Nghiên cứu kháng thuốc ở bệnh nhân hivaids thất bại với phác đồ và hiệu quả điều trị của phác đồ arv bậc 2.docx

Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM BÁ HIỀN
NGHIÊN CỨU KHÁNG THUỐC
Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS THẤT BẠI VỚI PHÁC ĐỒ
ZIDOVUDINE + LAMIVUDINE + NEVIRAPINE,
STAVUDINE + LAMIVUDINE + NEVIRAPINE
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ ARV BẬC 2
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM BÁ HIỀN
NGHIÊN CỨU KHÁNG THUỐC
Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS THẤT BẠI VỚI PHÁC ĐỒ
ZIDOVUDINE + LAMIVUDINE + NEVIRAPINE,
STAVUDINE + LAMIVUDINE + NEVIRAPINE
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ ARV BẬC 2
Chuyên ngành: Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới
Mã số: 9 72 01 09
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS Trần Viết Tiến
2. PGS. TS Đỗ Tuấn Anh
HÀ NỘI

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì
sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Người làm luận án
NCS. Phạm Bá Hiền

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ, sơ đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam và trên thế giới............................. 3
1.1.1. Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam...........................................................3
1.1.2. Tình hình nhiễm HIV trên thế giới.............................................................3
1.2. Điều trị ARV.......................................................................................... 4
1.2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV.......................................................4
1.2.2. Các phác đồ điều trị.....................................................................................5
1.3. Thuốc ARV và một số tác dụng không mong muốn ............................. 6
1.3.1. Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide .................7
1.3.2. Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải nucleoside ....................7
1.3.3. Nhóm ức chế men protease .......................................................................8
1.3.4. Nhóm ức chế tích hợp (IIs).........................................................................9
1.3.5. Nhóm ức chế hòa màng (FIs).....................................................................9
1.3.6. Nhóm ức chế đồng thụ thể (CRAs)..........................................................10
1.4. Thất bại điều trị và HIV kháng thuốc .................................................. 12
1.4.1. Thất bại điều trị..........................................................................................12
1.4.2. HIV kháng thuốc.......................................................................................18
1.5. Các phác đồ điều trị ARV bậc 2 .......................................................... 35

1.5.1. Quyết định thay đổi phác đồ điều trị và lựa chọn phác đồ ARV bậc 2.35
1.5.2. Đặc điểm của các thuốc nhóm PI đang được sử dụng trong phác đồ
ARV bậc 2 tại Việt Nam.....................................................................................37
1.5.3. Một số nghiên cứu về HIV kháng thuốc và hiệu quả điều trị phác đồ
ARV bậc 2............................................................................................................40
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 44
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 44
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu...........................................44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................................45
2.2. Thời gian theo dõi các đối tượng nghiên cứu ...................................... 45
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 45
2.3.1. Phương pháp chọn cỡ mẫu.......................................................................46
2.3.2. Quy trình nghiên cứu ................................................................................45
2.3.3. Các biến số nghiên cứu.............................................................................47
2.3.4. Một số tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu...........................49
2.4. Một số kỹ thuật xét nghiệm trong nghiên cứu ..................................... 53
2.4.1. Lấy mẫu .....................................................................................................53
2.4.2. Xét nghiệm CD4 .......................................................................................54
2.4.3. Xét nghiệm đo tải lượng HIV...................................................................54
2.4.4. Xét nghiệm giải trình tự gen phát hiện đột biến kháng thuốc ................56
2.5. Xử lý số liệu......................................................................................... 59
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................... 62
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu, tình trạng kháng thuốc của
bệnh nhân thất bại với phác đồ ARV bậc 1 ............................................ 62
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................62
3.1.2. Đặc điểm của đối tượng thất bại điều trị phác đồ ARV bậc 1 và tình
trạng kháng thuốc ARV ......................................................................................69
3.2. Hiệu quả điều trị phác đồ ARV bậc 2.................................................. 95

3.2.1. Đặc điểm chung đối tượng chuyển phác đồ điều trị ARV bậc 2 ..........95
3.2.2. Kết quả điều trị phác đồ ARV bậc 2........................................................97
3.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của những bệnh nhân sử dụng
phác đồ ARV bậc 2 ...........................................................................................104
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN........................................................................... 106
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu, tình trạng kháng thuốc của
bệnh nhân thất bại với phác đồ ARV bậc 1Error! Bookmark not defined.
4.1.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu..Error! Bookmark not defined.
4.1.2. Đặc điểm của đối tượng thất bại điều trị phác đồ ARV bậc 1 và tình
trạng kháng thuốc ARV ....................................Error! Bookmark not defined.
4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị phác đồ ARV bậc 2Error! Bookmark not defined.
4.2.1. Đặc điểm về giai đoạn lâm sàng, số lượng tế bào CD4 và tải lượng vi rút
bệnh nhân chuyển điều trị phác đồ ARV bậc 2Error! Bookmark not defined.
4.2.2. Hiệu quả điều trị phác đồ ARV bậc 2....Error! Bookmark not defined.
KẾT LUẬN........................................................ Error! Bookmark not defined.
KIẾN NGHỊ....................................................... Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ............. Error! Bookmark not defined.
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................ Error! Bookmark not defined.
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt
3TC Lamivudine
ABC Abacavir
ADR Acquired Drug Resistance Đề kháng thuốc mắc phải
AIDS Acquired
Immunodeficiency
Syndrome
Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải
ARV Antiretroviral Kháng retrovirus
ATP Adenosine Triphosphate
ATV Atazanavir
AZT Zidovudine
BN Bệnh nhân
CCR5 Chemokine (C-C motif)
receptor 5
Hóa thụ thể CC5
CI Confidence Interval Khoảng tin cậy
CRA Chemokine Receptor
Antagonists
Nhóm ức chế đồng thụ thể
CRF Circulating Recombinant
Form
Dạng tái tổ hợp lưu hành
CXCR4 C-X-C Chemokine
receptor type 4
Hóa thụ thể C-X-C kiểu 4
d4T Stavudine
DBS Dried Blood Spot Giọt máu khô
DC-DR Dual-class Drug
Resistance
Kháng 2 nhóm thuốc
ddC Zalcitabine

ddI Didanosine
DLV Delavirdine
DNA Deoxyribonucleic Acid
dNTP Deoxynucleotide
Triphosphate
DPS Dried Plasma Spot Giọt huyết tương khô
ĐBGKT Đột biến gen kháng thuốc
EFV Efavirenz
FDA Food and Drug
Administration
Cơ quan Quản lý Thuốc và
Thực phẩm Hoa Kỳ
FI Fusion Inhibitors Nhóm thuốc ức chế hoà màng
FTC Emtricitabine
GALT Gut-Associated Lymphoid
Tissue
Mô lympho ở ruột
GĐLS Giai đoạn lâm sàng
HAART High Active Antiretroviral
Therapy
Điều trị kháng retrovirus hoạt
tính cao
HBV Hepatitis B Virus Vi rút viêm gan B
HCV Hepatitis C Virus Vi rút viêm gan C
HIV Human Immunodeficiency
Virus
Vi rút gây suy giảm miễn dịch
ở người
HIVKT HIV kháng thuốc
HIVResNet The Global HIV Drug
Resistance Network
Mạng lưới toàn cầu về kháng
thuốc HIV
HR Hazard ratio Tỷ suất rủi ro
IAS-USA International AIDS Society Hiệp hội AIDS Quốc tế – Hoa

– USA kỳ
II Intergrase Inhibitors Nhóm thuốc ức chế tích hợp
IQR Interquartile Range Khoảng tứ phân vị
LDS Lipodystrophy syndrome Hội chứng rối loạn mỡ
LTR Long Terminal Repeat Đầu tận xa lặp lại
MSNC Mã số nghiên cứu
NFV Nelfinavir
NNRTIs Nonnucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors
Nhóm thuốc ức chế men sao
chép ngược không phải
nucleoside
NRTIs Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors
Nhóm thuốc ức chế men sao
chép ngược nucleoside
NVP Nevirapine
OR Odd Ratio Tỷ suất chênh
PBMC Peripheral Blood
Mononuclear Cell
Bạch cầu đơn nhân ở máu
ngoại vi
PCP Pneumocystis pneumonia Viêm phổi do Pneumocystis
PCR Polymerase Chain
Reaction
Phản ứng chuỗi trùng hợp
PIs Protease Inhibitors Nhóm thuốc ức chế protease
PR prot Gen mã hóa protease
RNA Ribonucleic Acid
RT Reverse Transcriptase Gen sao chép ngược
SQV Saquinavir
TAM Thymidine Analogue
Mutations
Các đột biến tương tự
thymidine

TC-DR Triple-class Drug
Resistance
Kháng 3 nhóm thuốc
TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới
TDKMM Tác dụng không mong muốn
TDF Tenofovir
TDR Transmitted Drug
Resistance
Đề kháng thuốc lây truyền
TLVR Tải lượng vi rút
UNAIDS Joint United Nations
Programme on HIV/AIDS
Chương trình HIV/AIDS của
Liên hiệp quốc
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Các lựa chọn phác đồ HAART bậc hai................................................... 5
1.2. Các lựa chọn phác đồ HAART bậc hai................................................... 6
1.3. Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS....................................................... 11
1.4. Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị ARV........................................... 12
1.5. Các đột biến kháng thuốc nhóm NRTI ................................................. 22
1.6. Các đột biến kháng thuốc nhóm NNRTI .............................................. 24
1.7. Các đột biến kháng thuốc nhóm PI....................................................... 25
1.8. Quyết định thay đổi phác đồ điều trị trên cơ sở kết hợp tiêu chuẩn
lâm sàng, miễn dịch và vi rút học ......................................................... 35
1.9. Hướng dẫn năm 2011 của Bộ Y tế........................................................ 36
1.10. Phác đồ ARV bậc 2 cho người trưởng thành và trẻ ≥ 10 tuổi................... 36
2.1. Phiên giải mức độ nhạy cảm với thuốc theo điểm đề kháng ................ 51
2.2. Danh sách các đột biến đề kháng thuốc ARV trong 3 nhóm NRTI,
NNRTI và PI. ........................................................................................ 59
3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi..................................... 62
3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp trước điều trị ARV ......... 63
3.3. Đường lây truyền HIV .......................................................................... 64
3.4. Giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV64
3.5. Số lượng tế bào CD4 của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu điều trị
ARV bậc 1............................................................................................. 65
3.6. Phác đồ điều trị ban đầu của đối tượng nghiên cứu.............................. 66
3.7. Tỷ lệ duy trì và đổi phác đồ của đối tượng nghiên cứu ........................ 66
3.8. Lý do đổi phác đồ điều trị ARV bậc 1 của đối tượng nghiên cứu............ 67
3.9. Lý do đổi phác đồ điều trị của đối tượng nghiên cứu theo từng phác
đồ khởi đầu............................................................................................ 68

