Este documento resume diferentes tipos de glomerulopatías primarias, incluyendo su anatomía, fisiopatología, presentación clínica, hallazgos de laboratorio e histopatológicos, y tratamiento. Se describen condiciones como la nefropatía de cambios mínimos, glomerulonefritis anti-MBC, glomerulonefritis membranosa, nefropatía por IgA, glomeruloesclerosis focal segmentaria, y glomerulonefritis membranoproliferativa. El documento provee una revisión completa de estas enfer

1. GLOMERULOPATÍAS
PRIMARIAS
Dra. Lizbeth García Esquivel
Dr. Rodolfo Rincón Pedrero

2. ANATOMÍA
El riñón y la nefrona

4. Glómerulo
Aparato
Yuxtaglomerular
TCD
TCP
Miocitos
Aa
Ae
Macula densa
Cel Granulares
Mesangio CE
Mesangio
CI MBG
Pedicelos
Podocito
Epiteliovisceral
Epitelioparietal
Capilares
Glomerulares
(CG)
CG
CG
CG
Espacio
de
Bowman

6. REPASO
Síndrome nefrótico y nefrítico

7. Síndrome nefrótico Síndrome nefrítico
Proteinuria >3.5g/24h Hematuria
Hipoalbuminemia Cilindros hemáticos
Edema
Proteinuria leve-moderada
<3.0g/24h
Hiperlipidemia Edema
Lipiduria Hipertensión
Hipercoagulabilidad
Cr elevada y oliguria
(400mL/24h)
Nefrología Clínica, Hernando Avendaño. Ed. Panamericana. 4ta edición. 2013

8. DEFINICIÓN Y
CLASIFICACIÓN
Glomerulopatías primarias

9. GLOMERULOPATÍAS
➤ El término glomerulopatías se utiliza para designar a todas
aquellas enfermedades que afectan la estructura y función
glomerular.
➤ Entidades heterogéneas: etiología, manifestaciones clínicas y
evolución
Primarias Secundarias
Nefrología Clínica, Hernando Avendaño. Ed. Panamericana. 4ta edición. 2013

10. CLASIFICACIÓN POR SU PRESENTACIÓN CLÍNICA
Proteinuria
asintomática
Hematuria
asintomática
Síndrome nefrítico Síndrome nefrótico
GN Rapidamente
progresiva
Enfermedad de
cambios mínimos
Nefropatía por
IgA
GN Proliferativa
Enfermedad de
cambios mínimos
Anti-GBM
Glomeruloesclerosis
focal segmentaria
GN Membrano-
proliferativa
Pauciinmune
Glomeruloesclerosis
focal segmentaria
Mediada por
inmunocomplejos
GN Membranosa
Nefropatía por
IgA
Nefrología Clínica, Hernando Avendaño. Ed. Panamericana. 4ta edición. 2013

11. Clinical presentations of glomerular disease (Comprehensive Clinical Nephrology 5th Ed, 2015

13. MECANISMOS
DE LESIÓN
Glomerulopatías primarias

14. MECANISMOS DE LESION GLOMERULAR
Lesión inmunológica
Inflamación
Resolución
Infección Autoinmunidad Idiopático
Genético

15. Podocyte endocytosis in the regulation of the glomerular filtration barrier. American Journal of Physiology - Renal Physiology Sep 2015

16. The glomerular basement membrane as a barrier to albumin. Nature Reviews Nephrology 9, 470-477 (August 2013)

17. The immune system and kidney disease: basic concepts and clinical implications, Nature Reviews Immunology 13, 738–753 (2013)

18. Albúmina
70 kDa

19. The immune system and kidney disease: basic concepts and clinical implications, Nature Reviews Immunology 13, 738–753 (2013)

20. HISTOPATOLOGÍA
Glomerulopatías primarias

21. TERMINOLOGÍA HISTOPATOLÓGICA
➤ Difuso: afecta a todos los glomérulos del riñón (>50%)
➤ Global: afecta la totalidad del glomérulo individual (>50%)
➤ Focal: afecta una parte de todos los glomérulos del riñón
(<50%)
➤ Segmentaria: afecta solo a una parte de cada glomérulo
(<50%)
➤ Esclerosis: incremento en la cantidad de material extracelular
no-fibrilar homogénea
Nefrología Clínica, Hernando Avendaño. Ed. Panamericana. 4ta edición. 2013

