Este documento resume la epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer colorrectal. El cáncer colorrectal es la cuarta causa de muerte por cáncer a nivel mundial, con una supervivencia a los 5 años del 61%. Los factores de riesgo incluyen la edad mayor de 50 años, el tabaquismo, el alcoholismo y la diabetes. El diagnóstico se realiza mediante colonoscopia, ultrasonido y TAC. El tratamiento depende del estadio y puede incluir cirugía, qu
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
Cancer de Recto
1. República Bolivariana de Venezuela
Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal
“Dr. Luis E. Anderson”
Postgrado de Gastroenterología
Dra. Luz Lizcano.
Residente de primer año.
San Cristóbal, 27 marzo de 2019
2. Histología
Adenocarcinoma 95%
Epidemiología
Factores de riesgo
>50 años
Hombres: Mujer (1,4:1)
Afroamericanos
Hístoria familiar
Tabaquismo (18%)
Alcoholismo (21%)
Factores dietéticos
Diabetes Mellitus (Riesgo 20%)
Obesidad
Enf. Inflamatoria intestinal
Susceptibilidad genética
COMPARTECON
CÁNCERCOLON
Cuarta causa de muerte por
cáncer a nivel mundial (8%)
Supervivencia a los 5 años:
61%.
1. Scholefield, Jhon, Eng,Cathy. Cancer colorectal. Diagnosis and clinical management. Wiley Blackwell. 2014
7. ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO: Tacto rectal
ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
Ultrasonido endorrectal
TAC torax-abdomen y RMN pelvis.
TAC torax y RMN abdomen y pelvis
COLONOSCOPIA
Caracterización de la lesion y toma de biopsia.
Lesiones sincrónicas
Obstrucción? Rx colon por enema o colonoscopia virtual
MARCADORES TUMORALES: CEA
Utilidad para seguimiento.
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. March 15, 2019.
2. Scholefield, Jhon, Eng,Cathy. Cancer colorectal. Diagnosis and clinical management. Wiley Blackwell. 2014
8. • Penetración tumoral (>T3)
• Distancia del complejo esfinteriano.
• Potencial de lograr MRC negativo
• Invasion a gánglios (N) u órganos
adyancentes.
RMN PÉLVICA CON CONTRASTE
• Diferenciar estadios iniciales.
• T1-T2.
• Desventajas
ULTRASONIDO ENDORRECTAL
Metástasis a distancia
• Pulmón 4-9%.
• Hígado 20-34%.
TAC TÓRAX-ABDOMEN
1, Pereda Rodríguez D. Valoración del cáncer de recto mediante RM. Que debemos escribir en nuestro informe. European Society of Radiology. 2012.
9. 1. LOCALIZACIÓN DEL TUMOR
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RECTO BAJO
<5cm
RECTO MEDIO
5-10cm
RECTO ALTO
10-15 cm
Planificación quirúrgica
1, Pereda Rodríguez D. Valoración del cáncer de recto mediante RM. Que debemos escribir en nuestro informe. European Society of Radiology. 2012.
10. 1. LOCALIZACIÓN DEL TUMOR
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1, Pereda Rodríguez D. Valoración del cáncer de recto mediante RM. Que debemos escribir en nuestro informe. European Society of Radiology. 2012.
11. 2. MARGEN DE RESECCIÓN
CIRCUNFERENCIAL
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Distancia (mm) desde el sitio de mayor penetración
tumoral o de un nódulo linfático afectado hasta la fascia
mesorrectal (o ms elevador)
1, Pereda Rodríguez D. Valoración del cáncer de recto mediante RM. Que debemos escribir en nuestro informe. European Society of Radiology. 2012.
2, Hequera Jorge. Factores pronósticos en el carcinoma de recto. Revista argentina de coloproctologia. 2014. Volumen 25 N°3
RECURRENCIA: POSITIVO <1 mm
Comprometido: 55%
0,1-1mm: 28%.
1,1-2mm: 5%.