3.10. Các loại thất bại điều trị với phác đồ bậc 1 khởi đầu ........................... 69
3.11. Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân thất bại điều trị ARV bậc 1 ............. 70
3.12. Một số đặc điểm của bệnh nhân nhân thất bại tại thời điểm bắt đầu
điều trị ARV.......................................................................................... 71
3.13. Thời gian điều trị trung bình phác đồ ARV bậc 1 của các bệnh nhân
thất bại theo giới.................................................................................... 72
3.14. Thời gian điều trị ARV bậc 1 của các bệnh nhân thất bại điều trị theo
phác đồ khởi đầu................................................................................... 72
3.15. Các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị phác đồ ARV bậc 1.............. 73
3.16. Tỷ lệ phát hiện đột biến gen của HIV trong nhóm bệnh nhân thất bại
điều trị ................................................................................................... 74
3.17. Bệnh nhân có HIV mang đột biến gen kháng với các nhóm thuốc
ARV ...................................................................................................... 75
3.18. Các vị trí đột biến gen kháng thuốc ARV nhóm NNRTI ..................... 76
3.19. Các vị trí đột biến gen của HIV kháng thuốc ARV nhóm NNRTI
theo từng phác đồ.................................................................................. 79
3.20. Các vị trí đột biến gen của HIV kháng thuốc ARV nhóm NRTI................ 81
3.21. Các vị trí đột biến gen của HIV kháng thuốc ARV nhóm NRTI theo
từng phác đồ.......................................................................................... 85
3.22. Các vị trí đột biến gen của HIV kháng thuốc ARV nhóm PI ............... 86
3.23. Các vị trí đột biến gen của HIV kháng thuốc ARV nhóm PI theo từng
phác đồ .................................................................................................. 88
3.24. Mức độ kháng với thuốc ARV nhóm NNRTI trên bệnh nhân có HIV
mang gen kháng thuốc (n = 43) ............................................................ 89
3.25. Mức độ kháng với thuốc ARV nhóm NNRTI trên bệnh nhân có HIV
mang gen kháng thuốc theo từng phác đồ ............................................ 91
3.26. Mức độ kháng với thuốc ARV nhóm NRTI trên bệnh nhân có HIV
mang gen kháng thuốc ......................................................................... 92

3.27. Mức độ kháng với thuốc ARV nhóm NRTI trên bệnh nhân có HIV
mang gen kháng thuốc theo từng phác đồ ............................................ 93
3.28. Mức độ kháng thuốc ARV nhóm PI trên bệnh nhân có HIV mang
gen kháng thuốc ................................................................................... 94
3.29. Giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm chuyển điều trị phác
đồ ARV bậc 2........................................................................................ 95
3.30. Số lượng CD4 tại thời điểm chuyển phác đồ ARV bậc 2..................... 96
3.31. Tải lượng HIV của bệnh nhân chuyển phác đồ ARV bậc 2 ................. 96
3.32. Số lượng bệnh nhân điều trị, tử vong và thất bại tại các thời điểm
nghiên cứu............................................................................................. 97
3.33. Thay đổi cân nặng trung bình tại các thời điểm điều trị phác đồ ARV
bậc 2 ...................................................................................................... 98
3.34. Thay đổi cân nặng so với thời điểm bắt đầu điều trị ............................ 99
3.35. Thay đổi giai đoạn lâm sàng tại các thời điểm đánh giá..................... 100
3.36. Số lượng trung bình CD4 tại các thời điểm đánh giá ......................... 100
3.37. Các mức độ thay đổi số lượng CD4 tại các thời điểm đánh giá......... 101
3.38. Tải lượng HIV tại các thời điểm đánh giá .......................................... 102
3.39. Thay đổi một số chỉ huyết học tại các thời điểm đánh giá ................. 103
3.40. Một số tác dụng không mong muốn phác đồ ARV bậc 2................... 104
3.41. Các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị phác đồ ARV bậc 2............ 105

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới............................................... 62
3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi..................................... 63
3.3. Số lượng tế bào CD4 của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu điều trị
ARV bậc 1............................................................................................. 65
3.4. Tỷ lệ duy trì và đổi phác đồ ARV bậc 1............................................... 67
3.5. Tỷ lệ bệnh nhân thất bại điều trị sử dụng phác đồ ARV bậc 1............. 70
3.6. Các dạng biểu hiện kháng với các nhóm thuốc ARV của bệnh nhân
có HIV mang đột biến gen.................................................................... 75
3.7. Tỷ lệ các vị trí đột biến gen của HIV kháng thuốc ARV nhóm
NNRTI................................................................................................... 77
3.8. Tỷ lệ các vị trí đột biến gen của HIV kháng thuốc ARV nhóm NRTI. 82
3.9. Tỷ lệ các vị trí đột biến gen của HIV kháng thuốc ARV nhóm PI....... 87
3.10. Mức độ kháng với thuốc ARV nhóm NNRTI ...................................... 90
3.11. Mức độ kháng với thuốc ARV nhóm NRTI ......................................... 92
3.12. Giai đoạn lâm sàng tại thời điểm chuyển phác đồ ARV bậc 2............. 95
3.13. Tỷ lệ (%) bệnh nhân điều trị, tử vong và thất bại tại các thời điểm
nghiên cứu............................................................................................. 98
3.14. Tỷ lệ (%) bệnh nhân tăng cân, giảm cân so với thời điểm bắt đầu
điều trị ................................................................................................... 99
3.15. Tỷ lệ (%) thay đổi số lượng tế bào CD4 trong quá trình theo dõi...... 102
Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
1.1. Các chiến lược xét nghiệm tải lượng HIV để phát hiện hoặc khẳng định
thất bại điều trị và chuyển đổi phác đồ ARV bậc 2 ở người trưởng
thành, vị thành niên và trẻ em theo TCYTTG 2010 ............................ 17

DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Đích tác dụng của thuốc ARV lên chu trình nhân bản của HIV ............ 6
1.2. Cơ chế đề kháng thuốc nhóm NRTI ..................................................... 22
1.3: Cơ chế kháng thuốc nhóm NNRTI ....................................................... 23
1.4. Cơ chế tác động của thuốc PI và cơ chế kháng thuốc .......................... 24
2.1. Minh họa tính điểm đột biến kháng thuốc nhóm PI bằng chương
trình MARVEL ..................................................................................... 51
2.2. Minh họa phiên giải kết quả đánh giá kháng thuốc nhóm NRTI và
NNRTI bằng chương trình HIVdb........................................................ 52
2.3. Bộ dụng cụ lấy máu sử dụng trong nghiên cứu .................................... 53
2.4. Hệ thống máy đếm dòng tế bào BD FACSCount................................. 54
2.5. Hệ thống COBAS® AmpliPre/COBAS® TaqMan® HIV Test .......... 56
2.6. Các bước sao mã ngược tổng hợp cDNA thông qua phản ứng khuếch
đại RT-PCR........................................................................................... 57
2.7. Chu trình giải trình tự CLIP sản phẩm PCR......................................... 58
2.8. Hệ thống Trugene® HIV-Genotyping Assay (Siemens)...................... 58
3.1. Minh họa vị trị đột biến G190A............................................................ 77
3.2. Minh họa vị trí đột biến Y181C............................................................ 78
3.3. Minh họa vị trí đột biến K103N............................................................ 78
3.4. Minh họa vị trí đột biến K101E............................................................ 79
3.5. Minh họa vị trí đột biến M184V........................................................... 83
3.6. Minh họa vị trí đột biến V75M............................................................. 83
3.7. Minh họa vị trí đột biến T69N.............................................................. 84
3.8. Minh họa vị trí đột biến K70R.............................................................. 84
3.9. Minh họa vị trí đột biến M36I............................................................... 87
3.10. Minh họa vị trí đột biến K20R.............................................................. 88

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo báo cáo hàng năm của Tổ chức Y tế thế giới, vi rút gây suy giảm
miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency Virus - HIV) là nguyên nhân
hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng gây tử vong ở người lớn, đặc biệt ở các
nước đang phát triển. Nhiễm HIV/AIDS đã cướp đi sinh mạng của hàng triệu
người, làm ảnh hưởng trầm trọng nền kinh tế quốc gia [1],[2],[3]. Đại dịch
HIV/AIDS đã gây ra những tác động tiêu cực đến kinh tế, chính trị và xã hội
ở nhiều vùng và nhiều quốc gia trên thế giới [4],[5].
Tại Việt Nam, kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào cuối
năm 1990, đại dịch HIV/AIDS đang ngày càng lan rộng. Theo báo cáo của
Cục Phòng chống HIV/AIDS – Bộ Y tế, trong 9 tháng đầu năm 2017, cả nước
xét nghiệm phát hiện mới là 6.883 trường hợp nhiễm HIV, số bệnh nhân
chuyển sang giai đoạn AIDS là 3.484 và số bệnh nhân tử vong 1.260 trường
hợp. Ước tính đến hết năm 2017 sẽ phát hiện mới khoảng 9.800 người nhiễm
và 1.800 trường hợp tử vong [6].
Thuốc kháng vi rút (ARV) ra đời đã mang lại niềm hy vọng cho các
bệnh nhân HIV/AIDS. Người nhiễm HIV/AIDS được sử dụng thuốc ARV
không chỉ cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ của bản thân mà
còn giảm thiểu nguy cơ lây lan HIV ra cộng đồng, đặc biệt là nguy cơ lây truyền
qua con đường tình dục và lây truyền từ mẹ sang con [7].
Do điều trị bằng thuốc ARV là điều trị suốt đời nên trong quá trình sử
dụng thuốc ARV, các vấn đề cần quan tâm như việc tuân thủ điều trị, đánh giá
các tác dụng không mong muốn của thuốc và phát hiện sớm thất bại điều trị
để chuyển đổi phác đồ là rất quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều
trị cho bệnh nhân. Tình trạng kháng thuốc ARV đã và đang được nhiều
nghiên cứu trong và ngoài nước đặc biệt quan tâm. Khi gặp phải kháng thuốc
đồng nghĩa với bệnh nhân sẽ thất bại điều trị và phải chuyển sang các phác đồ

