona de piel donde se inyecta subcutánea
 Aparición de trombocitopenia

Contraindicaciones
 Sangrado digestivo activo ,aneurisma cerebral o aórtico desecante
 HAS grave no controlada
 Antecedentes de hemorragia cerebral o amenaza de aborto
 En caso de hemorragia grave en un paciente que esta recibiendo heparina se debe de
inyectar sulfato de protamina (1mg por cada 100UI de heparina)

Inhibidores de la vitamina K
 Acenocumarol /warfarina
Anticoagulantes que se administran vía oral , transportado por la albumina se
metaboliza en hígado y se elimina en vía biliar
El parámetro para llevar un control es el tiempo de protrombrina
Mantener un INR entre 2 y 3,5

Mecanismo de acción

Indicaciones
 En caso de trombosis venosa profunda debe de mantenerse el tratamiento de 3-6
meses a un año a dosis de 5 a 10 mg
 INR 2-3 en pacientes con riesgo trombótico
 INR 2,5 a 3,5 en paciente de prótesis valvulares cardiacas

Situaciones que influyen en el tx
 Aumentan el efecto
 Esteatorrea , obstrucción biliar
 Insuficiencia hepática
 Administración de indometacina, AINES, antidiabéticos orales ,amioradona…

Situaciones que influyen en el tx
 Reducen el efecto
 Dietas con vegetales crudos y frutas con gran contenido de vitamina K
 Embarazo
 Barbituricos,diuréticos, rifampicina ,fenitoína
 Polimorfismos en CYP2C9

Efectos secundarios
 Hemorragias para solucionarlas puede administrarse vitamina K
 Necrosis cutánea en aquellos pacientes en que se tiene deficiencia de proteína c
 Contraindicado en mujeres embarazadas
 En ulcus u otros procesos hemorrágicos activos
 Hemorragia cerebral , presencia de aneurismas cerebrales
 HTA grave no controlada
 Hepatopatia avanzada

Antiagregantes plaquetarios
 Inhibidores de la ciclooxigenasa
 Se utilizan en cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular isquémica tanto en
fase aguda como en prevención secundaria
 Dosis bajas de 50 a 100 mg diarios son suficientes
 La aspirina inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa

Antiagregantes plaquetarios
 Antagonistas del receptor de ADP
 Inhiben la agregación plaquetaria inducida por el adenosin difosfato
 Piedra angular en el tratamiento de sx coronario agudo
 Ticlopidina 250mg/12h Ticagrelor dosis de carga de 180mg /dosis de 90 mg /12h
 Clopidogrel 75mg/día
 Efectos secundarios
 Hemorragia
 Neutropenia, trombocitopenia

Fibrinolíticos
 Los fibrinoliticos lisan con rapidez los trombos por catálisis de la formación de la proteasa de
serina ,plasmina, a partir de su cimógeno precursor , el plasminogeno.
 Se administran IV
 Primera generación :estreptocinasa y urocinasa
 Segunda generación: activador tisular del plasminógeno
 Tercera generación:
 activador de plasminogeno tipo urocinasa de una sola cadena
 Complejo activador acilado de plasminogeno

Indicaciones
 Oclusión de shunt arteriovenoso
 Trombosis arterial periférica (retina)
 Tromboembolia pulmonar
 Infarto agudo al miocardio

 Se lleva un control con los niveles de fibrinógeno que no deben de ser menores
de 100mg/dl

Dosificación
 Estreptocinasa (250 000 unidades seguido de 100 000 U/h durante 24 a 72 horas )
 Urocinasa dosis de carga de 300 000Uy dosis de mantenimiento de 300 000 unidades /h por 12
horas
 Alteplasa 60mg en la primera hora y después a 40 mg
 Reteplasa se administra en dos inyecciones intravenosas rápidas de 10 U a intervalo de 30
minutos