12. 2. MARGEN DE RESECCIÓN
CIRCUNFERENCIAL
1,, Hequera Jorge. Factores pronósticos en el carcinoma de recto. Revista argentina de coloproctologia. 2014. Volumen 25 N°3
*Neoadyuvancia Vs Cirugía
primaria.
*Concordancia 92% entre
RMN y estudio histológico
de la pieza.
*Tratamiento complementario
(QT/RT).
13. TX Tumor primario no puede ser evaluado.
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: Carcinoma intramucosal (Involucra lamina propia
sin extensión a muscular de la mucosa)
T1 Tumor invade la submucosa (A través de la muscular de la mucosa
pero no la muscular propia)
T2 Tumor invade la muscular propia.
T3 Tumor invade a través de la muscular propia a tejidos
pericolorectales
T4 Tumor invade peritoneo visceral o invade o adhiere a órganos
adyacentes
T4a Tumor invade a peritoneo visceral (Incluye perforación del in-
testino e invasión continua del tumor a través de áreas de in-
flamación hacia la superficie del peritoneo visceral.
T4b Tumor invade directamente o se adhiere a estructuras u órga
nos adyacentes
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. March 15, 2019.
14. NX Nódulos linfáticos regionales no pueden ser evaluados.
N0 Sin metástasis a nódulos regionales.
N1 Uno a tres nódulos son positivos (≥0,02 mm), o cualquier numero de depósi
tos tumorales están presentes y todos los nódulos identificables son negati-
vos.
N1a Un nódulo regional es positivo.
N1b Dos o tres nódulos regionales son positivos.
N1c No hay nódulos positivos, pero hay depósitos tumorales en el tejido
subseroso, mesentérico o perirectal/mesorectal..
N2 Cuatro o mas nódulos son positivos.
N2a Cuatro a seis nódulos son positivos.
N2b Siete o mas nódulos son positivos.
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. March 15, 2019.
15. M0 No hay metástasis a distancia en estudios de imagen.
M1 Metástasis en uno o mas sitios/órganos a distancia o metástasis peritoneal
identificada.
M1a Metástasis en un sitio/órgano, sin metástasis peritoneal.
M1b Metástasis en dos o mas sitios/órganos, sin metástasis peritoneal.
M1c Metástasis peritoneal identificada, con o sin metástasis a otros
sitios/órganos.
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. March 15, 2019.
16. 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. March 15, 2019.
20. Características desfavorables:
Grado 3-4, invasión angiolinfática y márgenes positivos
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. March 15, 2019.
22. 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. March 15, 2019.
23. 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. March 15, 2019.
26. 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. March 15, 2019.
1
• Invade directamente esfínter anal o músculo elevador.
2
• Lograr márgenes negativos compromete la función esfínteriana.
27. 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. March 15, 2019.
28. 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. March 15, 2019.
1 2
3
29. 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. March 15, 2019.
30. 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. March 15, 2019.
Rectosigmoidoscopia (+ UER o RMN): Cada 3-6m por 2 años.
Luego cada 6 m por 5 años
Colonoscopia: a 01 año de la cirugía.
Si adenoma: Repetir anual. Si no, en 3 años y luego cada 5 años
Examen físico y CEA: 3-6m por 2 años, luego cada 6m por 5 añ
Colonoscopia: a 01 año de la cirugía.
Si adenoma: Repetir anual. Si no, en 3 años y luego
cada 5 años
TAC Tórax/abdomen/pelvis: Cada 6-12m por 5 años.
No se recomienda PET/SCAN
31. 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. March 15, 2019.
Hinweis der Redaktion
-Predomina en paises desarrollados.
-Mas del 90% de los casos en mayores de 50 años.
-Afroamericanos 20%> que en blancos. (Hispanos menos frecuente)
-Factores dieteticos: Alta en carnes rojas y procesadas, dieta baja en fibra,.
-DM: correlacionado con hiperinsulinemia y factores de crecimiento semejantesa la insulina.