bậc cao hơn. Chẩn đoán muộn thất bại điều trị ARV phác đồ bậc 1 dẫn đến
việc trì hoãn chuyển sang điều trị phác đồ ARV bậc 2 sẽ gây nên tích lũy
những đột biến kháng thuốc ảnh hưởng đến điều trị, tăng tỷ lệ lan truyền các
chủng HIV kháng thuốc trong cộng đồng [7].
Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về thất bại điều trị ARV, đánh giá
tình trạng kháng thuốc ARV của HIV trên các đối tượng bệnh nhân khác
nhau, ở các địa điểm và thời gian khác nhau. Tại Hà Nội, Bệnh viện Đa khoa
Đống Đa là một trong những cơ sở đầu tiên của Hà Nội triển khai việc tiếp
nhận và điều trị bệnh nhân HIV trên địa bàn. Hàng năm, Bệnh viện khám và
cấp thuốc ARV điều trị cho hàng ngàn bệnh nhân nhiễm HIV, trong đó có
những bệnh nhân đã xuất hiện thất bại điều trị và phải chuyển sang phác đồ
bậc 2.
Việc đánh giá tình trạng kháng thuốc trên các bệnh nhân thất bại phác
đồ ARV bậc 1 trên qui mô lớn, theo dõi trong thời gian dài, đồng thời đánh
giá hiệu quả điều trị của phác đồ ARV bậc 2 trên những bệnh nhân thất bại
phác đồ bậc 1 là rất có giá trị cho các thầy thuốc lâm sàng cũng như nhà quản
lý để đưa ra các phác đồ thay thế phù hợp.
Vì vậy chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu kháng thuốc ở bệnh nhân
HIV/AIDS thất bại với phác đồ Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine,
Stavudine + Lamivudine + Nevirapine và hiệu quả điều trị của phác đồ
ARV bậc 2” với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ kháng và đột biến gen kháng thuốc ở bệnh nhân
HIV/AIDS điều trị bằng phác đồ Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine,
Stavudine + Lamivudine + Nevirapine bị thất bại điều trị.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ bậc 2 ở bệnh nhân HIV/AIDS
kháng thuốc ARV với các phác đồ trên.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam và trên thế giới
1.1.1. Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam
Trong 9 tháng đầu năm 2017, cả nước xét nghiệm phát hiện mới là
6.883 trường hợp nhiễm HIV, số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS là
3.484 và số bệnh nhân tử vong 1.260 trường hợp. Ước tính đến hết năm 2017
sẽ phát hiện mới khoảng 9.800 người nhiễm và 1.800 trường hợp tử vong.
Trong số những người phát hiện mới, nam chiếm 78%, nữ chiếm 22%, lây
truyền qua đường tình dục vẫn là chủ yếu, chiếm 58% [8].
Dịch phát triển nhanh, lan rộng gặp ở nhiều thành phần xã hội và nghề
nghiệp khác nhau, tập trung chủ yếu ở ba nhóm quần thể có hành vi nguy cơ
lây nhiễm HIV cao: người nghiện chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng
giới và phụ nữ bán dâm. Theo chương trình giám sát kết hợp hành vi và các
chỉ số sinh học HIV/STI năm 2009, tiêm chích ma túy và dùng chung bơm
kim tiêm vẫn là hành vi nguy cơ chủ yếu gây nhiễm HIV [9].
Việc được tiếp cận rộng rãi với thuốc ARV cho bệnh nhân có chỉ định
điều trị đã mang lại một hướng đi mới trong công việc phòng ngừa và chữa trị
cho bệnh nhân làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV và cải thiện chất lượng cuộc
sống của những bệnh nhân AIDS. Việt Nam bắt đầu triển khai mở rộng điều
trị ARV từ năm 2006, tính đến cuối năm 2015, điều trị ARV được triển khai
tất cả 63 tỉnh thành phố, với 349 cơ sở điều trị, 562 trạm y tế triển khai cấp
phát thuốc ARV, điều trị cho 106.423 bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS và chiếm
khoảng 42% số người nhiễm HIV trong cộng đồng [10].
1.1.2. Tình hình nhiễm HIV trên thế giới
Theo báo cáo cập nhật tình hình đại dịch AIDS toàn cầu do UNAIDS
và WHO công bố tính đến tháng 6 năm 2017, 20,9 triệu người đã được điều
trị ARV; 36,7 triệu người trên toàn cầu hiện đang sống chung với HIV.

Trong năm 2016, 1 triệu người chết vì các bệnh liên quan tới HIV/AIDS.
Tính từ khi phát hiện bệnh nhân đầu tiên phát hiện nhiễm HIV, cả thế giới
có 76,1 triệu người nhiễm HIV, trong đó số người tử vong 35 triệu người.
Tại các nước thu nhập thấp và trung bình, theo UNAIDS, tính đến cuối năm
2016, số tiền đầu tư để phòng, chống và duy trì kiểm soát dịch bệnh
HIV/AIDS là 19,1 tỷ USD. Ước tính đến năm 2020, con số sẽ tăng lên 26,2
tỷ USD và 23,9 tỷ USD vào năm 2030 [11].
1.2. Điều trị ARV
1.2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV
* Mục đích điều trị ARV
- Ức chế sự nhân lên của vi rút, kìm hãm lượng vi rút ở trong máu ở
mức thấp nhất.
- Phục hồi hệ thống miễn dịch thông qua sự phục hồi về số lượng tế bào
CD4, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
- Tăng sức đề kháng của cơ thể và kéo dài tuổi thọ.
* Nguyên tắc, tiêu chuẩn điều trị và các thuốc điều trị ARV
Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc hỗ trợ
về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS.
Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người
bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng và/hoặc xét nghiệm, bản thân người bệnh
hoàn toàn tự nguyện sẵn sàng điều trị.
Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp
dự phòng lây nhiễm vi rút cho người khác.
Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa
phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
Điều trị ARV phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV, điều trị liên tục,
suốt đời và tuân thủ điều trị tốt mới có tác dụng ức chế vi rút phát triển, hạn
chế nguy cơ kháng thuốc [12], [13].

1.2.2. Các phác đồ điều trị
Theo hướng dẫn của BộY tế năm 2005 phác đồ điều trị ARV bậc 1[14]:
+ Phác đồ ưu tiên: d4T + 3TC + NVP
+ Các phác đồ thay thế:
- d4T + 3TC + EFV
- AZT + 3TC + NVP
- AZT + 3TC + EFV
Đến năm 2011 các phác đồ điều trị ARV bậc 1[15]
+ Phác đồ chính:
TDF + 3TC + NVP hoặc TDF + 3TC + EFV.
+ Phác đồ thay thế:
- AZT + 3TC + EFV hoặc AZT +3TC + NVP
Hướng dẫn 2009 của Bộ Y tế Việt Nam đưa ra các lựa chọn phác đồ
ARV bậc hai tùy theo phác đồ bậc một mà bệnh nhân đã sử dụng (Bảng 1.1)
[12] và bản cập nhật 2011 bổ sung thêm các lựa chọn do có sự thay đổi các
phác đồ bậc một trong giai đoạn hiện nay với việc ưu tiên sử dụng Tenofovir
và loại bỏ Stavudine trong các phác đồ bậc một (Bảng 1.1) [15].
Bảng 1.1. Các lựa chọn phác đồ HAART bậc hai
Phác đồ bậc một Phác đồ bậc hai
AZT/d4T + 3TC + NVP
AZT/d4T+ 3TC + EFV
ddI+ ABC + LPV/r (hoặcATV/r)
AZT/d4T + 3TC + ABC ddI + EFV + LPV/r (hoặc ATV/r)
ddI + NVP + LPV/r (hoặc ATV/r)
ABC + 3TC + NVP/EFV AZT + 3TC (có thể thêm ddI) +
LPV/r (hoặc ATV/r)
d4T + 3TC + LPV/r (hoặc ATV/r)
* Nguồn: theo Bộ Y tế năm 2009 [12]

Bảng 1.2. Các lựa chọn phác đồ HAART bậc hai
Phác đồ bậc 1 Phác đồ bậc 2
TDF + 3TC + NVP/EFV AZT + 3TC
+
LPV/r hoặc
ATV/r
AZT + 3TC + NVP/EFV TDF + 3TC
Ghi chú: LPV/r (thuốc kết hợp lopinavir và ritonavir), ATV/r (thuốc kết
hợp atazanavir và ritonavir).
1.3. Thuốc ARV và một số tác dụng không mong muốn
Hiện nay trên thế giới có 6 nhóm thuốc ARV được phân chia theo tác
động của chúng lên những bước khác nhau trong chu trình nhân bản của HIV
trong tế bào vật chủ [16],
Hình 1.1. Đích tác dụng của thuốc ARV lên chu trình nhân bản của HIV
* Nguồn: theo WHO năm 2010 [17]

1.3.1. Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide
(Nucleoside reverse transcriptase inhibitors - NRTIs)
Đây là nhóm thuốc đầu tiên điều trị HIV/AIDS được nghiên cứu và sử
dụng từ rất lâu, tuy nhiên các thuốc NRTIs vẫn giữ vai trò quan trọng trong
điều trị HIV và là một phần trong các phác đồ điều trị, trong các phác đồ bậc
1 và các phác đồ thất bại điều trị [18]. Các thuốc nhóm này có tác dụng trên
cả HIV-1 và HIV-2 [19].
Các thuốc NRTIs làm gián đoạn chu kỳ nhân lên của HIV bằng cách
ức chế cạnh tranh với enzyme sao chép ngược của vi rút và chấm dứt chuỗi
ADN [20], [21]. NRTIs có cấu trúc tương tự như các nucleoside hoặc
nucleotide, thành phần cơ bản của ADN, nên chúng thay thế các phân tử này
trong chuỗi ADN tiền vi rút, kết quả là chấm dứt sự hình thành của chuỗi
ADN tiền vi rút. Tenofovir, Lamivudine và Emtricitabine cũng có tác dụng
chống lại cả HBV, do đó thường được sử dụng trong phác đồ điều trị cho
bệnh nhân đồng nhiễm HIV và HBV.
Các tác dụng không mong muốn: các nhiễm độc ty lạp thể (ví dụ:
nhiễm toan lactic, viêm tuỵ, bệnh lý thần kinh ngoại biên, nhiễm mỡ gan, loạn
dưỡng mỡ). Một số TDKMM khác có thể gặp như ức chế tuỷ xương, đau cơ,
đau đầu với Zidovudine và phản ứng quá mẫn toàn thân với Abacavir. Trong
một số trường hợp khi sử dụng kết hợp Abacavir với Didanosine làm tăng
nguy cơ tác dụng phụ lên tim mạch.
1.3.2. Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải nucleoside
(Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors - NNRTIs )
NNRTIs được giới thiệu vào năm 1996, với thuốc đầu tiên là
Nevirapine. Các thuốc NNRTIs có hoạt tính mạnh chống lại HIV-1 và là một
phần của phác đồ ưu tiên ban đầu. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã
cho thấy Etravirine cũng có hoạt tính chống lại HIV-2.
Vị trí tác động của NNRTIs cũng là enzyme sao chép ngược của HIV.

Các thuốc NNRTIs liên kết với tiểu đơn vị p66 của enzyme sao chép ngược,
liên kết không cạnh tranh này làm thay đổi cấu trúc của enzyme dẫn đến thay
đổi vị trí hoạt động và hạn chế hoạt động của enzyme [22].
Tác dụng không mong muốn: Phát ban là tác dụng phụ thường gặp nhất
với các thuốc NNRTI và thường xảy ra trong những tuần đầu khi bệnh nhân
bắt đầu tiếp cận điều trị ARV. Tất cả các NNRTI trừ Etravirine đều có thể gây
nhiễm độc gan với nhiều mức độ khác nhau. Efavirenz là thuốc duy nhất
trong nhóm NNRTI gây ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương như mất ngủ,
chóng mặt, lú lẫn, ảo giác.
1.3.3. Nhóm ức chế men protease (Protease inhibitors-PIs)
Thuốc nhóm PIs lần đầu tiên được giới thiệu vào năm 1995 và là một
phần quan trọng trong điều trị HIV. Các thuốc nhóm PIs ức chế enzyme
protease của HIV. Enzyme protease của HIV chịu trách nhiệm cho sự trưởng
thành của các hạt vi rút mới, bằng cách cắt các gag và gag-pol polypeptide (là
các tiền protein cấu trúc và chức năng của vi rút) thành các tiểu đơn vị cấu
trúc capsid và các protein chức năng của HIV trong hoặc ngay sau vi rút bắt
đầu nảy chồi từ tế bào bị nhiễm để hình thành hạt vi rút mới [23].
Chức năng của các thuốc nhóm PIs như là chất ức chế cạnh tranh, trực
tiếp gắn kết với HIV-protease làm cho các enzyme protease này không thể
phân cắt tiếp các polypeptide. Nhóm PIs có hoạt tính lâm sàng với cả 2 týp
HIV-1 và HIV-2.
Các tác dụng không mong muốn thường gặp ở nhóm thuốc ức chế men
PI là rối loạn chuyển hoá, một yếu tố cần cân nhắc trong lựa chọn điều trị
ARV [24]. Các biểu hiện thường gặp là tích tụ mỡ (tăng mỡ ở vùng cổ trước và
cổ sau, tăng mỡ vú, béo phì hướng tâm). Một tác dụng không mong muốn nữa
cũng thường gặp khi sử dụng các thuốc PI là các rối loạn chuyển hoá glucose
như khi sử dụng Indinavir, Nelfinavir, Lopinavir/ritonavir, Fosamprevir và
Tipranavir.