22. Nefrología Clínica, Hernando Avendaño. Ed. Panamericana. 4ta edición. 2013

23. Nefropatía de
cambios mínimos
GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS

24. Nefropatía de cambios mínimos
Fisiopatología
Aumento en la permeabilidad glomerular. Nefrosis lipoide (Munk
1913). Blanco principal: podocito
Epidemiología
Sx nefrótico en niños < 10 años (70-90%), Adultos (10-15%)
Causa idiopática en niños (80-90%)
Clínica
Edema facial y periférico, cefalea, dificultad respiratoria. Historia
de atopia o alérgias. HT
Laboratorios
Proteinuria, hematuria (<15%), Albumina <2 g/dL, IgG
disminuido, C normal.
Hallazgos
histopatológicos
IF: S/C ML: Gotas lipidicas en celulas tubulares ME: fusion
procesos epiteliales
Tratamiento
PDN o MPDN 1mg/kg/día (máx 80mg) x 4-16 sem
Biopsia renal si no hay respuesta al Tx en 4-6 semanas
Pronóstico Supervivencia 85-90% en adultos
The Cleveland Clinic Intensive Review of Internal Medicine 5th edition/ KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis

25. TRATAMIENTO
➤ Objetivos:
➤ Prevención de recaídas
➤ Inducción lo más rápidamente posible de la remisión
➤ Evitar en lo posible la iatrogenia medicamentosa
Nefrología Clínica, Hernando Avendaño. Ed. Panamericana. 4ta edición. 2013

28. Glomerulonefritis
Anti-GBM
GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS

29. Glomerulonefritis Anti-GBM
Definición
Enfermedad autoinmune órgano-específica en la cual los Ac Anti-GBM
causan GNRP -> FR c/s hemorragia pulmonar (Sx Goodpasture)
Fisiopatología
Ac Anti-GBM se unen a la MBC -> quimiotaxis y activación
neutrófilos -> daño endotelial -> inflamación
Epidemiología
0.5-1 por millón/año. Distribución bimodal: 1er pico 20-30@
H>M, Sx Goopasture, 2do pico 60-70@ M>H, Renal
Clínica
Renal: Disuria, hematuria, edema distal, uremia, HT
Pulmonar: Hemoptisis, tos seca, disnea, dolor torácico, Crepitaciones
Laboratorios
Serologia (+) Ac Anti-GBM por ELISA y/o WB (S: 96% E: 96%)
Cr normal >36%, RxTx, ANCA’s (+) >32%. RO24h. IEQL S: 96% E: 99.6%
Hallazgos
histopatológicos
Patrón lineal por depósitos de IgG en la GBM + GN crescéntica
Tratamiento
Protocolo de Hammersmith: Corticoesteroides + CTX +
Plasmaféresis (L1 GB)
Pronóstico Generalmente fulminante y rápidamente progresiva
The Cleveland Clinic Intensive Review of Internal Medicine 5th edition/ KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis

30. TRATAMIENTO
➤ Esteroides (Nivel 1, Grado B)
➤ MPDN 0.5-1g/día IV por 3d -> PDN 1mg/kg/día
➤ Descontinuar después de 6 meses
➤ CTX (N1 GB)
➤ 2mg/kg/día VO por 3 meses
➤ Plasmaféresis
➤ c24h con Alb 4.5-5% 50mL/kg (Max 4L) por 14d
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis, 2012
Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2008
A Multicenter Randomized Controlled Trial of Rituximab versus Cyclosporine in the Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy (MENTOR).
Nephron 2015

32. Glomerulonefritis
membranosa
GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS

33. Glomerulonefritis membranosa
Fisiopatología
Depósito inmunocomplejos en espacio subepitelial.
Endopeptidasa neutra, PLA2R
Epidemiología
Causa más común de Sx nefrótico en adultos (25%).
Px >60@ asociado con malignidad (20-30%). Incidencia: 4-5ª DV
Clínica
Síndrome nefrótico (80%) Proteinuria NN 5-15g/24h
asintomática (20%) Trombosis VR (40%)
Laboratorios
Proteinuria >3g/24h (30%) , hematuria microscópica (30.50%)
FR normal, C normal, C5b-9 si,
Hallazgos
histopatológicos
Engrosamiento global difuso de la pared capilar y depósitos de
complejos inmunes subepiteliales (IgG y C)
Tratamiento
Corticoesteroides, Ag Alquilantes (clorambucilo, ciclofosfamida)
Ciclosporina, IECA’s, terapia p/hiperlipidemia, AC profiláctica
Pronóstico
RCE proteinuria (5-30%) RPE proteinuria (25-40%)
ERCT (14% 5@, 35% 10@, 41% 15@)
The Cleveland Clinic Intensive Review of Internal Medicine 5th edition/ KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis

34. Pathophysiological advances in membranous nephropathy: time for a shift in patient's care. Volume 385, No. 9981, p1983–1992, 16 May 2015

35. Pathophysiological advances in membranous nephropathy: time for a shift in patient's care. Volume 385, No. 9981, p1983–1992, 16 May 2015

37. TRATAMIENTO
➤ Criterios para iniciar terapia inmunosupresora
➤ Síndrome nefrótico + mínimo uno de los siguientes:
➤ Proteinuria >4g/día y permanece >50% del valor basal
+ sin descenso progresivo durante Tx AntiHT y
antiproteinuria en por lo menos 6 meses (1B)
➤ Síntomas severos, inhabilitantes o que condicionen la
vida relacionados a SN
➤ CrS >30% dentro de 6-12meses desde el Dx pero la
TFG no es menor a 25-30mL/kg/1.73m2 y el cambio
no se explica por complicaciones adicionales.
Nefrología Clínica, Hernando Avendaño. Ed. Panamericana. 4ta edición. 2013

40. Nefropatía
por IgA
GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS

41. Nefropatía por IgA
Fisiopatología
Depósito de complejos inmunes circulantes -> activación de la
cascada del complemento
Epidemiología Causa más frecuente de hematuria asintomática. 2:1 H:M
Clínica
Hematuria macro + ITRS (45%) Hematuria micro (40%) Sx Nefrítico
(10%), LRA con o sin oliguria (raro), fatiga, MG, fiebre, hipertensión.
Laboratorios
Hematuria micro, eritros dismórficos, IgA elevada (>50%), C3 y
C4 normales.
Hallazgos
histopatológicos
Depósitos globulares de IgA (frec acompañado de C3 + IgG) en
el mesangio, en menor grado en la pared capilar glomerular
Tratamiento
IECA’s, Corticoesteroides, No Tx inmunosupresiva en px con
GFR <30ml/min/1.73m2, solo IgA crescentica
Pronóstico
Pobre (HT sostenida, proteinuria persistente >1g/24h, FR
disminuida, Sx nefrótico)
The Cleveland Clinic Intensive Review of Internal Medicine 5th edition/ KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis

44. Glomeruloesclerosis
focal segmentaria
GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS

45. Glomeruloesclerosis focal segmentaria
Fisiopatología Lesión inherente dentro o directo a los podocitos.
Epidemiología
18-45@, H>M, 20% en pacientes con SN. Representa el 10% en
las biopsia renales en la evaluación de la proteinuria
Clínica
Edema periférico, proteinuria en RN (60-75%), hipertensión
(45-65%), hematuria (30-50%), IR (25-50%)
Laboratorios
Hipoproteinemia (Alb <2g/dL), hipogammaglobulinemia,
hiperlipidemia, C normal, HIV (Colapsante)
Hallazgos
histopatológicos
Esclerosis segmentaria, 5 variedades: clásica, colapsante,
Tratamiento
PDN Max: 1mg/kg/día (max 80mg) (50% respuesta en 2-6sem).
Ciclosporina (2ª Tx elección). IECA’s
Pronóstico
Sin Tx -> ERCT, remisión en <10% (FR normal, Proteinuria
no-nefrótica)
The Cleveland Clinic Intensive Review of Internal Medicine 5th edition/ KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis

46. GNFS
➤ Es una lesión histológica que afecta directamente a la células
epiteliales viscerales del glomérulo (podocitos) y definido por
la presencia de esclerosis en partes (segmentario) o algunos
(focal)
➤ Variantes patológicas: colapsante (ERCT), lesión en el
extremo glomerular, celular, prehiliar, no especificada.
Nephrol Dial Transplant (2014) 0: 1–10