-EII: Crohn y CU de larga data
-Genetica: 15-20% Sx Lynch (2-4%) y poliposis adenomatosa familiar. (Otros 5%)
Ubicado en la pelvis. Desde union recto sigmoides hasta linea pectinea (inicio de canal anal)
3vertebra sacra hasta el coxis
Tacto rectal: Recto inferior. Distancia aproximada al margen anal, cuadrante, movilidad o fijacion a planos profundos, compromiso de estructuras cercanas, integridad del esfinter anal.
Fundamental puesto que la estaficacion clinica dirige las decision sobre el tto primario incluyendo cirugia con carácter curativo o palietivo y la necesidad o no de recomendar qtrt preoperatoria.
Colonoscopia completa: busqueda de lesiones sincronicas y otras condiciones patologicas.
Ultrasonido y RMN permite evaluar la invasion en profundidad del tumor y la presencia de metastasis a ganglios. Ambos sensibilidad 94& para evaluar penetracion del tumor.
PET scan: no se indica a menos que se requiera evaluar un hallazgo sospechsoo en TAC o en aquellos con contraindicacion de contraste VEV. (NO TAC NO RMN) se plantea su uso para evaluar respuesta a neodyuvancia.
Sensibilidad y especificidad para invasion nodal: TAC (55-74%) EUS (67-78%) RMN (66-76%). Ganglios aumentados de tamaño, redondeados, irregulares, hipoecoico o heterogeneo.
TAC y RMN si evaluan ganglios iliacos, mesentericos y retroperitoneales.
Desventaje del USE es operador dependiente.
Ventaja de RMN adecuadas imagenes del tejdio blandos del mesorecto, incluyendo fascia mesorectal para proveer informacion util en la prediccion del CRM antes de la cirugia radical. Permite diferencial px de alto y de bajo riesgo. La preoperatoria tambien permite predecir tiempo libre de enfermedad, recurrecia local.
Ultrasonido y RMN permite evaluar la invasion en profundidad del tumor y la presencia de metastasis a ganglios. Ambos sensibilidad 94& para evaluar penetracion del tumor. Desventajas: Dependcia interobservador, no identifica adenopatias lejanas y no es util en lesiones estenosantes.
PET scan: no se indica a menos que se requiera evaluar un hallazgo sospechsoo en TAC o en aquellos con contraindicacion de contraste VEV. (NO TAC NO RMN) se plantea su uso para evaluar respuesta a neodyuvancia.
Sensibilidad y especificidad para invasion nodal: TAC (55-74%) EUS (67-78%) RMN (66-76%).
Ganglios aumentados de tamaño(>5mm), redondeados, irregulares, hipoecoico o heterogeneo.
Ganglios sospechosos: Bordes irregulares (espiculados, difuminados), mal definidos, intensidad de señal mixta.
Ganglios normales: Uniformes, bordes regulares y lisos, e intensidad de señal homogenea.
TAC y RMN si evaluan ganglios iliacos, mesentericos y retroperitoneales.
Desventaje del USE es operador dependiente.
Ventaja de RMN adecuadas imagenes del tejdio blandos del mesorecto, incluyendo fascia mesorectal para proveer informacion util en la prediccion del CRM antes de la cirugia radical. Permite diferencial px de alto y de bajo riesgo. La preoperatoria tambien permite predecir tiempo libre de enfermedad, recurrecia local.
Recto bajo: Volumen de grasa mesorrectal es escaso, favorece a afectacion de estructuras adyacentes y dificultad para obtener margenes negativos. Peor pronostico<5 margen anal.
Recto Medio: Mayor volumen de grasa mesorectal. 5-10 cm
Recto alto: Proximidad a la reflexion peritoneal, buscar afectacion peritoneal y compromiso de organos adyacentes como vejiga, utero, pared pelviana y sacro.. 10-15 cm.
Cancer rectal: Recto por debajo de linea virtual desde el promontorio hasta el borde superior de la sinfisis del pubis, finaliza borde superior del canal anal funcional. Definido como el borde superior palpable del esfinter anal y ms puborectal (anillo anorectal)
Pared anterior menor grosor de la grasa mesorrectal, PEOR PRONOSTICO. Por mayor facilidad para invasión a estructuras cercanas.