1.3.4. Nhóm ức chế tích hợp (IIs)
Năm 2007, FDA đã chấp thuận cho Raltegravir (Isentress) là IIs đầu
tiên được đưa vào sử dụng. Một thuốc khác đang trong quá trình thử nghiệm
phase III là Elvitegravir.
Enzyme Integrase của HIV chịu trách nhiệm cho việc vận chuyển và
gắn kết ADN tiền vi rút vào nhiễm sắc thể của tế bào vật chủ [25]. Quá trình
tích hợp này của tiền vi rút gồm 2 phản ứng: (1) Tạo ra các sợi tiền vi rút (sợi
ADN tiền vi rút) trong bào tương của tế bào vật chủ, (2) Gắn kết ADN tiền vi
rút vào ADN của tế bào vật chủ.
Cả hai thuốc Raltegravir và Elvitegravir ức chế cạnh tranh quá trình
gắn kết bằng liên kết ion kim loại tại vị trí hoạt động của enzyme.
Raltegravir nên được cân nhắc khi chỉ định dùng cùng với các thuốc
làm tăng nguy cơ bệnh cơ và tiêu cơ vân. Ngoài ra, đã có một số nghiên cứu
khẳng định tăng nguy cơ ung thư trên những bệnh nhân HIV sử dụng
Raltegravir so với giả dược [26]. Các rối loạn tiêu hoá và đau đầu cũng hay
gặp với Elvitegravir.
1.3.5. Nhóm ức chế hòa màng (FIs)
Nhóm FIs là nhóm thuốc kháng vi rút đầu tiên tác động vào chu kỳ
nhân lên của vi rút bên ngoài tế bào vật chủ. Enfuvirtide (Fuzeon) là sản
phẩm duy nhất trên thị trường của nhóm FIs và đã được FDA chấp thuận cho
sử dụng vào năm 2003.
Thuốc FIs hoạt động bên ngoài tế bào để ngăn chặn sự hợp nhất của
HIV với các tế bào CD4 hoặc các tế bào cảm thụ khác. Enfuvirtide ngăn chặn
bước thứ 2 trong quá trình hòa màng bằng cách liên kết với vùng HR1 của
gp41, làm cho HR1 và HR2 gấp không đúng cách, do đó ngăn cản sự thay đổi
hình dạng của gp41, cần thiết để hoàn thành bước cuối cùng của quá trình
hòa màng [27].
Tác dụng không mong muốn: Thường gặp rối loạn tiêu hoá (nôn, tiêu

chảy) và đau đầu. Về xét nghiệm có thể gặp tăng men gan, cholesterol,
triglyceride, amylase và lipase huyết thanh. Tăng creatin kinase (CK) cũng
gặp trong thử nghiệm lâm sàng nhưng hiếm khi dẫn đến tiêu cơ vân.
1.3.6. Nhóm ức chế đồng thụ thể (CRAs)
Tháng 8 năm 2007, Maraviroc (Selzentry) được chấp thuận tại thị
trường Mỹ và sau 1 tháng được chấp nhận tại Châu Âu, là thuốc trong nhóm
thuốc kháng vi rút mới có tác dụng đối kháng đồng thụ thể CCR5 [28].
Quá trình HIV gắn vào các tế bào CD4 và cuối cùng sẽ hợp nhất với tế
bào vật chủ là một quá trình nhiều bước phức tạp, bắt đầu bằng sự gắn kết
của phân tử protein gp120 trên bề mặt của HIV với thụ thể CD4. Sự gắn kết
này gây ra sự thay đổi cấu trúc để bộc lộ ra vòng V3 của gp120. Vòng V3
này sau đó sẽ gắn kết với một đồng thụ thể (chủ yếu là CCR5 hoặc CXCR4),
cho phép gp41 chèn chính nó vào tế bào vật chủ và dẫn đến sự hợp nhất của
lớp vỏ vi rút và màng tế bào.
Maraviroc là một phân tử nhỏ, liên kết có chọn lọc và thuận nghịch với
đồng thụ thể CCR5, ngăn chặn sự tương tác với vòng V3 và ức chế sự hợp
nhất của lớp vỏ vi rút và màng tế bào. Maraviroc chỉ có hoạt tính chống lại
CCR5 của HIV-1, nó không có hoạt tính chống lại CXCR4.
Hiện nay ở Việt Nam chỉ có 3 nhóm thuốc ARV đang được sử dụng
bao gồm: NRTI, NNRTI, PI trong đó nhóm thuốc PI được sử dụng trong phác
đồ điều trị bậc 2 cho bệnh nhân HIV.

Bảng 1.3. Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS
Nhóm Thuốc Viết tắt
Nhóm ức chế enzym sao
chép ngược tương tự
nucleosid và nucleotid
(NRTI)
Abacavir
Didanosine
Emtricitabine
Lamivudine
Stavudine
Tenofovir
Zalcitabine
Zidovudine
ABC
ddI
FTC
3TC
d4T
TDF
ddC
AZT
Nhóm ức chế
enzym sao chép
ngược không có
cấu trúc nucleosid
(NNRTI)
Delavirdine
Efavirenz
Etravirine
Nevirapine
Rilpivirine
DLV
EFV
ETR
NVP
RPV
Nhóm ức chế enzym
protease (PI)
Amprenavir
Atazanavir
Cobisistat
Darunavir
Fosamprenavir
Indinavir
Lopinavir/ritonavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Tipranavir
APV
ATV
CoBI
DRV
FPV
IDV
LPV/r
NFV
RTV
SQV
TPV
Nhóm ức chế enzym tích
hợp (INSTI)
Raltegravir
Dolutegravir
Elvitegravir
RAL
DTG
EVG
Nhóm ức chế xâm nhập và
ức chế hòa màng (EI&FI) Enfuvirtid ENF
Chemokine receptor
antagonist (CCR5
antagonist)
Maraviroc MVC
* Nguồn: Cục phòng chống HIV/AIDS năm 2016 [16]

1.4. Thất bại điều trị và HIV kháng thuốc
1.4.1. Thất bại điều trị
Thất bại điều trị xuất hiện khi HIV không còn nhạy cảm với thuốc
ARV do nồng độ thuốc không đủ ức chế vi rút tiếp tục nhân bản và sản sinh
các đột biến kháng thuốc. Thời gian vi rút nhân bản khi đã kháng thuốc càng
kéo dài thì số đột biến kháng thuốc và tính kháng thuốc càng tăng.
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế ban hành
năm 2009 [12]: được coi là thất bại điều trị ARV khi bệnh nhân đã uống
ARV đúng phác đồ 3 thuốc trong ít nhất 6 tháng, người bệnh tuân thủ tốt mà
lâm sàng, miễn dịch và vi rút học có những diễn biến như sau:
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị ARV
Thất bại về lâm sàng - Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai
đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ít nhất 6 tháng
Thất bại về miễn dịch
học
- CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức CD4 ban
đầu trước điều trị, hoặc
- CD4 giảm dưới một nửa so với mức CD4 cao
nhất đạt được (nếu biết giá trị này), hoặc
- CD4 dưới 100 tế bào/mm3
máu liên tục trong 1
năm liền, không tăng
Thất bại về vi rút học - Tải lượng vi rút đo được trên 5.000 phiên bản/ml
Một số lưu ý:
Một số bệnh lý giai đoạn 4 như lao hạch, lao màng phổi, nấm candida
thực quản, viêm phổi tái phát không được coi là chỉ điểm thất bại điều trị.
Điều trị các bệnh lý này, nếu đáp ứng tốt, tiếp tục phác đồ bậc một.
Một số bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 (như lao phổi, nhiễm vi khuẩn
nặng) có thể là chỉ điểm của thất bại điều trị. Lao xuất hiện sau 6 tháng điều
trị ARV được coi là thất bại điều trị khi đi kèm với thất bại về miễn dịch học

hoặc thất bại về vi rút học. Nếu không thực hiện được các xét nghiệm này,
xem xét thất bại điều trị nếu người bệnh có các bệnh lý khác thuộc giai đoạn
3, 4, hoặc người bệnh bị lao lan toả.
Các bệnh lý kèm theo thường làm giảm tạm thời số CD4; điều trị các
bệnh lý này trước, làm xét nghiệm CD4 khi tình trạng người bệnh đã ổn định.
Đo tải lượng vi rút là xét nghiệm chính xác nhất để khẳng định hoặc
loại trừ thất bại điều trị. Thay đổi phác đồ khi tải lượng vi rút > 5.000 phiên
bản/ml trong hai lần xét nghiệm cách nhau ít nhất 1 tháng
Theo Hướng dẫn quản lý, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS năm 2015
của Bộ Y tế, các tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị [13], bao gồm:
* Tiêu chuẩn thất bại lâm sàng
- Ở người lớn và trẻ trên 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh
lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng.
* Tiêu chuẩn thất bại miễn dịch học
- Người lớn và trẻ trên 10 tuổi: CD4 giảm xuống dưới mức trước khi
điều trị hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3
trong 2 lần xét nghiệm liên
tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây
giảm CD4.
* Tiêu chuẩn thất bại vi rút học
- Tải lượng vi rút huyết tương trên 1000 bản sao/ml ở hai lần xét
nghiệm vi rút liên tiếp cách nhau 3 tháng sau khi đã được hỗ trợ tuân thủ ở
người bệnh đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng.
Trong một số trường hợp không thể làm tải lượng vi rút lần hai sau 3
tháng thì có thể hội chẩn và chuyển phác đồ bậc 2.
Theo dõi bệnh nhân được điều trị ARV là rất quan trọng để đảm bảo
điều trị thành công, xác định những vấn đề về tuân thủ và xác định có nên
thay bằng phác đồ ARV nào trong trường hợp thất bại điều trị. Trước năm
2010, Hướng dẫn về điều trị ARV của TCYTTG khuyến cáo sử dụng các kết
quả lâm sàng và số CD4 để theo dõi thường quy đáp ứng thuốc ARV. Tuy

nhiên, giá trị của xét nghiệm tải lượng vi rút như một chỉ thị nhạy cảm và sớm
hơn cho thất bại điều trị ngày càng được ghi nhận và là tiêu chuẩn vàng để
theo dõi đáp ứng với thuốc ARV ở những nơi có thể thực hiện được.
Hướng dẫn năm 2010 của TCYTTG khuyến cáo theo dõi tải lượng vi
rút là tiếp cận theo dõi ưu tiên để chẩn đoán và khẳng định thất bại điều trị
ARV. Nếu tải lượng vi rút không sẵn có để làm thường quy, nên sử dụng số
CD4 và theo dõi lâm sàng để chẩn đoán thất bại điều trị [29]. Đồng thời, các
nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học cho thấy nguy cơ lây truyền HIV là rất
thấp khi tải lượng vi rút dưới ngưỡng phát hiện [30], nên các chuyên gia của
WHO cũng khuyến cáo giảm ngưỡng tải lượng vi rút để xác định thất bại điều
trị từ 5000 bản sao/ml xuống 1000 bản sao/ml. Thất bại điều trị được xác định
khi tải lượng vi rút được phát hiện và duy trì trên 1000 bản sao/ml (tức là, hai
lần đo tải lượng vi rút cách nhau ba tháng, có hỗ trợ tuân thủ giữa các lần đo)
sau ít nhất 6 tháng sử dụng thuốc ARV [29].
* Theo dõi vi rút học (tải lượng vi rút) so với theo dõi miễn dịch học (CD4) và
theo dõi lâm sàng (Phân giai đoạn lâm sàng của TCYTTG)
Theo dõi tải lượng vi rút là tiếp cận ưu tiên so với theo dõi miễn dịch
học và theo dõi lâm sàng để cung cấp sớm, chính xác hơn một chỉ điểm thất
bại điều trị và nhu cầu chuyển sang các thuốc ARV bậc 2; giảm thiểu sự tích
lũy các đột biến kháng thuốc và cải thiện các kết quả lâm sàng. Việc đo tải
lượng vi rút cũng có thể giúp phân biệt thất bại điều trị và không tuân thủ.
Các nghiên cứu gần đây ở các nước đã phát triển đã lưu ý rằng thất bại điều
trị có nhiều khả năng là do sự gián đoạn điều trị hoặc tuân thủ kém hơn là sự
kháng vi rút. Do đó, việc quản lý thất bại ban đầu về vi rút học bằng cách sử
dụng các chương trình can thiệp để cải thiện tuân thủ có thể có tác động tích
cực đến việc giảm tỷ lệ chuyển phác đồ bậc 2 [31]. Xét nghiệm tải lượng vi
rút có thể là chỉ số đại diện cho nguy cơ lây nhiễm ở cấp độ quần thể. Nghiên
cứu được tiến hành tại Canada năm 2010, HAART làm giảm sự truyền nhiễm
HIV ở cộng đồng. Đồng thời, mối liên hệ mạnh mẽ giữa số bệnh nhân được