50. Glomerulonefritis
membranoproliferativa
GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS

51. Glomerulonefritis membrano proliferativa
Fisiopatología
Tres tipos: I – Dep. subendoteliales II – dep. densos en la GBM y
III – Depósitos subepiteliales y subendoteliales
Epidemiología
Más común 6-30@, 10% de las biopsias renales. México: 40%
de los px con nefritis
Clínica
HT leve, Tipo II HT severa. Hematuria y proteinuria asintomática (25%), Edema
(50%), oliguria (20%), hematuria macro (15%)
Laboratorios
Anemia normo normo, hiperlipidemia, hipoalbuminemia. Hipocomplementemia,
proteinuria, Cr y BUN elevados, TFG disminuida (20-50%)
Hallazgos
histopatológicos
Proliferación mesangial y endotelial + engrosamiento pared capilar por depósitos inmunes
subendoteliales y/o depósitos densos intramembranosos + interposición mesangial
Tratamiento
Indicaciones para Tx: Proteinuria >3g/24h, Enf glomerular o intersticio activa
(semilunas), deterioro progresivo FR, disfunción renal como presentación.
IECA’s, ARAII, Tiazidas, PDN,
Pronóstico Puede evolucionar a ERC
The Cleveland Clinic Intensive Review of Internal Medicine 5th edition/ KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis

53. C3 glomerulopathy: what's in a name? Kidney International (2012)

55. RESUMEN
Glomerulopatías primarias

57. DIAGNÓSTICO
Clínico, laboratorio e
histopatológico

58. BIOPSIA RENAL
➤ Indicaciones
➤ Falla renal inexplicable
➤ Síndrome nefrítico agudo
➤ Síndrome nefrótico
➤ Proteinuria no-nefrótica aislada
➤ Hematuria glomerular aislada
➤ Enfermedades del tejido conectivo (Ej: nefritis lúpica)
Nefrología Clínica, Hernando Avendaño. Ed. Panamericana. 4ta edición. 2013

59. HISTOPATOLOGÍA
➤ Inmunofluorescencia
➤ Microscopía electrónica
➤ Microscopía por luz

60. Diagnosis and management of glomerular diseases. Med Clin North Am 1997

61. TRATAMIENTO
Conceptos y manejo

62. RESPUESTA TERAPÉUTICA CON CORTICOIDES EN SX NEFRÓTICO
➤ Remisión: Proteinuria <4 mg/m2/h o TRO (-)/indicios en 3 días
no consecutivos
➤ Recaída: Proteinuria >40mg/m2/h o TRO ++/+++ en la 1ª orina
de la mañana en 3 días no consecutivos
➤ Corticosensible
➤ Corticorresistente
Respondedor inicial
Brote único
Recaídas infrecuentes
Recaídas frecuentes
Corticodependiente
Corticosensible tardío
Corticorresistente inicial
Corticorresistente tardío
Corticorresistente permanente
Nefrología Clínica, Hernando Avendaño. Ed. Panamericana. 4ta edición. 2013

63. RESPUESTA TERAPÉUTICA CON CORTICOIDES EN SX NEFRÓTICO
➤ Corticosensible
Respondedor inicial – Remisión en las 8-12 semanas de
Tx
Brote único – Ausencia de recaídas tras la 1ª remisión
Recaídas infrecuentes – Recaídas aisladas tras la 1ª
remisión
Recaídas frecuentes – 2 o + recaídas en 6 meses o > 3 en
un año
Corticodependiente – Recaída se presenta al disminuir la
dosis de corticoides o en las 2 semanas posteriores a su
supresión
Corticosensible tardío – No respondedor inicial que se
transforma en respondedor en algún momento evolutivo
Nefrología Clínica, Hernando Avendaño. Ed. Panamericana. 4ta edición. 2013

64. RESPUESTA TERAPÉUTICA CON CORTICOIDES EN SX NEFRÓTICO
➤ Corticorresistente
Corticorresistente inicial – No respondedor durante las
primeras 8-12 semanas de tratamiento estándar y 3
bolos de MPDN
Corticorresistente tardío – No respondedor tras el
tratamiento de una recaída en un paciente previamente
respondedor
Corticorresistente permanente – No respondedor al
tratamiento inicial de 8-12 semanas ni al posterior
continuado
Nefrología Clínica, Hernando Avendaño. Ed. Panamericana. 4ta edición. 2013

67. “El que sólo de medicina sabe, ni
medicina sabe
José de Letamendi

68. 1898

69. 18981912

70. ¿DUDAS?

71. GRACIAS