Segmentos recto que no estan cubiertos por peritoneo. Aplica SOLO para recto medio e inferior
IMPORTANTE predictor de recurrencia local y sobrevida global, identifica px que requieren neoadyuvancia y decisiones de tratamiento postoperatorio.
Fascia mesorrectal: Fina capa de tejido conectivo de delimita la grasa perirrectal e incluye recto, estructuras vasculares y vasos linfaticos. Actua como barrera natural para la extension tumoral.
Linfovascular y perineural : Peor pronostico. Recurrencia sistemica
Depositos tumorales (nodulos satelites): Depositos tumores discretos irregulares que se encuentran en la grasa perirectal lejos del borde del tumor pero que se encuentran dentro de su drenaje linfatico. No se consideran nodulos linfaticos y son a causa de invasion linfovascular y menos frecuente por invasion perineural. Se asocia e peor pronostico (OS)
Polipo Tis: Limitados a la mucosa, incapaces de metastasis nodal.
Polipo maligno: Aquel que invade la submucosa (pT1).
Los sesiles mayor riesgo de enfermedad residual, recurrencia, mottalidad y metastasis hematogena pero no linfonodal.
Margenes endoscopicos positivos 1- 2 mm.
Manejo qx debe tomar en cuenta los resultados funcionales, probabilidad de mantener o restaurar funcion intestinal normal, continencia anal y preservar funcion genitourinaria. En especial aquellos con cancer rectal distal para lograr cura y el minimo impacto en la calidad de vida.
Recurrencia local es mayor que en cancer de colon
T3 N0 que pueden ser observador bien-moderadamente diferenciados, invade <2 mm del mesorecto, sin compromiso linfatico o venoso y localizado en recto superior.
Reseccion anterior baja: Extension de 4-5 cm por bajo del borde distal del tumor, reseccion total del mesocolon + anastomosis colorectal.
Reseccion total de mesocolon: Permite adecuada linfadenectomia y mejora la posibilidad de lograr margenes circunferenciales negativos.
Incluye reseccion en bloque de mesorecto (incluye estructuras vaculares y linfaticas, tejido graso, fascia mesorectal)
Involucra remover en bloque rectosigmoides, recto, ano, mesenterio, mesorecto, grasa perirectal y realizar colostomia.
Abordaje abierto o via laparoscopia sin diferencia en cuando a recurrencia local, sobrevida global. Alguno estudios consideran que por laparoscopia se asocia a tasas mayores de MRC positivo y reseccion total mesorecto incompleta.
RT PREOPERATORIA: BENEFICIOS: 1: Disminuye tamaño del TU (<compromiso de esfinter),2: Tejidos sin cirugia responden mejor a la radiacion, 3 evita lesiones inducidas por rt post operatoria.
Disminuye riesgo de recurrencia local.
RT a corto plazo: Cirugia debe realizarse en la siguiente semana o ser postergada 6-8 semanas. Criterio para darlo debe ser en un contexto multidisciplinario, evaluando la necesidad de reducir el tamaño tumoral y la posibilidad de toxicidad a largo plazo. No se recomienda para tumores bajo a <5 cm del canal anal.
No FOLFOXFIRI para terapia sistemica.
Algunos estudios lo apoya, otros no. Se considera que se ameritan estudios con seguimiento mas prolongado en el tiempo, muestras de mayor tamaño y rmn y Tac no puede determinar totalmente la respuesta a la neoadyuvancia por lo que se hace dificil determinar con total certeza que pacientes pueden ser beneficiados con este manejo. Así mismo la metastasis a nodulos esta presente en px con respuesta completa a la neoadyuvancia. Debido a todo lo anterior NO SE RECOMIENDA.
Estudio venezolano: Con un porcentaje de complicaciones inferior y con una tasa de preservación de órgano del 100 %.