điều trị HAART với giảm tải lượng vi rút và giảm số bệnh nhân HIV được
chẩn đoán mới trên năm [32].
So với theo dõi miễn dịch học và/hoặc theo dõi lâm sàng, việc bổ sung
theo dõi tải lượng vi rút không dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân
HIV/AIDS [33], [34]. Đồng thời, các nghiên cứu không thấy có sự khác biệt
có ý nghĩ về tỷ lệ thất bại lâm sàng, chuyển phác đồ bậc hai và các đột biến
kháng thuốc. Nghiên cứu của tác giả Daniel Keebler năm 2014 đã chỉ ra rằng,
việc theo dõi tải lượng vi rút thường xuyên nên áp dụng tại các nước đã phát
triển, khi nguồn lực kinh tế và chi phí xét nghiệm hợp lý hơn so với các nước
có nguồn lực hạn chế [35].
Tuy chưa có nhiều bằng chứng cho thấy lợi ích sống sót của theo dõi tải
lượng vi rút so với theo dõi CD4 và/hoặc theo dõi lâm sàng ở người có HIV
được điều trị ARV, tuy nhiên các nghiên cứu đều cho thấy theo dõi miễn dịch
học và theo dõi lâm sàng cho thất bại điều trị có độ nhạy kém và giá trị dự
đoán dương thấp hơn để phát hiện thất bại vi rút học ở người trưởng thành
[36], [37]. Điều này có nghĩa rằng nhiều người được xác định thất bại miễn
dịch học nhưng trên thực tế lại có ức chế vi rút học đầy đủ và có nguy cơ bị
phân loại sai thành thất bại điều trị và bị thay đổi sang điều trị bậc hai dù
không cần thiết.
* Theo dõi miễn dịch học so với theo dõi lâm sàng
Ở những cơ sở không có điều kiện theo dõi tải lượng vi rút, khuyến cáo
của TCYTTG sử dụng theo dõi lâm sàng và theo dõi CD4. Các nghiên cứu
đều cho thấy, việc theo dõi CD4 có giá trị cao hơn theo dõi lâm sàng cho việc
giảm tử vong và bệnh tật so với theo dõi lâm sàng đơn thuần ở người trưởng
thành được điều trị ARV [33], [38]. Những nghiên cứu này phần lớn tập trung
vào theo dõi CD4 và theo dõi lâm sàng ở người bắt đầu điều trị ARV khi số
CD4 dưới 200 TB/mm3
. Những tiêu chí miễn dịch học và lâm sàng hiện hành
có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu để phát hiện thất bại điều trị ở những

người bắt đầu điều trị ARV với số CD4 cao hơn, vẫn cần xác định các các
tiêu chí miễn dịch học chính xác hơn cho nhóm người này.
* Theo dõi tải lượng vi rút thường quy so với theo dõi tải lượng vi rút có mục
đích để phát hiện thất bại điều trị
Theo khuyến cáo của TCYTTG, theo dõi thường quy tải lượng vi rút (6
- 12 tháng một lần) để có thể phát hiện sớm hơn và chính xác hơn thất bại
điều trị. Ở những nơi có nguồn lực hạn chế với xét nghiệm tải lượng vi rút,
nên sử dụng một chiến lược tải lượng vi rút có mục đích để khẳng định những
ca nghi ngờ thất bại dựa trên tiêu chí miễn dịch học hoặc lâm sàng để tránh
chuyển sang điều trị ARV bậc hai khi không cần thiết. Theo dõi tải lượng vi
rút có mục đích thường ít tốn kém hơn theo dõi tải lượng vi rút thường quy,
nhưng cũng giống như theo dõi lâm sàng và theo dõi miễn dịch học, có khả
năng làm chậm việc chuyển sang điều trị ARV bậc hai và do đó, có thể làm
tăng nguy cơ tiến triển bệnh, kháng thuốc ARV và lây nhiễm HIV.
* Ngưỡng để xác định thất bại vi rút học
Cơ sở để lựa chọn ngưỡng trên 1000 bản sao/ml của TCYTTG để chẩn
đoán thất bại điều trị dựa trên các nghiên cứu đã được tiến hành trên nhiều
quốc gia. Sự tái xuất hiện của vi rút hoặc tình trạng vi rút xuất hiện gián đoạn
trong máu ở mức độ thấp (50 –1000 bản sao/ml) có thể xảy ra trong thời kỳ
điều trị hiệu quả nhưng không liên quan đến sự gia tăng nguy cơ thất bại điều
trị trừ khi tình trạng vi rút trong máu mức độ thấp duy trì kéo dài. Đồng thời,
các nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu dịch tễ học cho thấy nguy cơ lây
truyền HIV và tiến triển bệnh là rất thấp khi tải lượng vi rút dưới 1000 bản
sao/ml. Nghiên cứu COHERE được tiến hành tại 29 nước ở Châu Âu đã cho
thấy, những bệnh nhân có tải lượng vi rút dưới ngưỡng và mức CD4 từ 100 –
200 tế bào/mm3
có thể sẽ không cần phải điều trị dự phòng viêm phổi do PCP
(Pneumocytis jiroveci) [39]. Năm 2013, hiệp hội HIV của vương quốc Anh
(BHIVA) và Tập đoàn tư vấn chuyên gia về AIDS (EAGA), những bệnh nhân
HIV đang điều trị ARV hiệu quả, khả năng lây truyền HIV cho bạn tình qua

đường âm đạo là rất thấp nếu thỏa mãn các điều kiện: 1) Cả hai đều không
mắc các bệnh lây truyền tình dục khác; 2) Người nhiễm HIV có tải lượng vi
rút bền vững dưới 50 bản sao/ ml trong hơn 6 tháng và dưới 50 bản sao/ml
vào lần kiểm tra gần nhất ; 3) Xét nghiệm tải lượng vi rút được tiến hành
thường xuyên (3 – 4 tháng/lần) [40].
Sơ đồ 1.1. Các chiến lược xét nghiệm tải lượng HIV để phát hiện hoặc
khẳng định thất bại điều trị và chuyển đổi phác đồ ARV bậc 2 ở người
trưởng thành, vị thành niên và trẻ em.
* Nguồn: theo WHO năm 2010 [29]

1.4.2. HIV kháng thuốc
1.4.2.1. Tổng quan về HIV kháng thuốc
* Khái niệm về HIV kháng thuốc
Sự kháng thuốc ARV của HIV được xác định khi có sự hiện diện các đột
biến mang tính kháng thuốc ARV so với chủng HIV hoang dại nhạy cảm với
thuốc. Đây là những đột biến tự nhiên trong các gen mã hóa cho các phân tử
đích mà thuốc tác động (gen reverse transcriptase, gen protease hay
integrase,...). Dưới áp lực chọn lọc của thuốc ARV, vi rút mang các đột biến
kháng thuốc dần dần chiếm ưu thế tồn tại và dẫn tới sự kháng thuốc. HIV
kháng thuốc được phân thành 2 loại:
HIV kháng thuốc lây truyền (TDR - Transmitted Drug Resistance): xảy
ra ở các trường hợp trước đó chưa nhiễm HIV nhưng lại bị nhiễm bởi
chủng HIV kháng thuốc. Thuật ngữ “HIV kháng thuốc lây truyền” chỉ phù
hợp với các trường hợp mới nhiễm HIV (recently infected individuals). Khi
một cá nhân nhiễm chủng HIV kháng thuốc, điều này sẽ ảnh hưởng đến sự
hạn chế của việc lựa chọn phác đồ điều trị khởi đầu và làm giảm hiệu quả của
các chương trình điều trị HIV của một quốc gia. Kháng thuốc lây truyền đặc
biệt nghiêm trọng tại các nước có nguồn lực hạn chế, khi các chương trình
xét nghiệm và theo dõi HIV kháng thuốc còn chưa được triển khai rộng rãi
[41], [42], [43].
Tổ chức Y tế thế giới đã phân loại HIV kháng thuốc lây truyền theo 3
cấp độ [44]:
- Cấp độ thấp: Tỷ lệ có đột biến HIVKT < 5%
- Cấp độ trung bình: Tỷ lệ có đột biến HIVKT từ 5 - 15%
- Cấp độ cao: Tỷ lệ đột biến HIVKT > 15%
Kết quả giám sát HIVKT lây truyền theo các cấp độ trên có tác dụng
cảnh báo cho các nhà lập chương trình điều trị HIV/AIDS về mức độ HIV
kháng thuốc và việc lựa chọn phác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang
con cũng như các phác đồ ARV bậc 1 trong tương lai.

HIV kháng thuốc mắc phải (ADR - Acquired drug resistance): là tình
trạng các đột biến HIV kháng thuốc xuất hiện trên quần thể bệnh nhân
đang điều trị ARV. Các đột biến này xuất hiện dưới áp lực chọn lọc thuốc
ARV. HIV kháng thuốc mắc phải có thể xuất hiện do tuân thủ điều trị kém,
gián đoạn điều trị, nồng độ thuốc trong huyết thanh không đủ hoặc sử dụng
các phối hợp thuốc hoặc phác đồ thuốc không tối ưu. Những bệnh nhân có số
lượng CD4 thấp và tải lượng HIV cao tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV cũng
làm tăng nguy cơ mắc ADR [45].
Theo chiến lược tiếp cận của WHO về đánh giá tình trạng HIV kháng
thuốc, các mốc được đánh giá sẽ tiến hành sau 12 tháng khi khởi đầu điều
trị ARV. Theo đó, kết quả của HIV kháng thuốc tại thời điểm kết thúc
được phân loại như sau [46]:
1) Dự phòng HIV kháng thuốc: được xác định khi tải lượng HIV
của bệnh nhân đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 và đạt được ngưỡng dưới
1000 bản sao/ml.
2) Có khả năng có HIV kháng thuốc: gồm các trường hợp sau: a)
bệnh nhân có tải lượng HIV ở trên ngưỡng ức chế (≥1000 bản sao/ml) nhưng
không phát hiện được các đột biến HIV kháng thuốc; b) bệnh nhân đang
điều trị ARV bị mất dấu hoặc ngừng điều trị.
3) HIV kháng thuốc: Được định nghĩa khi có ít nhất một đột biến hoặc
nhiều đột biến chính (Theo tiêu chuẩn HIV kháng thuốc của Stanford) mà đột
biến này gây nên tình trạng HIV kháng với một hoặc nhiều loại thuốc ARV.
1.4.2.2. Cơ chế đề kháng thuốc
* Đề kháng nhóm NRTI
Đột biến kháng thuốc nhóm NRTI với sự thay đổi các nucleotit
trên vùng gen RT. Trung tâm hoạt động của men phiên mã ngược này bao
gồm các axít amin ở vị trí 183 - 186, ngoài ra còn có nhiều vị trí quan trọng
khác nằm trong vùng gắn cơ chất, tiếp xúc với các dNTP trong quá trình tổng

hợp DNA như 41, 65, 72, 113, 115, 160, 215 và 219. Hai cơ chế liên quan đến
HIV kháng với nhóm thuốc NRTI [47]:
Cơ chế thứ nhất - ngăn cản sự sát nhập của phân tử thuốc: Một số đột
biến hoặc nhóm các đột biến trên vùng gen RT có thể giúp men phiên mã
ngược của vi rút nhận biết sự khác biệt cấu hình không gian của NRTI và
dNTP. Khi đó, sự tích hợp của NRTI bị cản trở, mạch DNA tiếp tục được
tổng hợp.
Nhiều đột biến hoặc nhóm đột biến trên men sao chép ngược có thể
thúc đẩy đề kháng do làm yếu có chọn lọc khả năng gắn kết thuốc vào DNA
của men sao chép ngược. Các đột biến chính là M184V, phức hợp đột biến
Q151M, và đột biến K65R.
Nhóm đột biến được gọi là phức hợp Q151M thường được chọn lọc
nhất trong thất bại điều trị với các phác đồ có chứa Stavudine và Didanosine.
Nhóm này gồm các đột biến: Q151M, A62V, V75I, F77L, F116Y. Con đường
này luôn bắt đầu bằng Q151M, là phần dư nằm ngay cạnh vị trí gắn nucleotide
của men sao chép ngược, và tiếp đó là sự tích luỹ dần dần các đột biến thứ phát
làm tăng cường đề kháng và tăng hoạt tính của enzyme. Phức hợp Q151M
tương đối hiếm gặp ở HIV-1 (dưới 5% trong tổng số các chủng đề kháng với
NRTI) nhưng có thể gây đề kháng cao với hầu hết các NRTI (trừ Lamivudine
và Tenofovir). Phức hợp Q151M hay gặp ở HIV-2 hơn là HIV-1.
Đột biến K65R thường gặp ở những bệnh nhân thất bại điều trị với các
NRTI, nhất là nếu trong phác đồ có Tenofovir hoặc Abacavir. Đột biến này
gây đề kháng hầu hết các NRTI, trừ Zidovudine
Cơ chế thứ hai - loại phân tử thuốc khỏi mạch DNA đang tổng hợp:
liên quan đến sự kích thích các phân tử ATP hay pyrophotphat sẵn có
trong lympho bào vốn không tham gia vào quá trình kéo dài chuỗi DNA. Sau
khi được kích thích, các phân tử này tiếp cận vị trí gắn các nucleotit, tác động
lên cầu nối photphodieste, tách rời các phân tử thuốc khỏi chuỗi DNA đang
tổng hợp.

Tách chất tương tự nucleoside ra khỏi chuỗi DNA đã bị kết thúc liên
quan đến một nhóm các đột biến thường được gọi là “các đột biến tương tự
thymidine” (thymidine analogue mutations – TAM). TAM gồm các đột biến :
M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y, T215F, K219Q, K219E. Các đột biến
trong nhóm này thường được chọn lọc sau thất bại điều trị với các kết hợp
thuốc có chứa các chất tương tự thymidine, như là Zidovudine và Stavudine,
nhưng chúng có thể gây đề kháng với phần lớn các thuốc nhóm NRTI, kể cả
Tenofovir. TAM gây đề kháng nhờ giúp tách các chất tương tự nucleoside
khỏi đầu tận 3’ của chuỗi DNA đã kết thúc, qua trung gian của ATP hoặc
pyrophosphate. ATP và pyrophosphate, vốn có rất nhiều trong lympho bào
bình thường và không tham gia vào phản ứng polymer hoá DNA, nhưng cấu
trúc của men sao chép ngược bị biến đổi do TAM tạo thuận lợi cho chúng đi
vào vị trí kề bên vị trí thuốc đã gắn vào. Ở vị trí này, ATP hoặc
pyrophosphate có thể tấn công vào liên kết phosphodiester gắn thuốc với
DNA, đẩy thuốc ra ngoài. Điều thú vị là hiệu quả của quá trình này sẽ bị giảm
đi đáng kể nếu có mặt các đột biến khác trên men sao chép ngược, hiện tượng
này thấy rõ nhất với đột biến M184V. Do vậy, M184V làm chậm sự chọn lọc
TAM khi điều trị với các chất tương tự thymidine, và có thể làm tăng nhẹ tác
động kháng vi rút của một số thuốc nhóm NRTI mặc dù có sự hiện diện của
TAM. Hiện tượng đối kháng trong các đột biến của men sao chéo ngược còn
thể hiện ở mối tương tác giữa TAM và đột biến K65R. TAM, được chọn lọc
bởi Zidovudine hoặc Stavudine, sẽ làm mất tác dụng chọn lọc đột biến K65R
do tranh chấp con đường đột biến, mặc dù hai đột biến này không nằm trên
cùng đoạn genome. Như vậy các NRTI tương tự thymidine như Zidovudine
có thể ngăn ngừa đột biến K65R trội lên khi kết hợp với Tenofovir; đây là cơ
sở cho sự kết hợp hai thuốc này trong phác đồ điều trị.

Hình 1.2. Cơ chế đề kháng thuốc nhóm NRTI
* Nguồn: theo Clavel F. [47]
a. Ngăn cản sự sát nhập của phân tử thuốc
b. Loại phân tử thuốc khỏi mạch DNA đang tổng hợp
Bảng 1.5. Các đột biến kháng thuốc nhóm NRTI
Đột biến Tác động
Nhóm đột biến TAM
(M41L, D67N, K70R,
L210W, T215Y/F,
T69N, K219Q/E)
Gây tính kháng với các thuốc có hoạt chất
thymidine (AZT, d4T) và kháng chéo với hầu hết
các thuốc NRTI kể cả TDF nhưng trừ 3TC.
Kháng cao với AZT, kháng thấp d4T, ddI và ABC.
T215Y thường kết hợp L210W làm giảm đáp ứng
với Tenofovir.
M184V Đột biến quan trọng trong vùng trung tâm hoạt
động của men RT, gây tính kháng cao với 3TC.
Làm giảm mạnh đáp ứng với AZT và ABC khi kết
hợp với 2 hoặc 3 đột biến TAM.
Q151M - Nằm gần vị trí gắn nucleotit đầu tiên với bản mẫu
RNA, gây ra tính đa kháng đối với hầu hết các
thuốc NRTI.
Đột biến thứ cấp
(A62V, V75I, F77L,
F116Y)
- Kết hợp với Q151M, gây tính kháng cao với các
NRTI, trừ 3TC và Tenofovir.
a
b

Đột biến chèn axít
amin tại T69 (69S-S-
S hay 69S-S-A)
K65R, Y115F, L74V
Xuất hiện sau điều trị liều cao kéo dài với nhiều
thuốc NRTI.
Kháng cao với tất cả NRTI kể cả TDF, đặc biệt khi
kết hợp với các đột biến thứ cấp hoặc TAM.
Được chọn lọc khi dùng ABC, TDF và ddI.
Xuất hiện trong phác đồ có ABC.
Kháng ddI.
* Nguồn: theo Jordan M R. năm 2012 [44]
* Đề kháng nhóm NNRTI
Các đột biến tại điểm gắn của NNRTI trong vùng túi kỵ nước làm giảm
ái lực của thuốc với RT, dẫn đến mất hoạt tính kháng retrovirus và thất bại
điều trị. Các thuốc nhóm NNRTI có rào cản di truyền thấp, một đột biến cũng
có thể gây ra tính kháng cao với các thuốc trong nhóm NNRTI [48].
Hình 1.3: Cơ chế kháng thuốc nhóm NNRTI
Các đột biến kháng thuốc nhóm NNRTI
Các đột biến kháng với nhóm thuốc này thường dẫn đến sự phục hồi
nhanh chóng của vi rút trong máu bệnh nhân và gây kiểu hình kháng thuốc
cao. Các đột biến này thường xuất hiện rất sớm ở những bệnh nhân mới điều

trị ARV và khi điều trị liều cao hoặc không tuân thủ tốt phác đồ điều trị,
chúng sẽ nhanh chóng được chọn lọc trong vòng từ 1- 4 tuần.
Bảng 1.6. Các đột biến kháng thuốc nhóm NNRTI
K103N Được chọn lọc trong các phác đồ điều trị với EFV hay
NVP. Kháng cao với tất cả các thuốc nhóm NNRTI
Y181C, Y188C,
V108I Y188L
Thường gặp khi sử dụng NVP gây kháng cao với thuốc
này nhưng kháng thấp với EFV. Y188L thường xuất
hiện trong phác đồ điều trị với EFV.
L100I, V106A,
G190A/S
Đột biến được tích lũy sau thời gian dài điều trị với tất
cả các thuốc NNRTI.
* Đề kháng nhóm PI
Tính kháng với nhóm thuốc PI là kết quả của những đột biến xảy ra gần
hoặc ngay tại vị trí gắn của thuốc. Đây là nhóm thuốc có rào cản di truyền
cao, kiểu hình kháng thuốc thường xuất hiện chậm khi đã có sự tích lũy nhiều
đột biến và thường được phân biệt thành hai loại đột biến chính và đột biến
phụ.
Hình 1.4. Cơ chế tác động của thuốc PI và cơ chế kháng thuốc
Các đột biến kháng thuốc nhóm PI

Đột biến chính: là những thay đổi các axít amin quan trọng trong vùng
gắn cơ chất làm biến đổi cấu hình không gian của men, do đó làm giảm ái lực
của thuốc với men.
Các đột biến phụ (còn gọi là đột biến thứ phát): Những đột biến thay
thế axít amin tại các vị trí như vùng nắp và vùng lân cận trung tâm hoạt động
làm giảm hoạt lực và thay đổi đặc điểm phân giải của men.
Vì để gắn được vào vùng xúc tác của men, các thuốc này phải có ái lực
lớn hơn nhiều so với các cơ chất tự nhiên trong tế bào, do đó những đột biến
trên có tác động lớn đến phân tử thuốc nhưng không ảnh hưởng nhiều đến các
peptid nội bào.
Bảng 1.7. Các đột biến kháng thuốc nhóm PI
L90M Được chọn lọc trên bệnh nhân dùng các thuốc
PI, đặc biệt là SQV.
V82A/T/F Xuất hiện sớm trong khi điều trị bằng các
thuốc PI, đặc biệt là RTV và IDV.
D30N, N88D/S Được chọn lọc bởi NFV, trong đó D30N
thường xuất hiện trước.
L10I/F, K20R/M, M36I
M46I/L, I54V/L, A71V/T
G73S, V77I, M93L
Được tích lũy trong suốt quá trình điều trị với
hầu hết các thuốc PI, tăng dần mức độ kháng
thuốc theo thời gian.
I84V Gây tính kháng cao với phần lớn các thuốc PI.
G48V Chỉ gây tính kháng cao với SQV
L24I Thường xuất hiện trong phác đồ có IDV hay LPV
I47V, I50V Được chọn lọc trong phác đồ có APV hay LPV
V32I, F53L Đột biến hiếm xảy ra, gây tính kháng cao với
phần lớn các thuốc PI.
* Đề kháng nhóm thuốc ức chế men sát nhập integrase (integrase inhibitor)

Các thuốc ức chế integrase đang được nghiên cứu nhiều trong những
năm gần đây và trở thành nhóm thuốc điều trị HIV đầy hứa hẹn. Tuy nhiên,
cũng như những thuốc mới khác, còn rất nhiều câu hỏi chưa được trả lời như
khả năng dung nạp trong vài tuần đầu dùng thuốc có vẻ tốt nhưng độc tính lâu
dài thì chưa rõ. Kháng thuốc cũng vậy, cơ chế kháng thuốc và các đột biến
gây tính kháng thuốc của vi rút sẽ thế nào? Theo nhiều nghiên cứu, kháng
chéo do các đột biến đơn lẻ hoàn toàn có thể xảy ra. Olivier Delelis và cộng
sự năm 2010 đã tìm thấy 2 chủng mang đột biến N155H và Q148K/R/H ở
vùng trung tâm hoạt động của men integrase gây tính kháng với raltegravir
[49]. Nhóm nghiên cứu của Munir và cộng sự (2015) đã phát hiện thêm 2 đột
biến gây thất bại điều trị với raltegravir là G118R và F121Y [50].
* Đề kháng nhóm thuốc ức chế hòa màng (Entry inhibitors)
Enfuvirtide là một peptide tổng hợp nhỏ gồm 36 amino acid, ức chế sự
xâm nhập vào HIV-1 do ngăn cản sự kết hợp HR-1 và HR-2 của gp41 vào bó
6-helix. Thuốc gắn vào phức hợp HR-1, do đó ức chế sự hoà màng và ngăn vi
rút xâm nhập. Đề kháng với enfuvirtide thường do thay thế các acid amin bên
trong HR-1 ở các vị trí từ 36 đến 45 của gp41. Các đột biến thường gặp là
G36D/S/V/E, V38A/E/M, Q40H, N42T và N43D. Các đột biến này làm giảm
khả năng gắn của enfuvirtide vào HR-1 và do vậy làm giảm hoạt tính kháng vi
rút của thuốc trên in vitro. Ngoài ra, các đột biến N126K và S138A trên HR-2
cũng làm giảm tính nhạy cảm của vi rút với enfuvirtide. Phân tích RNA của
HIV-1 phân lập từ huyết tương của những bệnh nhân thất bại điều trị khi dùng
enfuvirtide thấy các đột biến kháng thuốc xuất hiện rất sớm, ngay tuần thứ 2
sau điều trị [51]. Năm 2009, một nghiên cứu ở Brasil trên mẫu máu của 65
bệnh nhân thất bại điều trị với HAART (gồm các thuốc nhóm NRTI, NNRTI,
PI) nhưng chưa từng điều trị với Enfuvirtide, đã phát hiện thấy đột biến gen
G36D gây kháng Enfuvirtide ở 7,6% số mẫu [52].

* Đề kháng các chất đối kháng CCR5
Đề kháng các chất đối kháng CCR5 được chọn lọc in vitro thông qua
sự thay đổi gp120 của HIV-1 làm cho vỏ glycoprotein tương tác với thể gắn
thuốc của CCR5. Sự thay thế một số amino acid trên gen env, nhất là ở V3,
gây đề kháng Maraviroc và Vicriviroc. Có rất ít báo cáo hiện tượng đề kháng
Maraviroc và Vicriviroc ở các chủng phân lập được trên lâm sàng. Trong các
thử nghiệm lâm sàng, sự thất bại về vi rút học của thuốc đối kháng CCR5
thường được cho là do sự xuất hiện và tăng trưởng của các vi rút sử dụng
CXCR4 mà trước đây đã có từ trước đến khi bắt đầu điều trị đối kháng với
CCR5 [53].
1.4.2.3. Phân loại đột biến kháng thuốc ARV
Các dạng đột biến thường do có sự thay đổi một basơ nitơ, sự chèn
thêm hay mất đi basơ nitơ nào đó hoặc có khi là sự tái tổ hợp ở một số vị trí
trên gen đích [54]. Các đột biến kháng thuốc được chia thành nhiều loại:
Đột biến chính: chỉ cần một vị trí đột biến cũng đủ để gây ra tính
kháng như đột biến M184V/I đối với Lamivudine hay T215Y/Z đối với
Zidovudine…
Đột biến kết hợp: cần ít nhất hai vị trí đột biến mới có khả năng gây
kháng thuốc. Ví dụ: tính kháng thuốc đối với AZT xuất hiện khi xảy ra một
loạt các đột biến M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y và K219Q.
Đột biến gây tính kháng chéo: một vị trí đột biến có thể gây ra tính
kháng đối với nhiều thuốc khác nhau như Q151M gây kháng thuốc với AZT,
ddI, d4T, ABC,…
1.4.2.4. Các yếu tố liên quan tới sự xuất hiện của HIV kháng thuốc
Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của HIVKT được phân thành 4
nhóm: 1) yếu tố liên quan đến HIV; 2) yếu tố về thuốc ARV và phác đồ điều
trị; 3) yếu tố tuân thủ điều trị của bệnh nhân; 4) các yếu tố liên quan đến
chương trình điều trị HIV/AIDS [55].

Yếu tố liên quan đến HIV:
HIV có khả năng nhân lên rất nhanh, có thể đạt đến 10 tỷ copies/ml
HIV mới trong một ngày trên người nhiễm HIV không được điều trị và các
bản sao này có tỷ lệ đột biến rất cao. Khi các chủng HIV mang gen đột biến
kháng thuốc xuất hiện thì nó được nhân lên và tồn tại dai dẳng trong nhân tế
bào. Nếu quá trình điều trị ARV bị dừng lại hoặc thay đổi phác đồ thì HIV
mang gen đột biến kháng thuốc sẽ chuyển thành dạng “ngủ” và có thể
không phát hiện được bằng các kỹ thuật định gen. Tuy nhiên, các chủng
HIV mang đột biến kháng thuốc này sẽ “thức dậy” nếu người bệnh dùng lại
các thuốc ARV mà đã bị kháng trước đó. Ngoài ra, các đột biến HIV kháng
thuốc còn có tính chất kháng chéo với các thuốc ARV khác cùng nhóm. Đối
với các chủng HIV mang đột biến kháng thuốc với NRTI hoặc PI, tính kháng
chéo của HIV lúc đầu có thể chỉ ở mức độ thấp nhưng chỉ cần có thêm một
hay vài đột biến sẽ tạo nên tính kháng chéo mạnh.
HIV có mức độ kháng thuốc khác nhau với các loại thuốc ARV khác
nhau. Một số loại thuốc có “rào cản di truyền” thấp, chỉ cần có một đột
biến điểm trên gen đã có thể gây kháng thuốc như các thuốc lamivudin
(3TC) thuộc nhóm NRTI. Một số thuốc khác như các thuốc ức chế protease
(PI) có “rào cản di truyền” cao, thì HIV cần có nhiều đột biến kết hợp trên
gen mới có thể gây ra kháng thuốc.
Yếu tố về thuốc ARV và phác đồ điều trị
Việc điều trị ARV với phác đồ có ít hơn 3 loại thuốc, hoặc kết hợp
3 loại thuốc ARV không phù hợp, hay việc sử dụng Nevirapine liều duy
nhất để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con đều có có thể làm gia tăng
nguy cơ thất bại vi rút học và xuất hiện tình trạng HIVKT [56]. Sự tương
tác giữa các thuốc, đặc biệt thuốc kháng lao có thể làm gia tăng chọn lọc
kháng thuốc của HIV do làm giảm nồng độ thuốc xuống dưới mức tối ưu.
Rifampicin là một chất kích thích mạnh mẽ của nhiều gen kiểm soát sự trao
đổi chất và vận chuyển thuốc, bao gồm enzym isoenzymes cytochrome P450

và p-glycoprotein. Rifampicin có thể làm giảm nồng độ thuốc trong huyết
tương của thuốc nonnucleoside chất ức chế men sao chép ngược (NNRTI) và
chất ức chế protease (PI), có khả năng dẫn đến nồng độ các thuốc không
tương xứng trong huyết tương và dẫn tới hiệu quả điều trị của các thuốc ARV
không được như mong muốn. Rifampicin làm giảm đáng kể nồng độ của tất
cả các chất ức chế protease (PI) ngoại trừ Ritonavir. Để khắc phục hiệu quả
của rifampicin đối với thuốc PI, liều ritonavir được sử dụng để tăng cường có
thể tăng lên đến 400 mg 12 giờ một lần (chỉ với Saquinavir hoặc Lopinavir),
hoặc liều PI có thể tăng gấp đôi (đối với Lopinavir ở người lớn) [57].
Ngoài ra, trường hợp có tiếp xúc với thuốc ARV trước khi điều trị
ARV phác đồ bậc một cũng có khả năng gây HIV kháng thuốc trước điều
trị, dẫn tới thất bại vi rút học nhanh hơn và mắc thêm các đột biến kháng
thuốc mới. Lý tưởng nhất là phác đồ điều trị ARV cần phải duy trì tải lượng
HIV ở dưới mức phát hiện của các phương pháp xét nghiệm tải lượng HIV
hiện nay. Với ngưỡng tải lượng HIV này sẽ ức chế tối thiểu sự xuất hiện và
nhân lên của các đột biến HIV kháng thuốc. Theo hội AIDS Quốc tế Hoa Kỳ,
khuyến cáo không nên áp dụng xét nghiệm đột biến kháng thuốc nếu tải
lượng HIV trong huyết tương từ 500 – 1000 bản sao/ml [58]. Mặc dù tải
lượng HIV tăng một cách thoáng qua ở ngưỡng tới 1000 bản sao/ml có thể
không dẫn đến sự xuất hiện của các đột biến HIV kháng thuốc mới nhưng
nếu tải lượng HIV tiếp tục tăng thì nó có thể sẽ tạo nên các đột biến mới.
Các đột biến xảy ra ngay cả khi không có thuốc ARV. Khi có thuốc ARV
thì các đột biến HIVKT sẽ được chọn lọc. Theo đó, kháng thuốc của HIV
có thể vẫn sẽ xảy ra ở những người được điều trị ARV bằng phác đồ phù
hợp và tuân thủ điều trị tốt. Nghiên cứu của tác giả Douglas D. Richman năm
2004, nghiên cứu trên những bệnh nhân có tải lượng HIV- RNA > 500 bản
sao/ml, phát hiện 76% kháng thuốc với ít nhất một loại thuốc ARV [59].
Có nhiều bằng chứng cho thấy việc duy trì điều trị với phác đồ dựa
trên các thuốc thuộc nhóm NNRTI đã thất bại sẽ dẫn tới tích lũy các đột

biến NRTI. Việc chậm chuyển sang phác đồ bậc 2 có kết hợp các thuốc
thuộc nhóm NRTI khi bệnh nhân đã có sự tích luỹ các đột biến dạng
Thymidine hay những đột biến khác cũng có thể dẫn đến kháng chéo với
một số hoặc tất cả các NRTI sẽ được sử dụng trong phác đồ bậc 2 và làm
giảm hiệu quả điều trị [60],[55].
Việc tuân thủ điều trị ARV kém, điều trị ngắt quãng, thậm chí chỉ
trong vòng vài ngày, có thể sẽ dẫn đến xuất hiện tình trạng nồng độ thuốc
ARV ở dưới mức tối ưu, thất bại điều trị và HIVKT [61]. Việc sử dụng các
phác đồ phức hợp với nhiều viên thuốc hoặc kích cỡ các viên thuốc quá to
cũng làm giảm sự tuân thủ điều trị, vì thế làm thuận lợi cho việc chọn lọc
kháng thuốc của HIV. Trái lại, sử dụng loại thuốc viên phối hợp liều cố
định có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân [62].
Sự tuân thủ điều trị của người bệnh:
Tuân thủ điều trị được cho là thành phần quan trọng nhất trong sự thành
công của điều trị ARV ở cả cấp độ cá thể và chương trình. Tuân thủ điều trị kém
là một yếu tố tiên lượng thất bại điều trị về vi rút học, tăng sự xuất hiện của các
đột biến HIV kháng thuốc, tăng quá trình tiến triển bệnh và tử vong [63].
Ở mức độ cá thể, các nghiên cứu gợi ý đã chỉ ra ngoài các yếu tố cá
nhân như tuổi, giới, tình trạng nghiện, kém hiểu biết về bệnh và điều trị thuốc
ARV, thanh thiếu niên hay người trẻ tuổi, sử dụng loại thuốc có nhiều viên
riêng lẻ, uống thuốc nhiều lần,…thậm chí yếu tố trợ cấp, sự quan tâm và hỗ
trợ từ xã hội, chính quyền cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến mức độ
tuân thủ của bệnh nhân [64].
Yếu tố liên quan đến chương trình điều trị HIV/AIDS
Các cơ sở điều trị HIV/AIDS quá đông hoặc thiếu nhân viên sẽ không có
đủ thời gian dành cho tư vấn và củng cố những thông điệp về tuân thủ điều trị.
Việc giảm chất lượng tư vấn và mức độ theo dõi bệnh nhân của các cơ sở điều
trị thuốc ARV có thể làm tăng tình trạng mất dấu, dẫn tới tỷ lệ gián đoạn điều
trị cao hơn và có thêm nhiều người không rõ kết quả điều trị.

Ngoài ra, việc đấu thầu thuốc và hệ thống quản lý cung ứng yếu có thể dẫn
tới hết thuốc và thiếu thuốc ARV. Ở các nước có nguồn lực hạn chế, các khó
khăn để được tiếp cận với điều trị ARV liên tục và gián đoạn nhận thuốc là rào
cản chủ yếu của việc tăng nguy cơ xuất hiện đột biến HIV kháng thuốc. Một số
yếu tố khác như mất an ninh lương thực, chi phí đi lại cao và việc người bệnh
phải tự trả các xét nghiệm theo dõi điều trị có thể dẫn đến gián đoạn điều trị,
giảm tuân thủ và làm gia tăng tình trạng HIV kháng thuốc.
1.4.2.5. Các phương pháp xác định kháng thuốc
Các phương pháp xác định kháng thuốc tuỳ thuộc vào nhóm thuốc
ARV. Cả hai phương pháp thử kiểu gen và kiểu hình thường được dùng để
phát hiện các vi rút đề kháng với men sao chép ngược (RT) và protease (PR)
của HIV. Ngoài ra có các xét nghiệm đồng thụ thể vi rút (xét nghiệm hướng
tính), là một dạng xét nghiệm kiểu hình, nhằm phát hiện các vi rút có hướng
tính sẽ đáp ứng (tính hướng R5) hoặc không đáp ứng (tính hướng X4 hoặc
hỗn hợp) với các chất đối kháng CCR5. Kinh nghiệm phát hiện sự đề kháng
của vi rút với các nhóm thuốc khác còn ít, nhưng người ta đã xác định được
một số đột biến gen đề kháng các thuốc ức chế tích hợp gen, và đã có bản
thương mại của xét nghiệm kiểu hình để đánh giá đề kháng với chất ức chế
hoà màng là Enfuvirtide. Kinh nghiệm trong việc xét nghiệm kiểu gen và kiểu
hình để đánh giá đề kháng thuốc ở những bệnh nhân nhiễm HIV type không
phải B vẫn còn hạn chế.
Các xét nghiệm kiểu gen
Các xét nghiệm kiểu gen với các thuốc ức chế men sao chép ngược và
protease đều dựa trên cơ sở của khuếch đại PCR và phân tích các chuỗi gen
mã hoá đoạn RT và PR có trong HIV RNA được tách từ huyết tương. Các xét
nghiệm kiểu gen có thể phát hiện các đột biến đề kháng thuốc trong các mẫu
huyết tương chứa khoảng HIV RNA 1000 bản sao/ml trở lên, và kết quả
thường có thể được trả trong vòng 1 – 2 tuần sau khi lấy mẫu. Việc phiên giải
kết quả của xét nghiệm đòi hỏi phải hiểu biết về các đột biến được chọn lọc

do các thuốc ARV khác nhau, và khả năng đề kháng chéo với các thuốc khác
của một số đột biến. Một số thuốc có hàng rào di truyền với sự phát triển đề
kháng thấp, nên chỉ một đột biến nucleotide đơn độc cũng đủ để gây đề kháng
cao làm điều trị thất bại. Điển hình là sự đề kháng Nevirapine do đột biến trên
men sao chép ngược của HIV. Một số đột biến khác gây kháng thuốc nhưng
đồng thời làm ức chế sự nhân lên của HIV. Hoạt tính của thuốc trên lâm sàng
do vậy vẫn còn, có thể thấy trong ví dụ về lợi ích lâm sàng của Lamivudine ở
những người đã có đề kháng cao với thuốc do tác động của đột biến M184V
trên RT [65]. Một số đột biến ít tác động trực tiếp lên sự đề kháng nhưng cải
thiện khả năng nhân lên của vi rút chứa đột biến.
Các xét nghiệm kiểu gen có một số hạn chế. Trước hết, độ nhạy thấp
khi phát hiện các chủng chiếm tỷ lệ thấp trong quần thể. Một biến chủng
chiếm dưới 20-25% quần thể vi rút của bệnh nhân nói chung sẽ không bị phát
hiện. Thứ hai, khi có nhiều đột biến kháng thuốc sau khi thất bại điều trị với
nhiều thứ thuốc thì sẽ khó dự đoán kiểu hình kháng thuốc do sự tương tác
giữa các đột biến khác nhau. Do hạn chế này, nhiều chuyên gia tính đến việc
thực hiện cả xét nghiệm kiểu hình và kiểu gen ở những bệnh nhân đã điều trị
ARV kéo dài. Thứ ba, các đột biến gây ra kháng thuốc ARV tại các vị trí mà
trước đó chưa được xác định là đột biến kháng thuốc sẽ bị bỏ qua. Thứ tư, các
thiết bị tương đối đắt và đòi hỏi chuyên gia có kinh nghiệm vận hành.
Lợi ích chính của các xét nghiệm kiểu gen là dễ thực hiện và tương đối
rẻ hơn so với các xét nghiệm kiểu hình. Trình tự gen còn có ý nghĩa về thông
tin dịch tễ học, bao gồm thứ týp, và các chuỗi lan truyền có thể được xác định
qua phân tích hệ thống loài.
Vào năm 2004, Hiệp hội AIDS quốc tế – Hoa Kỳ IAS-USA
(International AIDS Society – USA) đã phát hành một văn bản thống nhất về
xét nghiệm HIV kháng thuốc ở người lớn nhiễm HIV. Văn bản này liệt kê các
đột biến kháng thuốc hay gặp với các thuốc ARV đang lưu hành trên thị trường
và được thường xuyên cập nhật. Cho tới tháng 4-2005, phần lớn các nghiên

cứu HIV kháng thuốc đều dựa trên văn bản này, mặc dù một số nhóm nghiên
cứu cũng tự thêm hoặc bớt một số đột biến. Bản cập nhất mới nhất của IAS-
USA được đưa ra vào tháng 12/2010. Thông tin về số lượng lớn các đột biến
kháng thuốc được đăng tải trên website của Đại học Stanford, ở đây các trình tự
gen hoặc các đột biến riêng lẻ có thể được nhập vào và từ đó có được phiên giải
tính nhạy cảm với các thuốc ARV trên thị trường (http://hivdb.stanford.edu)
[66]. Tại đây cũng có nhiều liên kết tới các y văn (cả nghiên cứu in vitro và các
nghiên cứu lâm sàng) để hỗ trợ phiên giải kết quả
Các xét nghiệm kiểu hình
Đây là phương pháp trực tiếp nhất đo độ nhạy kiểu hình của vi rút với
thuốc trực tiếp qua nuôi cấy vi rút trong các môi trường có nồng độ thuốc tăng
dần. Nồng độ thuốc cần để ức chế 50% (IC50) và ức chế 90% (IC90) sự nhân
lên của vi rút tương ứng với sự kiểm soát vi rút, do vậy được coi là thước đo
tính đề kháng thuốc. Phương pháp này tương tự như đo nồng độ ức chế tối
thiểu (MIC) trong vi khuẩn học, mặc dù phức tạp hơn nhiều. Sau khi khuếch
đại PCR đoạn mã hóa RT, protease hoặc các chuỗi gen khác của HIV trong
huyết tương của bệnh nhân, những đoạn gen này được gắn vào khung của một
chủng HIV của phòng xét nghiệm. Sự nhân lên của chủng vi rút tái tổ hợp này
ở các nồng độ thuốc khác nhau được so sánh với một chủng HIV tham chiếu,
và tỷ lệ IC50 của chủng vi rút được xét nghiệm so với chủng tham chiếu được
tính, là chỉ số thay đổi đề kháng thuốc.
Các xét nghiệm kiểu hình có ưu thế lớn trong đánh giá tác động tích luỹ
của nhiều đột biến kháng thuốc. Nó cũng giúp phát hiện các tương tác giữa
các đột biến, kể cả tác động tăng nhạy cảm thuốc. Một số đột biến có thể gây
đảo ngược đề kháng do các đột biến khác gây ra. Ví dụ đáng chú ý nhất là đột
biến M184V trên RT, làm giảm bớt đề kháng Zidovudine do T215Y và có tác
dụng tương tự với đề kháng Stavudine và Tenofovir.
Hiện tại, các xét nghiệm kiểu hình tái tổ hợp có thể có kết quả sau 2
đến 3 tuần, nhưng vẫn đắt hơn nhiều so với xét nghiệm kiểu gen. Một hạn chế

Nghiên cứu kháng thuốc ở bệnh nhân hivaids thất bại với phác đồ và hiệu quả điều trị của phác đồ arv bậc 2.docx

Nghiên cứu kháng thuốc ở bệnh nhân hivaids thất bại với phác đồ và hiệu quả điều trị của phác đồ arv bậc 2.docx

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Ähnlich wie Nghiên cứu kháng thuốc ở bệnh nhân hivaids thất bại với phác đồ và hiệu quả điều trị của phác đồ arv bậc 2.docx

Ähnlich wie Nghiên cứu kháng thuốc ở bệnh nhân hivaids thất bại với phác đồ và hiệu quả điều trị của phác đồ arv bậc 2.docx (20)

Mehr von Dịch vụ viết thuê đề tài trọn gói 🥳🥳 Liên hệ ZALO/TELE: 0917.193.864 ❤❤

Mehr von Dịch vụ viết thuê đề tài trọn gói 🥳🥳 Liên hệ ZALO/TELE: 0917.193.864 ❤❤ (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

Nghiên cứu kháng thuốc ở bệnh nhân hivaids thất bại với phác đồ và hiệu quả điều trị của phác đồ arv bậc 2.docx